Лечение артериальной гипертензии. Лекция №6

1.

Лекция №6
Тема: Лечение
артериальной
гипертензии

2.

План лекции
Актуальность темы
Определение, этиопатогенез АГ
Симптоматология
Классификация
Основные виды АГ
Неотложные состояния
Принципы лечения ГБ

3.

Осваиваемые компетенции
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных
возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за
пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту
и его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.
ОК.1 – ОК.9

4.

Трудовые действия трудовой функции A/06.6 Назначение и проведение
лечения неосложненных заболеваний и (или) состояний, хронических
заболеваний и их обострений, травм, отравлений у взрослых и детей
профессионального стандарта «Фельдшер»
• Составление плана лечения пациентов с хроническими неосложненными заболеваниями и (или) состояниями, их
обострениями, травмами, отравлениями.
• Назначение немедикаментозного лечения с учетом диагноза и клинической картины заболеваний и (или) состояний.
• Оценка эффективности и безопасности немедикаментозного лечения.
• Направление пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе состоящих под диспансерным наблюдением, к
участковому врачу- терапевту, врачу общей практики (семейному врачу) или участковому врачу-педиатру и врачамспециалистам с целью коррекции лечения и плана диспансерного наблюдения.
• Обеспечение своевременной госпитализации пациентов, нуждающихся в оказании стационарной медицинской помощи, в том
числе женщин с патологией беременности, а также медицинской эвакуации рожениц и родильниц в родильное отделение.
• Посещение пациентов на дому с целью динамического наблюдения за состоянием пациентов, течением заболевания,
проведения измерения и оценки показателей жизнедеятельности пациентов в динамике, интерпретация полученных данных.
• Отпуск и применение лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные
лекарственные препараты, в случае возложения на фельдшера отдельных функций лечащего врача пациентам, нуждающимся
в лечении и обезболивании.
• Реализация лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании первичной доврачебной медико-санитарной
помощи.
• Обеспечение рецептами на лекарственные препараты.
• Направление пациентов в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных
условиях, при наличии медицинских показаний.
• Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в соответствии с нормативными правовыми актами.
• Оформление и выдача пациенту листка временной нетрудоспособности.
• Подготовка документов для направления пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с нормативными
правовыми актами.

5.

С учетом овладения трудовой функции A/06.6 Назначение и проведение
лечения неосложненных заболеваний и (или) состояний, хронических
заболеваний и их обострений, травм, отравлений у взрослых и детей
профессионального стандарта «Фельдшер» необходимые умения
• Разрабатывать план лечения пациентов с хроническими неосложненными заболеваниями и (или) состояниями, их обострениями, травмами,
отравлениями.
• Оформлять рецепт на лекарственные препараты, медицинские изделия и специальные продукты лечебного питания.
• Применять лекарственные препараты, специальные продукты лечебного питания и медицинские изделия при заболеваниях и (или)
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, с учетом возрастных особенностей, в том числе по назначению врача.
• Назначать немедикаментозное лечение с учетом диагноза и клинической картины болезни.
• Оценивать эффективность и безопасность назначенного лечения.
• Предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции лекарственных препаратов, специальных продуктов
лечебного питания, медицинских изделий и немедикаментозного лечения.
• Проводить следующие медицинские манипуляции и процедуры:
- ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода;
- ингаляторное введение лекарственных препаратов через небулайзер;
- установка и замена инсулиновой помпы;
- пособие при парентеральном введении лекарственных препаратов;
- пункция и катетеризация периферических вен, в том числе кубитальной;
- внутривенное введение лекарственных препаратов;
- непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов;
- внутрипросветное введение в центральный венозный катетер антисептиков и лекарственных препаратов;
- уход за сосудистым катетером.
• Проводить введение лекарственных препаратов:
- накожно, внутрикожно, подкожно, в очаг поражения кожи;
- внутримышечно;
• - Проводить мониторинг течения заболевания, корректировать план лечения в зависимости от
особенностей течения заболевания.
• Проводить посещение пациента на дому с целью динамического наблюдения за состоянием пациента, течением заболевания, проводить
измерение и оценку показателей жизнедеятельности пациента в динамике, интерпретировать полученные данные.

6.

ЛИЧНОСТНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ
ВОСПИТАНИЯ
Осознающий себя гражданином и защитником великой страны.
ЛР.1
Проявляющий активную гражданскую позицию, демонстрирующий приверженность принципам честности, ЛР.2
порядочности, открытости, экономически активный и участвующий в студенческом и территориальном
самоуправлении, в том числе на условиях добровольчества, продуктивно взаимодействующий и участвующий в
деятельности общественных организаций.
Соблюдающий нормы правопорядка, следующий идеалам гражданского общества, обеспечения безопасности, ЛР.3
прав и свобод граждан России. Лояльный к установкам и проявлениям представителей субкультур,
отличающий их от групп с деструктивным и девиантным поведением. Демонстрирующий неприятие и
предупреждающий социально опасное поведение окружающих.
Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
ЛР.4
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового
следа».
Демонстрирующий приверженность к родной культуре, исторической памяти на основе любви к Родине, ЛР.5
родному народу, малой родине, принятию традиционных ценностей многонационального народа России.
Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и ЛР.6
волонтерских движениях.
Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в ЛР.7
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
Проявляющий и демонстрирующий уважение к представителям различных этнокультурных, социальных, ЛР.8
конфессиональных и иных групп. Сопричастный к сохранению, преумножению и трансляции культурных
традиций и ценностей многонационального российского государства.
Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; ЛР.9
предупреждающий либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных
игр и т.д.
Сохраняющий психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся
ситуациях.
Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.
ЛР.10
Проявляющий уважение к эстетическим ценностям, обладающий основами эстетической культуры.
ЛР.11
Принимающий семейные ценности, готовый к созданию семьи и воспитанию детей; демонстрирующий ЛР.12

7.

