Понятие об атеросклерозе. Симптоматология ишемической болезни сердца: стенокардия и инфаркт миокарда

1. Понятие об атеросклерозе Симптоматология Ишемической болезни сердца: стенокардия и инфаркт миокарда

ФГБОУ ВО «Амурская государственная
медицинская академия»
ПОНЯТИЕ ОБ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
СИМПТОМАТОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА:
СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА

2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

острое или хроническое поражение сердечной мышцы,
обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови
в миокард в результате патологических процессов
в коронарных артериях
ИБС является одной из причин смертности населения в большинстве стран
мира
Около 50% от общей смертности населения приходится на ИБС

3.

Основная причина ИБС - атеросклероз
В 90% случаев причиной ИБС является атеросклероз
В настоящее время основную роль в патогенезе атеросклероза
отводят повреждению эластических элементов интимы сосудов с
последующей пролиферацией гладких миоцитов
В местах нарушения целостности эндотелия происходит оседание
тромбоцитов с последующей их агрегацией
Из тромбоцитов выделяются биологически активные вещества,
которые усугубляют повреждение эндотелия
Одним из основных факторов риска атеросклероза является
нарушение липидного обмена

4. Основные формы гиперлипидемий

гиперхолестеринемия (ОХС в норме < 5 ммоль/л)
гипертриглицеридемия (ТГ в норме < 1,7 ммоль/л)
смешанная форма
Наблюдается увеличение ХС ЛПНП, который обладает
наиболее атерогенным действием (норма до 3 ммоль/л)
Снижается содержание ХС ЛПВП, который играет
защитную роль в развитии атеросклероза (норма у мужчин
до 1 ммоль/л, у женщин – до 1,2 ммоль/л)

5.

Атеросклероз
По мере прогрессирования патологического процесса
происходит образование атеросклеротических бляшек
Различают бляшки:
Стабильные - у которых покрышка цела
Нестабильные - у которых происходит изъязвление покрышки, на
изъязвленной поверхности появляются тромботические массы, которые
обтурируют просвет артерий
Процессам тромбообразования способствуют гиперкоагуляция и угнетение
антисвертывающей функции крови
В результате обтурации просвета коронарнарных артерий появляются
признаки нарушения кровоснабжения миокарда и развивается картина ИБС
ИБС может развиваться у лиц с непораженными коронарными артериями,
при этом уменьшается коронарный кровоток за счет спазма коронарных
артерий

6. Факторы риска ИБС

артериальная гипертензия (АД свыше 140/90 мм рт.ст.)
дислипидемия
курение
ожирение (объем талии у мужчин более 102 см,
у женщин более 88 см)
низкая физическая активность
возраст: у мужчин старше 55 лет, у женщин старше 65 лет
отягощенный семейный анамнез по раннему развитию
сердечно-сосудистых заболеваний

7. Факторы риска ИБС

сахарный
диабет (приводит к раннему развитию
атеросклероза, ИБС)
метаболический синдром (нарушение толерантности к
углеводам)
Сочетание нескольких факторов риска увеличивает
вероятность заболевания ИБС в 3-4 раза

8. Классификация ИБС

1.
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца, связанная с
электрической нестабильностью сердца)
2.
Стенокардия или грудная жаба (angina pectoralis) подразделяют на:
впервые возникшая стенокардия напряжения (продолжительность болей в
течение 1 месяца с момента заболевания)
стенокардию напряжения (приступы болей возникают после физического
или эмоционального перенапряжения)

9.

Классификация ИБС
стабильная стенокардия напряжения
Выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от способности
выполнять физическую нагрузку:
ФК I – больной хорошо переносит обычную физическую нагрузку. Приступы
стенокардии после сильной физической нагрузки
ФК II – небольшое ограничение обычной физической нагрузки. Приступы
стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более
500 м, при подъеме более чем на 1 этаж
ФК III – выраженное ограничение обычной физической нагрузки. Приступы
возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 м, при
подъеме на 1 этаж
ФК IV – стенокардия возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние
менее 100 м и при небольшой физической нагрузке

10. Классификация ИБС

прогрессирующая стенокардия (нестабильная стенокардия) -внезапное
учащение приступов на обычную физическую нагрузку (через ФК)
спонтанная или вариантная стенокардия Принцметала возникает в покое,
чаще ночью или во время сна в результате спазма коронарных артерий
3. Инфаркт миокарда
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Хроническая сердечная недостаточность
6. Безболевая ишемия миокарда

