Избыток йода и функция щитовидной железы

1.

Кафедра эндокринологии и диабетологии
ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Отделение эндокринологии с кабинетами
“Диабетической стопы” и “Нарушений дыхания во сне”
ЦКБ с Поликлиникой УДП РФ
Актуальные вопросы тиреоидологии
Избыток йода и функция
щитовидной железы
Рагозин Антон Константинович
[email protected]
+7 925 5023146
2023

2.

Задача
Пациент 45 лет
Жалоб нет
При обследовании:
– ТТГ 0.2 мМЕ/л
– свТ4 10.2 (7-15.96) пмоль/л
– свТ3 5.3 (3.67-10.43) пмоль/л
Планируется МС КТ с контрастом грудной клетки, брюшной полости

3.

Удовлетворение потребности
организма в йоде
Возрастные группы
Йод в мкг
Дети грудного возраста
50
Дети от 2 до 6 лет
90
Дети от 6 до 12 лет
120
Дети старше 12 лет и взрослые
150
Беременные и кормящие ♀
250

4.

Источники избытка йода
Вещество
Содержание йода (мкг)
Витамины / препараты (в таблетке)
100 – 150 – 200
Амиодарон (в таблетке)
75.000
Йодповидон (в мл)
10.000
Иподат (в капсуле)
308.000
Водный раствор Люголя ( в мл)
130.000
Раствор Люголя в глицерине (в мл)
25.000
Спиртовой раствор йода 5% (в мл)
50.000
Солутан ( в мл)
100.000
Контрастные препараты (доза при КТ, Ангиография)
Подавление захвата РФП ЩЖ (<2%)
400.000 – 4.000.000
30.000 в день
De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors.

5.

Намажьте пятки йодом и будьте здоровы?
“Раствор йода обладает способен проникать в подкожные слои и, таким
образом, поступать к щитовидке
Поэтому функциональные сбои щитовидной железы может откорректировать
простой метод нанесения йодистой сетки на пятки
Почему нельзя полностью покрывать йодом пятки?
– В таком случае не исключена возможность ожога”
https://econet.ru/articles/namazhte-pyatki-yodom-i-budte-zdorovy

6.

Намажьте пятки йодом и будьте здоровы?
“Важно разобраться, действительно ли вам имеет смысл восполнить дефицит йода
Как это можно сделать?
– Нужно нанести сетку из йода на подошвы, надеть носки на всю ночь
– Если утром на пятках не исчезла йодистая сеть, это говорит о том, что йода в
организме предостаточно и причину недомоганий следует искать в другом месте
– Но, если йод практически полностью впитался в кожу, это говорит о его явной
нехватке
Тогда следует продолжать наносить йодистую сетку
на пятки, пока рисунок не начнет оставаться по утрам”
https://econet.ru/articles/namazhte-pyatki-yodom-i-budte-zdorovy

7.

8.

Йод-содержащие контрастные вещества (ЙСКВ)
Общая характеристика
Содержание йода – 320-370 мг/мл
– 50-100 мл только при нативном МС КТ
Высоко-осмоляльные – 1500-2000 mOsm/кг
Низко-осмоляльные – 600-1000 mOsm/кг
Изо-осмоляльные – 290-290 mOsm/кг
Название (Торговое название)
Содержание йода (мг I/мл)
Осмоляльность
• Diatrizoate (Hypaque 50)
300
Высокая
• Ioxaglate (Isopaque 370)
370
Низкая
• Iothalamate (Conray)
320
Низкая
• Iopamidol (Isovue 370)
370
Низкая
• Iohexol (Omnipaque 350)
350
Низкая
• Ioxilan (Oxilan 350)
370
Низкая
• Iodixanol (Visipaque 320)
320
Низкая
• Ioversol (Optiray 350)
350
Низкая
Ионные контрастные препараты
Неионные контрастные препараты
Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: radiographic iodinated contrast
media-induced thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):376–83.

9.

Йод-содержащие контрастные вещества (ЙСКВ)
Название
Структура
Содержание I
Осмоляльность
Вязкость
мг/мл
mOsm/kg H2O
Тип
mPa s при 37 С
• Iohexol
Мономер
180 – 350
640
Низкая
6.1
• Iopamidol
Мономер
150 – 370
616
Низкая
4.5
• Iopromide
Мономер
150 – 370
590
Низкая
4.7
• Ioversol
Мономер
240 – 350
645
Низкая
5.5
• Iobitridol
Мономер
250 – 350
695
Низкая
6.0
• Iomeprol
Мономер
150 – 400
521 ± 24
Низкая
4.5 ± 0.4
• Iodixanol
Димер
270 – 320
290
Изо-осмоляльная
11.4
Осмоляльность дана для содержания I 300 мг/мл (мономерные агенты) и для 320 мг/мл (йодиксанол) соответственно
Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: radiographic iodinated contrast
media-induced thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):376–83.

10.

Йод-содержащие контрастные вещества (ЙСКВ)
Стандартное сканирование
– 2500-3500 мкг свободного I
– 15-37 г общего I
Молекулы ЙСКВ могут дейодироваться в организме
– Био-недоступный I может метаболизироваться до свободного (био-доступного) I
– Полученное количество свободного I зависит от времени циркуляции ЙСКВ
≈0,01-0,15% от количества вводимого органически связанного I
при нарушении функции почек
ЙСКВ для исследования билиарной системы
– Циркулируют дольше и метаболизируются с большей скоростью
что приводит к выделению значительного количества свободного I в кровоток
1. Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: radiographic iodinated contrast mediainduced thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):376–83
2. van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK. Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol.
2004; 14(5):902–907
3. Moisey RS, McPherson S, Wright M, Orme SM. Thyroiditis and iodide mumps following an angioplasty. Nephrol Dial
Transplant. 2007;22(4):1250–1252

11.

Задача
Пациент 63 г.
Анамнез:
– СД 2 типа, АГ – 5 лет, стенокардия, МИ, ОИМ исключает
Лечение:
– Метформин 1000 мг 1-0-0-1
– Тражента 5 мг 1-0-0-0
– Микардис 80 мг
Планируется коронарография

12.

Задача
Пациент 63 г.
Анамнез:
– СД 2 типа, АГ – 5 лет, стенокардия, МИ, ОИМ исключает
Лечение:
– Метформин 1000 мг 1-0-0-1
– Тражента 5 мг 1-0-0-0
– Микардис 80 мг
СКФ 96 мл/мин/1,73 м2
Планируется коронарография

13.

Задача
Пациент 63 г.
Анамнез:
– СД 2 типа, АГ – 5 лет, стенокардия, МИ, ОИМ исключает
Лечение:
– Метформин 1000 мг 1-0-0-1
– Тражента 5 мг 1-0-0-0
– Микардис 80 мг
СКФ 22 мл/мин/1,73 м2
Планируется коронарография

14.

