Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Кафедра общей и факультетской хирургии
ФГБОУ ВО ЛГМУ им. Свт. Луки МЗ России

2. Анатомия

Желудок расположен в верхнем этаже
брюшной полости, выше брыжейки
поперечной ободочной кишки.
Отделы желудка:
кардиальный (cardia ventriculi);
дно (fundus ventriculi);
тело (corpus ventriculi);
пилорический отдел (pars pylorica):
antrum pyloricum;
canalis pyloricum.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

3. Кровоснабжение

Три артерий чревного ствола:
Левая
желудочная
(отходит
отдельно).
Печёночная артерия:
правая желудочная артерия;
правая
желудочно-сальниковая
артерия.
Селезёночная артерия:
левая желудочно-сальниковая;
короткие желудочные артерии.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

4. Кровоснабжение

Дополнительно могут быть ветви
диафрагмальной артерии и верхней
брыжеечной артерии.
Венозный отток: по одноименным
венам в систему воротной вены и
через вены пищевода в верхнюю
полую вену.
Лимфатический отток: по ходу трех
основных ветвей чревного ствола
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

5. Иннервация

Подслизистое
и
межмышечное
нервные сплетения - собственный
нервный аппарат желудка.
Вегетативная иннервация:
парасимпатическая двигательная блуждающие нервы;
симпатическая
двигательная
и
чувствительная - чревное сплетение.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

6.

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

7. Анатомия

Четыре части двенадцатиперстной кишки:
- верхняя горизонтальная;
- нисходящая;
- нижняя горизонтальная;
- восходящая.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

8. Кровоснабжение

Верхняя панкреатодуоденальная;
Нижняя
артерии.
панкреатодуоденальная
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

9. Физиология

Соляная кислота - обкладочные клетки
тела и дна желудка;
Протеазы (пепсин, катепсин, химозин) главные клетки тела и дна желудка;
Гастрин – добавочные и главные клетки
антрального отдела желудка;
Муцин - комплекс мукопротеинов;
Липаза, гастромукопротеин - внутренний
фактор
Кастла,
необходимый
для
всасывания в кишечнике витамина В12.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

10. Физиология

Периоды желудочной секреции:
вне пищевой или базальный,
пищевой или стимулированный.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

11. Стимулированный период

Первая фаза - нервно-рефлекторная
(цефалическая) выделяется 45% соляной
кислоты. При пересечении блуждающих
нервов фаза отсутствует.
Вторая
фаза
нейрогуморальная
(желудочная)
регулируется
гормоном
гастрином, выделяется 45% соляной
кислоты.
Третья фаза – кишечная, пищевые
массы в тонком кишечнике рефлекторно
влияют на секрецию 10% соляной кислоты.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

12. Ulcus pepticum gastrici et duodeni

Термины
«язва
желудка»,
«гастродуоденальная язва», «язвенная
болезнь желудка», «язвенная болезнь
двенадцатиперстной
кишки»,
«пептическая язва» применяют к группе
полиэтиологических
заболеваний
желудочно-кишечного
тракта
с
хроническим течением.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

13. Гастродуоденальная язва

Участок
деструкции
слизистой
оболочки и подлежащих слоев под
действием соляной кислоты и пепсина,
в большинстве случаев с участием
пилорического
хеликобактера
(helicobacter pyloli).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

14. Патогенез

Заболевание возникает в результате
нарушения
равновесия
между
факторами защиты:
резистентность слизистой оболочки;
антродуоденальные кислотный тормоз;
щелочная секреция, пища
и факторами агрессии:
соляная кислота;
гастродуоденальная дисмоторика;
травма слизистой;
факторы питания и окружающей
среды.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

15. Симптоматическая гастродуоденальная язва

Деструкции слизистой оболочки по
этиологии
и
патогенезу
отличные
от язвенной болезни и являющиеся
лишь
местным
проявлением
патологического состояния организма,
вызванного различными факторами.
Стрессовые и лекарственные дефекты
слизистой относятся к острым язвам.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

16. Патологическая анатомия

Язва округлой формы, размерами:
в
желудке 0,5-2 см в диаметре,
гигантская язва - 3 см и более;
в
двенадцатиперстной кишке
нескольких
миллиметров
до
сантиметра.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ
от
1

