Кровотечения, их осложнения. Кровопотеря. Геморрагический шок

1.

Кровотечения, их
осложнения. Кровопотеря.
Геморрагический шок. ДВС

2.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ
1. Понятия «кровотечение» и «кровопотеря»
2. Виды кровотечений
3. Проявления кровотечения и кровопотери
4. Оценка кровопотери
5. Осложнения кровотечений
6.Геморрагический шок
7. ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) крови

3.

СОДЕРЖАНИЕ
8. Методы временной остановки кровотечения
• Методы окончательной остановки кровотечений
Правила транспортировки больного с кровотечением и
кровопотерей
10. Принципы лечения острой кровопотери, шока, ДВС

4.

I. Понятия «кровотечение» и
«кровопотеря»
Кровотечение (геморрагия) - это истечение
крови из просвета кровеносного сосуда
(вследствие повреждения, разрушения или
нарушения проницаемости его стенки) во
внешнюю среду, в полый орган, в полость
тела или в ткани; а также истечение крови из
полости сердца (при повреждении его
стенки)
Вследствие кровотечения развивается
кровопотеря (объем крови, утраченный
организмом).

5.

Виды кровотечений
А. По виду кровоточащего сосуда
• артериальные
• венозные
• артериовенозные
• капиллярные
• паренхиматозные
Б. По механизму возникновения
• Физиологические кровотечения у женщин
• Патологические кровотечения - все остальные

6.

Причины кровотечений
- механическое повреждение стенки
сосуда
• - ранение сосуда при открытой травме или
разрыв сосуда при закрытой травме;
- разрушение (деструкция) стенки
сосуда при патологическом процессе
• при изъязвлении атеросклеротической бляшки,
деструктивном процессе в тканях (очаг
гнойного воспаления, язва желудка,
распадающаяся опухоль)

7.

- повышение проницаемости сосудистой
стенки
• (при интоксикациях организма, сепсисе,
авитаминозе С), приводящее к просачиванию крови
через стенки сосудов
Нарушение свертывания крови
• (при гемофилии, тромбоцитопении, ДВС крови,
передозировке антикоагулянтов, холемии) само по
себе не является причиной возникновения
кровотечений. Но, оно препятствует остановке
кровотечения и способствует развитию длительного
кровотечения, массивной кровопотери

8.

По происхождению патологические
кровотечения делят на
- травматические кровотечения
• вызваны механическим повреждением
сосудистой стенки (в т.ч. при хирургической
операции)
- нетравматические кровотечения
• связаны с патологическими изменениями
сосудистой стенки (при новообразовании,
воспалительном процессе, увеличении
проницаемости сосудистой стенки, поражении
ионизирующим излучением и т.д.).

9.

Травматические кровотечения
• – кровотечение, вызванное нарушением
целостности сосудов при травме (ранении,
разрыве стенки сосуда или сердца), в том
числе операционное кровотечение (при
хирургической операции)
Эти повреждения (травмы) могут быть
открытые, при которых истечение крови может
происходить через раневой канал наружу, или
закрытые.

10.

Нетравматические кровотечения
• – это кровотечения, обусловленные
патологическими изменениями стенки сосудов
или сердца
По механизму возникновения различают:
• - кровотечения от разрыва (haemorrhagia per
rhexin) стенки сосуда,
• - кровотечения от разъедания (haemorrhagia per
diabrosin) — аррозионные кровотечения,
• - кровотечения от просачивания (haemorrhagia per
diapedesin) при повышенной проницаемости
стенки сосудов – диапедезные кровотечения

11.

Разрыв патологически изменённой
стенки сосуда или сердца
•При аневризме сосуда или сердца,
геморрое, варикозном расширении
вен, инфаркте миокарда,
склеротическом изменении артерий,
трубной внематочной беременности и
др.
•Разрыву стенки сосуда или сердца
способствует повышение кровяного
давления.

12.

