IBS

1.

2.

3.

4.

5.

Правожелудочковая ЭС характеризуются морфологией
желудочкового комплекса по типу БЛНпГ, увеличением интервала
внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6 более 0,05 с.
Левожелудочковые ЭС – по типу БПНпГ, увеличением интервала
внутреннего отклонения в отведениях V1 и V2 более 0,03 с.

6.

7.

8.

9.

10. Электрокардиографическая диагностика аритмий

11. Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости (Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б., 1986 г. в модификации Мурашко В.В. и

Струтынского А.В. 1996 г.)
• I. Нарушения образования импульса
Нарушения автоматизма синусового узла: синусовая тахикардия, синусовая
брадикардия, синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла (СССУ).
Эктопические ритмы, обусловленные повышенным автоматизмом:
медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы,
ускоренные эктопические ритмы, миграция водителя ритма по предсердиям.
Эктопические ритмы, обусловленные механизмом повторного входа:
экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий,
фибрилляция предсердий, трепетание и фибрилляция желудочков.
• II. Нарушения проводимости:
Синоатриальные блокады, внутрипредсердная блокада, предсердножелудочковые блокады (I,II,III степени), внутрижелудочковые блокады (одно, двух, - трехпучковые), асистолия желудочков, синдромы преждевременного
возбуждения желудочков (WPW, CLC).
• III. Комбинированные нарушения ритма:
Парасистолия, эктопические ритмы с блокадой выхода.

12. Синусовая тахикардия

ЭКГ-признаки:
• Увеличение ЧСС
свыше
90 в минуту
• Сохранение
правильного
синусового ритма
(положительный Р I, II,
AVF, V4-V6)

13. Синусовая брадикардия

ЭКГ-признаки:
• Уменьшение ЧСС
менее 59 в минуту
• Сохранение
правильного
синусового ритма
(положительный Р I, II,
AVF, V4-V6)

14. Синусовая аритмия

ЭКГ-признаки:
R-R свыше 150 мсек.;
Сохранение синусового
ритма;
Исчезновение аритмии
при задержке дыхания
(дыхательная аритмия);
Сохранение аритмии при
задержке дыхания
(недыхательная
аритмия).

15. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы

ЭКГ-признаки:
Наличие отдельных
несинусовых комплексов
из предсердий, АВсоединения,
желудочков;
Интервал R-R,
предшествующий
эктопическому
комплексу удлинен;
Наличие несинусового
водителя ритма (при
замещающих ритмах).

16. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия)

ЭКГ-признаки:
Неприступообразное
постепенное учащение
сердечного ритма до 90130 в мин.
Правильный
желудочковый ритм.
Наличие перед каждым
желудочковым
комплексом
несинусового зубца Р.

17. Миграция водителя ритма по предсердиям

ЭКГ-признаки:
Постепенное изменение
формы и полярности
зубца Р.
Изменение
продолжительности
интервала PQ (в
зависимости от источника
ритма).
Колебания R-R менее 150
мсек.

18. Предсердная экстрасистолия

ЭКГ-признаки:
Внеочередное появление
комплекса PQRST
Деформация и
изменение полярности
зубца Р
Отсутствие изменений
желудочкового
комплекса (QRST) по
сравнению с очередными
Наличие неполной
компенсаторной паузы

19. Блокированная предсердная экстрасистолия

ЭКГ-признаки:
Внеочередное появление
комплекса P
Деформация и
изменение полярности
зубца Р
Отсутствие
желудочкового
комплекса (QRST) после
внеочередного зубца Р

20. Экстрасистолия из АВ-соединения

ЭКГ-признаки:
Внеочередное появление
неизмененного
комплекса QRST
Наличие отрицательного
зубца Р после
желудочкового
комплекса или его
отсутствие в отведениях II,
III, aVF
Наличие неполной
компенсаторной паузы

21.

Желудочковая экстрасистолия:
- По локализации: правожелудочковые и левожелудочковые
- По плотности: одиночные и спаренные (парные)
- По морфологии: мономорфные (одна морфология желудочкового комплекса) и
полиморфные (более одной морфологии желудочкового комплекса)
ЖЭ с частотой возникновения более 5 в мин (по данным ЭКГ) или более 300 в час (по
данным ХМ-ЭКГ) считается частой.

22.

Экстрасистолия – преждевременные сокращения сердца, выявленные
на ЭКГ.
Три и более экстрасистол подряд являются эпизодом тахикардии!
По регулярности возникновения выделяют:
- Бигеминия – преждевременным является каждый второй импульс
- Тригеминия – преждевременным является каждый третий импульс
- Квадригеминия – каждый четвертый импульс преждевременный

23. Желудочковая экстрасистолия

ЭКГ-признаки:
Внеочередной
дискордантный,
деформированный и
расширенный (свыше
120 мсек.)
желудочковый
комплекс
Отсутсвие зубца Р
перед внеочередным
желудочковым
комплексом
Полная
компенсаторная пауза,
т.е. интервал RR равен
удвоенному интервалу
RR основного ритма

24.

