Введение в пропедевтику. Схема истории болезни

1.

Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Введение в пропедевтику
Схема истории болезни.
Субъективные методы исследования
Лекция № 1- 2часа
2024г

2.

Пропедевтика от греческого «предварительно
обучаю». Вводный курс в клиническую медицину
Диагноз – краткое врачебное заключение о
сущности заболевания и состоянии больного,
выраженное в терминах современной медицинской
науки
Внутренние болезни –этот область практической
медицины, изучающая этиологию, патогенез,
семиотику, диагностику, лечение, прогноз и
профилактику внутренних болезней.
Содержание семиотики составляют симптомы,
устанавливаемые
в
результате
расспроса,
непосредственного
наблюдения,
осмотра,
проведения лабораторных, инструментальных,
лучевых методов исследования.

3.

Основная задача предмета
«Пропедевтики внутренних болезней
Является изучение методов обследования
больных с диагностической целью, а так
же изучение симптомов или признаков
болезни.

4.

Здоровье - это состояние физического, психического и
социального благополучия, а не только отсутствие заболевания
или инвалидизации.
Болезнь - ответная реакция организма на воздействие факторов
внешней среды, специфических инфекционных агентов,
врожденные нарушения или комбинация этих факторов.

5.

«необходимо изучать больного –
взглядом, осязанием, слухом,
обонянием, вкусом….

6.

Абу-Али-Ибн-Син (Авиценна)
-по цвету, запаху, вкусу и
осадку мочи различал
заболевания
-различал десятки оттенков
характеристики пульса

7.

Леопольд Ауэнбруггер (1722-1809г)
в 1761 применил новый метод исследования
грудной клетки –перкуссия

8.

Рене Лаэннек (1781-1821)
изобрел стетоскоп ( ученик Корвизара) в 1819г.

9.

Стетоскопы, использовавшиеся врачами в
ХХ веке

10.

Мудров М.Я. 1776-1831 гг.
-широко использовал метод
опроса больного,
-создал схему истории болезни
- «лечить не болезнь, а
больного»

11.

Захарьин Григорий Антонович 1829-1897гг
Обнаружили, что при патологии того или
иного органа определённые участки кожи
становятся повышено чувствительными и
иногда болезненными.
Позже эти чувствительные участки кожи
получили название проекционных зон
Зоны Захарьина -Геда

12.

1832-1889
Сергей Петрович Боткиносновоположник
экспериментальной медицины

13.

Образцов В.П. 1849-1920гг
-создал методику глубокой
пальпации ОБП
-разработал непосредственную
перкуссию ОГК и брюшной
полости
-разработал непосредственную
аускультацию сердца

14.

Стражеско Николай Дмитриевич 18761952гг
• исследование органов пищеварения
и ССС
• «пушечный тон Стражеско» –
усиление 1 тона при полной АВ
блокаде

15.

Деонтология
наука о профессиональном поведении
человека (deontos – должное, logos —
учение).
Медицинская деонтология
наука о моральном, этическом облике
человека, посвятившему себя благородному
делу – заботе о здоровье людей; о
взаимоотношениях врачей между собой, с
другим медицинским персоналом, с больным
и его родственниками

16.

Признак, или симптом заболевания
это статистически значимое отклонение
того или иного показателя от границ его
нормальных величин или возникновение
качественно нового, не свойственного
здоровому организму явления.
субъективные
объективные

17.

Симптомы:
1. Патогномоничныесвойственны строго определенному
заболеванию и не встречаются ни при каких
других; в то же время данное заболевание
никогда не протекает без этого симптома
Например - (мегалобласты при В12-дефицитной
анемии)

18.

2. Специфические симптомыуказывают на поражение какого-либо органа или
системы, но встречаются при разных
патологических процессах (язва желудка как
симптом язвенной болезни и рака желудка)
3.Неспецифические (общие) симптомы
обнаруживаются при разных заболеваниях и
возникают вследствие функциональных расстройств
нервной и сердечно-сосудистой системы (слабость,
головная боль и др.)

19.

Синдромсовокупность симптомов, объединенных
единым механизмом развития.
Цель пропедевтики –постановка синдромного
диагноза, например:
синдром анемии
синдром СН
синдром уплотнения легочной ткани

20.

Диагноз
краткое определение сущности патологического
процесса, отражающее его этиологию, патогенез и
характеристику этих изменений.
1.Основное заболевание- выступает как причина
непосредственного обращения за медицинской
помощью/или как причина госпитализации/ или
причина смерти
2.Осложнением основного заболевания служит
патологический процесс, патогенетически связан с
основным заболеванием и выступающий в форме
синдрома
3.Сопутствующее заболевание.