Клинические рекомендации.
Артериальная гипертензия у взрослых
Клинические рекомендации Артериальнаягипертензия у взрослых
Определение заболевания
Артериальная гипертензия (АГ) —синдром повышения систолического АД (далее —САД) ≥140
мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее —ДАД) ≥90 мм рт. ст.
Гипертоническая болезнь (далее —ГБ) —хронически протекающее заболевание, основным
проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин,
приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин «гипертоническая
болезнь», предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам «эссенциальная
гипертензия» и «артериальная гипертензия», используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех
форм АГ, ее распространенность превышает 90 %
Вторичная (симптоматическая) АГ —АГ, обусловленная известной причиной, которую можно
устранить с помощью соответствующего вмешательства
Гипертонический криз —cостояние, вызванное значительным повышением АД,
ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим,
требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с
помощью внутривенной терапии

8.

КлассификацияАД, измеренного в медицинском учреждении, и определение
степеней гипертензии
Категория
Оптимальное
САД (мм рт.
ст.)
<120
Нормальное
120—129
и/или 80—84
Высокое нормальное
130—139
и/или 85—89
АГ 1-й степени
140—159
и/или 90—99
АГ 2-й степени
160—179
и/или 100—109
АГ 3-й степени
>180
и/или >110
Изолированная систолическая гипертензия
>140
и
и
ДАД (мм рт.
ст.)
<80
<90
САД —систолическое артериальное давление; ДАД —диастолическое артериальное давление

9.

Классификация стадий АГ взависимости от уровней артериального
давления, наличия факторов СС риска, поражения органов,
обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
Стадия ГБ
Другие факторы
риска, ПОМ или
заболевания
Стадия I
Нет других ФР
Степень 2
САД 160—179
ДАД 100—109
Степень 3 САД ≥180
ДАД ≥110
Низкий риск
(риск 1)
Умеренный риск
(риск 2)
Высокий риск
(риск 3)
Низкий риск
(риск 1)
Умеренный риск
(риск 2)
Умеренный/
высокий риск
Высокий риск
(риск 3)
Низкий /
умеренный риск
Умеренный /
высокий риск
Высокий риск
(риск 3)
Высокий риск
(риск 3)
ПОМ, ХБП стадия
3 или СД без поражения органов
Умеренный /
высокий риск
Высокий риск (риск 3)
Высокий риск (риск 3)
Высокий /
очень высокий риск
Установленное
ССЗ, ХБП стадия
≥4 или СД с поражением органов
Очень высокий риск
(риск 4)
Очень высокий риск
(риск 4)
Очень высокий риск
(риск 4)
Очень высокий риск
(риск 4)
≥3 ФР
Стадия III
Степень 1
САД 140—159
ДАД 90—99
Низкий риск
(риск 1)
1—2ФР
Стадия II
АД, мм рт. ст.
Высокое нормальное
САД 130—139
ДАД 85—89

10.

Этапыдиагностики АГ
❶Выяснение
жалоб и сбор
анамнеза
❷
Повторные
измерения
АД
❸
Объективное
обследование
❹Лабораторно-
инструментальные
методы исследования: рутинные
на первом этапе
и сложные —навтором
этапе обследования
❺Исключение
вторичных
(симптоматическ
их) АГ риска
❻При необхо-
димости оценка
общего сердечнососудистого риска
Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на
оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипер- тензию 1—3-й
степени (УУР С, УУД 5)

11.

Скрининг и диагностика
артериальной гипертензии
Оптимальное АД (<120/80)
Нормальное АД
(120—129/80—84)
Высокое нормальное АД
(130—139/85—89)
АГ (≥140/90)
Исключить
маскированную АГ
или
ДМАД или СМАД
Контроль АД не
реже,
чем каждые 5 лет
Контроль АД не
реже,
чем каждые 3 года
Контроль АД не
реже,
чем ежегодно
Повторные
визиты
для оценки
офисного АД
ДМАД
или
СМАД

12.

Рутинное обследование
пациентов с АГ
Гемоглобин и/или гематокрит
Глюкоза и гликозилированный гемоглобин
Липиды крови: ОХС,ХСЛНП, ХСЛВП
Триглицериды
Калий, натрий
Мочевая кислота
Креатинин и расчетная СКФ
Показатели функции печени
Анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-полоской, отношение альбумин–креатинин в
разовой порции мочи (оптимально)
ЭКГ в 12отведениях

13.

Обследование для выявления
поражения органов-мишеней
①
Первичные тесты для
выявления ПОМ
Показание и интерпретация
ЭКГ в 12отведениях
Скрининг длявыявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также длядокументирования сердечного ритма и выявления аритмий
Отношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи
Для выявления альбуминурии, что указывает на возможное поражение почек
Креатинин и расчетная СКФ
Для выявления поражения почек
Фундоскопия
Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больныхАГ 2-й или 3-й
степеней

14.

Обследование для выявления
поражения органов-мишеней
②
Показание и интерпретация
Детальное обследование для выявления ПОМ
Эхокардиография
Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор
тактики лечения
УЗИсонных артерий
Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов другихлокализаций
Ультразвуковое
и допплеровское
исследование
брюшной полости
–Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения
обструктивного поражения мочевыводящихпутей как причины ХБПиАГ
— Оценить состояние брюшной аорты, исключить аневризму и поражение сосудов
— Обследоватьнадпочечники дляисключения аденомыили феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ);
— Допплеровское исследование почечных артерий дляисключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек

15.

Обследование для выявления
поражения органов-мишеней
③
Показание и интерпретация
Детальное обследование для выявления ПОМ
СПВ
Показатель аортальной жесткости и артериосклероза
ЛПИ
Скрининг длявыявления атеросклероза нижних конечностей
Оценка когнитивных функций Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений
Визуализация головного
мозга
Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного
мозга, особенно у пациентов с ЦВБв анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций
.Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, КТ — компьютерная томография, ЛПИ — лодыжечно-плечевой
индекс, МВП—мочевыводящиепути, МРТ—магнитно-резонансная томография,
ПООГ—поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, СКФ —скорость клубочковой фильтрации, СПВ—скорость пульсовой волны, ХБП—
хроническая болезнь почек, ЦВБ—цереброваскулярная болезнь, ЭКГ—электрокардиограмма

16.

Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
Эхокардиографические критерии гипертрофии
левого желудочка, концентрического
ремоделирования, размеров полости левого
желудочка и дилатации левого предсердия
Параметр
Расчет
Пороговое значение
ГЛЖ
Масса ЛЖ/рост2,7 (г/м²,7)
>50 (мужчины) >47 (женщины)
ГЛЖ
Масса ЛЖ/ППТ (г/м²)
>115(мужчины) >95(женщины)
Концентрическое ремоделирование ЛЖ
ОТС
≥0,43
Размер полости ЛЖ
КДД ЛЖ/рост (см/м)
>3,4 (мужчины) >3,3 (женщины)
Размер левого предсердия
Объем ЛП/рост2 (мл/м²)
>18,5(мужчины) >16,5(женщины)
ГЛЖ —гипертрофия левого желудочка, ЛЖ —левый желудочек, ЛП —левое предсердие,
ОТС—относительная толщина стенок, ПТТ —площадь поверхности тела
20

17.

Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
21
Клинические показания для домашнего (ДМАД)
и суточного мониторирования АД (СМАД)
Состояния, при которых наиболее часто встречается гипертензия «белого халата», в том числе:
Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении
Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ
Состояния, при которых наиболее часто встречается маскированная гипертензия, в том числе:
Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении
Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечнососудистым риском
Постуральная и постпрандиальная гипотензия у пациентов, получающих или не получающих лечение
Обследование по поводу резистентной АГ.Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении
Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения
Специфические показания для СМАД: оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе —при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции)

18.

Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
22
Сравнение методов суточного и домашнего
мониторирования артериального давления
СМАД
Преимущества:
Позволяет идентифицировать гипертензию «белого
халата» и маскированную гипертензию
Более существенная прогностическая значимость
Ночные измерения
Измерения проводятся в условиях реальной жизни
Дополнительное прогностическое значение разных
фенотипов АД
Большой объем информации на основании одного
исследования, включая краткосрочную вариабельность АД
ДМАД
Преимущества:
Позволяет идентифицировать гипертензию «белого
халата» и маскированную гипертензию
Дешевизна и широкая доступность
Измерения в домашних условиях, которые предоставляютбольший комфорт,чем кабинет врача
Вовлечение пациента в процесс измерения АД
Легко выполнимо, может быть использовано в течение
длительного периода времени для оценки вариабельности АД от дня ко дню
Недостатки:
Дороговизна и иногда ограниченная доступность
Может доставлять дискомфорт
Недостатки:
Возможно только статичное измерение АД
Возможны ошибки измерений
Отсутствие ночных измерений

19.

Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
23
Определение артериальной гипертензии
взависимости от метода измерения АД:
измеренного вмедицинском учреждении,
СМАД или ДМАД
Категория
САД (мм рт.ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении
≥140
и/или
≥90
Дневное (или в период бодрствования), среднее
≥135
и/или
≥85
Ночное (или во время сна), среднее
≥120
и/или
≥70
Среднее за 24 часа
≥130
и/или
≥80
Среднее при домашних измерениях
≥135
и/или
≥85
Амбулаторное АД

20.

Сердечно-сосудистый континуум
Ремоделирование
Инфаркт миокарда
Атеросклероз,
ГЛЖ
Факторы риска
СД, АГ
Дилатация
желудочков
Сердечная
недостаточность
Терминальная
стадия ХСН
Смерть
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

21.

25
Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
Шкала SCORE
Женщины
Клинический инструмент для оценки риска
смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет. Настоящая шкала разработана для стран с высоким уровнем смертности
от ССЗ (включая Россию) на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень
систолического АД и ОХС.Уровень ХСЛВП
не учитывается. Общая оценка риска с помощью
SCOREрекомендуется у бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБПили СГХС.
САД
180
Некурит
Курит
12
13
14
15
10
11
12
13
8
9
10
10
140
7
7
8
120
7
8
5
160
180
160
140
120
Лет
17
19
20
21
14
15
16
18
9
12
13
14
8
9
6
6
7
11
10
9
12
10
9
4
4
5
5
7
3
3
4
4
5
Некурит
Курит
24
26
30
33
3
3
36
40
45
20
22
25
28
2
7
31
34
39
15
16
18
21
24
2
3
26
29
33
13
11
10
15
12
11
15
13
12
17
15
14
20
17
16
23
20
18
19
22
25
28
7
8
9
9
11
12
14
5
6
7
7
8
10
11
2
3
26
30
34
18
21
24
27
14
16
19
22
11
13
15
17
19
13
194
22
16
16
11
25
18
19
13
4
4
5
5
7
8
9
10
3
3
3
4
5
6
6
7
2
2
2
3
4
4
4
5
1
1
2
2
3
3
3
3
180
Уровень суммарного СС риск по шкале SCORE:
менее 1%—низкий.
от 1до 4 %—средний или умеренно повышенный.
от 5 %до 9%—высокий.
>10%—очень высокий.
Мужчины
70
65
1
0
11
13
15
7
8
10
11
5
6
7
8
4
4
5
6
6
7
9
10
4
5
6
7
16
11
182
3
3
3
4
5
9
6
10
6
127
194
2
2
2
3
3
4
6
4
7
95
6
10
5
5
6
7
160
3
3
4
4
140
2
2
2
120
1
1
2
60
1
2
1
2
3
1
2
4
5
6
7
8
9
11
13
180
1
2
1
13
2
3
3
4
5
6
7
9
160
0
1
0
2
1
2
12
2
2
2
3
3
4
5
6
140
0
1
0
1
0
1
01
1
1
1
2
2
2
3
4
120
1
0
1
0
1
1
1
0
0
0
180
0
0
160
0
0
1
55
1
1
2
2
2
2
2
3
4
4
5
7
0
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
3
4
0
0
03
0
3
40
41
0
1
1
1
1
1
2
2
0
0
0
2
0
2
0
2
0
3
0
0
0
1
1
1
1
1
140
1
1
1
2
120
1
1
1
1
50

22.

Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
26
Шкала глобальной оценки 10-летнего
сердечно-сосудистого риска ①
Сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклеро- зом, с
СД 2-го типа и/или СГХС или два сердечно-сосудистых события (осложнения) в течение
Экстремальный 2 лет у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, вызванным атеросклерозом, несмотря
на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХСЛНП ≤1,5ммоль/л
Очень
высокий
Документированное атеросклеротическое ССЗ, клинически или по результатам обследования,
включая перенесенный ОКС,стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на арте- риях,
инсульт/ТИА, поражения периферических артерий, атеросклеротическое ССЗ по данным
обследований —значимая АСБ(стеноз >50%)
СД+поражение органов-мишеней, ≥3ФР,атакже раннее начало СД1-го типа с длительностью
>20 лет
Выраженная ХБПс СКФ<30 мл/мин/1,73м²
SCORE≥10%
СГХСв сочетании с атеросклеротическим ССЗили с ФР

23.

Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
27
Шкала глобальной оценки 10-летнего
сердечно-сосудистого риска ②
Высокий
Умеренный
Низкий
Значимо выраженный ФР —ХС>8 ммоль/л и/или ХСЛНП >4,9 ммоль/л и/или АД ≥180/110 ммрт.ст.
СГХС без ФР
СД без поражения органов-мишеней, СД ≥ 10 летили с ФР
Умеренная ХБПс СКФ 30—59 мл/мин/1,73м²
→ SCORE≥5 %и <10%
Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз(ы) >25—49%)
Молодые пациенты (СД 1-го типа моложе 35 лет, СД 2-го типа моложе 50 лет) с длительностью СД
<10лет без поражения органов-мишеней и ФР
SCORE≥1%и <5 %
→ SCORE<1%

24.

Факторы риска развития артериальной
гипертензии
Систолическое АД>140 мм рт.ст., диастолическое АД>90 мм рт. ст.
Мужчины старше 55 лет,
женщины старше 65 лет.
Курение.
Холестерин >6,5 ммоль/л, дислипопротеидемия.
Сахарный диабет.
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых
заболеваний.
Ожирение.
Сидячий образ жизни.
Психоэмоциональное перенапряжение
Использование в пищу большого количества поваренной соли

25.

Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
Модифицирующие факторы, способствующие
увеличению сердечно-сосудистого риска
Социальная депривация —причина многих ССЗ
Ожирение (диагностированное по ИМТ) и центральное ожирение (диагностированное по окружности талии)
Отсутствие физической активности
Психологический стресс, в том числе жизненное истощение
Семейный анамнез раннего развития ССЗ (возникших <55 лет у мужчин и до <60 лет у женщин)
Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания
Большие психические расстройства
Лечение инфекций при наличии ВИЧ
Фибрилляция предсердий
Гипертрофия левого желудочка
ХБП
Синдром обструктивного апноэ сна
28

26.

Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
Начало антигипертензивной терапии (изменение образа
жизни и лекарственные препараты) при различных
значениях АД, измеренного вмедицинском учреждении
Высокое нормальное АД
(130—139/85—89)
Изменение образа
жизни
Оценить
целесообразность
начала лекарственной
терапии у больных очень
высокого риска с ССЗ,
особенно с ИБС
АГ 1-й степени (140159/90-99)
АГ 2-й степени (160179/100-109)
Изменение образа жизни
Изменение образа жизни
Изменение образа жизни
Немедленное начало
лекарственной терапии
всем больным
Немедленное начало
лекарственной терапии
всем больным
Достижение контроля АД
в течение 3 месяцев
Достижение контроля АД
в течение 3 месяцев
Немедленное начало
лекарственной терапии у
больных высокого и
очень высокого риска
с ССЗ,заболеваниями
почек или ПОМ
Начало лекарственной
терапии у больных
никакого умеренного
риска без ССЗ,
зоболеваний почек или
ПОМ через 3-6 мес.
немедикаментозной
терапии, если не удалось
достичь контроля АД
АГ 3-й степени
(>180/110)
29

27.

Немедикаментозная программа
Следует рекомендовать всем пациентам независимо от
тяжести артериальной гипертензии.
Снижение избыточной массы тела; потребление поваренной
соли
менее 5 граммов в день;
Устранение курения;
Ограничение употребления спиртных напитков
– до 150 мл 100% этанола в неделю
для мужчин и до 100 мл в
неделю для женщин;
Регулярные физические упражнения умеренной интенсивности и
продолжительностью не менее 30 – 60 мин на открытом
воздухе 3 – 4 раза в неделю;
Увеличение потребления калия с пищей

28.

Немедикаментозная терапия
При выявлении 1-й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию,
которая включает в себя: психологическую разгрузку – нормализацию функции ЦНС (предотвращение
стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима
труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в
ночную смену и без выходных дней.
Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков – не более 30 мл чистого
этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 20 мл
для женщин.
Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные
упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту.
Лучше всего заниматься 30–40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной.
Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна
превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.
Питание больных АГ должно быть рациональным – следует снизить калорийность пищи с целью контроля
над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко,
сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50–60 г, причем
2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения. Нужно ограничить потребление продуктов,
содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого
теста, шоколад, манную, рисовую крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные
сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты). Рекомендуется отказаться от продуктов,
возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и
крепкие алкогольные напитки).
Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие
продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли.
Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия.
Желательно употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как чернослив, абрикосы, тыква, капуста,
бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла,
морковь, салат.

29.

Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ
Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и
стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность
пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение
продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД –
уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск
развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности

30.

Рекомендации ESH по АГ (2023).
иАПФ или БРА
Контроль
АД
Тиазидные / ТП
диуретики
БКК
ББ
В качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов
препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ)
блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА),
бета-блокаторы (ББ) – позиция существенно изменилась по
сравнению с рекомендациями 2018.
антагонисты кальция (АК),
диуретики (тиазидные и тиазидоподобные (ТД), индапамид, хлорталидон

31.

