Коклюш - лекция

1.

коклюш
Доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ДПО
Морозова Ольга Петровна

2.

• Коклюш (МКБ-10: А37.0)
— острое инфекционное заболевание,
вызываемое Bordetella pertussis,
характеризующееся циклическим течением,
приступообразным спазматическим кашлем,
поражением дыхательной,
сердечно-сосудистой и нервной систем.

3.

Заболеваемость коклюшем в РФ на 100 тысяч населения
• Группа риска – дети до 14 лет
• Дети 0−1 год: 82,0 (неблагоприятная ситуация!)
• Дети 1−2 года: 28,9
• Дети 3−6 лет: 16,0
• Дети 7−14 лет: 19,7
• Дети 15−17 лет: 5,1

4.

Заболеваемость коклюшем
• Регистрируется ~36% от всех случаев коклюша!
• Причины неполноценной регистрации
• Недостаточная осведомленность врачей
• Вариабельность клинической картины
• Не обращение за медицинской помощью
• Ограничение методов лабораторной диагностики

5.

Этиология
• Bordetella pertussis
• грам(-),
гемолитическая,
неподвижная, нелетучая палочка
• строгий аэроб
• оптимальная температура для роста
– 35-37˚С
• неустойчива во внешней среде
• Глицериново-картофельный
кровяной агар
цефалексина.
с
добавлением

6.

Антигенный состав
Антигены
фимбриальные
видоспецифические
агглютиногены (8)
идентификация возбудителя
Выделяют 4 серотипа:
1.2.0.; 1.0.3.; 1.2.3. и 1.0.0.
Воздействие на организм
- сенсибилизация
- формирование
иммунитета
Серотипы 1.2.0. и 1.0.3. - выделяют от
привитых, больных легкими и атипичными
формами;
серотип 1.2.3. – от не привитых, больных
тяжелыми и среднетяжелыми формами.
Филаментозный гемагглютинин
определяет степень
вирулентности

7.

Антигенный состав
Токсин
некроз тканей
Эндотоксин
(термостабильная фракция)
- вызывает повышенную
чувствительность к гистамину
Экзотоксин
- воздействует на прессорные нервы
(термолабильная фракция)
(спазм сосудов)
Лимфоцитозстимулирующий
фактор
лейкоцитоз и лимфоцитоз,
активирует токсин и
обусловливает гистаминсенсибилизирующую активность
Аденилатциклаза
поражает эпителий дыхательных путей
Защитный фактор
формирует стойкий иммунитет

8.

Антигенный состав
Биологически активные субстанции B. Pertussis:
филаментозный гемагглютинин, пертактин, аденилатциклаза,
токсин - подавляют антибактериальные и антитоксические
функции нейтрофилов, моноцитов и естественных киллеров.

9.

Эпидемиология
• Источник инфекции - больные и носители;
• у детей первого года жизни – члены семьи (в 82% случаев);
• при госпитальных вспышках — медицинские работники.
• Заразность в 90-100% случаев - конец инкубационного и катаральный
периоды, и первая неделя периода спазматического кашля;
на 2-й неделе – 60%; на 3-й неделе – 30%;
• Воздушно-капельный
• Дети с первых дней жизни - до 14 лет; не привитые, утратившие иммунитет с
возрастом
• ИК - 70-75%
• Осенне-зимний период
• Периодичность - 3-5 лет

10.

Иммунитет
• Гуморальный иммунитет – Ig A, M, G
• Клеточный иммунитет (Т-лимфоциты и макрофаги)
• После заболевания - Ig A и G. Повторные случаи
встречаются редко.
• Иммуносупрессия

11.

Патогенез
• Входные ворота – эпителиальные клетки гортани, трахеи и бронхов
(при отсутствии sIgА ).
• В месте адгезии - кровоизлияние и некроз эпителия.
• Бактериемии нет.
Экзо- и эндотоксины
• Эндотоксин - некроз эпителия и бронхоспазм.
• Экзотоксин - спазм сосудов и раздражение нервных рецепторов
афферентных волокон блуждающего нерва,
импульсы - в кашлевой центр продолговатого мозга
застойный (доминантный) очаг возбуждения

12.

Патогенез

13.

Особенности доминантного очага
• возможность распространения на соседние подкорковые
вегетативные центры - рвотный, дыхательный,
сосудодвигательный (генерализованный сосудистый спазм)
и
центр
тонической
иннервации
скелетной
мускулатуры;
• возможность перехода в состояние парабиоза (остановка
дыхания);
• стойкость очага с длительным сохранением активности;
• специфический ответ на неспецифические раздражители.

14.

Патогенез
На высоте заболевания развиваются
гемодинамические нарушения в результате -
• нарушения ритма дыхания,
• венозного застоя в малом круге кровообращения,
• повышения проницаемости сосудистой стенки (отечный и
геморрагический синдром),
• повышения АД.

15.

Классификация
Течен
ие
Типичные
Атипичные
абортивная
стертая
бессимптомная

16.

Клиника
Периоды коклюша
инкубационный – 7 дней (3-14 дней);
катаральный - 3-14 дней (от 1-2 дней – 21 дня) – пастозность век, трахеобронхиальный кашель, жесткое дыхание;
спазматического кашля - 2-8 недель –
кашель с гиперемией лица; слезотечение, репризы, рвота, апноэ, отхождение прозрачной мокроты;;
коробочный оттенок перкуторного звука, хрипы;
формирование «Коклюшного легкого» - продуктивное воспаление в периваскулярной и перибронхиальной ткани;
ранней реконвалесценции – 2-8 недель
поздней реконвалесценции – 2-6 месяцев

17.

18.

Критерии степени тяжести
Показатель
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Длительность
катарального периода
7-14 дней
7-10 дней
1- 5 дней
Кол-во приступов
кашля
до 15
16-25
> 25
Кол-во репризов в
приступе
1-2
до 5
>5
Частота рвоты /сут
1-2
до 7
>7
Цианоз лица при кашле
+
+
ДН вне приступа
+
+
Геморрагические
проявления
+
+
Апноэ
+
Судороги
+
ОАК
Состояние вне приступа
10-15 х 109/л
л - 75%
16-25 х 109/л
л - 80%
26-40 х 109/л
л - 80-85%
Раздражительность
Вялость,
нарушение сна и
аппетита

19.

Атипичные формы
• Абортивная – цикличность (период судорожного кашля - 1 неделя).
• Стертая отсутствие цикличности,
сухой навязчивый кашель.
• Бессимптомная –
высев возбудителя,
нарастание титра специфических антител

20.

Особенности коклюша у детей раннего возраста
• Коклюш одна из причин определяющих детскую смертность
у детей раннего возраста (ВОЗ).
• С 1991—2000 годы в РФ – 69 летальных исходов;
• с 2001—2016 гг. — 26 случаев, из них 95% это дети
в возрасте до 3 месяцев.

21.

Особенности коклюша у детей раннего возраста
Периоды
Инкубационный и катаральный периоды - 1–2 дня.
Период судорожного кашля
у новорожденных - кашель слабый, малозвучный;
у детей первых месяцев жизни - эквиваленты кашля
(чихание, икота, немотивированный плач);
Клиника
у детей раннего возраста – на фоне нормальной
температуры
покашливание,
далее
кашель
приступообразный, гиперемия орбит, цианоз носогубного
треугольника;
мокрота – слизь выделяется из носа из-за дискоординации
дыхательных путей;
репризы – редкие и нечеткие.
апноэ (м/б и вне приступа) - у 42% детей, при этом у 9,2% - с
явлениями гипоксии
Осложнения
ОНМК - в 4 раза чаще наблюдается у детей первых 3-х
месяцев жизни
неспецифические осложнения

22.

Особенности коклюша у детей раннего возраста
Тяжелые и среднетяжелые формы заболевания.
Тяжесть
заболевания
Геморрагический синдром –
в раннем возрасте - петехиальная сыпь, чаще вокруг
глаз;
у детей старшего возраста — носовые кровотечения
и кровоизлияния в склеры разной степени выраженности.
Диарея - у детей до 1 года (4,3%).
Энцефалитические расстройства – чаще у детей до 3
месяцев жизни (10,6%).

23.

Коклюш у детей старшего возраста, и взрослых
• Кашель в течение ≥3 недель (97%), ≥9 недель (52%).
• Репризы (69%).
• Рвота (65%).
• ~ 2 недели нарушенного сна.

24.

Коклюш у привитых
• Через 3 года и > после прививки.
• Инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14-21
дня.
• Период спазматического кашля укорачивается до 2 недель.
• Редко - рвота и репризы.
• ОАК – относительный лимфоцитоз.
• Специфические антитела выявляется на 2-й неделе периода
судорожного кашля.

25.

Осложнения коклюша
Специфические
энцефалопатия
эмфизема легких и средостения
сегментарные ателектазы легких
легочное сердце
кровотечения; кровоизлияния
апноэ
ОНМК
надрыв или язвочка уздечки языка
разрыв барабанной перепонки
образование грыж
Неспецифические
отит
трахеит
пневмония
плеврит
плеврит

26.

Резидуальные явления
Органы дыхания
(хронический процесс)
ЦНС
неврозы (двигательное беспокойство, тики,
бронхит
пневмония
бронхоэктазы
нарушение сна, фобии, энурез, обмороки,
речевые расстройства и др.)
задержка психического развития
эписиндром

27.

Лабораторная диагностика
ОАК
Лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ
Бактериологический метод
(2)
в первые 2-3 недели независимо от приема АБ
Серологические методы
(РПГА – титр 1:80, ИФА)
Отрицательный результат
не исключает
инфицирование.
Иммунологические экспрессметоды
У привитых и взрослых - парные сыворотки
ИФА – с 3-й недели болезни.
По решению врача проводится повторное
обследование через 10-14 дней
Интерпретация результатов проводится в
совокупности с клиникой
Иммунофлюоресцентный (РНИФ)
Латексной микроагглютинации (ЛМА)
(обнаружение антигенов с задней стенки глотки)
ПЦР - на любых сроках от начала заболевания, независимо от
проведения АБ.
Метод эффективен у детей раннего возраста.

28.

Коклюш

29.

Положения из санитарно-эпидемиологических правил СП 3.2.1.-14 «Профилактика
коклюша»
Окончательный диагноз устанавливается:
• клинически;
• на основании клиники с учетом эпидемиологического
анамнеза;
• по подтверждению лабораторными методами (выявление
культуры или ДНК возбудителя, или антител).

30.

Диагноз
• Коклюш, типичная форма, средней степени тяжести.

31.

Дифференциальный диагноз
Катаральный период ОРВИ
Период спазматического кашля
РС-инфекция
паракоклюш
инородное тело
респираторный микоплазмоз
туберкулезный бронхоаденит

32.

Лечение
Клинические
- дети первых 6-и месяцев жизни
- дети старше 6 месяцев:
Показания к
госпитализации
среднетяжелая и тяжелая формы;
ППЦНС, судорожный синдром, недоношенность,
гипотрофия II-III степени, врожденный порок сердца,
бронхиальная астма;
осложнения;
микст-инфекция;
- взрослые с осложненным течением.
Эпидемиологические
дети из закрытых детских учреждений;
общежитий и квартир, где есть новорожденные и дети
первого года жизни не привитые против коклюша.

33.

Лечение
Аэрокислородотерапия
Диета
Режим свободный.
По показаниям - ингаляции кислорода, ИВЛ.
Объем и режим с учетом тяжести (частоты приступов и
рвоты)
Этиотропная терапия
Эффективность антибиотиков:
первые 10 дней – макролиды,
первые 7 дней - полусинтетические пенициллины
Спазматический период - бронхолегочные
осложнения (цефалоспорины).
Восстановление
проходимости
дыхательных путей
Амброксол (Амброгексал, Лазолван, Амбробене).

34.

Лечение
Противокашлевые
средства
центрального
действия - Синекод, Стоптуссин, Туссин и др.
Глицин
Фитопрепараты с седативным действием.
Подавление
активности
доминанты
Р-р Седуксена (seu Реланиум, Сибазон) - 0,5%
0,5–1 мг/кг в сутки. Курс — 6–7 дней.
Р-р Аминазина (противококлюшная смессь)
Р-р Аминазина 2,5% - 1,0 +
Р-р Пипольфена 2% - 1,0 +
Р-р Новокаина 0,25% - 8,0 мл.
Расчет – по Аминазину 1-3 мг кг/сутки.
Средства,
повышающие
резистентность ЦНС
к гипоксии
Пирацетам (Ноотропил, Кортексин)
Трентал
Дибазол

35.

Лечение
Показания Глюкокортикоиды
апноэ,
разлитой цианоз лица при кашле у детей первых
месяцев жизни,
энцефалитические расстройства
гидрокортизон - 5–7 мг/кг/сутки
преднизолон — до 5 мг/кг/сутки
2–3 дня
Витамины
Физиолечение
С, Р, В6, А
Электрофорез с р-ром Аминазина (воротниковая зона)
Небулайзерная терапия (Сальбутамол)

36.

При остановке дыхания
искусственное дыхание
После восстановления дыхания:
1. Р-р Гидрокортизона
2. Р-р Лазикса
3. Р-р Седуксена
При отсутствии эффекта - ИВЛ.

37.

Диспансеризация
«Д»
«Д»
врачами-специалистами
• после тяжелой формы
• при наличии осложнений
• дети первого года жизни из
групп «риска»
• инфекционист и невролог –
через 2, 6 и 12 месяцев после
выписки
(по показаниям проводится ЭЭГ)
• пульмонолог – через 2 и 6
месяцев

38.

Профилактика
• 2891. Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в детских
больницах, родильных домах, домах ребенка, организациях, осуществляющих
образовательную деятельность, организациях отдыха детей и их оздоровления,
организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
подлежат изоляции сроком на 25 календарных дней от начала заболевания
в соответствии с законодательством РФ.
• 2892.
Бактерионосители из организаций, перечисленных в пункте
2891 Санитарных правил, подлежат изоляции до получения двух
отрицательных
результатов
бактериологического
или
однократного
молекулярно-генетического исследований.
• 2894. Дети, госпитализированные из домов ребенка, специальных учебновоспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, общежитий,
организаций для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
допускаются в организации при наличии 2 отрицательных результатов
бактериологического исследования или одного отрицательного результата
молекулярно-генетического обследования (ПЦР).

39.

Профилактика
• 2900. Контактные с больным коклюшем дети при наличии кашля,
независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от
посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных
организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух
отрицательных
результатов
бактериологического
или
одного
отрицательного результата молекулярно-генетического исследований.
• 2901. В семейных (в семьях, где есть больные коклюшем) очагах за
контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение в
течение 14 календарных дней. Всем кашляющим детям и взрослым
проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или с
интервалом в один день) или однократное молекулярно-генетическое
исследования.
• 2902.
За лицами, общавшимися с больными в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность, организациях отдыха
детей и их оздоровления, организациях для детей сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для
детей,
детских
больницах,
родильных
домах
(отделениях),
устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 календарных
дней со дня прекращения общения.

40.

Профилактика
• 2903. В организациях, осуществляющих образовательную деятельность,
организациях отдыха детей и их оздоровления, организациях для детей сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для
детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) при появлении
вторичных
случаев
заболевания
медицинское
наблюдение
осуществляется до 21 календарного дня со дня изоляции последнего
заболевшего.
• 2904.
Лабораторное обследование контактных лиц в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность, специальных учебновоспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха
детей и их оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах,
родильных домах (отделениях), осуществляют бактериологическим методом
на 10 - 14 календарный день или молекулярно-генетическим методом без
учета длительности очага.

41.

Профилактика
• 2906. Новорожденным в родильных домах, детям первых 3 месяцев жизни
и непривитым детям в возрасте до 1 года, имевшим контакт с больным
коклюшем, профилактически вводится внутримышечно нормальный
иммуноглобулин человека в соответствии с инструкцией к препарату.

42.

Специфическая профилактика
вакцинация – 3 – 4,5 – 6 месяцев
ревакцинация – в 18 месяцев.
Бесклеточные ацелюлярные комбинированные
вакцины
• Пентаксим (АаКДС + ИПВ +HIB)
• Хибаксим (АаКДС + HIB),
• Гексавак (АаКДС + ИПВ + HIB + ВГВ)
• Инфанрикс
• Тетраксим (АаКДС + ИПВ)
• АДЕСЕЛЬ (ДСК с 4 лет)

43.

Благодарю
за внимание!