17. Патологическая анатомия

Различают
простую и каллёзную язву.
Каллёзная язва отличается резким
соединительнотканным утолщением края
и воспалительно-рубцовыми изменениями
вокруг.
Дно язвы представлено некротической
тканью покрытой фибринозно-гнойным
экссудатом.
В период рубцевания зону некроза
прорастает грануляционная ткань.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

18. Классификация Джонсона

Тип I : язва переходной зоны,
расположенной
между
телом
и
антральным отделом желудка - место
наименьшего
сопротивления
(locus
minoris resistentiae).
Тип II :
симультантные язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки.
Тип III : язва пилорического канала. По
течению и клинической картине они
больше
похожи
на
язвы
двенадцатиперстной кишки, чем на язвы
желудка.
Тип IV : Высокие язвы, локализующиеся
около пищеводножелудочного перехода.

19. Течение заболевания

Латентное - выявляется случайно;
Лёгкое - рецидив 1 раз в 1-3 года. Боли
умеренные, купируются за 10-14 дней.
Трудовая
активность
в
ремиссию
сохранятся.
Средней тяжести – рецидив 2 раза в
год. Выраженный болевой синдром,
купируется более чем за 10-14 дней.
Снижение массы тела. Глубокая язва,
часто с кровотечением.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

20. Течение заболевания

Тяжёлое - обострение 3 раза в год и
чаще. Значительный болевой синдром,
значительное снижение массы тела.
Глубокая,
каллёзная
язва
с
осложнениями.

21. Исследования желудочной секреции

С целью выбора наиболее эффективных
схем
лечения
оценивается
функциональное состояние желудка. Для
исследования
базальной
и
стимулированной секреции используются
аспирационно-титрационный метод и
метод внутрижелудочной рН - метрии.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

22. Исследования желудочной секреции

Аспирационно-титрационный метод:
аспирация содержимого
желудка с
помощью тонкого зонда с последующим
его титрованием in vitro.
Внутриполостной
мониторинг
водородного
показателя
(рН):
регистрирация
концентрации
ионов
водорода в течение 24-96 часов с
последующим компьютерным анализом.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

23. Результаты

Исследования
функционального
состояния
желудка
выражены
в
процентном соотношении базальной и
стимулированной секреции:
20% – норма, язва желудка, рак;
20-40% – гастродуоденальная язва;
40-60% – язва двенадцатиперстной
кишки или синдром Золлингера-Эллисона;
более 60% – синдром ЗоллингераЭллисона.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

24. Выводы

Таким
образом, секреция при язве
желудка: базальная в норме, а
стимулированная снижена за счёт
инактивации слизью.
Секреция
при
язве
двенадцатиперстной
кишки:
как
базальная так и стимулированная
значительно повышены.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

25. Рентгенологическая диагностика

Позволяет
обнаружить
язву
в
70%
случаев.
Размеры, форма, моторно-эвакуаторная
функция желудка могут быть изучены
только этим исследованием.
Гастродуоденоскопия
является основным и окончательным
диагностическим методом, при котором
язвенный дефект выявляется в 100%
случаев.

26. Рентгенологические признаки

Прямые:
ниша в виде кратера в стенке желудка
или
двенадцатиперстной
кишки,
в
который проникает барий;
изменение рельефа складок, сходящихся
радиально к нише.
Косвенные:
втяжение большой кривизны напротив
язвенного дефекта малой кривизны;
спазм привратника, дискинезия.

27. Симптоматика язв различных локализаций

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

28.

Язва
кардиального
и
субкардиального отделов: изжога,
боль различной интенсивности у
мечевидного отростка сразу после
приёма пищи, боль при пальпации.
Язва тела и дна желудка: боль в
эпигастральной области через 20-30
минут
после
еды,
отрыжка
желудочным содержимым, боль при
пальпации в мезогастральной области
и левом подреберье.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

29.

Язва пилорического отдела:
интенсивные и продолжительные
боли в эпигастральной области
справа через 2-3 часа после приёма
пищи или натощак, упорная рвота
большим
объёмом
кислого
содержимого, снижение массы тела,
боль при перкусии и пальпации в
эпигастральной области.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

30.