Разъедание (аррозия)
стенки сосуда
•Аррозивное (аррозионное)
кровотечение — кровотечение
через дефект сосудистой стенки,
образовавшийся в результате
патологического процесса
(гнойно-некротического,
опухолевого и др.).

13.

Аррозивное (аррозионное) кровотечение
возникает
• - при разъедании (разрушении) сосудистой стенки (при
прорастании сосудистой стенки злокачественной
опухолью и распаде – деструкции опухоли;
• - при некрозе, в том числе при язвенном процессе;
• - при казеозном некрозе в стенке туберкулёзной
каверны;
• - при деструктивном воспалении, в том числе при
гнойном воспалении, когда может произойти
расплавление стенки сосуда в очаге воспаления;
• - при ферментативном расплавлении сосудистой
стенки панкреатическим соком, содержащим
протеазы, липазы, амилазы при панкреонекрозе и
др.).

14.

Повышение проницаемости стенок
микрососудов
• Диапедезное кровоизлияние возникает
вследствие просачивания крови из
микрососудов (артериол, капилляров и
венул). Повышение проницаемости
сосудистой стенки наблюдается при
геморрагических диатезах, в том числе при
системных васкулитах, авитаминозах
(особенно авитаминозе С), уремии, сепсисе,
скарлатине, других инфекционных и
инфекционно-аллергических заболеваниях, а
также отравлениях бензолом, фосфором.

15.

Нарушение процесса тромбообразования
• Кровоточивость — склонность к длительным,
кровотечениям; наблюдается при нарушении
механизма свертывания крови и (или) увеличении
проницаемости сосудистой стенки.
• Геморрагический диатез – это состояние,
характеризующееся повышенной кровоточивостью,
склонностью к длительным кровотечениям, что
наблюдается при нарушениях свертывания крови и
(или) увеличения проницаемости сосудистой стенки.
• Греческое слово «диатез» (diatesis) означает
склонность, предрасположенность к чему-либо,
например к некоторым болезням или неадекватным
реакциям на обычные раздражители.

16.

17.

В. ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО
ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ
СРЕДЕ
• наружное кровотечение
• внутреннее открытое кровотечение
• внутреннее закрытое кровотечение
• различные сочетания этих видов
кровотечений у одного больного

18.

I. Наружное
кровотечение
•происходит из раны (или из
трофической язвы кожи)
непосредственно во
внешнюю среду, наружу, на
поверхность тела.

19.

II. Внутреннее открытое
кровотечение
• – это кровотечение в просвет полого
органа, сообщающегося с внешней
средой через естественные отверстия
тела. При открытых внутренних
кровотечениях кровь сначала
скапливается в сообщающихся (в норме)
с внешней средой полостях, а затем,
через естественные отверстия тела,
выделяется наружу, в неизменённом или
изменённом виде.

20.

• кровотечения в просвет органов желудочнокишечного тракта: при желудочном
кровотечении кровь сначала скапливается в
желудке, а затем выделяется в виде кровавой
рвоты, возможна рвота «кофейной гущей»
(гемоглобин под действием соляной кислоты
превращается в солянокислый гематин черного
цвета) и (или) кровавого стула, чаще чёрного
цвета (мелена).
• кровотечения в просвет трахеобронхиального
дерева
• в мочевые пути — гематурия.

21.

• 1. Пищеводные, желудочные, кишечные
кровотечения (в просвет пищевода, желудочнокишечного тракта);
• 2. Легочные кровотечения (в дыхательные пути);
• 3. Кровотечения в мочевые пути (гематурия);
уретральные кровотечения (в просвет
мочеиспускательного канала, которое проявляется
уретроррагией – выделением крови из
мочеиспускательного канала вне акта
мочеиспускания); гемоспермия (наличие крови в
семенной жидкости).
• 4. Маточные кровотечения (метроррагия).
• 5. Носовые кровотечения (epistaxis).
• 6. Кровотечения в желчные пути (гемобилия).

22.

