Медицинское страхование: организационно- правовые и экономические основы. Программа Государственных Гарантий (ПГГ)

1. Медицинское страхование: организационно- правовые и экономические основы. Программа Государственных Гарантий (ПГГ) обеспечения

граждан бесплатной
медицинской помощью
доктор мед. наук Кашуба Е.В.

2. Обязательное и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование
является составной частью государственного социального страхования и
обеспечивает всем гражданам РФ
равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой за счёт средств
обязательного медицинского
страхования в объёме и на условиях,
соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

3.

Статья 40. Организация контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи.
Актуальные вопросы
проведения вневедомственной экспертизы
объемов, сроков, качества и условий
медицинской помощи населению в системе
обязательного медицинского страхования

4.

Порядок
организации контроля объемов, сроков
и качества медицинской помощи
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской федерации»
Приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Порядок организации и
проведении контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию»
Приказ ФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы
ведомственного статистического наблюдения №ПГ и инструкции
по ее заполнению»
Приказ ФОМС 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка
ведения территориальными фондами обязательного медицинского
страхования территориального реестра экспертов качества
медицинской помощи и его размещения на официальном сайте в
сети «Интернет»

5. Цель контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи

Обеспечение гарантий прав граждан на получение
бесплатной медицинской помощи надлежащего качества
при возникновении страхового случая при ОМС в объеме
и на условиях, соответствующих программ ОМС
Оптимизация расходов по оплате медицинской помощи
застрахованному лицу при наступлении страхового случая
и снижение страховых рисков в обязательном
медицинском страховании.
Контроль за исполнением страховой медицинской
организацией и медицинской организацией обязательств
соответственно
по
оплате
и
предоставлению
застрахованному лицу необходимой при наступлении
страхового
случая
( контроль за страховым обеспечением в ОМС)

6. Субъекты контроля объемов, сроков и КМП в системе обязательного медицинского страхования

Страховые медицинские организации
Территориальные фонды ОМС
Медицинские организации независимо от формы
собственности
Эксперты качества медицинской помощи
Застрахованные лица

7. Многоуровневая система вневедомственного контроля качества медицинской помощи

1 этап – Медико-экономический контроль
Осуществляется ежемесячно, сплошным методом, с помощью
программного обеспечения на основе предъявленных к оплате реестров
счетов медицинских услуг, оказанных в медицинской организации
гражданам.
2 этап – Медико-экономическая экспертиза
Исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью
подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных
к оплате, их соответствия записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации лечебного учреждения.
3 этап – Экспертиза качества медицинской помощи
Проводится в виде целевой и плановой (тематической) экспертизы.

8.

Многоуровневая система вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
Медикоэкономический
контроль
экспертиза предоставленных
организацией здравоохранения к оплате
медицинских услуг, оказанных
застрахованным
Медикоэкономическая
экспертиза
С выходом в организацию здравоохранения.
плановая медикоэкономическая экспертиза
внеплановая (целевая)
медико-экономическая
экспертиза
Экспертиза
качества
медицинской
помощи
экспертная оценка лечебнодиагностических мероприятий,
оказанной застрахованным
плановая экспертиза качества
медицинской помощи;
внеплановая (целевая)
экспертиза качества медицинской
помощи
очная экспертиза качества
медицинской помощи в период
получения застрахованным
медицинской помощи, в том числе
по инициативе застрахованного.

9.

Медико-экономический контроль
Проверка правильности оформления реестров
Идентификация принадлежности застрахованных
лиц
к
конкретной
страховой
медицинском
организации
Проверка правильности кодирования медицинских
услуг, их соответствия территориальной программе
ОМС,
действующей
лицензии
медицинской
организации и договора
Проверка обоснованности применения тарифов на
медицинские услуги в соответствии с действующим
тарифным соглашением
Проверка
соответствия объемов МП плановым
показателям

10.