Постбульбарная
язва:
боль
в
мезогастральной области, пилорической
зоне натощак или через 3-4 часа после
приёма пищи с иррадиацией в спину,
рвота на высоте боли не приносит
облегчения, изжога, боль при пальпации
и перкуссии в пилорической зоне, ближе
к мезогастральной области.
Присоединяются симптомы реактивного
панкреатита, холецистита, возможно
дуоденальное кровотечение.

31. Антисекреторная терапия

Направлена на снижение секреции
соляной
кислоты.
Лекарственные
средства,
воздействуя
на
обкладочные
клетки
желудка,
блокируют
основные
механизмы
секреции.
Наиболее
эффективны
ингибиторы протонной помпы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

32. Эрадикационная терапия

Стандартные
лечебные
режимы направленные на полное
уничтожение
helicobacter pylori в
слизистой оболочке желудка с целью
обеспечения благоприятных условия
для заживления язвы, имеющие
продолжительность не более 14 суток
и обладающие низкой токсичностью.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

33. Показания к оперативному лечению

В
результате
внедрения
антисекреторной и эрадикационной
терапии показания к плановому
хирургическому
лечению
язвенной
болезни значительно уменьшились.
В
современной
абдоминальной
хирургии основным показанием к
плановой
операции
является
пилородуоденальный стеноз.

34. Относительные показания

Плановое хирургическое лечение язвы:
длительный язвенный анамнез;
частые рецидивы язвенной болезни и
утрата трудоспособности;
резистентная язва: неэффективность
консервативной терапии;
большие каллёзные язвы;
повторные кровотечения.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

35. Условно абсолютные показания к опреации

Профузное кровотечение
Пенетрирующая язва
Гигантская язва
Абсолютные показания
Перфоративная (прободная) язва
Рубцовый пилородуоденальный стеноз
Малигнизация
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

36. Резекция желудка

Является
методом
выбора
при
локализации язвы в желудке.
Чаще
выполняются
дистальные
резекции
с
патогенетически
обоснованным удалением не менее 2/3
органа по методу Бильрот I или Бильрот
II (в модификации ГофмейстераФинстерера, Бальфура, Ру). Реже проксимальные
резекции
дна
и
кардиального отдела желудка.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

37. Резекция желудка

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

38. Резекция желудка

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

39. Ваготомия

Пересечение основного ствола
или ветви блуждающего нерва органосохраняющая
операция
проводится с целью уменьшения
секреции соляной кислоты в желудке.
Получила широкое распространение в
70-80-х годах XX века.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

40. Ваготомия

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

41. Ваготомия

Операцию применяют только для
лечения
язвенного
процесса
в
двенадцатиперстной кишке:
гиперсекреция играет основную роль
в возникновении дуоденальных язв;
дуоденальные
язвы
не
малигнизируют.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

42. Стволовая ваготомия

Следствием вмешательства является
гастростаз,
обусловленный
денервацией антарального отдела
желудка.
Поэтому операция всегда выполняется
в
сочетании
с
пилоропластикой
(дренирующее
желудок
вмешательство) по Джадду, Финнею
или гастроэнтеростомией.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

43. Селективная ваготомия

Пересечение нервных волокон ниже
отхождения
печеночной
ветви
от
переднего блуждающего нерва и чревной
ветви от заднего блуждающего нерва.
Метод щадит иннервацию желчного
пузыря и кишечника при полной
денервации желудка, что также требует
сочетания
с
дренирующим
вмешательством. Операция технически
более сложная и травматичная, поэтому
широкого распространения не получила.

44. Селективная проксимальная ваготомия

Была разработана только с целью
денервации кислотопродуцирующих зон
дна и тела желудка. В современной
абдоминальной хирургии для полного
контроля денервации этапом операции
является
интраоперационная
внутрижелудочная
pH-метрия.
Вмешательство может быть выполнено
без процедуры дренирования.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

45. Антрумэктомия

Экономная резекция
пилорического
отдела желудка со
стволовой
или
селективной
проксимальной
ваготомией.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

46. Пилоропластика

по Гейнеке-Микуличу
по Финнею
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

47. Осложнения язвенной болезни

Кровотечение
Перфорация
Стеноз
Малигнизация
Пенетрация

48. Перфорация 

Перфорация
Или прободение - это образование
сквозного отверстия в проекции
язвенного дефекта стенки желудка или
кишки с поступлением желудочнодуоденального
содержимого
в
свободную
брюшную
полость
и развитием воспаления брюшины.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

