Актуальные вопросы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

1. «Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения»

Актуальные вопросы проведения
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи по ОМС
доктор мед. наук Кашуба Е.В.

2.

Нормативно-правовые акты,
регламентирующие экспертную
деятельность в ОМС
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской федерации»
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации»
Приказ
Минздрава
России
от
28.02.2019
№
«Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
108н
Приказ ФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
Приказ ФФОМС от 25.03.2019 № 50 «Об установлении формы и порядка ведения
отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере
обязательного медицинского страхования»
Приказ ФОМС
13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения
территориальными
фондами
обязательного
медицинского
страхования
территориального реестра экспертов качества медицинской
помощи и его
размещения на официальном сайте в сети «Интернет»

3. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Статья 40.
• Организация контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи
Статья 41.
• Порядок применения санкций к медицинским
организациям за нарушения, выявленные при
проведении контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи
Статья 42.
• Обжалование заключений страховой медицинской
организации по оценке контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской
помощи

4. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации"
Статья 58.
• В Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских
экспертиз:
• 1) экспертиза временной нетрудоспособности;
• 2) медико-социальная экспертиза;
• 3) военно-врачебная экспертиза;
• 4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
• 5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи
заболевания с профессией;
• 6) экспертиза качества медицинской помощи.
Статья 64.
• Экспертиза качества медицинской помощи проводится в
целях выявления нарушений при оказании медицинской
помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания,
правильности выбора методов профилактики, диагностики,
лечения и реабилитации, степени достижения
запланированного результата.
Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ
ОМС, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации
об обязательном медицинском страховании.

5. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации"
Статья 10.
• Доступность и качество медицинской помощи Доступность
и качество медицинской помощи обеспечиваются:
4) применением порядков оказания медицинской помощи
и стандартов медицинской помощи;
Статья 37.
• Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской
помощи Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с
порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения
на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями,
а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением
медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Статья 64.
• Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам
заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания
медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических
рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской
помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи
76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти.

6. ЦЕЛЬ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ , КАЧЕСТВА и УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ по ОМС

Федеральный
закон № 326-ФЗ
• Обеспечение бесплатного предоставления
застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и
на условиях, установленных ТП ОМС.
Правила ОМС
• Предупреждение дефектов медицинской помощи,
являющихся результатом несоответствия оказанной
медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного
лица; невыполнения порядков и/или стандартов медицинской
помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по
вопросам оказания медицинской помощи.
Приказ ФОМС
№ 230
• Защита прав застрахованного лица на получение
бесплатной медицинской помощи в объеме и на
условиях, установленных ТП ОМС, надлежащего
качества.

7. Правила обязательного медицинского страхования

VIII. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию
п. 144
п. 145
• С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские
организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию в соответствии с порядком,
установленным Федеральным фондом
• В соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи применяются меры, предусмотренные
статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание
и оплату медицинской помощи

8.

Методика экспертной оценки
качества медицинской помощи
Оценка формулировки клинического диагноза.
Оценка исхода.
Разбор случая производится в рамках основного заболевания по профилю
лечебной специальности и его осложнений.
Оцениваем диагностический процесс: полноту, объем диагностических
процедур, методом сравнения «с эталоном» выявляем номинальные дефекты
диагностического процесса.
Оцениваем лечебный процесс: правильность, адекватность, своевременность,
методом сравнения «с эталоном» выявляем номинальные дефекты лечебного
процесса.
Оцениваем преемственность медицинской помощи в рамках документации.
Определяем имеет ли место формирование основного более глобального
дефекта, имеющего влияние на исход.
Подбираем подходящую формулировку типового дефекта из приложения к
Порядку.