Медико-экономическая экспертиза
Для организации и проведения МЭЭ при проверке соответствия
счетов и реестров счетов данным первичной медицинской
документации, анализа достоверности объемов медицинской
помощи, заявленных к оплате, проводится выборочный отбор и
анализ первичной медицинской документации:
медицинская карта амбулаторного больного;
медицинская карта стационарного больного;
история родов;
история развития ребенка
другой медико-статистической документации.

11.

Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется
по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после
оказания МП и может осуществляться в течение года после
предоставления счетов на оплату.
В ходе плановой МЭЭ оценивается:
Характер, частота и причины нарушений прав застрахованных
лиц на получение медицинской помощи по ОМС.
Объем оказанной медицинской организацией медицинской
помощи и его соответствие установленному решением Комиссии
объему, подлежащему отплате за счет средств ОМС.
Частота и характер нарушений медицинской организацией
порядка формирования реестров счетов
Объем проверок при плановой МЭЭ от числа принятых к
оплате счетов по случаям оказания МП составляет не менее
8%- стационарной медицинской помощи;
8%- медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
0,8%- амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
3 % - от числа поданных на оплату случаев оказания скорой
медицинской помощи.

12.

Экспертиза качества медицинской
помощи
Выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том
числе:
- оценка правильности выбора медицинской технологии
- степени достижения запланированного результата
- установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов медицинской помощи
ЭКМП основана на проверке соответствия предоставленной
застрахованному лицу медицинской помощи договору на
оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам и
стандартам медицинской помощи
ЭКМП проводится экспертом качества, включенным в реестр
экспертов качества по поручению Федерального фонда,
территориального фонда ОМС, страховой медицинской
организацией

13.

Плановая экспертиза качества МП
Проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи группам
застрахованных лиц, разделенных по возрасту, заболеванию или
группе заболеваний, этапу оказания медицинской помощи и другим
признакам и условиям, предусмотренных договором в системе
ОМС
Объем плановой ЭКМП составляет:
- в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;
- в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев
лечения;
- при оказании амбулаторной помощи - 0,5% от числа законченных
случаев лечения по результатам МЭК.
- при оказании скорой медицинской помощи – 1,5 % - от числа
поданных на оплату случаев оказания скорой медицинской
помощи.
Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи
отобранным:
методом случайной выборки
по тематически однородной совокупности случаев

14.

Целевая экспертиза качества МП
Поступление письменных жалоб от застрахованных на
доступность и качество медицинской помощи
Запросы правоохранительных органов
Необходимость подтверждения оказания медицинской помощи
надлежащего объема и по случаям, отобранным при МЭК и МЭЭ
Случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи
По
решению
органов
здравоохранением в случаях:
управления
Внутрибольничного инфицирования и осложнений
Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста и детей
Заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения
Иных поводов, требующих оценки качества медицинской
помощи, оказанной при возникновении страхового случая

15. Сроки проведения целевой экспертизы качества

Сроки целевой экспертизы качества медицинской помощи по
случаям, отобранным по результатам целевой МЭЭ могут
увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления
счета на оплату.
Сроки целевой экспертизы качества медицинской помощи по
случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу
одного и того же заболевания
исчисляются с момента
предоставления на оплату счета, содержащего информацию о
повторном обращении
Сроки целевой экспертизы качества медицинской помощи с
момента предоставления счета на оплату не ограничиваются
по случаям:
жалоб застрахованных лиц или их представителей,
2. летальных исходов,
3. внутрибольничного
инфицирования
и
осложнений
заболеваний,
4. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста и детей.
1.

16.

Очная экспертиза качества
медицинской помощи
Проводится в период оказания застрахованному лицу
медицинской помощи, в том числе по обращению
застрахованного или его представителя.
Основной целью очной экспертизы качества медицинской
помощи является предотвращение и / или минимизация
отрицательного влияния на состояние здоровья пациента
дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением
администрации медицинской организации проводится обход
подразделений медицинской организации с целью контроля
условий
оказания
медицинской
помощи,
подготовки
материалов
для
экспертного
заключения,
а
также
консультирования застрахованного лица.