Желудочно-кишечные, легочные кровотечения,
кровотечения в мочевые пути и др. бывают явные
и скрытые.
Явное (манифестное) кровотечение проявляется
явными клиническими признаками.
• Явные кровотечения – это такие кровотечения, при
которых кровь, пусть даже и в измененном виде, через
какой-то промежуток времени появляется снаружи, что
видно невооруженным глазом. Например, кровавая
рвота неизмененной кровью или кофейной гущей;
кровавый стул красного, темного или даже черного цвета
(мелена); гематурия в виде кровавой мочи;
кровохарканье или выделение алой пенистой крови при
кашлевых толчках.

23.

Скрытые кровотечения - это такие небольшие
кровотечения, при которых невооружённым
глазом (макроскопически) нельзя увидеть
кровь, выделяющуюся наружу из естественных
отверстий тела, так как в исследуемом
материале (кале, моче) имеется лишь
небольшое количество крови (скрытая кровь).
• Кровь выявляется только специальными
лабораторными исследованиями (при
скрытых желудочно-кишечных кровотечениях
и микрогематурии) и (или)
инструментальными (эндоскопическими)
методами исследования.

24.

III. Внутреннее закрытое кровотечение
происходит внутрь тела:
• - в полости тела, не сообщающиеся в норме с
внешней средой (полость черепа, полость сустава
(гемартроз), плевральную полость (гемоторакс),
брюшную полость (гемоперитонеум), в полость
перикарда (гемоперикардиум)
• - в ткани, паренхиматозные органы с
образованием гематомы (образовавшейся
вследствие расслоения тканей, с образованием в
них полости, заполненной жидкой или
свернувшейся кровью), или кровоизлияние в
ткани с пропитыванием ткани кровью (в том
числе, с возникновением петехий, экхимозов).

25.

Подробнее о закрытых внутренних
кровотечениях
1. Внутриполостное (полостное) кровотечение, когда
кровь истекает в какую-либо большую серозную
полость тела, не сообщающуюся в норме с внешней
средой:
• а) кровоизлияние со скоплением крови в брюшной
полости – гемоперитонеум (при ранении или разрыве
сосудов, органов брюшной полости или брюшной
стенки);
• б) кровоизлияние со скоплением крови в плевральной
полости – гемоторакс;
• в) кровоизлияние со скоплением крови в полости
перикарда – гемоперикард.
• г) кровоизлияние со скоплением крови в полости сустава

26.

2. Внутритканевое
кровотечение, кровоизлияние
– это истечение крови в толщу
ткани.
•Внутритканевыми являются
кровотечения, при которых кровь
либо пропитывает (имбибирует)
ткани, либо скапливается в
межтканевых промежутках, образуя
гематому.

27.

а) Внутритканевое кровоизлияние с
пропитыванием ткани (геморрагическая
инфильтрация, геморрагическая имбибиция
ткани):
• - мелкие точечные (петехиальные) кровоизлияния,
обусловленные капиллярным кровоизлиянием в толщу
кожи, слизистой оболочки и серозных оболочках –
геморрагические петехии;
• - множественные самопроизвольные кровоизлияния в
коже, слизистых оболочках багряного цвета (красный
цвет с фиолетовым оттенком) – тромбоцитопеническая
пурпура;
• - пятнистое плоскостное кровоизлияние в толщу кожи
или слизистой оболочки – кровоподтёк (синяк, suffusio,
экхимоз);

28.

• - кровоизлияние в вещество мозга в виде очага
геморрагического размягчения –
внутримозговое кровоизлияние;
• - кровоизлияние в субарахноидальное
пространство головного или спинного мозга –
субарахноидальное кровоизлияние;
Исход кровоизлияния может быть различным:
• - рассасывание крови,
• - образование на месте кровоизлияния кисты,
• - инкапсуляция и прорастание соединительной
тканью,
• - присоединение инфекции и нагноение.

29.