9. СУБЪЕКТЫ контроля объемов, сроков и качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

ЭКМП
МД ЭКМП
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Страховые медицинские организации
Организатор МД ЭКМП
Эксперт качества
медицинской помощи
Руководитель экспертной группы
Эксперты качества МП
Медицинские организации
Застрахованные лица

10. МНОГОУРОВНЕВАЯ СИСТЕМА вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Медико-экономический контроль
1 этап
Осуществляется ежемесячно сплошным методом, с помощью
программного обеспечения на основе предъявленных к оплате
реестров счетов медицинских услуг, оказанных в медицинской
организации гражданам.
Медико-экономическая экспертиза
случаи оказания медицинской помощи с целью
2 этап Исследуются
подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг,
выставленных к оплате, их соответствия записям в первичной
медицинской и учетно-отчетной документации лечебного
учреждения.
3 этап Экспертиза качества медицинской помощи
Проводится в виде целевой и плановой (тематической) экспертизы.

11.

Медико-экономический контроль
Осуществляется специалистами СМО и ТФОМС в 100% случаев
-проверка реестров на соответствие установленному порядку
информационного обмена;
-идентификация лица, застрахованного конкретной СМО;
-проверка соответствия оказанной медицинской помощи:
•территориальной программе ОМС;
•условиям договора на оказание и оплату медицинской
помощи;
•действующей лицензии медицинской организации
-обоснованность применения тарифов;
-контроль объемов медицинской помощи (отсутствие превышения
установленных объемов за счет средств ОМС).

12. Медико-экономический контроль

Выявленные в реестрах счетов нарушения
отражаются в акте МЭК с указанием суммы
уменьшения счета и сведений о дефектах
медицинской помощи и/или нарушениях при
оказании медицинской помощи.
Результаты МЭК, оформленные соответствующим актом
по форме, являются основанием для применения мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона,
условиями Договора и перечнем оснований для отказа в
оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты
медицинской помощи)
Результаты МЭК могут являться основанием для
проведения МЭЭ; организации и проведения
ЭКМП; проведения повторного МЭК, повторных
МЭЭ и ЭКМП

13. Медико-экономическая экспертиза Осуществляется специалистом – экспертом по первичной медицинской документации

Специалист-эксперт – врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший
подготовку по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС.
Целевая проводится во всех случаях:
• повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании
медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова при повторном вызове скорой медицинской помощи;
• получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в
медицинской организации;
• оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии;
• несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц;
• госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой
форме в стационаре другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи
(непрофильная госпитализация).
Плановая (тематическая)
Плановая (текущая)
По определенной совокупности случаев оказания
медицинской помощи, отобранных по
тематическим признакам, в соответствии с планом,
согласованным с ТФОМС.
Осуществляется по результатам МЭК в
течение 1 месяца после оказания
медицинской помощи застрахованному
(в отдельных случаях в течение 1 года).
Например: Частота и виды послеоперационных
осложнений, длительность лечения, стоимость лечения и
т.д.

14.

Медико-экономическая экспертиза
Для организации и проведения МЭЭ при проверке соответствия
счетов и реестров счетов данным первичной медицинской
документации, анализа достоверности объемов медицинской
помощи, заявленных к оплате, проводится выборочный отбор и
анализ первичной медицинской документации:
медицинская карта амбулаторного больного;
медицинская карта стационарного больного;
история родов;
история развития ребенка
другой медико-статистической документации.

15.

В ходе плановой МЭЭ оценивается:
1) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской
помощи по ОМС;
2) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие
установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему,
подлежащему оплате за счет средств ОМС;
3) частота и характер нарушений медицинской организацией, связанных с формированием реестров
счетов;
4) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю "онкология"
клиническим рекомендациям, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам
медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований
и лечебных мероприятий;
5) наличие записей лечащего врача в медицинской документации о рекомендациях по применению
методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении
консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими
работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству
здравоохранения Российской Федерации.
Объем проверок при МЭЭ от числа принятых к оплате счетов по случаям
оказания МП составляет не менее:
8%- стационарной медицинской помощи;
8%- медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
0,8%- амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
3 % - от числа поданных на оплату случаев оказания медицинской
помощи вне медицинской организации (скорой
медицинской
помощи).

16. Медико-экономическая экспертиза

По
итогам
МЭЭ
специалистом-экспертом
составляется акт МЭЭ в двух экземплярах: один
передается в медицинскую организацию, один
экземпляр остается в страховой медицинской
организации/ТФОМС.
Результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом
по форме, являются основанием для применения мер,
предусмотренных статьей 41 Федерального закона,
условиями Договора и перечнем оснований для отказа в
оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты
медицинской помощи)
Результаты МЭЭ могут являться основанием для
проведения экспертизы качества медицинской
помощи.