21.

Конкурирующие основные заболевания- при
обнаружении 2-3 х одновременно протекающих
заболеваниях, каждое из которых может привести в
летальному исходу.
Предварительный диагноз- -выставляется сразу же
после первичного клинического обследования
больного.
Клинический диагноз -через 2-3 дня , имеется
определенный объем лабораторных и
инструментальных исследований.
Окончательный диагноз, чаще совпадает с
клиническим, однако требует длительного
наблюдения и проведения сложных инвазивных
исследований.

22.

Методы обследования больного
Основные :
Анамнез
Физикальные
Дополнительные:
Лабораторные
Инструментальные

23.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

24.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (в условиях стационара):
I.НАЗВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Паспортные данные
А) Жалобы больного, на момент поступления в лечебное учреждение; сбор жалоб по системам и
органам; детализация жалоб.
Б) Анамнез настоящего заболевания — anamnesis morbi.
В) Анамнез жизни больного — anamnesis vltae. Местность. Жилище. Питание. Вредные привычки.
Условия труда. Период половой зрелости. Ранее перенесенные болезни. Аллергологический анамнез.
Семейный анамнез.
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
А) Общий осмотр. Общее состояние. Сознание. Выражение лица. Рост. Вес. Телосложение.
Упитанность. Положение больного. Температура тела. Кожа, видимые слизистые оболочки,
подкожная клетчатка, лимфатические узлы. Опорно-двигательный аппарат. Голова. Шея.
Термометрия.
Б) Органы дыхания.
В) Сердечно-сосудистая система.
Г) Органы пищеварения; полость рта; исследование живота.
Д) Мочеполовая система
Е) Эндокринная система
Ж) Нервная система. Органы чувств.
III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
А)Лабораторные исследования.
Б) Рентгенологическое исследование.
В) Инструментальное исследование.
Г) Функциональные методы исследования.
V. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
VI. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Исход заболевания. Оценка трудоспособности больного при выписке из клиники (больницы).
Инструктаж больного.
В случае смерти больного — протокол вскрытия.
VII. ЭПИКРИЗ

25.

ЭПИКРИЗ:
При выписке больного из стационара оформляется выписной
эпикриз, содержащий в краткой форме все сведения о
пребывании больного в стационаре, в том числе краткое
обоснование клинического диагноза, характер лечения и его
эффективность с учетом особенностей течения заболевания,
а также рекомендации лечащему врачу в поликлинике по
дальнейшему
лечению;
о
возможности
трудовой
деятельности в быту и обществе (или же о направлении
больного на врачебно - трудовую экспертизу для
определения группы инвалидности или продления
больничного листа); характеристика предполагаемого
прогноза относительно здоровья, трудоспособности и жизни
в будущем с учетом течения заболевания у данного больного
(намомент выписки).
(Выписной эпикриз выдается больному при выписке из
больницы и предназначается для участкового терапевта
поликлиники, где наблюдается больной).

26.

ЖАЛОБЫ
В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации
(осмотра)
и приводится их детальная характеристика.
К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся
непосредственным поводом для обращения больного к врачу.
Вариант вопросов:
1. На что жалуетесь ? Что Вас беспокоит?
2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.
3. Время появления (днем, ночью).
4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение,
прием пищи и т. д.).
5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий,
постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.
6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление?
По приведенной ниже примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной
жалобы больного:
1. Локализация боли (где болит?), ее площадь;
2. Иррадиация болей;
3. Характер болей (что напоминает боль, болезненное ощущение, с чем можно сравнить боль —
жжение, покалывание, сдавливание, распирание, ощущение инородного тела и т.д.).
4. Что приводит (что провоцирует, что способствует) к появлению или усилению боли?
5. Продолжительность боли;
6. Интенсивность, изменяется ли интенсивность в течение времени или нет?
7. Что приносит облегчение, что купирует боль?
8. Чем сопровождается боль?

27.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается
возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его
проявлений до момента обследования куратором.
Вариант вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным?
2. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
3. С каких ощущений, жалоб началось заболевание?
4. Факторы, способствующие началу заболевания.
5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз
заболевания, лечение в тот период, его эффективность.
6. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее
развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или
амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия,
санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических
исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического
исследования и т.;
д) эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.