49. Перфорация преобладает:  

Перфорация
преобладает:
у
мужчин с кратким язвенным
анамнезом, до 3-х лет;
в осенне-весенний период;
в
молодом возрасте - язвы
двенадцатиперстной кишки.
в среднем и пожилом возрасте язвы желудочной локализации.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

50. Классификация

По клиническому течению:
прободение в свободную брюшную
полость;
прикрытое прободение - «стёртая»
клиническая картина;
атипичное прободение: в сальниковую
сумку, в малый сальник, забрюшинное
пространство;
реперфорация ушитых язв;
перфорация при лечении сопутствующих
заболеваний.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

51. Классификация

По
патологоанатомическим
признакам:
перфорацию острых язв;
перфорацию хронических язв.
По клиническим стадиям течения:
I стадия - первичного шока (до 6
часов);
II стадия - мнимого благополучия (612);
III стадия - разлитого перитонита
(после 12 часов).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

52. Клиническая картина

Триада Мондора:
1. Кинжальная боль.
2. Доскообразный живот (выраженное
напряжение мышц брюшной стенки).
3.
Язвенный
анамнез
(может
отсутствовать при латентном течении).
Функциональные признаки: рвота,
задержка стула и газов, сильная
жажда.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

53. Клиническая картина

Симптомы раздражения брюшины:
Щеткина-Блюмберга,
Раздольского,
Менделя.
Симптомы
исчезновения
печеночной тупости:
Спижарного – при перкуссии по
среднеключичной
линии
в
полусидящем положении,
Жобера
при
перкуссии
по
середнеаксилярной линии в положении
больного лежа на левом боку.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

54. Клиническая картина

Френикус-симптом Элекера - иррадиация
боли в правое надплечье и правую
лопатку;
Симптом Кервена - болезненность и
притупление
по
правому
боковому
каналу;
Per rectum определяют болезненность и
нависание передней стенки прямой
кишки - симптом Куленкампфа.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

55. Рентгенологическая диагностика

Обзорная рентгенография органов
брюшной
полости
выявляет
свободный газ – симптом «серпа»
или пневмоперитонеум.
При отсутствии пневмоперитонеума
применяют пневмогастрографию.
Обзорная
рентгенография
с
применением
водорастворимых
стерильных контрастных веществ.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

56. Симптом «серпа»

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

57. Пневмогастрография

Заключается во введении в желудок
через назогастральный зонд 600-700 мл
воздуха, который через перфоративное
отверстие выходит под диафрагму,
вследствие чего выявляется симптом
«серпа»
при
повторной
обзорной
рентгенографии.
В сомнительных случаях применяют
лапароцентез,
реже
гастродуоденоскопию, лапароскопию.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

58. Закрытие перфоративного дефекта

Операцией выбора при прободной
гастродуоденальной язве является ушивание
перфоративного
отверстия (92,5%) с последующей
комплексной
антисекреторной
и
эрадикационной терапией, включая
инъекционные
формы
блокаторов
протонной помпы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

59. Закрытие перфоративного дефекта

Путём
ушивания
отверстия
производится всегда при:
острых язвах, отсутствии или коротком
язвенном анамнезе;
сроке после прободения более 6 часов;
сопутствующих
заболеваниях
у
декомпенсированных больных;
отсутствии условий для выполнения
резекции желудка.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

60. Иссечение язвенного субстрата, пилоропластика

Производится
при
наличии
пилородуоденального
стеноза,
кровотечения,
каллёзной
язвы,
перфорации язвы больших размеров или
подозрении
на
малигнизацию,
длительном анамнезе дуоденальных язв.
Операция
может
быть
дополнена
стволовой ваготомией.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

61. Первичная резекция желудка

2/3 желудка по более эффективному
методу
Бильрот II в модификации
Гофмейстера-Финстерера
(7,5%)
показана при перфорации:
хронической, каллёзной, гигантской,
резистентной язвы желудка;
опухоли (подозрении на малигнизацию),
множественных язв, в сочетании с
кровотечением, рецидивных язв.