11. Клиническая картина стенокардии

Сжимающая или давящая боль за грудиной или в области сердца с
иррадиацией в левую руку, левое плечо, лопатку (зоны Захарьина- Геда)
боль интенсивная, часто сопровождается чувством страха смерти, больной
при этом останавливается
–
–
продолжительность болей от 1 до 15 минут
возникает боль чаще после эмоционального перенапряжения, иногда в
покое
–
–
после приема нитроглицерина боли при стенокардии купируются
–
боли могут прекращаться и в покое
Во время приступа у больного может появиться экстрасистолия,
тахикардия

12. Объективное обследование

тоны сердца приглушены за счет снижения сократительной
способности миокарда
АД может быть повышено
пульс частый

13. Диагностика ИБС

Электрокардиография
–
на ЭКГ во время приступа стенокардии ST может быть выше
или ниже изоэлектрической линии
–
зубец Т может быть сглаженным или отрицательным
–
после приступа ЭКГ возвращается к исходной
Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ

14. Диагностика ИБС

Если ЭКГ в норме, а приступы стенокардии есть, проводят нагрузочные
пробы:
–
–
фармакологические (с нитроглицерином)
проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил)
Критерии положительной пробы с физической нагрузкой:
–
–
–
–
–
возникновение приступов стенокардии
появление удушья
появление на ЭКГ ишемии
снижение или подъем сегмента ST на 1 мм и более
снижение АД более чем на 10 мм рт. ст.
Одним из современных методов диагностики при ИБС является
коронароангиография

15. Инфаркт миокарда (infarktus myocardii)

характеризуется развитием очага некроза
сердечной мышцы
Классическое описание клиники ИМ было дано в 1909 г.
В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско
Основной причиной ИМ является:
атеросклероз, в результате которого происходит тромбоз коронарных
артерий
иногда в развитии ИМ играет роль спазм коронарных артерий,
коронариит различной этиологии (ревматический, при узелковом
периартериите), эмболии, гипоксии и т.д.

16. Инфаркт миокарда (infarktus myocardii)

При
изучении инфаркта миокарда необходимо знать
термин «острый коронарный синдром» (ОКС), который
обозначает любую группу клинических признаков или
симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт
миокарда или нестабильную стенокардию (НС).
Термин
«ОКС» используется , когда диагностической
информации еще недостаточно для окончательного
суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в
миокарде и, следовательно, представляет собой
предварительный диагноз в первые часы и сутки
заболевания, в то время как термины «ИМ» и
«нестабильная
стенокардия»
используются
при
формулировании окончательного диагноза.

17. Клиническая картина

Основным клиническим симптомом ИМ при его типичном течении
является болевой приступ (status anginosus)
– боли возникают за грудиной сжимающего, жгучего
характера с
иррадиацией в левую руку, лопатку, область шеи
– боль очень интенсивная и длительная, не купируется нитроглицерином,
только наркотическими анальгетиками
– длительность болевого синдрома различная от 1-2 часов до нескольких
суток
Во время приступа
головокружение
больного
беспокоят
слабость,
потливость,

18. Объективное обследование

Осмотр
кожные покровы бледные, акроцианоз
холодный липкий пот
температура тела может повышаться до субфебрильных цифр
Перкуссия
границы относительной тупости смещены влево
Аускультация
тоны сердца глухие, тахикардия
выслушивается ритм галопа
систолический шум на верхушке за счет относительной недостаточности
митрального клапана
в 1 сутки может выслушиваться шум трения перикарда за счет реактивного
перикардита

19. Объективный обследование

часто развивается нарушение ритма сердца и проводимости
артериальное давление снижается
на высоте болевого синдрома нередко развивается кардиогенный шок
в результате снижения сократительной способности миокарда.
При этом уменьшается ударный объем, падает артериальное давление

20. Атипичные варианты течения инфаркта миокарда

В 30% случаев ИМ проявляется атипично
Астматический вариант ИМ - характеризуется развитием острой
левожелудочковой недостаточности
при этом ведущим симптомом будет выраженная одышка, приступы
удушья
летальность 40-60%
Абдоминальный вариант ИМ - боли в эпигастрии, чаще при нижнем
инфаркте миокарда
возникает тошнота, вздутие живота
следует
дифференцировать с язвенной болезнью, панкреатитом,
холециститом

21. Атипичные варианты течения инфаркта миокарда

Аритмический вариант
возникает экстрасистолия, желудочковая тахикардия
фибрилляция предсердий
нарушение проводимости вплоть до полной АВ блокады
Церебральный вариант - при уменьшении
кровоснабжение головного мозга уменьшается
головная боль
тошнота, рвота
обмороки
сердечного
выброса
Бессимптомная форма - от 1 до 10% всех атипичных случаев инфаркта
миокарда
встречается при сахарном диабете

22. Дополнительные методы исследования

Клинический анализ крови:
в остром периоде умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
длительность лейкоцитоза 3-5 суток
длительный лейкоцитоз свидетельствует о развитии
тромбоэндокардита