28.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
К р а т к и е б и о г р а ф и ч е с к и е д а н н ы е : год и место рождения, в какой семье родился, каким
ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее
или высшее.
Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то
указать, по какой причине).
С е м е й н о - п о л о в о й а н а м н е з : для женщин — время появления менструаций, их периодичность,
продолжительность менструаций, количество отделений. Начало половой жизни. Возраст вступления в брак.
Беременность, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс
и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).
Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.
Тр у д о в о й а н а м н е з : с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в
хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда
(ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и
психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие
токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).
Б ы т о в о й а н а м н е з : жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их
характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические
условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.
П и т а н и е : режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т. д.
В р е д н ы е п р и в ы ч к и : курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого
возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.

29.

П е р е н е с е н н ы е з а б о л е в а н и я : в хронологической последовательности излагаются все
перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного,
длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения.
Особо указать на перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, ВИЧ инфекцию,
венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь, были ли
реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение
последних 6 месяцев.
Э п и д е м и о л о г и ч е с к и й а н а м н е з : контакты с инфекционными и лихорадящими
больными, животными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых
или животных; переливание крови и ее компонентов; травмы; медицинские и косметологические
манипуляции сопровождающиеся нарушением целосности кожных покровов (инъекции, операции,
инвазивные методы диагностики в т.ч. ЭГДС и др., санация или экстракция зубов, а так же маникюр
и п.п.).
А л л е р г о л о г и ч е с к и й а н а м н е з : непереносимость различных медикаментов, вакцин и
сывороток пищевых продуктов. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита,
крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни), причины этих реакций, их сезонность.
С т р а х о в о й а н а м н е з : длительность последнего больничного листа, общая
продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год.
Инвалидность ( с какого возраста, причина, группа инвалидности). Стаховой полис (номер, серия,
название страховой компании выдавшей полис).
Н а с л е д с т в е н н о с т ь : наличие у ближайших родственников злокачественных
новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная
гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических
заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в
анамнезе туберкулеза и сифилиса.

30.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
О б щ е е с о с т о я н и е б о л ь н о г о : удовлетворительное, средней
тяжести, тяжелое.
С о з н а н и е : ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред,
галлюцинации.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о : активное, пассивное, вынужденное
(указать какое).
Т е л о с л о ж е н и е : конституциональный тип (нормостенический,
гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая,
сутуловатая),
походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая).
Т е м п е р а т у р а т е л а : субфебрильная, фебрильная, гиперфебрильная;
характер температурной кривой — febris continua, febris remittens, febris
intermittens, febris hectica, febris reccurens, febris undulans.
В ы р а ж е н и е л и ц а : спокойное, безразличное, маскообразное,
тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо
Корвизара, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies
Basedovica и др.

31.

Кожныепокровы,ногтиивидимыеслизист
ы е : цвет (бледно-розовый, красный, синюшный,
желтушный, бледный, землистый, смуглый). Пигментация и
депигментация (лейкодерма), их локализация.
Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула,
везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания —
herpes nasalis, zoster), локализация высыпаний, единичные
или множественные (сливные) высыпания.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые
звездочки», их локализация и количество.
Кровоизлияния:
локализация,
размер,
количество,
выраженность.
Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность,
болезненность.
Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация,
размер, характер поверхности и т.д

32.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.
Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет (розовый,
синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность,
ломкость ногтей.
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, цианотичный,
желтушный, гиперемия), высыпания на слизистых (энантема), их
локализация и выраженность, влажность слизистых.
П о д к о ж н о - ж и р о в а я к л е т ч а т к а : развитие (умеренное,
слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на
животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация
(конечности, поясница, живот), распространенность (местные или
анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко
выраженные), консистенция отеков и их симметричность.
Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки,
наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной
клетчатки).

33.

Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы : локализация пальпируемых лимфоузлов
(затылочные,
задние
шейные,
околоушные,
передние
шейные,
подчелюстные,
подъязычные,
надключичные
и
подключичные,
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма,
консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность,
сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над
лимфоузлами.
З е в (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки):
окраска, отечность, налеты. Миндалины: величина, окраска, отечность,
налеты.
М ы ш ц ы : степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия,
гипертрофия мышц). Тонус: симметричность, сохранен, снижен, повышен
(ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при
пальпации.
К о с т и : форма костей, наличие деформаций, болезненность при
пальпации, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног
(симптом «барабанных пальцев»).
С у с т а в ы : конфигурация, отечность, болезненность при пальпации,
гиперемия и местная температура кожи над суставами.
Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем
активных и пассивных движений в суставах.