Рекомендации для индивидуального выбора
препаратов для лечения АГ
Класс
препарата
Показания
Ингибиторы
АПФ
ХСН
ЛЖ дисфункция
Перенесенный ИМ
Диабетическая
a-Адреноблокаторы-
нефропатия
Доброкачественная
гиперплазия
предстательной
железы
Антагонисты
Непереносимость
рецепторов
ингибиторов АПФ
ангиотензина 2 (кашель)
Агонисты
имидазолинов
ых рецепторов
Метаболический
синдром
Возможные
показания
Почечная
недостаточность
ИБС
СД
Нарушение
толерантностик
глюкозе
Дислипидемия
Сердечная
недостаточность
СД
Микроальбу-
минурия
Противопоказания
Беременность
Гиперкалимия
Двухсторонний стеноз
почечных артерий
Относительные
противопоказания:
Ортостатическая
гипотензия
Сердечная
недостаточность
Беременность,
Гиперкалемия
Двухсторонний стеноз
почечных артерий
Относительные
противопоказания:
АВ- блокада 2-3 степени
ХСН

32.

Рекомендации для индивидуального выбора
препаратов для лечения АГ
Класс
препарата
Показания
Возможные показания
Противопоказа
ния
Возможные
противопоказания
Диуретики
Сердечная
Сахарный диабет (в
Подагра
недостаточность
Пожилые
пациенты
Систолическая АГ
низких дозах)
Остеопроз
Дислипидемия
Сексуально активные
Стенокардия
Перенесенный
Беременность
СД
Мигрень
Предоперационная АГ
Гипертиреоз
Эссенциальный тремор
ХОБЛ
Обструк-
Дислипидемия
Спортсмены и
тивные
заболевания
сосудов
АВ блокада
2-3 степени
физически активные
пациенты
Заболевания
периферических
сосудов
Заболевания
АВ блокада
Сердечная
периферических артерий
Мигрень
Тахиаритмии
СД с протеинурией
АГ на фоне ХОБЛ
2-3 степени
недостаточность
(верапамил,
дилтиазем)
В-адреноблокаторы
ИФ
ХСН
Тахиаритмии
Блокаторы
кальциевых
каналов
Стенокардия
Пожилые
пациенты
Систолическая АГ
(длительно
действующие
дигидропиридины)
мужчины
СД
Почечная недостаточность (калий
сберегающие
диуретики)

33.

Рекомендации по выбору гипотензивных средств при
сочетании гипертонической болезни с другими
заболеваниями
Сопутствующие заболевания и синдромы
Стенокардия
Постинфактный кардиосклерозс
дисфункцией левого желудочка или
сердечная недостаточность
Облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей
Сахарный диабет
Суправентрикулярная тахикардия
Гиперхолистеринемия
Рекомендуемые препапраты
b-адреноблокаторы, диуретики (тиазиды),
антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ, диуретики (тиазиды,
фуросемид), антагонисты кальция
(амлодипин)
Антагонисты кальция, селективные a адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция
b-адреноблокаторы, верапамил или
дилтиазем, празозин
Ожирение
Ингибиторы АПФ, амлодипин, доксазозин
Диуретики, ингибиторы АПФ, bадреноблокаторы
Перенесенный инсульт
Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, bадреноблокаторы
Бронхиальная астма, обструктивный
бронхит
Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ,
диуретики, a -адреноблокаторы
Беременность
Диуретики (тиазиды),

34.

Критерии эффективности
антигипертензивной терапии
Этап лечения
Критерий эффективности
1-6 мес.от начала лечения
Краткосрочные:
снижение систолического и/или диастолического АД на 10%
и более или достижение целевого уровня АД
отсутствие гипертонических кризов
сохранение или улучшение качества жизни
влияние на модифицируемые факторы риска
Более 6
месяцевот
начала лечения
Среднесрочные:
достижение целевых значений АД
отсутствие пораженияорганов-мишеней
или обратная
динамика имевшихся осложнений
устранение модифицируемых факторов риска
Длительные
наблюдения
Долгосрочные:
стабильное поддержание АД на целевом уровне
отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней
сроки

35.

Повышение АД осуществляется и
поддерживается, благодаря трем
основным факторам:
1. Повышение общего периферического
сопротивления (ОПС) сосудов.
Данный показатель во многом
зависит от симпатических
норадренергических импульсов.
2. Насосная функция сердца, его
ударная функция, реализуемая через
такой показатель как минутный
объем крови (МОК).
3. Объем циркулирующей крови (ОЦК).

36.

Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ – это название класса
препаратов, применяемое для обозначения
группы лекарственных средств,
оказывающих действие через конкурентное
ингибирование АПФ.

37.

Причины использования ингибиторов
АПФ
Ингибиторы АПФ занимают важное место в лечении
сердечно-сосудистых заболеваний.
Их применение привело к снижению заболеваемости
и смертности и улучшению качества жизни больных
с сердечно- сосудистыми расстройствами.
Положительными свойствами их является
отсутствие синдрома отмены, влияния на
сексуальную функцию и липидный обмен.

38.

Ангиотензин II
Прямой и опосредованный эффекты повреждения
органов-мишеней
Ангиотензин II
AT1
рецептор
Гломерулярной фильтрации
Протеинурия
Гломерулосклероз
Высвобождения альдостерона
Гипертрофия ЛЖ
Фиброз
Ремоделирование
Апоптоз
Вазоконстрикция
Гипертрофия сосудов
Повреждение эндотелия
Атеросклероз
Почечная
недостаточность
Сердечная
недостаточность
Смерть
Инфаркт
миокарда
Инсульт
Гипертензия
Chung, Unger. Am J Hypertens 1999;12:150S–156S

39.

Ингибиторы АПФ
В 1975 г. (D. Cushman и соавт.) был
синтезирован каптоприл, первый
представитель большой группы
лекарственных препаратов, известных под
названием ингибиторов ангиотензин конвертирующего фермента (АКФ).
Вскоре были синтезированы два других
ингибитора АКФ - лизиноприл и эналаприл.
В настоящее время в клинической практике
используется уже несколько десятков
ингибиторов АКФ.

40.