б) Гематома (haematoma; гемат- + -ома; кровяная
опухоль) — возникает при внутритканевом
кровотечении с расслоением тканей и
образованием в них полости, содержащей
скопившуюся в ней жидкую или свернувшуюся
кровь.
• Разновидности гематом по их локализации (по
расположению):
• подкожная гематома,
• межмышечная гематома,
• поднадкостничная гематома,
• забрюшинная (в забрюшинной клетчатке) гематома,
• околопочечная (в околопочечной клетчатке)
гематома,

30.

• экстраплевральная гематома (между мягкими
тканями грудной стенки и париетальной
плевры),
• парауретральная гематома (в парауретральной
клетчатке),
• медиастинальная гематома (гематома
средостения),
• внутрираневая гематома (при внутрираневом
кровотечении гематома в раневом канале,
образовавшаяся вследствие кровоизлияния в
полость огнестрельной или колотой раны, без
существенного наружного кровотечения из
раны),

31.

• субкапсулярная (подкапсульная) гематома какоголибо паренхиматозного органа (селезенки, почки,
печени),
• внутричерепная гематома (при кровоизлиянии в
полость черепа),
• надоболочечная (эпидуральная) гематома (при
кровоизлиянии между твердой мозговой
оболочкой и костями черепа или позвоночником),
• подоболочечная (субдуральная) гематома (при
кровоизлиянии под твердую мозговую оболочку),
• внутримозговая (интрацеребральная) гематома
(при кровоизлиянии в вещество мозга),
• внутрижелудочковая гематома (при
кровоизлиянии в желудочек головного мозга),
• гематоцеле (кровоизлияние со скоплением крови
между оболочками яичка, в тканях мошонки).

32.

Исходы гематом
• По мере повышения давления в полости подкапсульной
гематомы паренхиматозного органа, кровотечение
останавливается, в дальнейшем может произойти разрыв
капсулы органа. Такой механизм ранних вторичных
кровотечений характерен для субкапсулярных разрывов
паренхимы печени и селезенки (двухмоментные разрывы
органа с развитием внутрибрюшного кровотечения).
• - нагноение гематомы (образование гнойника) при
инфицировании
• - рассасывание гематомы;
• - организация гематомы (прорастание гематомы
соединительной тканью) с образованием рубца;
• - инкапсуляция гематомы с образованием псевдокисты;
• Пульсирующая гематома – это гематома, образовавшаяся
вследствие внутритканевого артериального кровотечения
и сохранившая сообщение с просветом поврежденной
артерии.

33.

• Из пульсирующей гематомы может
образоваться ложная артериальная аневризма
(посттравматическая или аррозионная).
Ложная аневризма представляет собой
патологическую полость, сообщающуюся с
просветом сосуда. Она формируется путем
образования соединительнотканной капсулы
вокруг пульсирующей гематомы,
образовавшейся при травме сосудистой стенки
(посттравматическая аневризма); реже при
разрушении стенки сосуда патологическим
(воспалительным или опухолевым) процессом,
распространившимся на стенку сосуда
(аррозионная аневризма).

34.

• Аневризма (от греч. aneuryno – расширять) – это
локальное (местное) расширение просвета
кровеносного сосуда или полости сердца
вследствие патологического изменения их
стенок (чаще атеросклеротическое) или
аномалии развития.
• Истинная аневризма – это аневризма, стенки
которой имеют слои, присущие данному
кровеносному сосуду.

35.

• Врожденная аневризма – аневризма,
возникшая в результате аномалии развития
сосудистой стенки:
- артериальная аневризма,
- венозная аневризма,
- артериовенозная аневризма,
характеризующаяся наличием сообщения
между артерией и сопутствующей веной.
• Расслаивающая аневризма (чаще аорты) – это
аневризма (аорты) в виде внутристеночного
канала, образовавшегося вследствие надрыва
внутренней оболочки сосуда и расслоения
стенки сосуда кровью, поступающей через
надрыв.

36.

IV Одновременное наличие
различных видов кровотечений у
одного больного
• Например: при травме груди возможно
сочетание внутриплеврального
кровотечения (гемоторакс) и кровотечения
в дыхательные пути (легочного
кровотечения), а при наличии ранения
груди, возможно и наружное кровотечение
из повреждённых сосудов грудной стенки.
Интенсивность каждого из этих
кровотечений может быть разная.