17.

Приоритет
экспертной деятельности 2020 года –
онкология

18. ПРИОРИТЕТЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ 2020

В 2020 году Территориальной программой
установлены нормативы объема медицинской
помощи и нормативы финансовых затрат на
единицу объема по профилю «ОНКОЛОГИЯ»
- проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологические
заболевание не должны превышать 3 рабочих дня
- проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае
подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 7 рабочих дней со дня
назначения исследований;
- ожидания оказания специализированной для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7
рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления
предварительного диагноза заболевания (состояния);
- установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным
онкологическим заболеванием не должен превышать 3 рабочих дня с момента постановки
диагноза онкологического заболевания.

19. Контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, на оказание медицинской помощи в

соответствии с
порядками оказания медицинской помощи, на основе клиническими рекомендациями и с учетом стандартов
медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных
мероприятий.
Страховая
медицинская
организация
Формирует индивидуальную историю страховых случаев
застрахованного лица с онкологическим заболеванием на
основе сведений реестров-счетов на оплату медицинской
помощи на всех этапах ее оказания, по случаям:
подозрения на онкологическое заболевание
установленного диагноза онкологического заболевания,
по впервые выявленным заболеваниям
продолжающегося лечения.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ РЕСУРС
ТФОМС
Индивидуальная история страховых случаев должна содержать следующую информацию о
застрахованном лице, медицинских организаций, оказавших медицинскую помощь, о
посещениях/обращениях в медицинскую организацию, оказывающую первичную медикосанитарную помощь по месту жительства/прикрепления; о законченных случаях лечения в
условиях стационара и дневного стационара; сроках оказания медицинской помощи, диагнозах
основном и сопутствующим, результате обращения, сведения о диспансерном наблюдении.
Сведения формируются в хронологической последовательности по датам оказания законченных
случаев лечения и/или медицинских услуг.

20.

Страховая
медицинская
организация
Индивидуальная история страховых случаев
застрахованного лица с онкологическим заболеванием
ИНФОРМАЦИОННЫЙ РЕСУРС
ТФОМС
посещения/обращения в МО, оказывающую первичную медикосанитарную помощь по месту жительства/прикрепления
посещения/обращения в первичный онкологический кабинет или
первичное онкологическое отделение той же или иной МО
обращения в онкологический диспансер или в иные МО, оказывающие
медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями
иные обращения в медицинские организации в связи с основным
заболеванием группы C и нейтропения (код диагноза D 70 с
сопутствующим диагнозом С);
законченные случаи оказания специализированной медицинской
помощи этим пациентам в онкологическом диспансере или в иных МО,
оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими
заболеваниями
пополняется ежемесячно
нарастающим итогом
"История обращений пациента за медицинской помощью" конкретного пациента

21.

Страховая
медицинская
организация
(Страховой
представитель
3 уровня )
Проводит анализ "Истории обращений пациента за
медицинской помощью" на предмет соблюдения
медицинскими организациями
Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю
"Онкология", утвержденного приказом Минздрава России от 15
ноября 2012 г. N 915н
Клинических рекомендаций, утвержденных Ассоциацией онкологов
России и размещенных на официальной сайте Министерства
здравоохранения Российской Федерации (http://cr.rosminzdrav.ru/).
Контроль оказанной медицинской помощи по информации,
содержащейся в "Истории обращений пациента за
медицинской помощью" и отбор случаев для организации и
проведения экспертных мероприятий проводится по трем
направлениям:
Соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза
пациентам с онкологическими заболеваниями
Определения стадии онкологического заболевания и выбора метода
лечения
Степени достижения запланированного результата при поведении
химиотерапии

22. Контроль соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями.