34.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
-осмотр
-пальпация
-перкуссия
-аускультация
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
-осмотр
-пальпация
-перкуссия
-аускультация
-исследование сосудов

35.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
(ЖКТ, печень и ЖП, селезенка)
-осмотр
-перкуссия
-пальпация
-аускультация
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
-осмотр
-перкуссия
-пальпация
-аускультация
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
-осмотр и пальпация
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

36.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания
опроса и объективного исследования больного на основании
анализа жалоб, анамнестических данных и результатов
объективного физикального исследования больного.
В формулировке предварительного заболевания должны быть
выделены:
а) диагноз о с н о в н о г о заболевания, включая указание степени
(стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое,
подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы
активности
патологического
процесса,
степени
(стадии)
функциональных расстройств;
б) диагноз о с л о ж н е н и я основного заболевания;
в) диагноз с о п у т с т в у ю щ е го заболевания

37.

Далее приводится краткое обоснование предварительного
диагноза по следующему примерному плану:
1) анализируя основные жалобы больного, вначале
необходимо сделать заключение о преимущественном
поражении того или иного органа или системы;
2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы
(жалобы, анамнез, физикальные данные), необходимо
выделить основные патологические симптомы и
синдромы и дать их подробную характеристику;
3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных
патологических симптомов и синдромов, сделать
заключение
об
их
возможном
единстве
и
принадлежности к тому или иному заболеванию.

38.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
• План обследования больного разрабатывается, исходя
из предварительного диагноза с целью установления
окончательного клинического диагноза и проведения
дифференциального диагноза. Указывается перечень
необходимых лабораторных и инструментальных
исследований, а также консультаций специалистов.
• План обследования должен быть намечен и записан в
истории
болезни в день первичного обследования больного.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТОВ
• Указываюся результаты всех дополнительных и
обязательных лабораторных и инструментальных
методов исследования, а также заключения
специалистов-консультантов.

39.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории
болезни
в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре,
после получения результатов лабораторных и инструментальных
методов исследования и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с
общепринятыми классификациями и включает:
1) развернутый диагноз о с н о в н о г о заболевания:
а) название заболевания;
б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его
форма;
в) характер течения;
г) стадии, фазы, степени активности процесса;
д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести
заболевания;
2) диагноз осложнений о с н о в н о г о заболевания;
3) развернутый диагноз с о п у т с т в у ю щ и х заболеваний

40.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Прежде всего необходимо определить реальные
цели
лечения
данного
больного:
полное
выздоровление, ликвидация или уменьшение
обострения
заболевания,
его
осложнений,
приостановление прогрессирования или регресс
болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Далее
необходимо
определить
способы
достижения поставленных целей, т. е. основные
направления лечения. К ним относятся :
а) э т и о л о г и ч е с к о е лечение,
предусматривающее устранение или коррекцию
причинных, провоцирующих факторов, факторов
риска, антимикробные средства и т. д.,

41.

б) п а т о г е н е т и ч е с к о е лечение, имеющее целью
воздействие на основные механизмы болезни у данного
больного (воспаление, аллергия, функциональные
нарушения, дефицит определенных факторов и др.);
в) с и м п т о м а т и ч е с к о е лечение, применяемое при
неэффективности или невозможности первых двух.
По отношению к каждому направлению следует
определить и обосновать выбор конкретных лечебных
мероприятий
(режим,
диета,
медикаменты,
физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы,
санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и
частоту введения с учетом имеющихся показаний и
противопоказаний в отношении данного больного.
Необходимо
отметить
отдельно
возможные
нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых
лечебных мероприятий.

42.

ПРОГНОЗ
Прогноз обосновывается данными,
полученными при исследовании больного во
время курации. Он включает:
а) прогноз для з д о р о в ь я (возможно ли
выздоровление или ухудшение при
хроническом заболевании и при каких
условиях);
б) прогноз для ж и з н и (угрожает ли
заболевание жизни больного);
в) прогноз для р а б о т ы (степень
ограничения трудоспособности,
инвалидность — временная или постоянная

43.

44.

45.

46.

47.

Домашнее задание:
1. Лекционный материал- учить
2. Учебник В.М. Нечаев-стр. 7-20 -читать
3. Распечатать Схему истории болезни
4. Конспект из учебника Нечаев – стр. 22-23 (состояние
сознания)
5. Шкала Глазко в виде таблицы (интернет источник)