Метформин (МЕТ) и ЙСКВ
Наиболее значимым нежелательным эффектом приема МЕТ, как бигуанида,
традиционно считалась возможность развития лактоацидоза, связанного с
МЕТ (ЛАСМ)
В отличие от других бигуанидов, МЕТ повышает образование лактата
только в кишечнике
– По оценкам ЛАСМ возникает с частотой от 0 до 0,084 случая на 1000
пациентов-лет
– Смертность пациентов в зарегистрированных случаях составляет около
50%
– Во всех зарегистрированных случаях ЛАСМ возникал из-за
игнорирования одного или нескольких противопоказаний к назначению
МЕТ
ACR Manual on Contrast Media 2021 ACR Committee on Drugs and Contrast Media. 45-47

15.

Метформин (МЕТ) и ЙСКВ
13-летнем ретроспективном исследовании пациентов в Швеции было обнаружено
18 случаев ЛАСМ
– 0.24 случая на 10.000 пациента-лет
Wiholm BE, Myrhed M. Metformin-associated lactic acidosis in Sweden 1977-1991.
European journal of clinical pharmacology. 1993;44(6):589-591

16.

Метформин (МЕТ) и ЙСКВ
ЛАСМ развился у пациентов, имеющих несколько сопутствующих факторов, как
основной причины развития лактоацидоза
– Сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, цирроз
Задокументированных случаев ЛАСМ у надлежащим образом отобранных
пациентов не было
Wiholm BE, Myrhed M. Metformin-associated lactic acidosis in Sweden 1977-1991.
European journal of clinical pharmacology. 1993;44(6):589-591

17.

Метформин (МЕТ) и ЙСКВ
МЕТ выводится почками в неизмененном виде, вероятно, путем клубочковой
фильтрации и канальцевой экскреции
– Так элиминируется приблизительно 90% абсорбированного препарата в
течение первых 24 часов
Любые факторы, снижающие экскрецию МЕТ, или повышающие уровень
лактата в крови, являются причиной раpвития лактоацидоза
– Почечная недостаточность является основным фактором для вачей
различных методов визуализации
ACR Manual on Contrast Media 2021 ACR Committee on Drugs and Contrast Media. 45-47

18.

Метформин (МЕТ) и ЙСКВ
Противопоказаниями к назначению МЕТ являются факторы
– способность метаболизировать лактат
Печеночная недостаточность
Печеночная недостаточность
Злоупотребление алкоголем
– выработку лактата за счет усиления анаэробного метаболизма
СН
ДН
Ишемия сердечной или периферической мускулатуры
Тяжелая инфекция
ЙСКВ не являются независимым фактором риска для пациентов,
принимающих МЕТ, а вызывают беспокойство только в случае развития
постконтрастного острого повреждения почек (ОПП)
ACR Manual on Contrast Media 2021 ACR Committee on Drugs and Contrast Media. 45-47

19.

Метформин (МЕТ) и ЙСКВ
Пациенты, принимающие МЕТ, не подвергаются более высокому риску
постконтрастного ОПП, чем другие пациенты
ЙСКВ вызывать дальнейшее повреждение почек у пациентов с ОПП и у
пациентов с ХБП тяжелой степени (стадия IV или стадия V)
В литературе нет сообщений о развитии лактоацидоза после
внутривенного введения ЙСКВ у пациентов, принимающих МЕТ по
показаниям, с учетом противопоказаний
ACR Manual on Contrast Media 2021 ACR Committee on Drugs and Contrast Media. 45-47

20.

Метформин (МЕТ) и ЙСКВ
Рекомендуется классифицировать пациентов, принимающих МЕТ, в одну из
двух категорий в зависимости от функции почек пациента (на основании рСКФ):
– Категория I:
Если нет признаков ОПП и с рСКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 нет необходимости в
прекращении приема МЕТ ни до, ни после внутривенного введения ЙСКВ, и
в обязательной повторной оценке функции почек у пациента после
процедуры
– Категория II:
Если есть ОПП или ХБП (стадия IV или V, т.е. рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2), или
риск развития тромбоэмболии почечной артерии (вид исследования),
прием МЕТ следует
– временно прекратить во время или перед процедурой
– далее препарат не принимается еще 48 часов после процедуры
– прием возобновляется только после повторной оценки функции почек
и ее нормального состояния
ACR Manual on Contrast Media 2021 ACR Committee on Drugs and Contrast Media. 45-47

21.

Распространенность нарушений функции
ЩЖ при использовании ЙСКВ
The Partners Health-Care Research Patient Data Registry (USA)
– Явный гипертиреоз – ТТГ <0.1 мЕд/л
– Явный гипотиреоз – ТТГ >10 мЕд/л
Rhee CM, Bhan I, Alexander EK, Brunelli SM. Association between iodinated contrast media exposure and incident
hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med. 2012 Jan; 172(2): 153–9

22.

Распространенность нарушений функции
ЩЖ при использовании ЙСКВ
Kornelius E, Chiou JY, Yang YS, Peng CH, Lai YR, Huang CN. Iodinated contrast media increased the risk of
thyroid dysfunction: a 6-year retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Sep; 100(9): 3372–9

23.

Распространенность нарушений функции
ЩЖ при использовании ЙСКВ
Гипертиреоз
– HR = 1.22 (95% ДИ, 1.04–1.44)
Гипотиреоз
– HR = 2.00 (95% CI, 1.65–2.44),
Kornelius E, Chiou JY, Yang YS, Peng CH, Lai YR, Huang CN. Iodinated contrast media increased the risk of
thyroid dysfunction: a 6-year retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Sep; 100(9): 3372–9

24.

Распространенность нарушений функции
ЩЖ при использовании ЙСКВ
Количество исследований за период наблюдения
Kornelius E, Chiou JY, Yang YS, Peng CH, Lai YR, Huang CN. Iodinated contrast media increased the risk of
thyroid dysfunction: a 6-year retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Sep; 100(9): 3372–9

25.

Распространенность нарушений функции
ЩЖ при использовании ЙСКВ
Более длительный период наблюдения
Hsieh MS, Chiu CS, Chen WC, Chiang JH, Lin SY, Lin MY, et al. Iodinated contrast medium exposure during computed
tomography increase the risk of subsequent development of thyroid disorders in patients without known thyroid disease: a
nationwide population-based, propensity score-matched, longitudinal follow-up study. Medicine. 2015 Dec; 94(50): e2279

26.

Распространенность нарушений функции
ЩЖ при использовании ЙСКВ
Более длительный период наблюдения
Hsieh MS, Chiu CS, Chen WC, Chiang JH, Lin SY, Lin MY, et al. Iodinated contrast medium exposure during computed tomography increase the risk of
subsequent development of thyroid disorders in patients without known thyroid disease: a nationwide population-based, propensity score-matched,
longitudinal follow-up study. Medicine. 2015 Dec; 94(50): e2279

27.

Распространенность нарушений функции
ЩЖ при использовании ЙСКВ
Неоднократные введение ЙСКВ в течение года (>1 раза в год)
– риск нарушения функции ЩЖ
HR = 3.04; 95% ДИ, 2.47–3.73
Hsieh MS, Chiu CS, Chen WC, Chiang JH, Lin SY, Lin MY, et al. Iodinated contrast medium exposure during computed tomography increase the risk of
subsequent development of thyroid disorders in patients without known thyroid disease: a nationwide population-based, propensity score-matched,
longitudinal follow-up study. Medicine. 2015 Dec; 94(50): e2279

28.

