нитраты

1.

Нитраты

2.

план
1
Вступление
2
Общая информация
3
Нитроглицерин
4
Изосорбита динитрат
5
Изосорбит-5-мононитрат

3.

Нитраты (нитровазодилататоры) – это лекарственные
препараты, способные расширять сердечные артерии, купируя
приступ ишемической боли.
Препараты этой группы представляют собой производные
глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов.

4.

Классификация нитратов и механизм их действия
Нитраты различаются по своей химической структуре. В настоящее время
используют три препарата: нитроглицерин (или глицерила тринитрат),
изосорбида динитрат и изосорбид-5-мононитрат. Эти лекарственные средства
принято называть органическими нитратами. Механизм их действия един: в
результате сложных биохимических реакций все эти препараты превращаются
в оксид азота (NO), вещество, представляющее собой так называемый
эндотелиальный релаксирующий фактор. Различия между тремя названными
выше нитратами заключаются лишь в длительности их эффекта:
нитроглицерин обладает самой короткой продолжительностью действия (15—
20 мин), изосорбида динитрат, назначаемый в обычных таблетках, действует
3—5 ч, изосорбид-5-мононитрат, назначаемый в обычных таблетках, — 5—7 ч.
Лекарственные формы этих же препаратов пролонгированного действия
соответственно обладают более длительным эффектом.
Нитраты легко проникают через любую слизистую оболочку, а также через
кожу, поэтому их выпускают в многочисленных лекарственных формах:
таблетки под язык, таблетки или пластинки для аппликации на десну,
аэрозоли, таблетки и капсулы для приема внутрь, различные формы для
аппликации на кожу, растворы для внутривенного введения.

5.

Нитраты обладают отчетливым антиангинальным, или, точнее,
антиишемическим эффектом, то есть способностью предотвращать появление
ишемии миокарда или снижать ее выраженность. Поэтому эти препараты
используют для лечения всех видов стенокардии: стабильной стенокардии
напряжения, нестабильной стенокардии, вариантной стенокардии. Нитраты
никак не влияют на течение ишемической болезни сердца, поэтому назначать
их с профилактической целью бессмысленно. Ранее нитраты активно
использовались для лечения застойной сердечной недостаточности, однако в
настоящее время, после широкого внедрения ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента, их роль в терапии этого заболевания
существенно уменьшилась. Нитраты
продолжают активно использовать в
острой фазе инфаркта миокарда, однако
их способность влиять на обширность
инфаркта доказать не удалось

6.

Нитраты в сравнении с другими антиангинальными препаратами
Нитраты, наряду с β-адреноблокаторами и антагонистами кальция, входят в
состав основных антиангинальных препаратов. По выраженности
антиангинального эффекта они, по крайней мере, не уступают антагонистам
кальция и β-адреноблокаторам, а по некоторым данным даже превосходят их.
Так, в ходе исследования КИАП (Кооперативное изучение антиангинальных
препаратов), проводившегося у больных ИБС со стабильной стенокардией
напряжения 2–3-го функционального класса, ставилась задача выбрать
наиболее эффективный антиангинальный препарат для каждого из
участвовавших в исследовании пациентов. Чтобы оценить результат,
использовали пробы с дозированной физической нагрузкой. Было показано,
что для 27% больных самыми эффективными антиангинальными препаратами
являются нитраты, для 19% — антагонисты кальция, для 11% пациентов — βадреноблокаторы. В остальных случаях эффективность разных групп
препаратов была примерно одинаковой
Нитраты удобно комбинировать с β-адреноблокаторами, а также с так
называемыми уменьшающими пульс антагонистами кальция — верапамилом и
дилтиаземом. Вместе с тем комбинация нитратов с дигидропиридиновыми
антагонистами кальция не только не обеспечивает никаких преимуществ, но
даже увеличивает риск побочных и нежелательных эффектов.

7.

Противопоказания к назначению нитратов
Противопоказаний к назначению нитратов немного. Относительными
противопоказаниями к назначению нитратов служат гипертрофическая
обструктивная кардиомиопатия (нитраты при этом заболевании могут
влиять на увеличение степени обструкции выносящего тракта левого
желудочка и выраженность митральной регургитации и за счет этого
вызвать появление пресинкопе или синкопе). Такое же воздействие
нитраты могут оказать на больных с выраженным аортальным
стенозом.
Нитраты с осторожностью применяют при сниженном артериальном
давлении (АД), однако четких рекомендаций относительно нижней
границы показателя АД, при котором назначение нитратов
противопоказано, не существует. Не рекомендуется прием нитратов при
повышенном внутричерепном давлении. Глаукома, вопреки
бытовавшему ранее мнению, противопоказанием к назначению
нитратов не является.