Классификация ингибиторов АПФ
Препараты короткого действия, которые необходимо
назначать 2-3 раза в сутки (например, каптоприл и
метиоприл);
Препараты со средней продолжительностью действия,
которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки
(например, эналаприл, делаприл, зофеноприл и др.);
Препараты
длительного
действия,
которые
в
большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки
(например, квинаприл, лизиноприл, периндоприл,
рамиприл, спираприл, фозиноприл и др.);
Препараты сверхдлительного действия трандолаприл,
36-48 ч.

41.

Классификация ингибиторов АПФ
Препараты, содержащие сульфгидрильную группу
Алацеприл
Зофеноприл
Каптоприл
Метиоприл
Препараты, содержащие карбоксиалкильную группу
Делаприл
Квинаприл
Лизиноприл
Моэксиприл
Периндоприл
Рамиприл
Спираприл
Трандолаприл
Цилазаприл
Эналаприл
Препараты, содержащие фосфинильную группу
Фозиноприл
Церонаприл
Препараты, содержащие гидроксамовую группу
Идраприл

42.

Классификация ингибиторов АПФ по L. Opie, 1999г.
I класс - липофильные препараты
Каптоприл (капотен)
II класс - липофильные пролекарства:
Подкласс IIА - препараты, активные метаболиты которых выводятся
преимущественно через почки (более 60 %)
Делаприл (адекут)
Квинаприл (аккупро)
Периндоприл (престариум)
Цилазаприл (инхибейс)
Эналаприл (ренитек)
Подкласс IIВ - препараты, активныеметаболитыкоторыхвыводятсякак через
почки, так и с желчью и калом
Моэксиприл (моэкс)
Рамиприл (тритаце)
Фозиноприл (моноприл)
Подкласс IIС - препараты, активные метаболиты которых выводятся через
печень (элиминация более 60%)
Спираприл (квадроприл)
Трандолаприл (гоптен)
III класс - гидрофильные лекарства
Лизиноприл
IV класс – двойные и тройные ингибиторы металлопротеаз
Аладотрил

43.

Фармакодинамика ингибиторов АПФ
связана с подавлением синтеза АТ II, что
обусловливает их антигипертензивный и
антиатерогенный эффекты, положительное
действие на функции сердца при сердечной
недостаточности и ИБС

44.

Ангиотензиноген
Ангиотензин I
В-адреноблокаторы
блокируют В- адренорецепторы ЮГА
Ангиотензин II
Юкстагломерулярные клетки
Проренин
Плазменный
проренин
(селективная вазодилятация) почки, сетчатки при СД ↑
Ренин
(вазоконстрикция)
АТ 1 - рецепторы
Повышение тонуса эфферентных артериол почечных
клубочков
АПФ
Ингибитор АПФ
Химаза
Блокаторы
АТ1рецепторов
Повышение активности адренергической иннервации за
счет высвобождения адреналина из мозгового слоя
надпочечников
Повышение
выработки
альдостерона из
коркового
вещества
надпочечников
Снижение тонуса
блуждающего нерва
Задержка
натрия в
организме и
воды
Гипертрофия
миокардиоцитов; развитие
миокардиофиброза
Аминопептидаза А
АТ 2 –
рецепторы
АТ3 –
рецепторы
Ангиотензин III
Аминопептидаза N
АТ 4 –
рецепторы
Ангиотензин IV
АТ х –
рецепторы
Ангиотензин (1-7)
Повышение артериального давления

45.

Основные фармакологические
эффекты ингибиторов АПФ
Сердечно-сосудистые эффекты
Системная артериальная вазодилятация (снижение
системного АД, уменьшение ОПСС и посленагрузки на ЛЖ)
Венозная
вазодилатация (снижение наполнения ЛЖ, т.е. его
преднагрузки)
Обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ и
миокардиофиброза (кардиопротекция)
Подавление гипертрофии гладкой мускулатуры и
фиброзных изменений в стенке артерий, что
сопровождается увеличением просвета сосудов
(вазопротекция)
Предотвращение
дилатации ЛЖ (кардиопротекция)
Антиишемические
эффекты (при острой ишемии миокарда, его
реперфузионном повреждении, в условиях
«оглушенного миокарда» и кардиоплегии)
(кардиопротекция).
Цитопротекция
(сохранение макроэргических фосфатов и
цитозольных ферментов внутри клеток) в условиях ишемии,
гипоксии, анафилаксии

46.

Основные фармакологические
эффекты ингибиторов АПФ
Почечные эффекты
Увеличение натрийуреза и диуреза, задержка калия в
организме (калийсберегающее действие);
Вазодилатация афферентных (приносящих) и
особенно эфферентных (выносящих) артериол
почечных клубочков (ренопротекция);
Снижение повышенного гидравлического давления в
клубочковых капиллярах за счет преимущественной
вазодилятации эфферентных артериол
(ренопротекция);
Уменьшение размеров пор в клубочковом
фильтре в результате сокращения
мезангиальных клеток;
Торможение пролиферации и гипертрофии
мезангиальных клеток, эпителиальных клеток
почечных канальцев и фибробластов
(ренопротекция).

47.

Основные фармакологические
эффекты ингибиторов АПФ
Нейрогуморальные эффекты
Уменьшение синтеза и секреции альдостерона
Снижение активности симпато-адреналовой системы
Повышение тонуса блуждающего нерва
Нормализация функции барорефлекторных механизмов сердца
и крупных сосудов
Уменьшение высвобождения вазопрессина
(антидиуретического гормона)
Повышение образование ангиотензиногена (1-7), обладающего
вазодилятирующими свойствами и натрийуретическим действием
Увеличение высвобождения оксида азота (эндотелиального
фактора расслабления), простациклина, простагландина Е2 в
головном мозге, сосудистой стенке и почках
Увеличения высвобождения тканевого активатора
плазминогена, и уменьшение образования ингибитора
активатора плазминогена 1 типа, т.е. повышение
фибринолитической активности крови
Повышение содержания предсердного натрийуретического
пептида в крови и миокарде

48.

Основные фармакологические
эффекты ингибиторов АПФ
Другие эффекты
Улучшение метаболизма глюкозы
(повышение чувствительности и
периферических тканей к действию
инсулина);
Антиатерогенные эффекты;
Торможение миграции
моноцитов/макрофагов.