Сопоставление
Дата появления признака
«Подозрение на ЗНО» и/или
признака «Направление к онкологу»
на этапе оказания медицинской
помощи в поликлинике по месту
жительства у врача-терапевта или
иного врача-специалиста
Дата обращения пациента к
врачу-онкологу
При интервале более 5 рабочих дней или отсутствии консультации врача-онколога
соответствующие случаи оказания медицинской помощи подлежат МЭЭ для решения вопросов о
причинах отсутствия направления пациента лечащим врачом или несвоевременного его
направления.
Сопоставление
Дата появления
признака
«Подозрение на
ЗНО»
Дата признака "Направление на биопсию"
или появления признака "Направление к
онкологу" (онкологического диспансера),
свидетельствующего об отсутствии возможности
проведения биопсии на уровне первичного
онкологического кабинета/отделения
При интервале 2 и более дней или отказа в направлении на биопсию - случай(-и) оказания
медицинской помощи подлежит медико-экономической экспертизе для выявления причин
нарушения и устранения данных нарушений.

23. Контроль соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями.

Сопоставление
Дата появления
признака
"Подозрение на
злокачественное
новообразование"
у врача-онколога
Дата признака
"Направление на
дообследование" и
"Метод диагностического
исследования"
Появление
признака
"Направление к
онкологу"
(онкодиспансера)
При интервале 2 и более дней в направлении на дообследование или отказа в проведении
дообследования - случай(-и) оказания медицинской помощи подлежит МЭЭ для выявления
причин нарушения.
Сопоставление
Даты приема врача-онколога с уже установленным
верифицированным диагнозом онкологического
заболевания: наличие заполненных полей раздела
"Сведения о случае лечения онкологического
заболевания" (стадия, классификация по TNM и т.д.)
и/или даты признаков раздела "Диагностический
блок" (гистологические признаки, маркеры и т.д.)
Дата
первичного
приема
врачаонколога
При интервале между приемами врача-онколога (с целью проведения диагностических
исследований) более 16 календарных дней или неустановлении диагноза - случай(-и) оказания
медицинской помощи подлежит МЭЭ.

24. Контроль соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями.

Сопоставление
Дата "Сведения о проведении консилиума"
и/или даты начала лечения онкологического
заболевания (хирургического, лекарственной
или лучевой терапии)
Дата признака
"Код результата
диагностики"
При интервале более 10 календарных дней или отсутствии консилиума случаи оказания
медицинской помощи подлежат медико-экономической экспертизе.
Сопоставление
Дата признака "Сведения о
проведении консилиума" и/или
даты начала лечения
онкологического заболевания
(хирургического, лекарственной
или лучевой терапии)
Дата признака признака
впервые установленного
(предварительного) диагноза
группы "C" у врача-онколога при
отсутствии гистологической
верификации диагноза
При интервале более 15 календарных дней или отсутствии консилиума случаи оказания
медицинской помощи подлежат медико-экономической экспертизе.
Сопоставление
Наличие признака "Сведения о
случае лечения
онкологического заболевания"
Отсутствие признака
"Подозрение на ЗНО" до начала
лечения от 3 месяцев до 1 года

25. Контроль определения стадии онкологического заболевания и выбора метода лечения .

Сопоставление
Признак "Стадия
заболевания"
Признак "Значение Tumor", "Значение
Nodus" и "Значение Metastasis" со
Справочником соответствия стадии TNM ки"
При выявлении несоответствия стадии заболевания и TNM случай оказания медицинской помощи
- ЭКМП
Сопоставление
Выбранный метод лечения
онкологического заболевания
(хирургического, лекарственной
или лучевой терапии)
Признак "Стадия заболевания"
на соответствие клиническим
рекомендациям
Случаи оказания медицинской помощи, при которых выбранный метод лечения не соответствует
клиническим рекомендациям (стандартизированным схемам лечения пациентов), подлежат
ЭКМП, в ходе которой оценивается:
-соответствие технологии взятия биопсийного (операционного) материала
требованиям клинических рекомендаций;
- соответствие формы направления в патолого-анатомическое бюро (отделение)
форме согласно приказу Минздрава России от 24.03.2016 N 179н "О Правилах
проведения патолого-анатомических исследований«;
- полнота заключения морфологического или иммуногистохимического исследования

26. Контроль определения стадии онкологического заболевания и выбора метода лечения .