8.

Проблемы, возникающие при лечении нитратами
Побочные эффекты нитратов немногочисленны. В первую очередь к
ним следует отнести головную боль, которая при первом приеме
нитратов возникает более чем у половины больных. В случае
продолжения приема нитратов интенсивность головной боли обычно
существенно уменьшается либо проходит вовсе. Однако у некоторых
больных, даже при регулярном приеме нитратов, головная боль
сохраняется, а все попытки «приучить» таких пациентов к действию
нитратов кончаются неудачей. Этим больным, по-видимому, вообще не
стоит назначать нитраты пролонгированного действия, ограничившись
приемом лекарственных форм короткого действия. Удобнее всего с этой
целью использовать аэрозоли нитратов (например, аэрозоль
нитроглицерина — нитроминт).
При регулярном применении нитратов их эффект может существенно
ослабевать, а иногда даже сходить на нет; в таких случаях говорят о
развитии привыкания (или толерантности) к нитратам. Выраженность
привыкания к нитратам у разных больных различна, однако в среднем
вероятность развития толерантности прямо пропорциональна
длительности нахождения препарата в организме.

9.

Привыкание к нитратам — обратимое явление. После выведения
нитратов из организма чувствительность к ним вскоре
восстанавливается. На этой закономерности основан принцип
прерывистого назначения нитратов, предусматривающий создание в
течение суток так называемого «периода, свободного от действия
нитратов». Считается, что для того, чтобы привыкание к нитратам не
развивалось, продолжительность этого периода в течение суток должна
составлять 6—8 ч.
Недостаток прерывистого назначения нитратов — невозможность
поддерживать терапевтическую эффективность в течение 24 ч (правда,
у большинства больных в этом нет никакой необходимости). Кроме
того, в период, свободный от действия нитратов, возможно развитие так
называемого синдрома рикошета, развивающегося в ответ на быстрое
исчезновение препарата из организма и являющегося частным случаем
синдрома отмены. При использовании длительно действующих
лекарственных форм нитратов, назначаемых внутрь, синдром рикошета
обычно не развивается, так как концентрация препарата в организме в
этом случае уменьшается достаточно плавно.

10.

Нитроглицерин
Показания к применению:
Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика
приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда.
Для приема внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии,
восстановительное лечение после инфаркта миокарда.
Для в/в введения: острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острой
левожелудочковой недостаточностью;
нестабильная стенокардия; отек легких.
Для накожного применения:
профилактика приступов
стенокардии.

11.

Побочные эффекты нитроглицерина:
Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение,
головная боль, тахикардия, гиперемия кожных покровов,
ощущение жара, артериальная гипотензия; редко (особенно при
передозировке) - коллапс, цианоз.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.
Со стороны ЦНС: редко (особенно при передозировке) беспокойство, психотические реакции.
Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, зуд.
Прочие: метгемоглобинемия.

12.

Другие названия:

13.

изосорбида динитрат
Показания к применению:
Для приема внутрь: длительное лечение ИБС (профилактика приступов
стенокардии); вторичная профилактика инфаркта миокарда и лечение при
сохраняющейся стенокардии (в составе комбинированной терапии);
длительное лечение тяжелой хронической сердечной недостаточности (в
составе комбинированной терапии с сердечными гликозидами, диуретиками,
ингибиторами АПФ).
Для впрыскивания в полость рта: купирование приступов стенокардии;
профилактика приступов стенокардии (в т.ч. перед физической или
эмоциональной нагрузкой); острый инфаркт миокарда; острая
левожелудочковая недостаточность.
Для в/в введения: стенокардия
(нестабильная и вазоспастическая);
острый инфаркт миокарда; острая
левожелудочковая недостаточность.

14.