49.

Блокаторы ангиотензиновых
рецепторов

50.

Идеальный антигипертензивный
препарат
1. Эффективно снижает АД;
2. Позволяет контролировать АД 24 часа в
сутки при приеме один раз в день;
3. Эффективен у всех пациентов с
гипертензией;
4. Не вызывает нежелательных явлений;
5. Не обладает негативными
метаболическими эффектами;
6. Доступен.

51.

Классификация блокаторов АТ1рецепторов
По химической структуре не пептидные
блокаторы АТ1-рецепторов можно
разделить на три основные группы:
бифениловые производные тетразола лозартан, ирбезартан, кандезартан и др.;
небифениловые производные тетразола эпрозартан и др.;
негетероциклические соединения –
вальзартан.

52.

Классификация блокаторов АТ1рецепторов
По механизму связывания с АТ1рецепторами доступные АТ1-блокаторы
разделяются на: конкурентные и
неконкурентные антагонисты
ангиотензина II.
К конкурентным АТ1-блокаторам
относятся вальзартан, ирбезартан и
лозартан;
К неконкурентным - активная форма
кандезартана цилексетила (кандезартан) и
активный метаболит лозартана (Е-3174).

53.

Локализация АТ1 и АТ2- рецепторов
АТ 1- рецепторы
АТ 2- рецепторы
эндотелий сосудов
почки (выносящие
артериолы)
эндотелий сосудов
почки (приносящие
артериолы)
сердце
надпочечники
печень
мозг
ß-клетки поджелуд. жел
надпочечники
матка
яичники
мозг

54.

Антагонисты рецепторов А
Ингибиторы А
Ингибитор
АПФ
Ангиотензин I
Тканевая химаза
желудочки & адвентиция
Ангиотензин
превращающий
фермент (АПФ)
Ангиотензин II
Антагонист
AT1- рецепторов
AT1 рецептор
AT2 рецептор
= Нет вазоконстрикции
AT3 рецептор

55.

Показания к назначению
Лечение артериальной гипертензии, при
непереносимости ингибиторов АПФ;
Антигипертензивная терапия у больных сахарным
диабетом
Сердечная недостаточность (в составе
комбинированной терапии с диуретиками и
сердечными гликозидами).

56.

Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы (БАБ) на протяжении многих лет применяются
в качестве первой линии терапии артериальной гипертензии.
Механизм действия
В основе действия препаратов этой группы лежит блокада β1и β2-адренорецепторов, расположенных в различных органах. В зависимости
от селективности блокады, которая определяется по отношению β1/β2, БАБ
делятся на селективные и неселективные. Последние (пропранолол,
пиндолол, соталол) сегодня практически не применяются в кардиологии.
Современные кардиоселективные БАБ (метопролол, бисопролол, бетаксолол
и другие) проявляют комплекс сердечно-сосудистых эффектов . Они
снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают активность ренинангиотензин-альдостероновой системы за счет блокады синтеза ренина
в почках. Таким образом они проявляют антиангинальный
и антиаритмический эффекты, а также снижают АД

57.

Позиция ББ(2021).
Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных
препаратов
при наличии специфических клинических ситуаций,
таких как
-
сердечная недостаточность,
стенокардия,
перенесенный инфаркт миокарда,
необходимость контроля ритма,
беременность или ее планирование.
В качестве абсолютных противопоказаний к ББ была включена
брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая
обструктивная болезнь легких

58.

Рекомендации ESH по АГ (2023).
Позиция
ББ.
Хронические коронарные синдромы, антиишемическая терапия
Перенесенный ИМ :аритмии, стенокардия, ХСН, реваскуляризация
Острый коронарный синдром
ХСН со сниж и сохран. ФВ ЛЖ при ИБС ( ишемия), аритмия, тахикардия
Фибрилляция предсердий : профилактика, контроль ритма, контроль
частоты
Женщины детородного возраста/ женщины,планирующие беременность
АГ при беременности
Другие состояния, когда терапия b- адреноблокаторами м.б.
предпочтительна:
АГ и чсс в покое более 80 ударов в минуту
Острые, ургентные состояния и парентеральное введение
Периоперационная АГ
Большие экстракардиальные операции
Чрезмерные реакции на упражнения и стресс

59.

Блокаторы кальциевых каналов
Для лечения АГ сегодня в основном используются дигидропиридиновые
блокаторы кальциевых каналов (БКК) — амлодипин, фелодипин и исрадипин.
Механизм действия
БКК блокируют кальцийпроводящие каналы гладкомышечных клеток, снижая
поступление в них кальция. Это приводит к уменьшению периферического
сосудистого сопротивления и снижению давления. Недостатком БКК является
активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), в результате
которой дигидропиридины, прежде всего короткого действия (нифедипин,
верапамил), могут приводить к развитию тахикардии и увеличению потребности
миокарда в кислороде.
В целом все БКК проявляют несколько ключевых эффектов:
снижают тонус коронарных сосудов, увеличивают коронарный кровоток;
снижают нагрузку на сердце;
увеличивают доставку кислорода к миокарду;
оказывают кардиопротективное действие;
благоприятно влияют на почки, снижая тонус почечных артерий и улучшая
клубочковую фильтрацию;
проявляют антиатерогенный эффект.

60.

Показания и свойства
Препараты этой группы имеют гипотензивные, а также антиангинальные
и вазодилатирующие свойства, что позволяет использовать их при артериальной
гипертензии (как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированного лечения),
а также при стенокардии .
БКК не влияют на липидный, углеводный, минеральный и пуриновый обмен . Благодаря
комплексному действию снижают сердечно-сосудистые риски. Доказано, что амлодипин
снижает частоту инсульта и транзиторного нарушения мозгового кровообращения (ТИА)
на 50,4 %, а также уменьшает прогрессирование атеросклероза более чем на 70 % .
Отдельные представители
Верапамил — первый БКК, на сегодняшний момент при гипертензии применяется редко,
основные показания — тахикардия, аритмия .
Нифедипин — быстро и краткосрочно снижает артериальное давление, применяется
для купирования гипертонических кризов. Для длительного применения при АГ
не показан. При длительном применении способствует развитию тахикардии
и повышению риска развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда .
Амлодипин —действующий на протяжении долгого времени БКК, назначают
для длительного лечения гипертонии, стенокардии.