17.

Основные поводы
для проведения очной экспертизы
Проверка доступности и соответствия объемов и качества
медицинской помощи по условиям договоров медицинского
страхования в конкретном учреждении и при
конкретных
нозологических формах.
Совокупность случаев осложненного течения заболеваний,
характерных
для определенной нозологической формы,
в
конкретном медицинском учреждении, отделении
Письменная жалоба или устное обращение пациента, его
родственников или страхователей на качество медицинской
помощи.
Наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской
помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений,
выявленных по результатам предыдущей ЭКМП.
Случаи взимания платы с пациента при оказании медицинских
услуг, входящих в территориальную программу ОМС.
Случаи внутрибольничного инфицирования (5 и более).
Иные причины, требующие проведения экспертизы.

18. Очная экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза организации и доступности медицинской помощи
ЭКМП оказывает влияние на лечебно-диагностический процесс
Мониторинг удовлетворенности получаемыми медицинскими услугами в системе ОМС,
на основе изучение мнения пациентов (анкетирование и/или социологический опрос)
Очная экспертиза :
Комплексная оценка организации и качества
медицинской помощи в периоде ее получения;
Проведение консультаций и клинических разборов
пациентов независимыми ведущими специалистами;
Формирование у врачей мотивации к использованию
современных, рациональных лечебно-диагностических и
реабилитационных технологий;
Усиление персональной ответственности медицинского
персонала за качество оказания медицинской помощи;
Социологический опрос об удовлетворенности МП;
Врачебная конференция с детальным обсуждением
выявленных отклонениях и при необходимости проведение
образовательного семинара.

19.

Реэкспертиза (метаэкспертиза)
-
это
повторные
экспертизы,
специалистом-экспертом
(МЭЭ)
или
проводимые
другим
другим
экспертом
качества медицинской помощи (ЭКМП) с целью проверки
обоснованности и достоверности выводов по ранее
принятым
заключениям,
сделанным
специалистом-
экспертом или экспертом качества медицинской помощи,
первично проводившим медико-экономическую экспертизу
или экспертизу качества медицинской помощи.

20. Реэкспертиза (метаэкспертиза) проводится в случаях

необоснованности и / или недостоверности заключения
эксперта качества медицинской помощи, проводившего
экспертизу качества медицинской помощи;
поступления претензии от медицинской организации, не
урегулированной во время текущей экспертизы врачомспециалистом или экспертом качества.
проведения
ТФОМС
документальной
проверки
организации обязательного медицинского страхования
страховой медицинской организацией;
выявления нарушений в организации контроля со
стороны страховой медицинской организации;

21. Реэкспертиза не проводится:

В порядке МЭЭ по кодам нарушений:
4.1.
Непредоставление
первичной
медицинской
документации,
подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи
в медицинской организации;
4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации;
4.3.Отсутствие
в первичной медицинской документации информированного добровольного
согласия на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмеша
тельства,письменного согласия на лечение, копий рецептов на
лекарственные препараты для амбулаторного лечения льготных категорий
граждан в амбулаторной карте больного;
4.4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации;
4.5. Несоответствия дат оказания медицинской помощи, зарегистрированных
в первичной медицинской документации и реестре счетов.
В порядке ЭКМП по кодам нарушений:
4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации.

22. Взаимодействие СМО, МО и ТФОМС по результатам экспертизы

Отчеты
о
результатах
проведенного
контроля
предоставляются
СМО
–
реестры
оказанных
медицинских услуг
(с результатами экспертиз) и
реестры актов МЭК.
Учетными документами являются акты МЭК, МЭЭ и
ЭКМП, реестры актов. СМО и ТФОМС Тюменской
области ведут учет актов контроля.
Ведение
электронного
документооборота
между
субъектами контроля осуществляется с использованием
электронно-цифровой подписи.