Распространенность нарушений функции
ЩЖ при использовании ЙСКВ
Страна
N - пациентов
Длительность
наблюдения
810
1 год
Италияa
2
Германияb
3
ЯГИПО
788
12 недель
Турция
4
СГИПО
101
8 недель
Польша
5
ЯГИПЕР
59
6 месяцев
США
6
СГИПЕР
49
4 недели
США
7
56
1 неделя
Япония
8
180
18 – 82 дня
Новая – Зеландия
9
102
8 недель
Австралия
10
73
8 недель
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
a. Исходно: 58 пациентов ГИПЕР – 7,2% (СГИПЕР – 55; ЯГИПЕР – 3), и 29 пациенетов ГИПО – 3,5% (СГИПО – 27; ЯГИПО – 2)
b. Исходно: СГИПЕР – 3,8%; ЯГИПЕР – 0,1%; СГИПО – 4,2%; ЯГИПО – 0,3%
1.
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur
Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16
2.
Bonelli N, Rossetto R, Castagno D, Anselmino M, Vignolo F, Parasiliti Caprino M, et al. Hyperthyroidism in patients with ischaemic heart disease after iodine load induced by coronary angiography: longterm follow-up and influence of baseline thyroid functional status. Clin Endocrinol. 2018 Feb;88(2):272–8
3.
Hintze G, Blombach O, Fink H, Burkhardt U, Köbberling J. Risk of iodine-induced thyrotoxicosis after coronary angiography: an investigation in 788 unselected subjects. Eur J Endocrinol. 1999
Mar;140(3):264–7
4.
Özkan S, Oysu AS, Kayataş K, Demirtunç R, Eren M, Uslu H, et al. Thyroid functions after contrast agent administration for coronary angiography: a prospective observational study in euthyroid patients.
Anadolu Kardiyol Derg. 2013 Jun;13(4):363–9
5.
Skórkowska-Telichowska K, Kosińska J, Szymczak R, Tuchendler D, Tuchendler R, Telichowski A, et al. Comparison and assessment of thyroid morphology and function in inhabitants of Lower Silesia
before and after administration of a single dose of iodine-containing contrast agent during cardiac intervention procedure. Endokrynol Pol. 2012; 63(4): 294–9
6.
Lee SY, Chang DL, He X, Pearce EN, Braverman LE, Leung AM. Urinary iodine excretion and serum thyroid function in adults after iodinated contrast administration. Thyroid. 2015 May;25(5): 471–7
7.
Koroscil TM, Pelletier PR, Slauson JW, Hennessey J. Short-term effects of coronary angiographic contrast agents on thyroid function. Endocr Pract. 1997 Jul–Aug;3(4):219–21
8.
Mekaru K, Kamiyama S, Masamoto H, Sakumoto K, Aoki Y. Thyroid function after hysterosalpingography using an oil-soluble iodinated contrast medium. Gynecol Endocrinol. 2008 Sep;24(9):498–501
9.
Jarvis C, Simcox K, Tamatea JA, McAnulty K, Meyer-Rochow GY, Conaglen JV, et al. A low incidence of iodine-induced hyperthyroidism following administration of iodinated contrast in an iodinedeficient region. Clin Endocrinol. 2016 Apr;84(4):558–63
10.
Conn JJ, Sebastian MJ, Deam D, Tam M, Martin FI. A prospective study of the effect of nonionic contrast media on thyroid function. Thyroid. 1996 Apr;6(2): 107–10

29.

Синтез тиреоидных
гормонов
Bizhanova A & Kopp P. Minireview: the sodium-iodide
symporter NIS and pendrin in iodide homeostasis of the
thyroid. Endocrinology 2009; 150: 1084–1090

30.

Избыток потребления йода
Натриево-йодный симпортер (NIS)
NIS
Захват йода ЩЖ происходит против градиента концентрации, который
варьирует от 1:2 до 1:80 в зависимости от ее состояния:
– Спокойная
– Стимулированная
1. Bürgi H. Iodine excess. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb; 24(1): 107-15. doi:
10.1016/j.beem.2009.08.010
2. Riesco- Eizaguirre G & Santisteban P. A perspective view of sodium iodide symporter research and its
clinical implications. European Journal of Clinical Investigation 2006; 155: 495–512

31.

Защитные механизмы от избытка
поступления йода

32.

Избыток потребления йода
Феномен Wolff J, Chaikoff IL (1948 г)
У крыс, подвергшихся воздействию больших
количеств I, наблюдалось временное синтеза ТГ
Wolff J, Chaikoff IL. Plasma inorganic iodide as a homeostatic regulator of thyroid
function. J Biol Chem. 1948;174(2):555–564

33.

Избыток потребления йода – защита ЩЖ
Ускользание из-под феномена Вольфа-Чайкова
(Wolff-Chaikoff)
Преходящее синтеза ТГ при остром феномена Вольфа-Чайкова обычно не
приводит к гипотиреозу
У крыс N функция ЩЖ восстанавливается в течение 24-48 часов, несмотря на
продолжительное избыток I
– Ускользание от острого феномена Вольфа-Чайкова
активного транспорта I в ЩЖ
– экспрессии NIS через 24 часа после воздействия избытка I
Активируется путь фосфатидилинозитол-3-киназы/протеинкиназы B и
генерируются активные формы кислорода подавление экспрессии NIS
Последующее активного транспорта I в ЩЖ приводит к возобновлению N
синтеза ТГ как у крыс, так и у человека
1. Wolff J, Chaikoff IL. Plasma inorganic iodide as a homeostatic regulator of thyroid function. J Biol Chem.
1948;174(2):555–564
2. Wolff J, Chaikoff IL. The temporary nature of the inhibitory action of excess iodine on organic iodine synthesis in the
normal thyroid. Endocrinology. 1949;45(5):504–513, illust
3. Braverman LE, Ingbar SH. Changes in thyroidal function during adaptation to large doses of iodide. J Clin Invest.
1963;42:1216–1231
4. Eng PH, Cardona GR, Fang SL, et al. Escape from the acute Wolff-Chaikoff effect is associated with a decrease in thyroid
sodium/iodide symporter messenger ribonucleic acid and protein. Endocrinology. 1999;140(8):3404–3410
5. Pramyothin P, Leung AM, Pearce EN, Malabanan AO, Braverman LE. Clinical problem-solving. A hidden solution. N Engl
J Med. 2011;365(22):2123–2127
6. Serrano-Nascimento C, da Silva Teixeira S, Nicola JP, Nachbar RT, Masini-RepisoAM,NunesMT.The acute inhibitory effect
of iodide excess on sodium/iodide symporter expression and activity involves the PI3K/Akt signaling pathway.
Endocrinology. 2014;155(3): 1145–1156

34.