61.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Механизм действия
Тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства действуют главным образом
в кортикальном сегменте петли нефрона, на участке ингибирования реабсорбции
катионов (калия, натрия, магния). Они блокируют транспортный белок, обеспечивающий
перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего увеличивается
выведение этих электролитов с мочой. Выведение же ионов кальция, напротив,
снижается. Это сопровождается усилением диуреза и уменьшением объема
циркулирующей крови.
У больных пожилого возраста более эффективны тиазидные и тиазидоподобные
средства, чем β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.
Даже в низких дозах они обладают довольно высокой антигипертензивной активностью,
не уступающей эффекту антагонистов кальция, α1-адреноблокаторов.
По данным исследований, на фоне регулярного приема тиазидных и тиазидоподобных
диуретиков систолическое артериальное давление (АД) снижается в среднем на 10–
20 мм рт. ст., а диастолическое — на 5–15 мм рт. ст. Кроме того, препараты этой группы
снижают периферический сосудистый тонус.

62.

Показания и свойства
Препараты этой группы применяются как в качестве монотерапии, так
и в комбинации с другими гипотензивными средствами при артериальной
гипертензии. Кроме того, их назначают при хронической сердечной недостаточности,
нарушениях работы почек, предменструальном синдроме (для уменьшения
сопутствующих ПМС отеков).
Тиазиды и тиазидоподобные диуретики, как и большинство других классов
современных антигипертензивных ЛС, проявляют комплексный сердечно-сосудистый
эффект:
снижают АД;
предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений;
уменьшают сердечно-сосудистую смертность.
Влияние на сердечно-сосудистые риски обусловлено способностью препаратов этой
группы обеспечивать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Еще одно
положительное их свойство — повышение эффективности антигипертензивных
препаратов остальных четырех фармакологических групп.

63.

Отдельные представители
Гидрохлоротиазид относится к числу самых изученных
и популярных диуретиков, применяющихся для лечения
артериальной гипертензии. Эффективность и высокий профиль
безопасности были доказаны в длительных рандомизированных
исследованиях, поэтому именно этот диуретик является одним
из препаратов выбора для длительного лечения гипертензии.
Индапамид, в отличие от других тиазидных (и тиазидоподобных)
диуретиков блокирует кальциевые каналы мышечной стенки
артерий, снижая периферическое сосудистое сопротивление
и оказывая прямое сосудорасширяющее действие. Индапамид
доказал значительные органопротективные эффекты — регрессию
гипертрофии левого желудочка, защиту почек. По влиянию
на уровень систолического давления значительно превосходит
гипотиазид. Кроме того, препарат не влияет на уровень глюкозы
и подходит для применения при сахарном диабете.

64.

Клинические рекомендации. 2020
Артериальная гипертензия у взрослых
30
Показания к началу антигипертензивной
терапии взависимости от возраста
и сопутствующих заболеваний
Пороговое
значение ДАД,
измеренного
в медицинском
учреждении (мм
рт. ст.)
Пороговое значение САД (мм рт. ст.)
Возраст
АГ
+СД
+ХБП
+ИБС
+Инсульт/ ТИА
18—64лет
≥140
≥140
≥140
≥140
≥140
≥90
65—79лет
≥140
≥140
≥140
≥140
≥140
≥90
≥80 лет
≥160
≥160
≥160
≥160
≥160
≥90
Пороговое значение ДАД,
измеренного в медицинском
учреждении (мм рт. ст.)
≥90
≥90
≥90
≥90
≥90

65.

Основная стратегия лекарственной терапии больных неосложненной
АГ (2018 , 2023).
Комбинированная антигипертензивная терапия показана большинству
пациентов с АГ в качестве стартовой терапии, предпочтительные комбинации
должны включать блокатор РАС(ИАПФ или БРА) с БКК или диуретиком.
Могут быть использованы и другие комбинации пяти основных классов
антигипертензивных препаратов.
При отсутствии достижения целевых цифр АД рекомендуется перейти на
комбинацию ( желательно, также фиксированную) из трех АГП.
Больным с РАГ целесообразно добавление к лечению спиронолактона
в низких дозах либо других диуретиков / других групп препаратов.

66.

Препараты центрального действия
Препараты центрального действия в последние годы использовались реже,
главным образом, из-за отсутствия доказательной базы в результатах РКИ в
плане органопротекторного эффекта и/или их худшей переносимости по
сравнению с основными классами лекарств.
Такие лекарственные средства как резерпин, альфа-метилдопа, клонидин,
моксонидин , больше не рекомендуются для рутинного лечения артериальной
гипертензии и, в первую очередь, предназначены для дополнительной
терапии в редких случаях резистентной артериальной гипертензии, когда
другие варианты лечения оказались не эффективными или при определенных
состояниях, таких, как применение метилдопы во время беременности.
Стоит отметить, что недавнее исследование продемонстрировало
значительный эффект клофелина по снижению АД при резистентной
артериальной гипертензии, аналогичный эффекту спиронолактона.

67.

Вопросы для самоконтроля
• Дайте определение понятия «артериальная гипертония», «гипертоническая
болезнь».
• Классификация степени повышения АД.
• Назовите факторы риска.
• Как проводится диагностика АГ.
• Лабораторные и инструментальные методы исследования.
• Лечение АГ. Общие принципы ведения больных.
• Медикаментозная терапия АГ.

68.

Рефлексия
1
Мне было скучно, потому
что я все это знаю!!
2
На лекции было интересно, потому
что я понял как важно уметь
правильно лечить пациентов!!!?

69.

Домашнее задание
Работа с учебником и конспектом занятия.
Составление графологической
структуры изученного материала.
Рекомендуемый учебник:
Лечение пациентов терапевтического
профиля: учебник / В. М. Нечаев и др. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 880с.