37.

Г. ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО
ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
• Первичные кровотечения обусловлены
повреждением сосуда в момент травмы.
Появляется оно сразу после повреждения
сосуда и продолжается.
• Вторичные кровотечения бывают ранними
(обычно от нескольких часов до 4-5 суток
после повреждения) и поздними (более 45 суток после повреждения).

38.

Ранние вторичные кровотечения
• развиваются в первые часы, в первые сутки
после травмы вследствие выталкивания
тромба из сосуда (при повышении АД ) или
соскальзывания лигатуры с сосуда (при
повышении кровяного давления), а также,
вследствие окончания спазма сосуда.
Раннее вторичное кровотечение может быть
вызвано повреждением сосудов отломком
кости или отрывом тромба, вследствие
плохой транспортной иммобилизации,
неосторожного перекладывания
пострадавшего и т. д.

39.

Поздние вторичные кровотечения
• развиваются через несколько суток после
травмы вследствие расплавления тромба
гнойным процессом, аррозии (разрушения)
стенки сосуда в очаге гнойного воспаления.
Часто, позднее вторичное кровотечение является
следствием разрушения стенки сосуда в
результате длительного давления (пролежень)
костным отломком или инородным телом,
гнойного расплавления тромба, аррозии стенки
сосуда, разрыва пульсирующей гематомы или
ложной аневризмы.

40.

Г. ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ТЕЧЕНИЮ
• Острые кровотечения наиболее опасны, истечение крови
наблюдается в короткий промежуток времени. Быстрая
потеря 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) ведет к
острой анемии, гипоксии головного мозга и может
закончиться смертью больного.
• Хронические кровотечения. При хроническом
кровотечении кровопотеря происходит медленно и
постепенно, малыми порциями, и поэтому организм
успевает адаптироваться к незначительному уменьшению
ОЦК. Иногда в течение многих суток отмечается
незначительное, иногда периодическое выделение крови.
Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве
желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных
опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.

41.

По повторяемости кровотечения бывают:
• однократное кровотечение;
• повторное кровотечение – кровотечение, возникшее через
длительный промежуток времени после первого
кровотечения (по той же причине, что и первое);
• многократные – многочисленные кровотечения,
возникающие через длительный промежуток времени после
первого кровотечения (по той же причине, что и первое);
• рецидивное кровотечение – возобновление кровотечения в
короткий срок, после его остановки.

42.

43.

44.

Методы определения объема интраоперационной
кровопотери
Согласно работам многочисленных авторов, выделяют прямые,
непрямые и косвенные методы определения объема кровопотери.
К прямым методам оценки кровопотери относятся гравиметрический,
колориметрический и объемный.
Гравиметрический метод — простой и доступный метод поэтапного
определения объема кровопотери. Метод не требует применения
специального оборудования.
Его цель состоит в оценке объема кровопотери путем расчета разницы
массы взвешенных хирургических материалов — салфеток, тампонов,
шариков, простыней, халатов — до и после их использования.
В этом случае объем кровопотери определяется как разность массы
пропитанного кровью и сухого материала. При этом за константу
принимается условие, что 1 мл крови равен 1 г.

45.

Другим вариантом является взвешивание пациента до и
после хирургического вмешательства, учитывая при этом
выделившуюся во время операции жидкость и объем
перелитой крови.
Однако данная методика имеет погрешность 10–12 %.
Неточность полученных результатов объема кровопотери
во многом связана с быстрым испарением жидкой части
крови, постоянным увлажнением исследуемого материала
биологическими жидкостями человека и физиологическими
растворами (например, ирригационной жидкостью при
работе бора или 0,9 % раствором натрия хлорида при
операциях на органах брюшной полости и др.)
Для минимизации возможной погрешности при
определении объема кровопотери были предложены
поправочные коэффициенты: при кровопотере менее 1000 мл
— 15 %, при кровопотере более 1000 мл — 30 %

46.

К более точным способам расчета интраоперационной кровопотери
относят колориметрический метод, в основе которого находится извлечение
крови из операционного материала и определение количественных
показателей клеток крови с дальнейшим его пересчетом на величину
утраченного объема.
В ходе операции в специальную емкость собирается весь хирургический
материал, пропитанный кровью, в последствии пересчитывают его на
фактический объем. В дальнейшем производится извлечение крови из
материалов, путем замачивания в растворе, раствор колориметрируется и
высчитывается объем кровопотери. Для более полной оценки
интраоперационного кровотечения колориметрический метод был
усовершенствован. В дополнение к крови, извлеченной из операционного
материала, стали суммировать кровь, поступившую в операционную
полость. В процессе операции из полученного таким образом раствора может
быть взята проба для определения количества гемоглобина, по которому
производится расчет кровопотери с использованием калибровочных кривых.

47.

Непрямые
методы
оценки
объема
интраоперационной
кровопотери основаны на клинической интерпретации изменения
состояния организма пациента при различной степени кровопотери или его
лабораторных показателях .
Основу непрямых методов составляют:
1) показатели гемоконцентрации (содержание гемоглобина в крови,
гематокрит, плотность крови);
2) гемодинамические показатели и шоковый индекс;
3) использование индикаторных методов оценки ОЦК (красители,
радиоактивные изотопы, плазмозаменители);
4) показатель биологического сопротивления тела или определение
импеданса самой крови.
Непрямые методы оценки кровопотери могут быть объединены в
следующие группы: клинические, лабораторные, аппаратные, лучевые,
математические (расчетные), индикаторные.

48.

Нормы некоторых лабораторных
показателей
Эритроциты:
мужчины 4,15–4,9 x 1012/л
женщины 3,9–5 x 1012/л
Гемоглобин:
мужчины 132–164 г/л
женщины 115–145 г/л
Гематокрит:
мужчины 0,41–0,50 (41–50%)
женщины 0,36–0,44 (36–44%).

49.

50.

51.

Индекс Альговера-Бурри (индекс шока)
ИШ - это отношение частоты пульса (в 1
мин) к величине систолического АД.
ИШ в норме не превышает 0,7.
Чем выше ИШ, тем большая опасность
угрожает жизни пациента.

52.

При средней кровопотере (потеря 10 20% ОЦК)
• общее состояние удовлетворительное или средней
тяжести, общие признаки анемии, такие, как
слабость, головокружение, сердцебиение,
побледнение кожи и сухость слизистых оболочек
полости рта. Запустевают подкожные вены. При
быстрой потере крови возможен обморок. ЧСС - не
чаще 100 в мин. Систолическое АД не ниже 100 110 мм.рт.ст. Индекс шока 0,8 - 1,0. ЦВД выше 5 см
вод. ст. Диурез выше 30 мл/час. Hb выше 100 г/л.
Часто наблюдается ортостатическая артериальная
гипотензия. Артериальная гипотензия в
положении лёжа обычно свидетельствует о более
тяжёлых степенях кровопотери.

53.

При тяжёлой кровопотере (потеря
20-30% ОЦК)
• общее состояние больного средней
тяжести или тяжёлое, выражены общие
признаки острой кровопотери. ЧСС – 100120 в мин. Систолическое АД ниже 100
мм.рт.ст. (артериальная гипотензия в
положении лёжа). Индекс шока 1,0-1,5.
ЦВД 0 - 5 см вод.ст. Диурез 15 - 30 мл/час,
т.е темп мочевыделения снижается до
50% нормы (в норме 1-1,2 мл/мин). Hb 80
- 100 г/л.

54.

При массивной (крайне тяжёлой)
кровопотере (потеря более 30% ОЦК)
• общее состояние больного тяжёлое или крайне
тяжёлое. Сознание нарушенное. При
продолжающемся кровотечении может
наступить полная потеря сознания, резко
выражены общие признаки острой кровопотери.
ЧСС – более 120 в мин. Систолическое АД ниже
60 мм.рт.ст.. Индекс шока выше 1,5. ЦВД ниже 0
см вод.ст. Диурез ниже 15 мл/час. Hb ниже 80
г/л. Развивается метаболический ацидоз. На
электрокардиограмме - признаки ишемии
миокарда.

55.

Классификации степени тяжести кровопотери
Классификация А.Г. Барашкова (1952) — небольшая кровопотеря,
средняя кровопотеря, массивная кровопотеря.
Классификация Американской коллегии хирургов (1998) — степень
тяжести определяется по следующим параметрам: объему, проценту потери
от объема ОЦК, систолическому артериальному давлению (САД),
пульсовому артериальному давлению, частоте сердечных сокращений
(ЧСС), частоте дыхательных движений, темпу диуреза, состоянию
ментальности.
Классификация Н.А. Яицкого (2002) — легкая, средняя, тяжелая степень
в зависимости от показателей САД и ЧСС.
Классификация И.А. Воробьева (2001) — I–IV степени тяжести
соответственно показателям пульса, АД, пульсовому артериальному
давлению, частоте дыхательных движений, почасовому диурезу, состоянию
центральной нервной системы (ЦНС), объему кровопотери.
Классификация П.Г. Брюсова (1986) — по виду, скорости, объему и
степени гиповолемии.

56.

Четыре степени тяжести кровопотери
Лёгкая кровопотеря - потеря не более 10% ОЦК
(не более 500 мл).
Средняя (умеренная) кровопотеря — потеря
10%-20% ОЦК (500-1000 мл).
Тяжёлая кровопотеря — потеря 20%-30% ОЦК
(1000-1500 мл).
Массивная (крайне тяжелая) кровопотеря более 30% ОЦК (более 1500 мл).

57.

Клиническая классификация острой кровопотери
Параметр
Класс
1
Кровопотеря,
мл
< 750
2
3
4
750 – 1500
1500 – 2000
> 2000
Кровопотеря, % < 15%
15 – 30%
30 – 40%
> 40%
Частота пульса,
мин-1
< 100
100 – 120
120 – 140
> 140
АД, мм рт ст
Норма
Сниженное
Сниженное
Сниженное
ЧД, мин -1
14 – 20
20 – 30
30 – 40
> 40
Диурез, мл/час
> 30
20 – 30
5 – 15
Анурия
Симптоматика
ЦНС
Отсутствует
Возбуждение
Заторможенность
Летаргия

58.

59.

60.

Классификация И.А. Воробьева (2001)

61.

III. Общие симптомы кровопотери и
местные симптомы кровотечения
Общие симптомы кровопотери появляются при
значительной кровопотере, но могут быть и при
сравнительно малой кровопотере, происшедшей быстро.
• Больной жалуется на нарастающую общую слабость,
головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек»
перед глазами, жажду, нехватку воздуха, тошноту. У
некоторых пациентов отмечается кратковременная
потеря сознания (обморок). При осмотре можно
выявить следующие объективные симптомы:
сонливость и заторможенность, иногда некоторая
возбужденность, бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения,
учащенное дыхание (одышка), снижение АД.

62.

63.

64.

Местные симптомы
•При наружном кровотечении
местные симптомы яркие и
легко определяются.
•При внутреннем кровотечении
они менее выражены и иногда
проявляются слабо.

65.

Кровотечение в плевральную полость:
• боль, перкуторное притупление в нижних
отделах плевральной полости, ослабление
дыхательных шумов в области притупления.
Скопление крови в полости перикарда:
• расширение во все стороны границ тупости
сердца, приглушение тонов сердца, резкая
одышка, цианоз губ. Тяжесть состояния таких
больных обусловлена не кровопотерей, а
сдавлением (тампонадой) сердца и развитием
острой сердечной недостаточности.

66.

Кровотечение в брюшную полость
• сильные боли в животе, симптомы
наличия свободной жидкости в брюшной
полости - притупление перкуторного
звука в отлогих местах брюшной,
положительные симптомы раздражения
брюшины, в частности, симптом Щеткина
- Блюмберга, общие признаки
кровопотери (бледные кожные покровы;
тахикардия; снижение АД).

67.

Кровотечение в просвет желудочнокишечного тракта
• Пищеводное и желудочное кровотечение
проявляется рвотой неизмененной кровью или
содержимым цвета и консистенции кофейной
гущи.
• Кровотечение в двенадцатиперстной и тонкой
кишке: основным местным симптомом будет
черный стул — мелена.
• Кровотечение из толстой и прямой кишки
характеризуется выделением из заднепроходного
отверстия кала с неизмененной кровью или стулом
с примесью малоизмененной крови.

68.

Отличие лёгочного кровотечения от
кровотечения из ЖКТ:
при легочном кровотечении, во время
кашлевых толчков, отхаркивается кровь
пенистая, алая;
при кровотечении из ЖКТ, кровь,
выделяющаяся при рвотных движениях,
имеет примесь желудочного
содержимого, она изменена под
воздействием соляной кислоты.

69.

Критерии оценки кровопотери
При наружных кровотечениях степень кровопотери
определяют, основываясь на местных симптомах (характере
кровотечения, скорости излития крови), а также на общих
симптомах.
При внутренних закрытых кровотечениях основываются на
выраженности общих симптомов возникшей кровопотери и
скорости их нарастания.
При внутренних открытых кровотечениях ориентируются по
общим и местным симптомам.

70.

71.

72.

Измерение ЦВД (центрального
венозного давления)

73.

V. Осложнения кровотечений
• Хроническая кровопотеря
• Острая кровопотеря (вплоть до развития
геморрагического шока и ДВС)
• Воздушная эмболия
• Жировая эмболия
• Эмболия околоплодными водами при
кровотечениях и осложнениях в родах
• Сдавление органов и тканей излившейся
кровью
• Пульсирующие гематомы с последующим
образованием ложных аневризм

74.

Компенсаторно-приспособительные
механизмы при кровопотери
Вследствие потери крови, в организме больного
развивается гиповолемия — снижение ОЦК.
В ответ на это в организме возникают:
• • Веноспазм.
• • Увеличение притока тканевой жидкости в
сосудистое русло.
• • Усиление и учащение сердечных сокращений.
• • Олигоурия.
• • Усиление и учащение дыхательных движений.
• • Опорожнение депо крови.
• • Периферический артериолоспазм.

75.

• Все защитно-приспособительные реакции
организма при острой кровопотере направлены в
первую очередь на поддержание центрального
кровообращения и сохранение нормального
уровня АД.
• Организм старается ликвидировать возникшее в
результате кровопотери опасное для
кровообращения несоответствие ёмкости
сосудистого русла сниженному ОЦК и повысить
интенсивность сердечной деятельности и дыхания.
• Организм (прежде здоровый) может
самостоятельно компенсировать потерю не более
25 % ОЦК за счет защитных реакций, но при
условии, что кровотечение остановлено.

76.

• При очень большой кровопотере, и особенно
при быстром вытекании крови,
компенсаторные механизмы могут быть
недостаточными или не успевают включиться.
При этом кровообращение прогрессивно
ухудшается в результате порочного круга:
кровопотеря уменьшает транспорт кислорода,
что приводит к снижению потребления
кислорода тканями и недостатку кислорода в
тканях, в результате кислородного голодания
ослабляется сократительная функция
миокарда, что, в свою очередь, еще более
ухудшает транспорт кислорода. Если этот
порочный круг не будет разорван, то
нарастающие нарушения приводят к смерти.

77.

• Смерть при кровотечении наступает
вследствие нарушения кровообращения
(острая сердечно-сосудистая
недостаточность), и значительно реже,
только в связи с утратой функциональных
свойств крови (перенос кислорода,
углекислого газа, питательных веществ и
продуктов обмена).