Правожелудочковая ЭС характеризуются морфологией
желудочкового комплекса по типу БЛНпГ, увеличением интервала
внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6 более 0,05 с.
Левожелудочковые ЭС – по типу БПНпГ, увеличением интервала
внутреннего отклонения в отведениях V1 и V2 более 0,03 с.

25. Классификация желудочковых аритмий по B. Lown, M. Wolf

Класс
Характеристика
0
отсутствие ЖЭС
1
редкая, монотопная ЖЭС (до 30 в час)
2
частая, монотопная ЖЭС (более 30 в час)
3
политопные ЖЭС
4а
парные ЖЭС
4б
желудочковая тахикардия (3 и более подряд ЖЭС)
5
ранние ЖЭС (R на T)

26. Классификация желудочковых аритмий по B. Lown, M. Wolf в модификации M. Ryan

Класс
Характеристика
0
отсутствие ЖЭС
1
редкая, монотопная ЖЭС (до 30 в час)
2
частая, монотопная ЖЭС (более 30 в час)
3
политопные ЖЭС
4а
мономорфные парные ЖЭС
4б
полиморфные парные ЖЭС
5
желудочковая тахикардия (3 и более подряд ЖЭС)

27. Классификация желудочковых аритмий по R.J. Myerburg et al.

Частота
Морфология
1 – редкие (менее 1 в час)
А – единичные, мономорфные
2 – нечастые (1–9 в час)
В – единичные, полиморфные
3 – умеренно частые (10–30 в час)
С – парные
4 – частые (31–60 в час)
D – неустойчивая желудочковая
тахикардия (до 30 с)
5 – очень частые (более 60 в час)
E – устойчивая желудочковая
тахикардия (более 30 с)

28. Классификация желудочковых аритмий по прогностической значимости по J.T. Bigger

Критерий
Доброкачественная
Потенциально
злокачественная
Злокачественная
Риск ВС
очень низкий
низкий или
умеренный
высокий
Клинические
проявления
сердцебиение
сердцебиение
остановка
кровообращения,
синкопе
Структурное
поражение сердца
нет
есть
есть
Фракция выброса
более 55%
30-55%
менее 30%
Парная ЖЭС
нет
есть
есть
ЖТ
нет
нет
есть

29. ПАРАДОКС ЭКСТРАСИСТОЛИИ

Доброкачественная, редкая
экстрасистолия у соматически здоровых
пациентов вызывает ярко выраженные
неприятные ощущения нежели частая,
злокачественная экстрасистолия у
пациентов со структурным
заболеванием сердца!

30. Когда следует лечить?

Наличие структурной
патологии сердца
• В том числе,
тахикардитическая
(аритмогенная или
аритмическая)
кардиомиопатия
Симптомность аритмии
• Если жалобы сохраняются
после объяснения врачом
доброкачественности
аритмии и отсутствии
опасности для жизни и
здоровья возможно
назначение бета-блокаторов
(при непереносимости антагонистов кальция). Лишь
у 10-15% снижает нагрузку
ЭС более, чем на 90%.
• Назначение антиаритмиков
I класса: тщательно взвесить
риск и пользу с учетом
проаритмогенного эффекта.

31. Какое количество экстрасистол может привести к кардиомиопатии???

КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО
ЭКСТРАСИСТОЛ МОЖЕТ
ПРИВЕСТИ К
КАРДИОМИОПАТИИ???

32.

РАНЬШЕ
• 15-25% (10-15%) от
общего количества
сердечных
сокращений за сутки
СЕЙЧАС
• 10 000
экстрасистол за 24
часа

33. Предсердная пароксизмальная тахикардия

ЭКГ-признаки:
Внезапно начинающийся
и внезапно
заканчивающийся
приступ увеличения ЧСС
до 140-250 в мин.
Одинаковое расстояние
R-R
Наличие зубцов Р иной
формы в отличие от
синусового перед
желудочковыми
комплексами
Неуширенные
желудочковые
комплексы во время
пароксизма

34. АВ - пароксизмальная тахикардия

ЭКГ-признаки:
Внезапно начинающийся и
внезапно заканчивающийся
приступ увеличения ЧСС до
140-250 в мин.
Одинаковое расстояние R-R
Наличие отрицательного
зубца Р после желудочкового
комплекса или его отсутствие
Неуширенные желудочковые
комплексы во время
пароксизма

35.