Нормативные правовые акты
Изменения
Постановление Правительства РФ от 12.04.2019 N
440
"О внесении изменений в Программу
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на
2019 год и на плановый период 2020 и 2021
годов"
Срок установления диспансерного
наблюдения врача-онколога за
пациентом с выявленным
онкологическим заболеванием не
должен превышать 3 рабочих дней с
момента постановки диагноза
онкологического заболевания
Сопоставление
Признак "Диспансерное
наблюдение"
Своевременность постановки на
диспансерный учет
Факт проведения диспансерных
осмотров.
При несоблюдении требований данные случаи подлежат экспертизе для решения вопросов о
причинах возникновения нарушений

27. Контроль степени достижения запланированного результата при поведении химиотерапии

Все случаи (100%) с признаком лечения онкологического заболевания
лекарственной терапией (химиотерапией) подвергаются тематической МЭЭ.
В случае выявления признаков нарушения качества медицинской помощи, специалист-эксперт
передает случай на ЭКМП на предмет:
- соответствия выбранной схемы химиотерапии стадии заболевания;
- соответствия расчета разовой дозы введенного химиопрепарата расчету дозы по
формуле с учетом массы тела или площади поверхности тела;
- соблюдения "дозо-интервальных требований" при применении лекарственной и
лучевой терапии;
- полноты проведения диагностических исследований, направленных на
своевременность диагностики осложнений лекарственной терапии (химиотерапии);
- своевременности и полноты проведения пациентам поддерживающей терапии и
терапии, направленной на профилактику осложнений химиотерапии (тошноты и
рвоты, тромбоэмболических осложнений, кардио и гепатотоксичности, анемии и
лейкопении, индуцированных противоопухолевой химиотерапией);
- отсутствия в медицинской документации определения прогноза пациента (в том
числе в рамках консилиума и планируемого результата оказания медицинской
помощи (в том числе с учетом изменения клинической группы).

28. Признаки линий и циклов лекарственной терапии за несколько отчетных периодов сопоставляются и анализируются на предмет

соблюдения своевременности начала, окончания и возобновления
очередного цикла введения химиопрепаратов.
Цикл 1
Цикл 5
Цикл 2
Признак
"Противопоказание
или отказ"
Цикл 4
При несоблюдении этих требований и
отсутствии признаков "Противопоказание или
отказ" данные случаи подлежат ЭКМП.
Цикл 3
Все случаи обращений пациента с
заполненным полем "Сведения об
имеющихся противопоказаниях и отказах" в
части наличия противопоказаний к лечению
подвергаются МЭЭ/ЭКМП.

29. Информационное сопровождение при оказании СПЕЦИАЛИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Медицинская
организация,
оказывающая
специализированную, в
том числе
высокотехнологичную,
медицинскую помощь,
включенную в базовую
программу ОМС
Проведение консультаций/консилиумов с
применением телемедицинских технологий
Рекомендации медицинских работников федеральных
государственных бюджетных учреждений,
подведомственных Министерству здравоохранения
России (Национальные медицинские
исследовательские центры) по применению методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
ИНФОРМАЦИОННЫЙ РЕСУРС
ТФОМС
Не позднее 1 рабочего дня с даты получения
сведений
СМО осуществляет контроль выполнения медицинскими организациями рекомендаций
медицинских работников НМИЦ
СМО в течение 2 рабочих дней - проведение очной медико-экономической экспертизы в
соответствии с порядком организации и проведения контроля.
Экспертиза качества медицинской помощи.

30.

Экспертиза качества медицинской помощи
выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе
оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения
запланированного результата.
проводится
путем
проверки
соответствия
предоставленной
застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим
рекомендациям, стандартам медицинской помощи
проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи
(приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н)
проводится экспертом качества медицинской помощи по поручению
Федерального фонда ОМС, территориального фонда ОМС, страховых
медицинских организаций

31. Экспертиза качества медицинской помощи (проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр

экспертов качества медицинской помощи)
Осуществляется в виде целевой и плановой
В обязательном порядке целевая ЭКМП проводится в следующих случаях:
• получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество
медицинской помощи в медицинской организации;
• летальных исходов;
• внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30
дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение 24 часов от
момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
• отобранных по результатам целевой МЭЭ;
• выявления по результатам целевой и тематической МЭЭ нарушений при оказании
медицинской помощи по профилю "онкология".
Плановая ЭКМП проводится по принятым к оплате страховым случаям, отобранным:
методом случайной выборки;
по тематически однородной совокупности случаев.
При проведении целевой ЭКМП оценке подлежат
ВСЕ ЭТАПЫ И УРОВНИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

32.