Избыток потребления йода
Феномен Вольфа-Чайкова (Wolff-Chaikoff)
A. Феномен Вольфа-Чайкова:
–
в течение 1-го дня воздействия I NIS переносит избыток I в ЩЖ временное
ингибирование ТПО и синтеза ТГ
B. Ускользание из под феномена Вольфа-Чайкова:
–
резкое экспрессии NIS транспорта I и последующему возобновлению синтеза ТГ
Pramyothin P, Leung AM, Pearce EN, Malabanan AO, Braverman LE. Clinical problem-solving. A
hidden solution. N Engl J Med. 2011;365(22):2123–2127

35.

Избыток потребления йода
Феномен Вольфа-Чайкова (Wolff-Chaikoff)
При поступлении >5 000 мкг I- в сутки
ТТГ – независимый механизм ауторегуляции при острой, кратковременной
нагрузке ЩЖ йодом – “ускользания” от эффекта Вольфа-Чайкова
[I2] ≥10-3
molar
Йод
Восстановление
транспорта йода
[I2] <10-3
molar
I- + I 2 = I 3
Возможные механизмы:
Блокада активных сайтов ТПО
образования H2O2
йодирования Tg
образования инозитолтрифосфата и Са
Органификации
йода
Биосинтеза
NIS
Возможные механизмы:
ТТГ – независимая ауторегуляция
Транскрипция и/или посттранскрипционный уровень

36.

Избыток потребления йода
Блокада секреции ТГ из депо
В коллоиде ЩЖ хранится значительное количество ТГ в тирозиновых остатках
Тиреоглобулина
– при блокаде синтеза ТГ тиреостатиками (производные тио-мочевины) их
секреция только после того, как будет израсходовано значительное
количество запаса ТГ в коллоиде
Избыток йода Т4 сыворотки крови почти мгновенно
– не только за счет синтеза (феномен Wolff-Chaikoff), но и
– путем блокады секреции ТГ из депо
У человека эта блокада особенно выражена при длительной стимуляции ЩЖ
(Болезнь Грейвса)
Мессенжер этого блока ТТГ-зависимая аденилатциклаза
1.
Shimizu T, Shishiba T & Shishiba Y. Effect of triiodothyronine or iodide on the thyroidal secretion in vitro: inhibition of TSH- and dibutyryl-cyclic AMP- induced endocytosis. Endocrinologia
Japonica 1975; 22: 55–60
2.
Van Sande J, Grenier G, Willems C et al. Inhibition by iodide of the activation of the thyroid cyclic 3’,5’-AMP 1975. Endocrinology 1975; 96: 781–786
3.
Philippou G, Koutras DA, Piperingos G et al. The effect of iodine on thyroid hormone levels in normal persons, in hyperthyroid patients and in hypothyroid patients on thyroxine replacement.
Clinical Endocrinology 1992; 36: 573–578
4.
Goldsmith RE & Eisele ML. The effect of iodide on the release of thyroid hormone in hyperthyroidism. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1956; 16: 130–137
5.
Nagataki S, Shizume K & Nakao K. Effect of iodide on iodine turnover in hyperthyroid subjects. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1970; 30: 469–478
6.
Corvilain B, Laurent E, Lecomte M et al. Role of cyclic adenosine3’,5’-monophosphate and the phosphatidylinositol-Ca2+ cascades in mediating the effects of thyrotropin and iodide on hormone
synthesis and secretion in human thyroid slices. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1994; 79: 152–159

37.

Избыток потребления йода
Перераспределение органического йода
T4
ДЙТ >>> МЙТ
T3
Избыток
I
Дефицит
T4
ДЙТ <<< МЙТ
T3
1.
Nagataki S, Shizume K & Nakao K. Effect of chronic graded doses of iodide on thyroid hormone synthesis. Endocrinology 1966;
79: 667–674
2.
Studer H, Kohler H & BuЁ rgi H. Iodine deficiency. Section 7, Endocrinology, Thyroid. In Greer MA & Solomon DH (eds.).
3.
Handbook of physiol 1968; Vol. III. Berne Hans Huber, 1968, pp. 303–328
4.
Wang K, Sun YN, Liu JY et al. The impact of iodine excess on thyroid hormone synthesis and metabolism in rats. Biological
Trace Element Research 2009; 130: 72–85.

38.

Избыток потребления йода
Секреция негормонального йода
Протеолиз в лизосомах до аминокислотных остатков
МЙТ
ДЙТ
T4
T3
Секреция
В виде йодида
1.
Wang K, Sun YN, Liu JY et al. The impact of iodine excess on thyroid hormone synthesis and metabolism in rats. Biological Trace Element Research 2009; 130: 72–85
2.
Nagataki S, Shizume K & Nakao K. Release of inorganic iodide from thyroid gland in response to chronic iodide administration. Endocrinology 1969; 85: 899–908
3.
Nagataki S, Shizume K & Nakao K. Alterations in intrathyroidal iodine metabolism in response to chronic iodide administration. Endocrinology 1970; 87: 1218–1227
4.
Nagataki S, Shizume K & Nakao K. Effect of iodide on iodine turnover in hyperthyroid subjects. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1970; 30: 469–478

39.

Последствия избытка потребления йода
Исходно здоровые пациенты
Большинство людей без каких-либо клинических симптомов спокойно переносят
хронический избыток йода от 30 мг до 2 г в день
Но подробный анализ показывает, что при этом имеет место:
– Постоянное уровня
Т4 на 25%
Т3 на 15%
– уровня ТТГ на 2 мЕд/л
– Чаще все значения остаются в пределах референсных значений
– Нет клинических признаков дистиреоза, зоба, хотя
При УЗИ может быть незначительное V ЩЖ
1. Jubiz W, Carlile S & Lagerquist LD. Serum thyrotropin and thyroid hormone levels in humans receiving chronic potassium iodide. The Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism 1977; 44: 379–382
2. Namba H, Yamashita S, Kimura H et al. Evidence of thyroid volume increase in normal subjects receiving iodide. The Journal of Clinical Endocrinology
and Metabolism 1993; 76: 605–608
3. Sternthal E, Lipworth L, Stanley B et al. Suppression of thyroid hormone uptake by various doses of stable iodine. The New England Journal of Medicine
1980; 303: 1083–1088
4. Vagenakis AG, Downs P, Braverman LE et al. Control of thyroid hormone secretion in normal subjects receiving iodides. The Journal of Clinical
Investigation 1973; 52: 528–532
5. Vagenakis AG, Rapoport B, Azizi F et al. Hyperresponse to thyrotropin-releasing hormone accompanying small decreases in serum thyroid hormone
concentration. The Journal of Clinical Investigation 1974; 54: 913–918
6. Philippou G, Koutras DA, Piperingos G et al. The effect of iodine on thyroid hormone levels in normal persons, inhyperthyroid patients and in
hypothyroid patients on thyroxine replacement. Clinical Endocrinology 1992; 36: 573–578

40.