Побочные действия:
Со стороны нервной системы: головная боль; сонливость, головокружение; при
впрыскивании в полость рта - заторможенность (особенно в начале лечения), ишемия
мозга.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ортостатическая гипотензия;
нечасто - "парадоксальное" усиления приступов стенокардии; коллапс (иногда
сопровождающийся брадиаритмией и обмороком); выраженное снижение АД.
Со стороны пищеварительной системы:жжение языка (при впрыскивании в полость
рта);тошнота, рвота; очень редко - изжога;сухость слизистой оболочки полости рта (при
впрыскивании в полость рта).
Со стороны кожи и подкожных тканей:кожные аллергические реакции (в том числе
сыпь), "приливы" крови к коже лица; очень редко - ангионевротический отек, синдром
Стивенса-Джонсона;эксфолиативный дерматит.
Общие нарушения:астения, развитие толерантности. Для предотвращения развития
толерантности следует избегать непрерывного применения высоких доз изосорбида
динитрата.
Длительное применение изосорбида динитрата может вызывать преходящую
гипоксемию вследствие относительного перераспределения кровотока в
гиповентилируемые альвеолярные участки (у пациентов с ИБС - может приводить к
гипоксии миокарда).

15.

Противопоказания:
Повышенная чувствительность к изосорбида динитрату, другим нитратам;
острое нарушение кровообращения (шок, коллапс); кардиогенный шок (если
не проводятся мероприятия по поддержанию конечного диастолического
давления); гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; тампонада
сердца; тяжелая артериальная гипотензия (систолическое артериальное
давление ниже 90 мм рт.ст.); тяжелая гиповолемия; тяжелая анемия; тяжелый
аортальный и субаортальный стеноз, тяжелый митральный стеноз;возраст до
18 лет; черепно-мозговая травма, кровоизлияние в мозг; повышенное
внутриглазное давление, в т.ч. закрытоугольная глаукома (для в/в введения).
С осторожностью: низкое давление наполнения левого желудочка, в т.ч. при
остром инфаркте миокарда, нарушении функции левого желудочка;
аортальный и/или митральный стеноз легкой и умеренной степени;
заболевания, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением;
кровоизлияние в мозг; повышенное внутриглазное давление, в т.ч.
закрытоугольная глаукома; тенденция к ортостатическим нарушениям
сосудистой регуляции, тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность,
гипотиреоз, недостаточное и неполноценное питание; беременность, период
грудного вскармливания; пожилой возраст (для впрыскивания в полость рта).

16.

Другие названия:

17.

изосорбид-5-мононитрат
Показания к применению:
ИБС: профилактика приступов стенокардии, в т.ч. после
перенесенного инфаркта миокарда.
Хроническая сердечная недостаточность - в качестве
дополнительной симптоматической терапии в сочетании с
сердечными гликозидами и/или диуретиками при их
недостаточной эффективности.

18.

Побочные эффекты:
Со стороны сердечно-сосудистой системы:тахикардия, ортостатическая
гипотензия; "парадоксальное" усиления приступов стенокардии; коллапс
(иногда сопровождающийся брадиаритмией и обмороком);выраженное
снижение АД.
Со стороны нервной системы: головная боль;сонливость, головокружение;
редко - ишемия мозга.
Со стороны пищеварительной системы:тошнота, рвота; очень редко изжога.
Со стороны кожи и подкожных тканей:кожные аллергические реакции (в том
числе сыпь), "приливы" крови к коже лица; очень редко - ангионевротический
отек, синдром Стивенса-Джонсона.
Общие нарушения:астения, развитие толерантности.
Длительное применение изосорбида мононитрата может вызывать
преходящую гипоксемию вследствие относительного перераспределения
кровотока в гиповентилируемые альвеолярные участки (у пациентов с ИБС может приводить к ишемии миокарда).

19.

Противопоказания
Повышенная чувствительность к изосорбида динитрату, другим
нитратам; острое нарушение кровообращения (шок, коллапс);
кардиогенный шок (если не проводятся мероприятия по поддержанию
конечного диастолического давления); гипертрофическая
обструктивная кардиомиопатия; тампонада сердца; тяжелая
артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже
90 мм рт.ст.); тяжелая гиповолемия; тяжелая анемия; тяжелый
аортальный и субаортальный стеноз, тяжелый митральный стеноз;
кровоизлияние в мозг;возраст до 18 лет (эффективность и безопасность
не установлены).
С осторожностью: низкое давление наполнения левого желудочка, в
т.ч. при остром инфаркте миокарда, нарушение функции левого
желудочка; аортальный и/или митральный стеноз; заболевания,
сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением;
закрытоугольная глаукома; тенденция к ортостатическим нарушениям
сосудистой регуляции, тяжелая почечная и/или печеночная
недостаточность, гипотиреоз, недостаточное и неполноценное
питание; беременность, период грудного вскармливания.

20.

Другие названия: