Острые нарушения мозгового кровообращения. Судорожный синдром (лекция № 17 - 18)

1. Лекция № 17-18.

Острые нарушения
мозгового
кровообращения.
Судорожный
синдром.

2.

это
острое
нарушение
мозгового
кровообращения,
которое
приводит
к
стойким нарушениям мозговой функции.
По характеру патологического процесса инсульт
разделяют на 2 большие группы:
• Геморрагический
• Ишемический

3.

4.

К геморрагическому инсульту относятся:
1)-кровоизлияние в вещество мозга (кровоизлияние
в мозг или паренхиматозное кровоизлияние);
2)-кровоизлияние в подоболочечные пространства:
• Субарахноидальное
• Субдуральное
• Эпидуральное
Наблюдаются
и
сочетанные
формы
кровоизлияния:
субарахноидально-паренхиматозное,
паренхиматозносубарахноидальное и паренхиматозно-вентрикулярное.

5.

Основными факторами геморрагического инсульта являются:
1) гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия,
2) врожденные и приобретенные артериальные и артериовенозные аневризмы,
3) субдуральные и эпидуральные гематомы, которые имеют
травматический генез.
Реже причиной геморрагического инсульта могут быть
геморрагические
диатезы,
атеросклероз,
применение
антикоагулянтов, амилоидные ангиопатии, микозы, опухоль,
энцефалиты.

6.

Артериальная
гипертензия
формирование
аневризмы
разрыв
сосуда
изменение стенок сосудов
фибриноидная дегенерация и
гиалиноз артерий мозга
мозговое кровотечение
При заболеваниях, не сопровождающихся артериальной
гипертензией, основным механизмом развития кровоизлияния
является диапедез вследствие повышения проницаемости
стенок сосудов для форменных элементов крови.

7.

Массивные диапедезные
кровоизлияния

8.

Для геморрагии в головной мозг
общемозговых и очаговых симптомов.
характерны
сочетание
Развивается внезапно, в дневное время,
на фоне эмоционального или физического
перенапряжения.
• сильная головная
боль,
• нарушение
сознания,
• рвота,
• нарушение
сознания,
• громкое дыхание,
• тахикардия

9.

На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются
очаговые
симптомы
поражения
головного
мозга.
Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга
пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.
Кровоизлияние в скорлупу:
● контралатеральная гемиплегия,
● контралатеральная гемианестезия,
● афазия
Кровоизлияние в таламус:
● большая выраженность чувствительных нарушений, чем
двигательных;
● ограничение взора, косоглазие

10.

Кровоизлияние в мост:
● миоз,
● отсутствие реакции зрачка на свет,
● двусторонняя децеребрационная ригидность
Кровоизлияние в мозжечок:
● внезапное головокружение,
● выраженная атаксия,
● парез взора
Субарахноидальное кровоизлияние:
чаще всего обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы,
характерна внезапная интенсивная головная боль, возможна
потеря сознания, часто выявляются менингеальные симптомы
и субфебрильная лихорадка.

11.

КТ — метод выбора.
Она
позволяет
не
только
подтвердить
диагноз,
но
и
определить распространенность
поражения при внутримозговых
паренхиматозных
кровоизлияниях.
Этот
метод
позволяет также диагностировать
отек мозга, паренхиматозное и
внутрижелудочковое
кровоизлияние,
гидроцефалию.
Можно
выявить
локализацию
источника при подоболочечном
кровоизлиянии.

12.

Магнитно-резонансная
томография по сравнению с КТ
более надежна при диагностике
мелких гематом, локализующихся
в области моста и продолговатого
мозга,
а
также
гематом,
рентгенологическая
плотность
сгустков крови которых равна
плотности мозговой ткани.
МРТ
позволяет
установить
артериовенозные мальформации,
которые
очень
трудно
диагностируются
при
КТ,
особенно
без
контрастного
усиления.
МРТ, Т1-взвешенное изображение. Стрелкой указана зона геморрагической
трансформации очага поражения мозга

13.

Исследование спинномозговой жидкости показано лишь
в случаях, когда компьютерная томография недоступна.
Кровь в ликворе выявляется во всех случаях САК, а также
при кровоизлияниях в мозжечок и мост; при небольших
кровоизлияниях в скорлупу и таламус эритроциты в ликворе
могут появится лишь через 2-3 суток.

14.

Церебральная ангиография:
Проводят
непосредственно
перед операцией для уточнения
локализации и анатомического
характера аневризмы, а также
для подтверждения наличия или
отсутствия
очагового
церебрального вагоспазма.
В тяжелых случаях ангиографию
лучше проводить только при
неясном диагнозе и особенно
при показаниях к хирургической
декомпрессии.
артериовенозная мальформация
/ангиография/

15.

Общие принципы.
Первая помощь при инсульте:
- больного удобно уложить на кровать
- расстегнуть
затрудняющую
дыхание
достаточный приток свежего воздуха
- удалить изо рта рвотные массы.
одежду,
дать
Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было
сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным
артериям.
Больной с инсультом транспортируется только в положении
лёжа.

16.

Консервативная терапия
Коррекция и контроль артериального давления.
- гипотензивные препараты (бета-блокаторы,
кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ)
антагонисты
- для предотвращения эмоциональных реакций назначают
седативную
терапию
(диазепам,
элениум).
Иногда
с
профилактической целью назначают фенобарбитал (по 30 мг
внутрь три раза в сутки), так как он оказывает еще и
противосудорожное действие
- необходимо оградить больного от яркого света и шума.

17.

Консервативная терапия
Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на
укрепление сосудистой стенки.
- назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или
внутримышечно;
- викасол (витамин К)
- антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс или
контрикал
Для укрепления сосудистой стенки назначают:
- препараты кальция (кальций пантотенат, глюконат кальция
— в/м, хлорид кальция — в/в),
- рутин,
- аскорбиновая кислота.

18.

Консервативная терапия
Борьба с отеком мозга.
При появлении заторможенности или признаков вклинения
назначают:
- осмотические диуретики- маннитол
- более эффективен лазикс или реоглюман.

19.

Нейрохирургическое вмешательство.
Оперативное вмешательство при внутримозговой гематоме сводится к
удалению излившейся крови и созданию декомпрессии.
Удаление
гематомы
после
внутримозгового
кровоизлияния, если она локализована в доступном участке
мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или
височной доле), может спасти жизнь больного.
Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при
разрывах
аневризмы,
если
состояние
больного
не
улучшается и появляются признаки вклинения.
Основная операция — клипирование шейки аневризмы или,
реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной
артерии.

20.

Нейрохирургическое вмешательство.
При хирургическом лечении гематомы летальность по сравнению с
консервативной терапией снижается с 80% до 50—40%.
Компьютерная томография головного
мозга. Гипертензионная
субкортикальная гематома в правой
лобной доле
Компьютерная томография головного мозга
того же больного через 4 дня после операции —
удаления внутримозговой гематомы правой
лобной доли

21.

Восстановительное лечение.
Восстановительная терапия проводится длительно и на всех
этапах лечения, но особенно большое значение она имеет
после острого периода инсульта. Лечебная физкультура
сочетается
при
этом
с
физиотерапией,
точечным
и
классическим
массажем,
иглорефлексотерапией,
электростимуляцией, магнитотерапией.
Необходима
трудотерапия
—
обучение
навыкам
самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и
трудовых
тренажерах.
Эффективна
психотерапия:
индивидуальная,
групповая,
семейная;
рекомендуются
аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с
нарушениями речевых функций обязательны логопедические
занятия.

22.

Субарахноидальное
кровоизлияние -кровоизлияние в
субарахноидальное пространство ( полость между
паутинной и мягкой мозговыми оболочками).
Может произойти спонтанно, обычно вследствие
разрыва артериальной аневризмы, или в результате
ЧМТ.

23.

Клиника.
Клиническим симптомом субарахноидального
кровоизлияния является остро возникшая резкая
головная боль по типу «удара по голове», часто с
пульсацией в затылочной области. Может наблюдаться
многократная рвота, судорожный синдром ( в одном из
14 случаев), развивается нарушение сознания (
сопор, кома), проявляется менингеальная
симптоматика. Ригидность затылочных мышц обычно
возникает через 6 часов после начала САК.

24.

Симптомы поражения глазодвигательного нерва ( парез
взора вниз и кнаружи, птоз век).
Диагностика:
- люмбальная пункция ( эритроциты в ликворе)
-КТ-ангиография.
Лечение:
Тактика ведения больных включает меры, направленные
на стабилизацию состояния пациента- гемостатическая
терапия и устранения источника кровотечения.

25. Ишемический инсульт .

26.

Ишемический инсульт ( инфаркт мозга)- острое
нарушение мозгового кровообращения с
повреждением ткани мозга , нарушением его
функций вследствие затруднения или прекращения
поступления крови к тому или иному отделу.
Сопровождается размягчением участка мозговой
ткани- инфаркта мозга. Может быть обусловлен
недостаточностью кровоснабжения определенного
участка головного мозга по причине снижения
мозгового кровотока, тромбоза или эмболии,
связанных с заболеваниями сосудов, сердца или
крови. Является одной из основных причин
смертности среди людей.

27.

Классификация:
1. Транзиторная ишемическая атака- характеризуются
очаговыми неврологическими нарушениями, включая
монокулярную слепоту (слепоту на один глаз), которые
полностью регрессируют в течение 24 часов после их
возникновения.
2. «Малый инсульт» - прололонгированные ишемические
атаки с обратным неврологическим дефектом. Вариант
ишемического инсульта , при котором восстановление
неврологических функций завершается от 2 до 21 суток.
3. Прогрессирующий ишемический инсульт-
характеризуется постепенным развитием общемазговых и
очаговых симптомов на протяжении нескольких часов или 2-3
суток с последующим неполным восстановлением функций.
4. Завершенный ( тотальный) ишемический
инсульт- сформировавшийся инфаркт мозга со стабильным
или неполнорегрессирующим дефицитом.

28.

По тяжести состояния больных:
1. легкой степени тяжестиневрологическая симптоматика выражена
незначительно, регрессирует в течение 3х недель заболевания.
2. средней степени тяжестипреобладание очаговой неврологической
симптоматики над общемозговой,
отсутствуют расстройства сознания.
3. тяжелый инсульт- протекает с
выраженными общемозговыми
нарушениями, угнетением сознания,
грубым очаговым неврологическим
дефицитом, часто дислокационными
симптомами.

29.

По локализации инфаркта мозга:
- внутренняя сонная артерия;
- позвоночные, основная артерия и их
ветви;
- средняя, передняя мозговая артерии.
Факторы риска:
- курение
- пожилой и старческий возраст
- артериальная гипертензия
- гиперхолестеринемия
- заболевания сердца ( мерцательная
аритмия, инфаркт миокарда)
- сахарный диабет

30.

Клиническая картина.
Клиническая картина ишемического инсульта у больных
людей складывается из общемозговой и очаговой
неврологической симптоматики.
Общемозговые симптомы характерны для инсультов
средней и тяжелой степени. Характерны нарушения
сознания- оглушенность, сонливость или возбуждение,
возможна кратковременная потеря сознания. Типичная
головная боль, которая может сопровождаться
тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных
яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже
наблюдаются судорожные явления. Возможны
вегетативные расстройства: чувство жара, повышенная
потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту.
Клиническая картина у каждого конкретного больного
человека определяется тем, какой участок мозга
пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его
сосуда.

31. Дифференциально- диагностическая характеристика инсультов.

симптомы
Ишемический
инфаркт мозга
Кровоизлияние в
мозг
Субарохноидально
е кровоизлияние.
Предшествующие
преходящие
ишемические атаки
часто
редко
отсутствуют
начало
Более медленное
Быстрое ( минуту или часы)
Внезапное ( 1-2 минуты)
Головная боль
Слабая или отсутствует
Очень сильная
Очень сильная
Рвота
Не типична, за исключением
ствола мозга
часто
часто
Артериальная гипертензия
часто
Имеется почти всегда
Не часто
Сознание
Может быть потеряно на
непродолжительное время.
Обычно длительная потеря.
Может быть
кратковременная потеря
Ригидность мышц затылка
отсутствует
часто
всегда
Гемипарез ( монопарез)
Часто , с самого начало
болезни
Часто, с самого начала
болезни.
Редко, не с самого начала
болезни.
Нарушение речи
часто
часто
Очень редко
Спинономозговая жидкость (
ранний анализ)
Обычно бесцветный
Часто кровянистый
Всегда кровянистый.
Кровоизлияние в сетчатку
отсутствует
редко
Может быть

32. Тактика фельдшера «скорой помощи» на догоспитальном этапе.

Сразу после развития инфаркта мозга происходит
формирование устойчивых очагов некроза, и в результате
этого выраженные структурно-морфологические изменения в
нейронах головного мозга в течение 3-6 часов после
проявления первых симптом- «терапевтическое окно». Если в
течение первых часов происходит восстановление
кровоснабжения участка ишемии, процесс формирования
очага некроза останавливается и наблюдается минимальный
неврологический дефицит. Поэтому важным фактором
догоспитального этапа является экстренная госпитализация и
медицинская помощь. Она заключается в проведении
симптоматической интенсивной терапии, направленной на
устранение угрожающих жизни нарушений. При
необходимости проводится интубация трахеи, НМС и ИВЛ.
При развитии судорожного синдрома вводятся
антиконвульсанты, при прогрессировании отека мозгаосмодиуретики ( маннитол, мочевина)..

33. Судорожный синдром.

- это универсальная реакция организма на различные
воздействия. Все непроизвольные сокращения мышц
называют судорогами. Такие непроизвольные
движения могут носить локальный характер,
охватывать отдельную часть тела. Могут быть и
генерализированные судороги, которые охватывают
многие группы мышц.

34.

Эпилептический статус — судорожный припадок
продолжительностью более 30 минут или
повторяющиеся припадки без полного восстановления
сознания между приступами, опасен для жизни
больного ( у взрослых смертность составляет 6-18%
случаев, у детей - 3-6%)

35.

36.

Виды судорог.
Виды судорог различают на тонические, клонические и
клонико-тонические типы судорог.
Тонические судороги охватывают мышцы
туловища лица, шеи. Могут распространяться на
дыхательные пути. При их проявлении руки согнуты,
туловище вытянуто, мышцы напряжены. Голова
больного откинута назад, зубы сжаты, может
отмечаться запрокидывание головы в сторону. Больной
часто теряет сознание.

37.

Клонические судороги- это судорожный синдром
отличается частыми ритмичными сокращениями
мышц. Они могут быть как общие , так и локальные.
Так , локальные клонические судороги вызывают
икоту. Клонические судороги распространяются на
дыхательную систему. Они вызывают заикание.
Смешанный тип судорог называется клоникотоническими. Этот судорожный синдром чаще всего
бывает при шоковых и коматозных состояниях.

38.

Судорожный синдром- причины:
Причинами судорожного синдрома могут быть различные
заболевания нервной системы.
- эпилепсия
- гипертонический криз
- нейроинфекция
- ЧМТ разной степени тяжести, а также их последствия.
Судорожный синдром может быть вызван инфекционными
заболеваниями:
- столбняк
-бешенство
- высокая температура тела.
Судорожный синдром вызывает токсические процессы в
организме. Так , почечная недостаточность может вызвать
судороги.
Различные отравления алкоголем, бытовой химией, угарным
газом и др. отравляющие в-ва могут вызвать судороги.

39.

Неотложная помощь:
При эпилептическом припадке больной внезапно
теряет сознание. Падает. Может получить серьезные
травмы и повреждения. Важно предотвратить
травматическое падение больного в начале припадка.
Надо предупредить прикус языка при судорогах. Но
при этом нельзя насильно разжимать рот больного,
вставлять какие либо предметы в рот. В ходе приступа,
челюсти больного сильно смыкаются, он может
перекусить вложенный ему в рот предмет, подавится
его осколками. Если предмет металлический, то
больной рискует остаться без зубов, поломав их о
металл. Эпилептический припадок может быть вызван
отказом от приема препаратов, присоединившейся
инфекцией. Для предотвращения припадков можно
больному порекомендовать таблетки диазепама.

40.

Неотложная помощь:
- больного нужно положить на что-нибудь мягкое и
плоское.
- избавить больного от всевозможных ремней, поясов,
галстуков, а также расстегнуть пуговицы на одежде.
- голову повернуть так, чтобы он не задохнулся от
своей слюны.
- немного придерживать ноги и руки больного, но не
удерживать силой.
- если у больного челюсти сжаты сильно, то не нужно
пытаться их разжать силой.

41.

42.

Показания к госпитализации:
Госпитализации в неврологическое отделение подлежат
следующие категории пациентов:
1. с впервые возникшим эпилептическим припадком.
2. с купированным эпилептическим статусом
При серии припадков или эпилептическом статусе показана
экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.
Лекарственная терапия судорожного припадка.
- при парциальных припадках и однократном
генерализованном припадке продолжительностью менее 5
минут необходимости в ведении противосудорожных
препаратов нет.
- во всех остальных случаях необходимо назначение
бензодиазепинов: диазепам в\в 10 мг . Разведенный в 10 мл
0.9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл\мин (
при большей скорости существует риск остановки дыхания).
Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0.2-0.5
мг\кг у взрослых и детей.

43.

- у беременных при преэклампсии диазепам
сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при
эклампсии- уступает последнему.
- при эпилептическом статусе:
- в\в 100 мг тиамина;
- в\в струйно 25-50 мл 40% р-ра глюкозы ( детям 1
г\кг);
- в\в диазепам 10-20 мг, повторное введение
через 15 минут до общей дозы 40 мг;
- немедленная госпитализация в отделение
нейрореанимации.