Последствия избытка потребления йода
Исходно здоровые пациенты
Исследования доз-зависимых эффектов избытка йода на нормальную ЩЖ, к
сожалению, не проводились
Но незначительное изменения ТТГ и Т4 уже наблюдались после потребления 500 мкг
йодида ежедневно в течение 28 дней
Вывод:
Нормальная ЩЖ адекватно адаптируется к избытку йода, хотя и не идеально
– Основной механизм – NIS
Торможение синтеза Т4 с его
Восстановлением через 8 – 24 часа
Торможение секреции Т3 и Т4 (до 10-14 дней)
Bürgi H. Iodine excess. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb; 24(1): 107-15. doi:
10.1016/j.beem.2009.08.010

41.

Механизмы поддержания эутиреоза при
различном потреблении йода
Роль при
избытке йода
дефиците йода
Натриево-йодный симпортер
+++
+++
Феномен Вольфа – Чайкова
+++ (только при острой,
кратковременной нагрузке)
0
Блокада секреции гормонов из депо
++
0
Перераспределение органического йода в
коллоиде
+
++
Секреция негормонального йода
++
0
Bürgi H. Iodine excess. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb; 24(1): 107-15.
doi: 10.1016/j.beem.2009.08.010.

42.

Последствия избытка потребления йода
Йод-индуцированный Гипотиреоз (ЙИГипо)
Иногда, когда механизмы адаптации нарушены, может развиться ЙИГипо
Предикторы
– Лечение болезни Грейвса в анамнезе:
Радикальное лечение, но осталась функционирующая ткань ЩЖ
– 131I
– Субтотальная тиреоидэктомия
Но не лечение тиреостатиками
– Парциальная тиреоидэктомия при узле ЩЖ
– АИТ – даже min дозы йода (>250 мкг в день) могут вызывать гипотиреоз у 20%
пациентов
ХАИТ
Послеродовый тиреоидит
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bürgi H. Iodine excess. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb; 24(1): 107-15. doi: 10.1016/j.beem.2009.08.010
Braverman LE, Woeber KA & Ingbar SH. Induction of myxedema by iodide in patients euthyroid after radioiodine or surgical treatment of diffuse toxic goiter. The New England Journal of
Medicine 1969; 281: 816–821
Roti E,Gardini E, Bianconi L et al. Effects of chronic iodineadministration onthyroid status ineuthyroid subjects previously treated with antithyroid drugs for Graves’ hyperthyroidism. The
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1993; 76: 928–932
Clark OH, Cavalieri RR, Moser C et al. Iodide-induced hypothyroidism in patients after thyroid resection. European Journal of Clinical Investigation 1990; 20: 573–580
Braverman LE, Ingbar SH, Vagenakis AG et al. Enhanced susceptibility to iodide myxedema in patients with Hashimoto’s disease. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
1971; 32: 515–521
Roti E, Minelli R, Gardint E et al. Impaired intrathyroidal iodine organification and iodine-induced hypothyroidism in euthyroid women with a previous episode of postpartum
thyroiditis. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1991; 73: 958–963
Chow CC, Phillips DIW, Lazarus JH et al. Effect of low dose iodide supplementation on thyroid function in potentially susceptible subjects: are dietary iodide levels in Britain acceptable?
Clinical Endocrinology 1991; 34: 413–416
ReinhardtW, Luster M, Rudorff KH et al. Effect of small doses of iodine in patients with Hashimoto’s thyroiditis residing in an area of mild iodine deficiency. European Journal of
Endocrinology 1991; 139: 23–28

43.

Последствия избытка потребления йода
Йод-индуцированный Гипотиреоз (ЙИГипо)
Общим механизмом, предрасполагающим к ЙИГипо при ХАИТ,
вероятно, является:
min уровня ТТГ
титр Ат ТПО и ТГ
Поддерживается постоянно высокий уровень
Активности NIS
Интратиреоидного йода
Неспособность к ускользанию из под феномена Wolff-Chaikoff
Bürgi H. Iodine excess. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb; 24(1): 107-15.
doi: 10.1016/j.beem.2009.08.010

44.

Избыток йода во время беременности
(>500 мкг в день)
Новорожденный с йод-индуцированным
зобом
– Мать получала лечение раствором
Люголя в III триместре беременности
Неспособность к ускользанию из под феномена Wolff-Chaikoff
•Williams Textbook of Endocrinology, 14th Edition. By Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P.
Reed Larsen, Henry M. Kronenberg. 2019. 1936 pages.

45.

Последствия избытка потребления йода
Йод-индуцированный Гипертиреоз
(ЙИГипер)
Даже небольшое увеличение потребление йода может вызвать гипертиреоз у
некоторых людей
Это было главным аргументом противников йодирования соли в 1920-х годах в
Швейцарии
Но тщательный поиск случаев ЙИГипер в то время был отрицательным
– Вначале соль йодировалась в очень маленьких пропорциях
Только 3.75 ppm
(20 – 40 ppm)
1. Bürgi H. Iodine excess. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb; 24(1): 107-15. doi: 10.1016/j.beem.2009.08.010
2. BuЁ rgi H, Supersaxo Z & Selz B. Iodine deficiency diseases in Switzerland one hundred years after Theodor Kocher’s survey: a
historical review with some new goitre prevalence data. Acta Endocrinologica 1990; 123: 577–590

46.

Последствия избытка потребления йода
Йод-индуцированный Гипертиреоз
(ЙИГипер)
Но этот аргумент не следует воспринимать легкомысленно
– Непродуманное внедрение всеобщего йодирования соли в Зимбабве и
Восточном Заире (Демократическая Республика Конго) привело к значительному
числа случаев тяжелого, и длительного ЙИГипер
Эта форма гипертиреоза возникала уже при приемах йода <300 мкг в день
– т.е., что далеко не соответствует критериям избытка йода
1. Todd CH, Allain T, Gomo ZAR et al. Increase in thyrotoxicosis associated with iodine supplements in
Simbabwe. Lancet 1995; 346: 1563–1564
2. Bourdoux P, Erman AM, Mukalay WA et al. Iodine induced thyrotoxicosis in Kiwu Zaire. Lancet 1996;
347: 552–553

47.

Последствия избытка потребления йода
Йод-индуцированный Гипертиреоз (ЙИГипер)
Патогенез этой формы ЙИГипер был выяснен в классическом
исследовании (Брюссель 1972 г.):
– 4 пациента с узлом в ЩЖ, проживающих в регионе с легким дефицитом
йода получали ежедневно 500 мкг KI
– Имела место тенденция к постоянному уровня ТГ
– И через 4 недели развился гипертиреоз
1. Декомпенсация функциональной автономии узла ЩЖ
– Соматическая мутация карбоксильного окончания третьей
цитоплазматической петли рецептора ТТГ в тиреоцитах
Asp 619 Gly
Ala 623 Iso-Ley
1. Ermans AM & Camus M. Modification of thyroid function induced by chronic administration of iodide
in the presence of ‘‘autonomous’’ thyroid tissue. Acta Endocrinologica 1972; 70: 463–475
2. Corvilain B, Van Sande J, Dumont JE et al. Autonomy in endemic goiter. Thyroid 1998; 8: 107–113
3. Parma J, Duprez L & Van Sande J. Somatic mutations in the thyrotropin receptor gene cause
hyperfunctioning thyroid adenomas. Nature 1993; 365: 649–651

48.