23. Действия медицинской организации после рассмотрения акта экспертизы

Руководитель медицинской организации рассматривает акт
в течение 15 рабочих дней с момента его получения.
При согласии МО с актом и мерами, применяемыми к
медицинской
организации,
все
экземпляры
актов
подписываются руководителем МО, заверяются печатью и
один экземпляр направляется в СМО.
При несогласии с актом медицинская организация имеет
право в течение 15 дней направить претензию оформляется
в ТФОМС в письменном виде.
Медицинская организация обязана предоставить :
обоснование претензии;
перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
материалы внутреннего и ведомственного контроля
качества
медицинской
помощи
в
медицинской
организации.
В соответствии со статьей 42 Федерального закона от
29.11.2010 № 326-ФЗ ФОМС принимает решение по
претензии

24.

Учет и использование результатов контроля
Результаты контроля, оформляются соответствующими актами и являются основанием для:
- оплаты счета-фактуры;
- уменьшения суммы оплаты счета-фактуры;
- применения штрафных санкций к медицинской организации;
- организации и проведения МЭЭ, ЭКМП, реэкспертизы.
Штрафные санкции к медицинской организации утверждены Тарифным соглашением в
размере от 25% до 500 %размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС на
одного застрахованное лицо в год в следующих случаях:
25% - отсутствие информированности застрахованного населения
50% - непредоставление первичной медицинской документации без объективных причин
100 % - ограничение доступности медицинской помощи, не повлекшие причинение вреда здоровью,
не создавшие риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения
нового заболевания;
- случаи нарушения врачебной этики и деонтологии;
- наличие признаков фальсификации медицинской документации
200% - дефекты качества оказания медицинской помощи, приведшие к инвалидизации;
- действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие
нового заболевания Застрахованного (развитие ятрогенного заболевания)
500% - нарушения, ограничивающие доступность медицинской, повлекшие причинение вреда
здоровью, не создавшие риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска
возникновения нового заболевания
- дефекты качества оказания медицинской помощи, приведшие к летальному исходу.
Норматив финансового обеспечения ТП ОМС на
одного застрахованное лицо в год – 14 781,49 рублей

25. Эксперт качества медицинской помощи

Эксперт качества врач - специалист, имеющим высшее
профессиональное образование, сертификат специалиста или
свидетельство
об
аккредитации,
стаж
работы
по
соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и
прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в
сфере обязательного медицинского страхования, включенный в
территориальный реестр экспертов качества медицинской
помощи
Эксперт качества проводит экспертизу качества медицинской
помощи по своей основной медицинской специальности,
определенной дипломом, сертификатом специалиста или
свидетельством об аккредитации имеет право на сохранение
анонимности / конфиденциальности при проведении экспертизы
качества.

26. Основная задача деятельности эксперта качества

Выявления дефектов медицинской помощи, включая
оценку
правильности
выбора
медицинской
организации, степени достижения запланированного
результата;
Установление
причинно-следственных
связей
выявленных дефектов медицинской помощи;
Оформление
экспертного
заключения
и
рекомендаций по улучшению качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского
страхования.

27. В своей работе эксперт качества медицинской помощи

использует медицинские документы,
лечебно-диагностического
процесса,
выполняет осмотр пациентов;
содержащие описание
при
необходимости
предоставляет сведения об используемых нормативных
документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты
медицинской помощи, клинические протоколы, методические
рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской
организации, в которой проводится экспертиза;
соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет
врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во
временное пользование медицинских документов и их
своевременный возврат организатору экспертизы
или в
медицинскую организацию;
обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской
организации предварительные результаты экспертизы качества
медицинской помощи.