Плановая экспертиза качества МП
проводится с целью оценки:
соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе
заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и
стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских
работников национальных медицинских исследовательских центров по применению
методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении
телемедицинских консультаций/консилиумов.
Объем ЭКМП составляет:
- в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;
- в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;
- при оказании амбулаторной помощи - 0,5% от числа законченных
случаев лечения по результатам МЭК.
- при оказании скорой медицинской помощи – 1,5 % - от числа поданных
на оплату случаев оказания вне медицинской организации (скорой
медицинской помощи).

33.

Плановая тематическая ЭКМП
Проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания
медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской
организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по
ОМС одного вида или в одних условиях.
Выбор тематики для проведения тематической экспертизы качества
медицинской помощи осуществляется на основании показателей деятельности
медицинских организаций, их структурных подразделений, с учетом
предложений страховых медицинских организаций:
больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на
инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций,
средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения,
стоимости медицинских услуг;
результатов внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской
деятельности;
результатов проведенной МЭЭ, ЭКМП, свидетельствующих о типичных нарушениях при
оказании медицинской помощи, тенденциях их нарастания;
выявления случаев не включения или несвоевременного включения в группу диспансерного
наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических
мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при
которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной
периодичности диспансерного наблюдения.

34. Сроки проведения ЭКМП

Целевая
в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем
оформления акта медико-экономического контроля
Целевая по поводам
Жалоба
исчисляются со дня регистрации обращения застрахованного лица и могут
быть продлены на срок не более 30 календарных дней
Летальный
исход
в течение месяца со дня получения в период проведения целевой
экспертизы качества медицинской помощи результатов
патологоанатомического вскрытия (при его проведении)
Внутрибольничные
осложнения
в течение месяца со дня получения в период проведения целевой
экспертизы качества медицинской помощи санитарно-эпидемиологических
заключений
ЭКМП по
профилю
«онкология»
не превышают шести месяцев с рабочего дня, следующего за днем
оформления акта медико-экономической экспертизы
по результатам
МЭЭ
не превышают шести месяцев с рабочего дня, следующего за днем
оформления акта медико-экономической экспертизы
Целевая МД
ЭКМП
не более 45 рабочих дней

35. Организация экспертизы качества медицинской помощи

Мероприятия включают
запрос материалов, необходимых для ее проведения
анализ материал
отбор эксперта качества медицинской помощи
В течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов
на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую
помощь застрахованным лицам

36.

Очная экспертиза качества медицинской помощи
Проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению
застрахованного лица или его представителя.
Проводится экспертом качества медицинской помощи с обязательным уведомлением
руководителя медицинской организации в письменной форме о дате проведения
обхода подразделений медицинской организации.
.
Включает обход подразделений медицинской организации с
целью:
1.
контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки
материалов для экспертного заключения;
2.
информирования застрахованного лица о степени соответствия
оказываемой
медицинской
помощи
порядкам
оказания
медицинской помощи и клиническим рекомендациям, Договору на
оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
3.
информирования о правах застрахованного лица в сфере ОМС.

37. Очная экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза организации и доступности медицинской помощи
ЭКМП оказывает влияние на лечебно-диагностический процесс
Мониторинг удовлетворенности получаемыми медицинскими услугами в системе ОМС, на основе
изучение мнения пациентов (анкетирование и/или социологический опрос)
Очная экспертиза :
Комплексная оценка организации и качества медицинской
помощи в периоде ее получения;
Проведение консультаций и клинических разборов пациентов
независимыми ведущими специалистами;
Формирование у врачей мотивации к использованию
современных, рациональных лечебно-диагностических и
реабилитационных технологий;
Усиление персональной ответственности медицинского
персонала за качество оказания медицинской помощи;
Социологический опрос об удовлетворенности МП;
Врачебная конференция с детальным обсуждением
выявленных отклонениях и при необходимости проведение
образовательного семинара.

38. ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ЭКМП
МД ЭКМП
• проводится экспертом качества
медицинской помощи путем
проверки оказанной медицинской
помощи на соответствие порядкам
оказания медицинской помощи,
стандартам медицинской помощи,
клиническим рекомендациям
(протоколам лечения) и
сложившейся клинической
практике, с учетом особенностей
конкретного пациента и условий
оказания медицинской помощи.
• предполагает привлечение
экспертов качества
медицинской помощи
более чем по одной
специальности, в том
числе для оценки качества
разных видов медицинской
помощи на различных
этапах и/или уровнях
оказания медицинской
помощи.

39. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Целевая
Тематическая
• получения жалобы от застрахованного лица или его
представителя на доступность и качество медицинской
помощи, оказанной специалистами разных профилей
и/или на разных уровнях оказания медицинской
помощи;
• оказания медицинской помощи при заболеваниях,
являющихся основными причинами смертности населения
на территории субъекта Российской Федерации (по
поручению территориального фонда)
• летальных исходов при:
• остром коронарном синдроме (код по МКБ10 - I 20.0; I
21 - I 24);
• остром нарушении мозгового кровообращения (код
МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46);
• внебольничных и госпитальных пневмониях (код
МКБ10 - J 12 - J 18);
• злокачественных новообразованиях молочной железы
у женщин (код МКБ 10 - C 50);
• злокачественные новообразования предстательной
железы у мужчин (код МКБ10 - C61);
• 3) первичного выхода на инвалидность лиц
трудоспособного возраста и детей.
• оказания медицинской помощи при заболеваниях,
являющихся основными причинами смертности населения
в Российской Федерации (по поручению ФФОМС);
• отобранных СМО по результатам МЭЭ, ЭКМП, если
указанные результаты не позволяют сделать заключение о
соответствии оказанной застрахованным лицам
медицинской помощи порядкам оказания медицинской
помощи, клиническим рекомендациям, стандартам
медицинской помощи, в том при переводе пациента в
другие отделения стационара, включая отделение
реанимации и интенсивной терапии, в период одной
госпитализации в одной медицинской организации;
• необходимости проверки полноты устранения ранее
выявленных нарушений при оказании медицинской
помощи спустя 6 месяцев со дня окончания предыдущей
МД ЭКМП.

40.

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ МД ЭКМП
ТФОМС /СМО
• Приказ/распоряжение о проведении МД ЭКМП;
Назначение организатора экспертной группы (ЭГ)
Организатор экспертной группы
• Выбирает из реестра экспертов качества руководителя ЭГ;
• Назначает состав ЭГ;
• Формирование выборки для ЭКМП, определяет перечень вопросов к
экспертам качества
Руководитель экспертной группы
• На основании экспертных заключений формирование протокола с
выводами и рекомендациями;
• Выявление наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход
заболевания
Эксперты качества
Проведение ЭКМП с учетом поставленных вопросов

41. ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ К ЭКСПЕРТАМ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

ПРИЧИНА смерти или неблагоприятного исхода;
ЕСТЬ ЛИ НАРУШЕНИЯ организации медицинской помощи в определенной
медицинской организации, при наличии нарушений (указать ссылку на
нормативные акты, клинические рекомендации, подтверждающие эти
нарушения);
имеется ли НАРУШЕНИЕ ПРАВ застрахованного по ОМС на получение
качественной и своевременной медицинской помощи;
СОБЛЮДЕНЫ ПОРЯДОК (порядки) оказания медицинской помощи по ОМС
соответствующему профилю медицинской помощи и/или заболеванию,
возможные ПРИЧИНЫ НЕИСПОЛНЕНИЯ;
ОЦЕНКА правильности, адекватности, своевременности проведения
медицинских вмешательств (осмотра больного, диагностических и лечебных
мероприятий) в конкретной клинической ситуации. Соответствует ли
проведение лечебных и диагностических мероприятий клиническим
рекомендациям;
ОЦЕНКА исполнения критериев качества медицинской помощи, которые
утверждены приказом Минздрава Российской Федерации.

42. Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода в онкологии

К проведению ЭКМП привлекаются эксперты качества медицинской помощи соответствующих
специальностей, составляющие экспертную группу (хирург, радиолог, кардиолог и т.д.).
Руководитель экспертной группы – врач-эксперт по специальности "Онкология"
Перед экспертом качества медицинской помощи руководитель экспертной группы может ставить
следующие задачи:
- оценить соблюдение прав застрахованного лица на доступность и качество медицинской
помощи;
- оценить исполнение порядков оказания медицинской помощи по соответствующему
профилю оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических
рекомендаций по соответствующему заболеванию;
- оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи/дефектов медицинской
помощи на формирование/риск формирования неблагоприятного исхода;
- оценить исполнение критериев оценки качества медицинской помощи;
- иные задачи, позволяющие выявить нарушения при оказании медицинской помощи, в том
числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

43.

Экспертиза качества медицинской помощи
По
итогам
ЭКМП
экспертом
качества,
осуществлявшим проведение экспертизы качества
медицинской помощи, оформляется экспертное
заключение, содержащее описание проведения и
результаты ЭКМП, на основании которого
составляется акт ЭКМП.
Результаты ЭКМП являются основанием для
применения к медицинской организации мер,
предусмотренных Федеральным законом,
условиями договора и перечнем оснований для
отказа в оплате медицинской помощи
На основании актов ЭКМП
уполномоченными органами принимаются меры
по улучшению качества медицинской помощи.

44. Алгоритм проведения ЭКМП

Обоснованность госпитализации, соблюдение сроков оказания
медицинской помощи, обоснованность и своевременность выписки,
полнота рекомендаций, соблюдение преемственности в оказании
медицинской помощи, соблюдение условий и этапности оказания
медицинской помощи
Соответствие предъявленного к оплате случая оказания
медицинской помощи утвержденным способам оплаты
стационарной помощи (КСГ хирургическая,
терапевтическая, комбинированная)
Выявление нарушений в оказании медицинской помощи,
в том числе оценка правильности выбора медицинской
технологии, степени достижения запланированного
результата
Соблюдение порядков оказания медицинской помощи и
соответствие стандартам медицинской помощи, клиническим
рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания
медицинской помощи, сложившейся клинической практике

45. Выявление нарушений в оказании медицинской помощи

Обязательно указание
приказа
МЗ РФ
Обязательно указание
приказа
МЗ РФ
При невозможности оценить
динамику состояния
здоровья застрахованного
лица, объем, характер и
условия предоставления
медицинской помощи.
• Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее
выполнение необходимых пациенту диагностических и
(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в
соответствии с порядком оказания медицинской помощи и
(или) стандартом медицинской помощи.
• Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической
точки зрения, не регламентированных стандартами
медицинской помощи мероприятий.
• Необоснованное назначение лекарственной терапии.
• Дефекты оформления первичной медицинской
документации в медицинской организации

46.

Порядок применения санкций к медицинской организации
за нарушения, выявленные в ходе контроля
Результаты контроля, оформляются соответствующими актами и являются основанием для:
- оплаты счета;
- уменьшения суммы оплаты счета;
- применения штрафных санкций к медицинской организации;
- организации и проведения МЭЭ, ЭКМП, реэкспертизы.
Размер Кшт
Код дефекта согласно Перечню оснований
0,3
1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 2.2.1; 2.2.2; 2.2.3; 2.2.4; 2.2.5; 2.2.6; 2.4.1; 2.4.2; 2.4.3; 2.4.4; 2.4.5;
2.4.6; 3.7; 4.6.1
0,5
1.5
1,0
1.2.1; 1.3.1; 1.4; 2.1; 2.3; 3.1; 3.6; 3.2.4; 3.12; 4.1, 4.6.2
3,0
1.2.2; 1.3.2; 3.2.5
1.2.2.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с ТП ОМС,
повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
1.3.2.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении
страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации повлекший за собой ухудшение
состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
3.2.5.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или)
лечебных мероприятий, оперативных вмешательств
приведшее к летальному исходу