62. Первичная резекция желудка

Обязательным условием выполнения
операции является время с момента
перфорации не более 6 часов.
Обязательным
этапом
операции
являются санация и дренирование
брюшной полости.
При локализации язвы в пилорическом
отделе желудка может быть выполнена
антрумэктомия
со
стволовой
ваготомией.

63. Гастродуоденальное кровотечение

Это истечение крови из поврежденных
патологическим процессом кровеносных
сосудов
в
просвет
желудка
или
двенадцатиперстной кишки.
В 15-20% случаев является угрожающим
жизни осложнением язвенной болезни.
Преобладают малые кровотечения у
молодых мужчин как при длительном,
так и при коротком язвенном анамнезе.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

64. Признаки внутреннего кровотечения

Внезапная слабость.
Головокpужение, одышка.
Бледность
кожных
покровов
и
видимых слизистых.
Тахикардия,
пульс
слабого
наполнения.
Артериальная гипотония до коллапса
или геморрагического шока.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

65. Коллапс

С короткой потерей сознания:
лицо становится бледным, акроцианоз;
кожа приобретает восковидный
оттенок, покрывается холодным потом;
зрачки расширяются;
пульс становится нитевидным, частым,
на периферических артериях может не
определятся.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

66. Внешние симптомы кровопотери

Рвота желудочным содержимым в виде
«кофейной
гущи»
(так
выглядит
солянокислый
гематин
результат
реакции гемоглобина с соляной кислотой)
или haematemesis пpи пеpеполнении
желудка кровью.
Через 4-6 часов при кровопотере 500 мл и
более появляется melаena - жидкий стул
или содержимое ампулы прямой кишки
черного цвета со зловонным запахом.

67. Легкая степень

Кровопотеря до 1000 мл, снижение
объёма циркулирующей крови до
20%:
состояние
больного
ближе
к
удовлетворительному;
пульс удовлетворительного наполнения,
90-100 ударов в минуту;
артериальное давление не ниже 100/70
мм ртутного столба;
индекс Альговера увеличивается до 1;
гемоглобин снижается до 100 г/л;
гематокрит - до 0,35.

68. Средняя степень

Кровопотеря 1000-1500 мл, снижение
объёма циркулирующей крови до
30%:
состояние средней тяжести или тяжёлое,
кожные покровы становятся бледными;
пульс
слабого наполнения, 100-120
ударов в минуту;
артериальное давление снижается до
90/60, 80/40 мм ртутного столба;
индекс Альговера равен 1-1,5;
гемоглобин - до 80 г/л, гематокрит - до
0,25.

69. Тяжелая степень

Кровопотеря 1500-2500 мл, снижение
объёма
циркулирующей
крови
больше 30%:
состояние тяжёлое или крайне тяжёлое,
выражена бледность кожных покровов;
пульс слабого наполнения, 130-140 ударов
в минуту, иногда не определяется;
артериальное давление в систолу 60 мм
ртутного столба и ниже;
индекс Альговера больше 1,5;
гемоглобин < 80 г/л, гематокрит < 0,25.

70. Догоспитальный этап

Больные с кровотечением относятся к
категории
крайне
тяжелых
и
нуждаются
в
немедленной
госпитализации даже при подозрении
на
кровотечение
в
специализированное
лечебное
учреждение.
Транспортировка только на носилках с
осуществлением венозного доступа и
внутревенным капельным введением
декстранов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

71. В приёмном покое

необходимо установить:
наличие кровотечения;
предположительный источник;
остановилось
или
продолжается
кровотечение.
С
этой
целью
больному
необходимо
ввести
зонд
в
желудок и выполнить пальцевое
исследование прямой кишки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

72. Мероприятия в стационаре

Центральный
или
стабильный
периферический венозный доступ.
Постоянный зонд в желудке.
Катетеризация мочевого пузыря для
контроля за почасовым диурезом.
Установить степень кровопотери.
При
остановившемся
кровотечении
установить степень гемостаза.
С
целью
выявления
источника
кровотечения и степени гемостаза может
быть
выполнена
экстренная
гастродуоденоскопия.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

73. Лечение

Пациенты с нестабильной гемодинамикой
получают
лечение
в
отделении
интенсивной
терапии
на
фоне
постоянного
мониторного
контроля
сердечной деятельности, функции почек,
дополнительной оксигенации.
Пациентам с кровотечением I степени
лечебно-диагностические
мероприятия
проводятся в условиях хирургического
стационара.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

74. Эмпирическое лечение

Начинается
немедленно!
Успешно
проведенная
эмпирическая
терапия
способствует
стойкому
гемостазу,
определяет благоприятный прогноз и
позволяет
провести
адекватную
подготовку больного к эндоскопическому
обследованию или операции.
Наиболее
высокая
смертность
отмечается при экстренных операциях на
высоте кровотечения.