Реакция на вагусные
пробы
1. Замедление проведения по АВ-узлу и
развитие интермиттирующей АВ-блокады.
2. Временное снижение частоты
автоматической тахикардии.
3. Прекращение тахикардии.
4. В некоторых случаях эффект не
наблюдается.

36.

ВАГУСНЫЕ ПРОБЫ
•Проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким
натуживанием);
•Стимуляция рвотного рефлекса посредством
надавливания на корень языка;
•«Рефлекс ныряющей собаки» (погружение
лица в ледяную воду);
•Форсированный кашель;
•Массаж каротидного синуса.

37. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

ЭКГ-признаки:
Внезапно начинающийся и
внезапно заканчивающийся
приступ увеличения ЧСС до
140-250 в мин.
Одинаковое расстояние R-R
(в большинстве случаев)
Деформация и расширение
(более 120 мсек.)
желудочкового комплекса
Отсутствие перед
желудочковым
предсердного комплекса

38.

ТАХИКАРДИЯ ТИПА ПИРУЭТ
Torsade de рointes; «двунаправленная»,
«веретенообразная» ЖТ.
Чередование комплексов QRS, характерных для БПНПГ
и БЛНПГ.

39. Трепетание предсердий

ЭКГ-признаки:
Наличие регулярных
пилообразных пожожих друг
на друга предсердных волн F
с частотой 250 – 350 в мин.
Наличие нормальных
неизмененных
желудочковых комплексов,
каждому из которых
предшествует определенное
(чаще постоянное)
количество предсердных
волн F – правильная форма;
или разное количество
предсердных волн F –
неправильная форма

40. Фибрилляция предсердий

ЭКГ-признаки:
Наличие нерегулярных
предсердных волн f с
частотой 350 – 650 в мин.
Наличие нормальных
неизмененных
желудочковых
комплексов c
различными
расстояниями R-R
Отсутствие зубцов Р перед
желудочковыми
комплексами

41.

42.

43. Трепетание и фибрилляция желудочков

ЭКГ-признаки:
Трепетание –
регулярные, почти
одинаковые по форме
волны, напоминающие
синусоиду с частотой
200-300 в мин.
Фибрилляция –
нерегулярные
беспорядочные волны,
значительно
отличающиеся друг от
друга по форме и
амплитуде с частотой
до 200-300 в мин.

44.

45. Синоатриальная блокада

ЭКГ-признаки:
Неправильный синусовый
ритм с периодическим
выпадением комплекса
PQRST
Интервалы Р-Р во время
выпадения комплекса PQRST
равны или короче двух (реже
трех, четырех) интервалов РР до периода выпадения
Постепенное укорочение
интервала Р-Р после
длинных пауз
Возможное появление
замещающих комплексов и
ритмов во время длинных
пауз

46.

47.

48.

49. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада

ЭКГ-признаки:
I ст. – увеличение
длительности зубца Р
больше 110 мсек.;
расщепление или
зазубренность зубцов Р
(не постоянный
признак)
II ст. – постепенное
нарастание
продолжительности и
расщепление зубца Р
III ст. – полное
исчезновение
левопредсердной фазы
зубца Р

50. Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) блокады

ЭКГ-признаки:
I ст. – увеличение интервала PQ
cвыше 200 мсек.
II ст.–1 тип (Мобитц-1)
постепенное нарастание
интервала PQ (cвыше 200 мсек.) с
последующим выпадением QRS
(период Самойлова-Венкебаха).
2 тип – (Мобитц – 2) стабильное
увеличение интервала PQ (свыше
200 мсек.) с последующим
выпадением QRS.
III ст. – полное разобщение
предсердных и желудочковых
комплексов (частота
предсердных волн в ритме СУ,
частота желудочковых
комплексов в ритма АВсоединения).

51. Приступы МАС

• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
– обморок в результате ишемии головного
мозга при внезапном уменьшении
сердечного выброса, обусловленном
нарушениями ритма сердца.

52. Синдром Фредерика (сочетание фибрилляции или трепетания предсердий и АВ-блокады III степени)

• Отсутствие зубцов Р
• Наличие волн фибрилляции (f) или волн трепетания (F) с
соответствующей им частотой
• Правильное чередование желудочковых комплексов с
частотой не превышающей 40-60 в минуту

53. Блокада правой ножки пучка Гиса

Наличие в правых грудных отведениях (V1,2) реже в III,AVF желудочкового
комплекса в виде rSR или rsR
Наличие в левых грудных отведениях (V5,6) уширенного зубца S
Длительность комплекса QRS более 120 мсек.
Дискордантность желудочковых комплексов

54. Блокада левой ножки пучка Гиса

Наличие в правых грудных отведениях (V1,2) реже в III,AVF желудочкового
комплекса в виде QS или S
Наличие в левых грудных отведениях (V5,6) уширенного зубца R
Длительность комплекса QRS более 120 мсек.
Дискордантность желудочковых комплексов

55. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

• Резкое отклонение электрической оси влево до
значений угла альфа -30 -90 градусов.

56. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

• Резкое отклонение электрической оси вправо до
значений угла альфа более +120 градусов.

57.

Атрио-вентрикулярный – пучок Кента
Атрио-фасцикулярный – пучок Махайма
Атрио-нодальный – пучок Джеймса
Нодо-вентрикулярный – пучок Махайма
Фасцикуло-вентрикулярный
Дополнительный АВУ – тракт Махайма

58. WPW: уменьшение интервала PQ менее 120 мсек.; наличие ∆ волны; деформация и уширение QRST CLC: уменьшение интервала PQ менее

Синдромы предвозбуждения желудочков
1. Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) п.Кента
2. Клерка-Леви-Кристеско (CLC)
синоним: Лауна-Ганонга-Левине (LGL) п. Джеймса
WPW: уменьшение интервала PQ менее 120 мсек.; наличие ∆ волны; деформация и уширение QRST
CLC: уменьшение интервала PQ менее 110 мсек.

59.

60. Классификация

• По глубине поражения (Q-образующий - с подъемом ST, Qнеобразующий – без подъема ST)
• По характеру течения (первичный, повторный, рецидивирующий)
• По локализации (передне-перегородочный, верхушечный, боковой,
высокий базальный, заднедиафрагмальный, заднебазальный)
• По стадии течения заболевания:
острейший (до 2 часов от начала ИМ);
острый (до 10 дней);
подострый (до 8 недель)
постинфарктный (после 8 недели)

61. Классификация ОИМ (2014)

Тип 1. Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией вследствие первичного
коронарного события (эрозия, разрыв, трещина или расслоение бляшки).
Тип 2. ИМ, развившийся вторично на фоне признаков коронарной
недостаточности (несоответствие потребности и доставки): спазм, эмболия,
аритмия, анемия, АГ или гипотензия.
Тип 3. Внезапная сердечная смерть, в том числе остановка сердца.
Внезапная смерть, которой предшествовали: симптомы, свидетельствующие об
ишемии миокарда: предположительно новый подъем сегмента ST; новая блокада
левой ножки пучка Гиса; признаки свежего тромба в коронарной артерии (КА) по
данным ангиографии (и/или аутопсии).
Тип 4а и 4б. ИМ, связанный с инвазивными вмешательствами.
4а — инфаркт миокарда, ассоциированный с чрескожными вмешательствами
(ЧКВ).
4б — инфаркт миокарда, ассоциированный с тромбозом стента.
4c – рестеноз внутри стента
Тип 5. ИМ, ассоциированный с выполненным аортокоронарным шунтированием
(АКШ).

62.

63. Локализация инфаркта миокарда

64.

65.

66.

67. Инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной и боковой локализации. Острейшая стадия (длительность болевого синдрома –

2 часа).
Критерии:
подъем сегмента ST: I, aVL, V1-V5;
депрессия сегмента ST: II, III, aVF (реципрокные изменения)

68. Инфаркт миокарда задней (синонимы: нижней, задне-диафрагмальной) локализации. Острейшая стадия (длительность болевого синдрома

– 50 минут).
Критерии:
подъем сегмента ST: II, III, aVF;
начало формирования патологического Q: III, aVF;
депрессия сегмента ST: I, aVL, V1-V3 (реципрокные изменения)

69. Инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной и боковой локализации. Острая стадия. Критерии: подъем сегмента ST: I,

aVL, V1-V5;
патологический зубец Q: V1-V3, aVL, q в отв.I;
формирование отрицательного Т: I, aVL, V2-V6;
депрессия сегмента ST: II, III, aVF (реципрокные изменения)

70. Инфаркт миокарда задне-боковой локализации. Острая стадия. Критерии: подъем сегмента ST: II, III, aVF, V5-V6; патологический

зубец Q: II, III, aVF, q в отв. V6;
формирование отрицательного Т: II, III, aVF, V5-V6;
депрессия сегмента ST: I, aVL, V2-V3 (реципрокные изменения)

71. Инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной и боковой локализации (Q – необразующий). Критерии: формирование

отрицательного Т (коронарного – глубокого и равнобедренного): I, aVL,
V2-V6;

72.

Окклюзия ствола левой коронарной
артерии:
подъем ST в aVR больше, чем в V1,
выраженная депрессия ST в отведениях I, II
и V4-6.