Последствия избытка потребления йода
Йод-индуцированный Гипертиреоз (ЙИГипер)
Патогенез
Дания – регион со средним дефицитом йода
– Введение всеобщего йодирования соли к потребления йода на 50 мкг
в день
– Транзиторно к частоты гипертиреоза на 0,01 – 0,04% у людей с:
Эндемическим зобом
Спорадическим зоб
Без заболеваний ЩЖ
Болезнь Грейвса в анамнезе с интактной ЩЖ
– Пик 1 – 3 года
– Эутиреоз через 3 – 10 лет
1. Fradkin JE & Wolff J. Iodide-induced thyrotoxicosis. Medicine 1983; 62: 1–19
2. BuЁ low Pedersen I, Laurberg P, Knudsen N et al. Increase in incidence of hyperthyroidism predominantly occurs in young people
after iodine fortification of salt in Denmark. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006; 91: 3830–3834
3. Savoie GC, Massin JP, Thomopoulos P et al. Iodine-induced thyrotoxicosis in apparently normal thyroid glands. The Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism 1975; 41: 685–691
4. Leґ ger A, Massin JP, Laurent MF et al. Iodine-induced thyrotoxicosis: analysis of 85 consecutive cases. European Journal of
Clinical Investigation 1984; 14: 449–455

49.

Последствия избытка потребления йода
Йод-индуцированный Гипертиреоз (ЙИГипер)
Патогенез
Китай: после введения всеобщего йодирования соли кумулятивная
частота манифестного гипертиреоза составила:
через 3 года: 1.6%, 2.0% и 1.2%
через 5 лет: 0.4%,1.2% и 1.0%
Yang F, Shan Z, Chen Y et al. Chronic iodine excess does not increase the incidence of hyperthyroidism: a prospective
community-based epidemiological survey in China. European Journal of Endocrinology 2007; 156: 403–408

50.

Последствия избытка потребления йода
Йод-индуцированный Гипертиреоз (ЙИГипер)
Патогенез
Китай – через 5 лет после введения всеобщего йодирования соли
2. Аутоиммунный механизм
Уровень ТТГ
>4,8 мЕд/д
< 0,3 мЕд/л
Частота дистиреоза возрастает при исходном
уровне ТТГ <1,0 мЕд/л, и >1,9 мЕд/л
Teng W, Shan Z, Teng X et al. Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.
The New England Journal of Medicine 2006; 354: 2783–2793

51.

Йод и аутоиммунные заболевания ЩЖ
Всеобщее йодирование соли
Эпидемиологические исследования
– Из Дании, Турции и Китая (доз-зависимый эффект)
встречаемости аутоиммунных заболеваний ЩЖ
Субклинический и явный гипотиреоз
Аутоиммунный гипертиреоз
– Марокко
Никакого влияния
1.
Bülow Pedersen I, Laurberg P, Knudsen N et al. Increase in incidence of hyperthyroidism predominantly occurs in young people after iodine fortification of salt in
Denmark. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006; 91: 3830–3834
2.
Teng WP, Shan Z & Teng X. Effects of an increased iodine intake on thyroid diseases: epidemiological study from China. In Preedy VR, BurrowGN & RossWatson R
(eds.). Comprehensive handbook of iodine. Amsterdam: Elsevier, 2009, pp.1213–1220
3.
Teng X, Shan Z, TengWet al. Experimental study on the effects of chronic iodine excess on thyroid function, structure, and autoimmunity in autoimmune-prone
NOD.H-2h4 mice. Clinical and Experimental Medicine 2009; 9: 51–59
4.
Emral R, Bastemir M, Erdogan G et al. High prevalence thyroid dysfunction and autoimmune thyroiditis in adolescents after elimination of iodine deficiency in
eastern Black Sea region of Turkey. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 2006; 1: 13–20
5.
Zimmermann MB, Moretti D, Chaouki N et al. Introduction of iodized salt to severely iodine-deficient children does not provoke thyroid autoimmunity: a one-year
prospective trial in northern Morocco. Thyroid 2003; 13: 199–203.

52.

Избыточное потребление органического йода
Местные дезинфицирующие средства, ЙСКВ и некоторые лекарственные
средства содержат большое количество йода в не-, и органической форме
– Обладают такими же эффектами на ЩЖ, как и неорганический йод
+
– периферическая конверсия Т4 в Т3
– Могут влиять на связывания Т3 с рецепторами в периферических
тканях ( )
1. Trip MD & Wiersinga W. Incidence, predictability and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and
hypothyroidism. The American Journal of Medical Electronics 1991; 91: 507–511
2. Bakker A & Wiersinga W. Desethylamiodarone is a noncompetitive inhibitor of the binding of thyroid hormone to the
thyroid hormone b1-receptor protein. Endocrinology 1994; 134: 1665–1670
3. DeGroot LJ & Rue PA. Roentgenographic contrast agents inhibit triiodothyronine binding to nuclear receptors in vitro.
The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1979; 49: 538–542
4. Basaria S & Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. The American Journal of Medicine 2005; 118: 706–714

53.

Факторы риска йод-индуцированных нарушений
функции ЩЖ
Йод-индуцированный гипертиреоз
Нетоксический узловой зоб
Наиболее частая причина Гипер-индуцированного ЙСКВ
Латентная болезнь Грейвса
Редкая причина Гипер-индуцированного ЙСКВ3
Регионы, эндемичные по
дефициту йода
Взрослые, проживающие в регионах, эндемичных по дефициту йода, имеют риск
зоба, узлов ЩЖ, и Гипер-индуцированного ЙСКВ4
Персистирующий эндогенный
СГипер
СГипер и установленная функциональная автономия ЩЖ (сцинтиграфия) – риск
Гипер-индуцированного ЙСКВ5
1.
Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: radiographic iodinated contrast media-induced thyroid dysfunction. J Clin
Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):376–83
2.
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based
Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16
3.
de Bruin TW. Iodide-induced hyperthyroidism with computed tomography contrast fluids. Lancet. 1994 May;343(8906):1160–1
4.
Ittermann T, Albrecht D, Arohonka P, Bilek R, de Castro JJ, Dahl L, et al. Standardized map of iodine status in Europe. Thyroid. 2020;30(9):1346–54
5.
Fricke E, Fricke H, Esdorn E, Kammeier A, Lindner O, Kleesiek K, et al. Scintigraphy for risk stratification of iodine-induced thyrotoxicosis in patients
receiving contrast agent for coronary angiography: a prospective study of patients with low thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Dec;89(12):6092–6

54.

Факторы риска йод-индуцированных
нарушений функции ЩЖ
Йод-индуцированный гипертиреоз
Нетоксический узловой зоб
Латентная болезнь Грейвса
Длительный дефицит йода
Йод-индуцированный гипотиреоз
ХАИТ
В анамнезе:
– Болезнь Грейвса (лечение: тиреоидэктомия, RAI, тиреостатики)
– Парциальная тиреоидэктомия
– Послеродовый тиреоидит
– Подострый тиреоидит
– Терапия α-интерфероном
– Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа
Плод, Новорожденный
Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: radiographic iodinated contrast
media-induced thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):376–83.

55.

Факторы риска йод-индуцированных нарушений
функции ЩЖ
Йод-индуцированный гипотиреоз
ХАИТ
Наиболее частая причина Гипо-индуцированного ЙСКВ (нарушение процесса
ускользания из под эффекта Вольфа-Чайкова)
Плод, новорожденный
В незрелой ЩЖ плода и новорожденного не сформировался до конца процесс
ускользания из под эффекта Вольфа-Чайкова может быть отсроченным3,4
Регион с восстановлением
потребления йода
После увеличения поступления йода наблюдалась более высокая частота Гипоиндуцированного ЙСКВ, и более низкая частота Гипер-индуцированного ЙСКВ5
Нетоксический узловой зоб
Механизм до конца не ясен6
Парциальная тиреоидэктомия
Механизм не известен7
1.
Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: radiographic iodinated contrast media-induced thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol
Metab. 2015 Feb;100(2):376–83
2.
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based Contrast MediaInduced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16
3.
Leung AM, Braverman LE. Iodine-induced thyroid dysfunction. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012 Oct;19(5):414–9
4.
Markou K, Georgopoulos N, Kyriazopoulou V, Vagenakis AG. Iodine-induced hypothyroidism. Thyroid. 2001 May; 11(5): 501–10
5.
Bajuk V, Zaletel K, Pirnat E, Hojker S, Gaberšček S. Effects of adequate iodine supply on the incidence of iodine-induced thyroid disorders in Slovenia. Thyroid.
2017 Apr; 27(4): 558–66
6.
Kornelius E, Chiou JY, Yang YS, Lo SC, Peng CH, Lai YR, et al. Iodinated contrast mediainduced thyroid dysfunction in euthyroid nodular goiter patients. Thyroid.
2016 Aug; 26(8): 1030–8
7.
Clark OH, Cavalieri RR, Moser C, Ingbar SH. Iodide-induced hypothyroidism in patients after thyroid resection. Eur J Clin Invest. 1990 Dec;20(6):573–80

56.

Факторы риска йод-индуцированных нарушений
функции ЩЖ
Йод-индуцированный гипотиреоз
Деструктивный тиреоидит в анамнезе
• Послеродовый тиреоидит
• Подострый тиреоидит
• Амиодарон-индуцированный
тиреотоксикоз 2 типа
• Лечение α–интерфероном
Пациенты могут иметь постоянный незаметный дефект синтеза ТГ
чрезвычайно чувствительны к ингибирующему влиянию избытка йода на
процесс органификации развитие Гипо-индуцированного ЙСКВ3
Талассемия с повторяющимися
гемотрансфузиями (гемосидероз)
У пациентов с талассемией часто развивается Гипо и другие заболевания
эндокринной системы из-за отложения Fe. Описаны случаи дебюта Гипоиндуцированного ЙСКВ4
Почечная недостаточность
Клиренса йода задержка йода нарушение процесса ускользания из под
эффекта Вольфа-Чайкова
1.
Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: radiographic iodinated contrast media-induced thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol
Metab. 2015 Feb;100(2):376–83
2.
. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16
3.
Roti E, Minelli R, Gardini E, Bianconi L, Neri T, Gavaruzzi G, et al. Impaired intrathyroidal iodine organification and iodine-induced hypothyroidism in
euthyroid women with a previous episode of postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. 1991 Nov;73(5):958–63
4.
Alexandrides T, Georgopoulos N, Yarmenitis S, Vagenakis AG. Increased sensitivity to the inhibitory effect of excess iodide on thyroid function in patients with betathalassemia major and iron overload and the subsequent development of hypothyroidism. Eur J Endocrinol. 2000 Sep;143(3): 319–25
5.
Rhee CM. Thyroid disease in end-stage renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019 Nov;28(6): 621–30

57.

Система кодирования
Классификация рекомендаций
1. Сильная рекомендация (за или против)
–
Преимущества перевешивают риски
–
Фраза “мы рекомендуем”
2. Слабая рекомендация (за или против)
–
Лечение зависит от предпочтений пациента
–
Преимущества и риски были неопределенными
–
Фраза “мы предлагаем”
Классификация доказательств:
ØOOO – очень низкого качества
ØØOO – низкий
ØØØO – умеренный
ØØØØ – высокое качество
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the
Management of Iodine-Based Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284.
doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16.

58.

Рекомендации
Перед радиологическим исследованием с ЙСКВ
Скрининг НФ ЩЖ перед использованием
ЙСКВ всем пациентам?
1. Мы не рекомендуем исследование функции ЩЖ всем пациентам
1, ØØОО
Скрининг f ЩЖ пациентам с высоким риском
ЗЩЖИ-ЙСКВ?
2. Мы предлагаем в индивидуальном порядке активно выявлять
пациентов с наиболее вероятным, но не диагностированным
нарушением функции ЩЖ 2, ØØОО
3. Мы предлагаем измерение исходного уровня ТТГ у пациентов с
высоким риском развития ЗЩЖИ-ЙСКВ, особенно у пожилых людей и
лиц с риском ССЗ. Если уровень ТТГ не соответствует N, следует
измерить уровень Т3 и/или Т4 2, ØООО
Является ли наличие НФ ЩЖ
противопоказанием к использованию ЙСКВ?
4. Мы не рекомендуем исследования с ЙСКВ пациентам с
ЯТиреотоксикозом. Предлагаются альтернативные методы
визуализации (УЗИ, МРТ, без ЙСКВ) 1, ØØОО
5. Персистирующий эндогенный СТиреотоксикоз не является
противопоказанием с исследованию с ЙСКВ. Перед плановыми
рентгенологическими исследованиями рекомендуется установить
этиологию СТиреотоксикоза. Может быть рекомендована
консультация эндокринолога 1, ØØØО
6. СГипо и ЯГипо не являются противопоказанием к использованию
ЙКСКВ. Требуется наблюдение после использования ЙСКВ пациентов
с Гипо (возможно утяжеление) 2, ØØОО
7. Пациенты на ЗГТ L-T4 не имеют риска развития ЗЩЖИ-ЙСКВ, какиелибо специфические рекомендации не требуются 1, ØООО
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based
Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16.

59.

Рекомендации
Перед радиологическим исследованием с ЙСКВ
Следует ли пациентам с высоким риском
ЙСКВ-индуцированного тиреотоксикоза
профилактически назначать лечение перед
исследованием?
8. Пациентам с высоким риском развития ЙСКВ-индуцированного
тиреотоксикоза:
• Мы не рекомендуем назначение профилактического лечения
• Однако рекомендуется динамическое наблюдение 1, ØØОО
9. Мы предлагаем рассмотреть возможность профилактического
назначения метимазола и/или перхлората калия перед экстренными
исследованием с ЙСКВ отдельным пациентам, менее толерантным к
эффектам ЙСКВ:
• ЙСКВ-индуцированный тиреотоксикоз
• Пожилые люди с персистирующим эндогенным тиреотоксикозом
и/или узловым зобом, и/или сопутствующим ССЗ, особенно в районах
с дефицитом йода 2, ØØОО
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based
Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16.