75. Эмпирическое лечение

Промывание
желудка
сильно
охлажденной водой уменьшает кровоток
в стенке органа, освобождает желудок
от
сгустков
крови
и
облегчает
последующую гастроскопию. У 90%
больных
достигается
временная
остановка кровотечения.
Холод на эпигастральную область.
Внутривенное введение 10 мл 10 %
раствора хлорида кальция.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

76. Комплексная гемостатическая терапия

В рамках эмпирического лечения:
парентеральное
введение ингибиторов
фибринолиза
(транексамовая
и
аминокапроновая кислота), коагулянтов,
средств,
понижающих
сосудистую
проницаемость (этамзилат, аскорбиновая
кислота);
парентеральное
введение
блокаторов
гистаминовых рецепторов и ингибиторов
протонной помпы.

77. Комплексная гемостатическая терапия

Восстановление
и
стабилизация
центральной
гемодинамики
путём
восполнение
дефицита
объёма
циркулирующей крови: инфузия солевых
базис-растворов.
Ликвидация метаболического ацидоза.
Восстановление микроциркуляции:
трансфузия
низкомолекулярных
коллоидых растворов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

78. Гемотрасфузия

Показания:
кровопотеря более 15% ОЦК;
продолжающееся
кровотечение,
нарушение свертывающей системы;
геморрагический шок;
Цели:
гемостаз;
восстановление кислородной емкости
крови;
ликвидация гемодилюции.

79. Комплексная гемостатическая терапия

Продолжается до полной остановки
кровотечения
и
стабилизации
гемодинамики в объёме инфузионных,
трансфузионных и гемотрансфузионных
мероприятий.
Больным с нарушением свертываемости
крови
проводят
трансфузию
свежезамороженной
плазмы
и
тромбоцитарной массы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

80. Гастродуоденоскопия

Группы больных:
продолжающееся кровотечение;
остановившееся
кровотечение
с
нестойким
гемостазом
нет
кровотечения, есть сгустки и тромб на
дне язвы;
остановившееся
кровотечение
со
стойким гемостазом - нет сгустков и
тромбов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

81. Оперативное лечение

Экстренное оперативное вмешательство с
высоким операционным риском может
быть выполнено в течение 2 часов по
жизненным
показаниям
на
фоне
комплексных
гемостатических
мероприятий
при
продолжающемся
кровотечении III степени или рецидиве
кровотечения в стационаре.
Срочная операция выполняется в течение
2
суток:
при
остановившемся
кровотечении с нестойким гемостазом или
рецидиве кровотечения в стационаре.

82. Оперативное лечение

Ранние плановые операции, или
отсроченные,
выполняются
при
стабилизации
гемостаза,
небольших
язвах и кровопотере легкой степени в
объёме:
при кровотечении из гастральной язвы:
резекции желудка.
из дуоденальной язвы: прошивания
или пилоропластики.
Плановые операции проводятся после
полного восстановления гомеостаза.

83. Синдром Мэллори-Вейса

Острая
хирургическая
патология,
обусловленная
разрывом
или
продольной трещиной стенки пищевода
и
желудка,
требующее
оказания
экстренной
медицинской
помощи.
Заболевание
преимущественно
встречается у мужчин в возрасте 45-60
лет,
употребляющих
чрезмерное
количество алкоголя.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

84. Флебэктазия

Патологическое
изменение
вен
пищевода и желудка вследствие
портальной гипертензии или обструкции
верхней полой вены, при котором
просвет сосуда увеличивается, стенка
истончается
и
выпячивается.
Кровотечение из таких вен опасно для
жизни, если его быстро не устранить.
В
воротную
(портальную)
вену
происходит отток крови от желудка,
кишечника, селезёнки, и поджелудочной
железы.