28. Методические указания ФОМС от 17.02.2011 о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС

1) Ходатайство медицинской организации.
2) Пакет документов (заверенные копии документов):
паспорт;
диплом о высшем медицинском образовании;
сертификат специалиста (свидетельства об аккредитации
специалиста);
свидетельство о присвоении высшей / первой
квалификационной категории и / или диплома об ученой
степени;
свидетельство о подготовке по вопросам экспертной
деятельности в системе ОМС;
выписка из трудовой книжки.
3). Заявление врача-специалиста.
4) Письменное согласие на обработку персональных данных в соответствии с
требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных»
Ведение территориального реестра осуществляет ТФОМС

29.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи,
включенным в территориальный реестр экспертов качества по
поручению Федерального фонда ОМС, ТФОМС, страховых
медицинских организаций
КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Порядок ведения Реестра экспертов
качества медицинской помощи в
системе ОМС на территории
утверждается приказом ТФОМС
Персональный состав Реестра
утверждается директором ТФОМС
23
22
В соответствии с приказом ТФОМС от
персональный состав размещается
на сайте ТФОМС
57
49
2018
2017

30.

Страховой представитель СМО,
осуществляющей деятельность в сфере
ОМС на территории субъекта
Страховой представитель СМО - штатный
специалист-эксперт СМО, врач, имеющий стаж
работы по врачебной специальности не менее пяти
лет и прошедший соответствующую подготовку по
вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования.

31.

Страховой представитель СМО,
осуществляющей деятельность в сфере
ОМС на территории субъекта
Руководители медицинских организаций
обеспечивают:
- выделение в общедоступных местах
помещений для организации рабочих
мест страховых представителей СМО.
необходимые
условия
для
организации
рабочего
места
страхового
представителя,
размещения информации СМО по
защите
прав
застрахованных,
территориальной
программы
государственных гарантий, и другой
информации
в
соответствии
с
действующим законодательством.

32.

Функции страховых представителей СМО:
1. Консультирование граждан по вопросам получения качественной, бесплатной и
доступной медицинской помощи.
2. Организация мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения
качественной, бесплатной и доступной медицинской помощи.
Для выполнения задач страховой представитель СМО:
- проводит прием граждан по вопросам разъяснения их прав на получение бесплатной
медицинской помощи в рамках ТП ОМС;
- осуществляет рассмотрение обращений застрахованных граждан и урегулирование
конфликтных ситуаций, не требующих ЭКМП;
- получает сведения об оплате медицинских услуг из личных средств застрахованных
граждан;
- осуществляет контроль за условиями пребывания/нахождения застрахованных
граждан, наличием очередей при приеме пациентов;
- изучает удовлетворенность Застрахованных;, в том числе путем проведения
выборочных опросов и анкетирования;
- информирует руководителя медицинской организации о выявленных нарушениях
прав застрахованных граждан, в т.ч. фактах неэтичного отношения медперсонала;
- принимает участие в подготовке и размещении информационных материалов по
защите прав застрахованных, обеспечивают застрахованных граждан информационноразъяснительными материалами, осуществляет проверку наличия информационных
материалов в соответствии с требованиями;
- получает информацию о выполнении своих рекомендаций.

33.

Страховой представитель СМО обязан:
• действовать в интересах граждан, имеющих право на ОМС, вне
зависимости от их страховой принадлежности;
• осуществлять консультирование граждан, учет обращений и
письменных жалоб граждан;
• обеспечивать
граждан
информационноразъяснительными
материалами.
Страховой представитель СМО имеет право:
• обращаться к должностным лицам медицинской организации за
содействием и получать от них информацию;
• действовать в интересах граждан вне зависимости от их страховой
принадлежности;
• обращаться в СМО, ТФОМС и департамент здравоохранения :
- за получением информации, необходимой для защиты прав граждан;
- по вопросам совершенствования
деятельности страховых
представителей;
- в случае непредоставления должностными лицами медицинской
организации
информации,
необходимой
для
осуществления
консультирования граждан и оперативного решения правовых
вопросов получения ими качественной, бесплатной и доступной
медицинской помощи.