60.

Рекомендации
Наблюдение пациентов после исследований с ЙСКВ
Влияют ли ЙСКФ на тесты оценки Ф ЩЖ?
10. ЙСКВ могут вызвать транзиторные изменения уровней ТТГ, Т4 и Т3 у
здоровых людей, обычно в пределах референтных значений (в
течение 1–3 месяцев после их введения) 2, ØØØО
Необходимо ли мониторить Ф ЩЖ после
введения ЙСКВ?
11. Мы не рекомендуем в рутинной практике мониторирование уровня
ТТГ после введения ЙСКВ 1, ØØØО
12. Точное время выведения ЙСКВ не известно. Мы предлагаем
посоветовать пациенту обратиться к врачу в случае появления
симптомов НФ ЩЖ 2, ØООО
13. Мы предлагаем оценить Ф ЩЖ через 3 – 4 месяца после введения
ЙСКВ у пациентов с высоким риском развития ЙСКВиндуцировованного титеотокосикоза, особенно у пожилых с
нестабильными ССЗ 1, ØØОО
Когда можно проводить сцинтиграфию ЩЖ,
или лечение RAI после введения ЙСКВ?
14. Мы рекомендуем не проводить сцинтиграфию ЩЖ, и лечение RAI в
течение 1 – 2 месяцев после введения ЙСКВ 1, ØØØО
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based
Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16.

61.

Рекомендации
Диагностика и лечение Гипер, индуцированного ЙСКВ
Установка диагноза и причины
тиреотоксикоза, индуцированного ЙСКВ
15. Мы рекомендуем обследовать пациентов с впервые выявленный
тиреоктосикозом с учетом предшествующего введения ЙСКВ (в
последние 2 – 3 месяца), т.к. это может повлиять на диагноз
(например, интерпретация результатов сцинтиграфии), прогноз и
лечение на предмет возможных предыдущих радиологических
исследований с использованием ЙСКВ в последние 2-3 месяца,
поскольку это может повлиять на диагноз (например, интерпретацию
сцинтиграфии щитовидной железы), прогноз и лечение 1, ØØØО
16. Мы рекомендуем вначале исследование уровня ТТГ у пациентов с
подозрением на ЙСКВ-индуцированный тиреотоксикоз. Если уровень
ТТГ не соответствует N, следует измерить уровень ТГ (Т3 и Т4)
1, ØØØØ
17. Если диагноз ЙСКВ-индуцированный тиреотоксикоз не очевиден на
основании клинических проявлений, мы предлагаем исследовании
йодурии 2, ØØОО
18. Мы рекомендуем установить причину развития ЙСКВиндуцированного тиреотоксикоза. Диагностические тесты:
• АтРТТГ
• УЗИ ЩЖ
• Сцинтиграфия ЩЖ 1, ØØОО
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based
Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16.

62.

Рекомендации
Диагностика и лечение тиреотоксикоза, индуцированного ЙСКВ
Ведение пациентов с ЙСКВиндуцированным тиреотоксикозом
19. Мы рекомендуем индивидуальный подход к лечению пациентов с
ЙСКВ индуцированным тиреотоксикозом с учетом:
• Клинические симптомы, проявления
• Этиология
• Тяжесть тиреотоксикоза
• Возраст пациента
• Коморбидность (ССЗ) 1, ØØОО
20. В большинстве случаев мы рекомендуем динамическое наблюдение,
с избеганием избыточного потребления и воздействия йода, βблокаторы 1, ØØОО
21. В тяжелых случаях гипертиреоза, мы рекомендуем назначение
• Тиреостатики (метимазол, карбимазол, пропилтиоурацил)
• Иногда, при их парциальном эффекте комбинация с перхлоратом
калия 1, ØØОО
Рекомендации для пожилых пациентов
22. Мы рекомендуем начать вышеуказанную терапию всем пациентам с
ЙСКВ-индуцированным тиреотоксикозом старше 65 лет, особенно
коморбидным 1, ØØØО
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based
Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16.

63.

Рекомендации
Диагностика и лечение гипотиреоза, индуцированного ЙСКВ
Установка диагноза и
причины гипотиреоза,
индуцированного ЙСКВ
23. Мы рекомендуем вначале исследование уровня ТТГ у пациентов с подозрением на
ЙСКВ-индуцированный Гипо. Если уровень ТТГ не соответствует N, следует
измерить уровень Т4 1, ØØØØ
24. Мы рекомендуем исследование титра Ат ТПО, для установки причины развития
Гипо 1, ØØОО
25. Мы предлагаем наблюдать пациентов с впервые выявленным Гипо в течение 1-2
лет после введения ЙСКВ, т.к. может наступить спонтанная ремиссия, не требующая
приема Л-Т4 2, ØØОО
Ведение пациентов с ЙСКВиндуцированным Гипо
26. Мы рекомендуем индивидуальный подход к лечению пациентов с ЙСКВиндуцированным Гипо с учетом:
• Клинические симптомы, проявления
• Этиология
• Тяжесть Гипо
• Возраст пациента
• Коморбидность (ССЗ) 1, ØØОО
27. Большинству пациентов с ЙСКВ-индуцированным Гипо мы предлагаем наблюдение
без лечения Л-Т4. Лечение Л-Т4 предлагается молодым пациентам с симптомами
Гипо, с ХАИТ, женщинам, планирующим беременность 2, ØØОО
Рекомендации для пожилых
пациентов
28. Мы рекомендуем начать вышеуказанную терапию всем пациентам с ЙСКВиндуцированным тиреотоксикозом старше 65 лет, особенно коморбидным 1, ØØØО
Рекомендации для
новорожденных
29. Мы предлагаем тщательно мониторовать Ф ЩЖ у новорожденных введения ЙСКВ
во время беременности 2, ØØОО
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based
Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16.

64.

Рекомендации
Диагностика и лечение гипотиреоза, индуцированного ЙСКВ
Установка диагноза и причины гипотиреоза,
индуцированного ЙСКВ
23. Мы рекомендуем вначале исследование уровня ТТГ у пациентов с
подозрением на ЙСКВ-индуцированный Гипо. Если уровень ТТГ не
соответствует N, следует измерить уровень Т4 1, ØØØØ
24. Мы рекомендуем исследование титра Ат ТПО, для установки
причины развития Гипо 1, ØØОО
25. Пожилые пациенты с ЙСКВ-индуцированным СГипо наблюдаются,
терапия L-T4 не 1, ØØОО
Рекомендации для пожилых пациентов
26. Мы рекомендуем начать вышеуказанную терапию всем пациентам с
ЙСКВ-индуцированным тиреотоксикозом старше 65 лет, особенно
коморбидным 1, ØØØО
T. Bednarczuk, T.H. Brix, W. Schima, G. Zettinig, G.J. Kahaly. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based
Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. Epub 2021 Jun 16.