85. Другие источники гастродуоденального кровотечения

эрозивный геморрагический гастрит;
новообразования
и
дивертикулы
желудка;
химические
ожоги
пищевода
и
желудка;
инородные тела пищевода и желудка;
ущемленная
грыжа
пищеводного
отверстия диафрагмы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

86. Зонд Сенгстейкена-Блэкмора

Зонд-обтуратор
вводят
глубоко
в
желудок
через носовой ход.
Баллоны
расправляются
воздухом,
чем
достигается надежный
гемостаз.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

87. Оперативное лечение

При
отсутствии
эффекта
от
гемостатической терапии:
Синдром Мэллори-Вейса - операция Бейе в
объёме гастротомии и прошивания сосудов
в проекции дефекта;
Флебэктазия
пищевода и желудка –
операция
в
обЪёме
гастротомии,
прошивания сосудов цепьевидными швами
со стороны слизистой.
Распад опухоли желудка - радикальная или
паллиативная резекция.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

88. Пилородуоденальный стеноз

Stenos (узкий) возникает на фоне
язвенной болезни в результате
разрастания соединительной ткани
рубцующейся язвы у 13% больных.
Прогрессирующие течение нарушает
пассаж содержимого из желудка.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

89. Пилородуоденостеноз

В современном направлении лечения
язвенной болезни предпочтение
отдается медикаментозной терапии,
поэтому проблема стенозирования
пилородуоденального
отдела
становится все более актуальной.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

90. Стадия компенсации

Состояние удовлетворительное.
Чувство переполнения желудка после
еды.
Отрыжка кислым, эпизодическая рвота.
В
результате
компенсаторной
гипертрофии
мышечных
элементов
желудок преодолевает повышенное
сопротивление в области сужения и
эвакуация происходит своевременно.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

91. Рентгенологические признаки компенсации

Желудок нормальных размеров или
несколько расширен.
При
рентгеноскопии
перистальтика
усилена.
Эвакуация бариевой взвеси происходит
своевременно или задержана на срок до
6-12 часов. Через 24 часа желудок
свободен от контраста.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

92. Стадия субкомпенсации

Трудоспособность утрачена.
Рвота ежедневно, чаще вечером.
Дегидратация, снижение массы тела.
При перкуссии и пальпации в проекции
желудка
определяется
умеренное
увеличение его размеров и «шум
плеска» натощак.
В
биохимическом
анализе
крови
появляются
признаки
белковоэлектролитного дисбаланса.

93. Рентгенологические признаки субкомпенсации

Желудок расширен.
Натощак выявляется уровень жидкости.
Пилорический канал сужен.
При
рентгеноскопии
перистальтика
ослаблена.
Эвакуация бариевой взвеси замедлена
до 12-24 часов, однако через 24 часа
контораста в желудке нет.
КАФЕДРА ОБЩАЯ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

94. Стадия декомпенсации

Рвота после каждого приема пищи или
жидкости.
Выражена дегидратация и значительное
снижение массы тела.
Кожные покровы сухие, тургор снижен.
При пальпации в проекции желудка
определяется «шум плеска» натощак.
Наступает атония мышечных элементов
и
растяжение
желудка,
и
под
давлением
большого
количества
содержимого орган смещается в малый
таз.
КАФЕДРА ОБЩАЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

95. Стадия декомпенсации

Вследствие дегидратации увеличивается
вязкость крови, повышается гематокрит,
снижается объем плазмы (сгущение).
Наступает
электролитная
и
ферментативная
недостаточность:
хлорпения,
азотемия,
гипокалиемия,
гипокальциемия, гипопротеинемия.
Развивается
полиорганная
недостаточность вплоть до гастрогенной
тетании и комы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

96. Рентгенологические признаки декомпенсации

Желудок
переполнен
жидким
содержимым, увеличен, смещен в
малый таз.
При рентгеноскопии перистальтика
ослаблена или отсутствует.
Бариевая взвесь задерживается в
желудке более 24 часов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

97. Лечение

Выбор метода операции определяется
стадией стеноза и эффективностью
предоперационной
подготовки.
Продолжительность, объем и характер
предоперационного лечения зависят от
степени
нарушений
гомеостаза.
Комплексная
антисекреторная
и
эрадикационная терапия приводит к
«снижению» стадии стеноза.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