23. Дополнительные методы исследования

Большое значение придается исследованию биомаркеров некроза
сердечной мышцы (тропонин T и I)
Изучается активность ферментов сыворотки крови, которая обладает
специфичностью при развитии повреждения сердечной мышцы:
–
увеличивается активность АСаТ
ЛДГ-1 фракция
креатинфосфокиназа–МВ фракция (КФК-МВ)
определяется миоглобин
–
–
–

24. Электрокардиография

Является одним из основных методов диагностики ИМ
Выделяют:
ИМ со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ
(ИМпST)– инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки
заболевания как минимум в двух смежных отведениях
ЭКГ фиксируются стойкие (длительностью более 20
минут) подъемы сегмента ST.
ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ
(ИМбпST)– ИМ, при котором в ранние сроки заболевания
как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ
отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут)
подъемы сегмента ST.

25. Электрокардиография

ЭКГ позволяет судить:
об обширности и локализации ИМ
о давности его развития
ЭКГ показывает развитие при инфаркте миокарда 3 зон:
некроза
повреждения
ишемии

26. Электрокардиография

участок некроза утрачивает свои электрические свойства
на ЭКГ регистрируется патологический зубец Q (широкий - более
0,03 с и глубокий – более ¼ зубца R)
при трансмуральном ИМ полностью исчезает зубец R и
регистрируется комплекс QS
изменение сегмента ST обусловлено развитием зоны повреждения
миокарда
изменение зубца Т связано с развитием зоны ишемии, которая по
периферии окружает зону повреждения миокарда
При субэпикардиальной ишемии и повреждении сегмент ST
смещается вверх, а зубец Т становится отрицательным.
При субэндокардиальной ишемии и повреждении миокарда
STсмещается вниз, а зубец Т становится высоким.

27. Электрокардиография

В первые часы заболевания изменяется только сегмент ST и зубец Т.
Патологического зубца Q не будет. Это острейший период инфаркта
миокарда.
Через 2-3 часа появляется патологический зубец Q, т.е. формируется
некроз сердечной мышцы. Это острый период инфаркта миокарда,
который длится 5 – 7 дней, а иногда до 10 дней. При этом зубец Q
углубляется, сегмент ST выше изоэлектрической линии, зубец Т
отрицательный.
В дальнейшем сегмент ST приближается к изоэлектрической линии,
зубец Т углубляется, т.е. уменьшается зона повреждения,
увеличивается зона ишемии. К концу острого периода инфаркта
миокарда и к началу подострого периода ST располагается на
изоэлектрической линии. Подострый период длится до 28 дней с
момента начала заболевания. При этом патологический зубец Q
может уменьшаться. Отрицательный зубец Т также уменьшается.

28. Электрокардиография

Стадия рубцевания - продолжается до 6 месяцев
от начала заболевания. При этом на месте некроза
формируется соединительная ткань. При
крупноочаговом инфаркте миокарда (ИМ с
зубцом Q) на всю жизнь сохраняется
патологический зубец Q. При мелкоочаговом
инфаркте миокарда (ИМ без зубца Q) ЭКГ
нормализуется.

29. Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ:

передне – перегородочный V1 –V3
передне – верхушечный V3 –V4
передне – боковой I, aVL, V5 - V6
передне – распространенный I, aVL, V1 –V6
нижний (задне- диафрагмальный)II, Ш, aVF
задне – базальный V7-V9
Задне-боковой – III, aVF, V5-V6
задне – распространенный III, aVF,V5-V9

30.

Электрокардиография
Трансмуральный передне-распространенный инфаркт миокарда,
острая стадия

31. Электрокардиография

Нижний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острая стадия

32. Эходопплеркардиография

С помощью ЭхоКГ можно диагностировать ИМ, оценить
распространенность ишемического поражения и зоны некроза,
определить функциональное состояние миокарда, установить наличие
возможных осложнений
– Гипокинез может быть следствием ишемии в каком-либо сегменте
(гибернирующий миокард).
– Локальный
гипокинез,
связан
с
мелкоочаговым
или
интрамуральным поражением
– акинез – отсутствие утолщения эндокарда и миокарда в систолу в
одном из участков, что свидетельствует о наличии обширного по
площади очага некроза
– дискинез – парадоксальное движение участка сердечной мышцы в
систолу, характерен для аневризмы

33. Эходопплеркардиография

Акинезия перегородочно-апикального сегмента (отмечена стрелками), LV
– левый желудочек; LA – левое предсердие; RV - правый желудочек; RA правое предсердие: верхушечная четырехкамерная позиция в систолу

34.

С целью диагностики поражения коронарных
артерий и дальнейшего проведения
восстановления коронарного кровотока
больным с ОКС проводят
коронароангиографию, стентирование
коронарных артерий.

35. Коронароангиография

36. Коронароангиография