98. Предоперационная подготовка

Проводятся в период времени от 3-х
суток до 3-х недель:
лаваж желудка;
коррекция водного и электролитного
баланса крови;
коррекция белкового и углеводного
обмена;
коррекция волемических нарушений;
коррекция нарушений деятельности
сердечнососудистой и других систем.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

99. Оперативное лечение

Пилородуоденальный стеноз является
показанием к плановой операции.
Срочное вмешательство высокого
операционного риска может быть
выполнено в стадию декомпенсации с
выраженными
нарушениями
гомеостаза в минимальном объёме.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

100. Компенсированный стеноз

Воспалительный
или
рубцововоспалительный, при активной язве,
может быть ликвидирован проведением
консервативной терапии.
На фоне недостаточно эффективного
комплексного
лечения
показаны
органосохраняющие операции в объёме
пилоропластики
или
желудочнотонкокишечного анастомоза.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

101. Оперативное лечение

В
стадию субкомпенсации возникают
показания к резекции желудка, однако
эффективная
предоперационная
подготовка даёт возможность выполнить
органосохраняющее вмешательство.
Декомпенсированное
течение
пилородуоденального стеноза и язвы II
типа являются абсолютным показанием к
резекции желудка.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

102. Пенетрация язвы

Вследствие
прогрессирования
деструктивных изменений в стенке
желудка или двенадцатиперстной
кишки
происходит
образование
сквозного дефекта, который путем
формирования фиброзных сращений,
открывается не в свободную брюшную
полость, а в расположенный рядом
орган, вовлекая его в деструктивный
процесс, ткани которого формируют
дно язвенного дефекта.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

103. Пенетрация язвы

Стадии течения
внутристеночная пенетрация;
стадия фиброзных сращений;
пенетрация в соседний орган.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

104. Дуоденальная язва

Пенетрирует в :
головку поджелудочной железы;
печёночно-двенадцатиперстную
связку;
желчный пузырь;
желчные протоки с образованием
свища.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

105. Язва желудка

Пенетрирует в:
малый сальник;
поджелудочную железу;
печень;
поперечную ободочную кишку.
Преимущественное распространение
язвенного субстрата в поджелудочную
железу и малый сальник.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

106. Клиническая картина

Трансформация
боли:
усиление,
устойчивый и длительный характер
болевого синдрома с иррадиацией в
поясничную область.
Потеря характерной периодичности и
ритмичности боли.
Изменение локализации боли и потеря
связи с приемом пищи.
Стойкая диспепсия.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

107. Клиническая картина

Резистентность
и
болезненность
передней брюшной стенки в проекции
пенетрирующего язвенного дефекта.
Клиническая картина язвенной болезни
дополняется
клинической
симптоматикой заболеваний органов, в
которые пенетрирует язва.
Неэффективность ранее назначенного
консервативного лечения.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

108. Лечение

Эффективных консервативных методов
лечения пенетрирующих желудочных и
дуоденальных язв не предложено.
Назначение
антисекреторных,
обволакивающих и антибактериальных
препаратов обеспечивает временный
эффект,
но
не
останавливает
прогрессирования процесса.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

109. Оперативное лечение

Пенетрирующей язвы
- плановое.
Экстренная
или срочная операция
выполняется
при
сочетанных
осложнениях
язвенной
болезни:
пенетрации
с
кровотечением,
пенетрации с прободением.
Объем хирургического вмешательства
зависит от расположения, размеров и
характера язвы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

110. Желудочная локализация

Дистальная резекция 1/2 или 2/3
желудка с антисептической обработкой
поврежденного
участка
смежного
органа или тампонированием его
прядью большого сальника.
Клиновидная резекция выполняется при
небольшом язвенном дефекте желудка
в I или II стадии течения.
Дно язвы остается в вовлеченном
органе.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

111. Дуоденальная локализация

Дуоденопластика,
при ограниченном
поражении
дуоденопластика
с
селективной проксимальной ваготомией;
Антрумэктомия
в
сочетании
со стволовой ваготомией при пенетрации
больших пилородуоденальных язв.
В
послеоперационном
периоде
проводится
лечение
пострадавшего
органа.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