Вертикализация

1.

Острое нарушение мозгового кровообращения
Главный внештатный специалист невролог
Министерства здравоохранения Омской области,
заведующий неврологическим отделением
для больных с ОНМК РСЦ БУЗОО «ОКБ», к.м.н.
Борт Антон Андреевич

2.

Церебральный инсульт – тяжелое
инвалидизирующее заболевание,
при котором поражаются различные отделы
головного мозга,
ответственные за соответствующие функции
человеческого организма,
с развитием неврологического дефицита:
двигательного, сенсорного, координаторного,
когнитивного, нарушение вегетативной регуляции
на системном и организменном уровне

3.

• Анализ восстановления
нарушенных вследствие
инсульта функций показал,
что к окончанию первого года
с момента развития
заболевания полностью
зависимы от помощи
окружающих 5–13% больных
• Возвращаются к работе 23%
лиц трудоспособного
возраста

4.

Энергетические потребности головного мозга
• 15% сердечного выброса
• 20% O2
• 25% глюкозы
Головной мозг - орган, основной
функцией которого является сознание.
Для поддержания нормальной функции
и жизнеспособности орган требует
постоянной доставки кислорода и
глюкозы.

5.

ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА –
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ,
КОТОРОЕ РАЗВИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ
СНИЖЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА
И ОГРАНИЧЕНИЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В
МОЗГ КИСЛОРОДА И ГЛЮКОЗЫ

6.

Формирование ядерной зоны
(«сердцевины» инфаркта) завершается
через 5–8 мин с момента острого
нарушения мозгового кровообращения.
Данная область мозга окружена
потенциально жизнеспособной зоной
«ишемической полутени» (пенумбра), в
которой снижен уровень кровотока, однако
в целом сохранен энергетический
метаболизм и присутствуют
функциональные, но не структурные
изменения.

7.

Ischemic
core
Ischemic
penumbra
Occlusion
(clot or embolus)

8.

• Формирование 50% всего объема инфаркта происходит в
течение первых 90 мин с момента развития инсульта, 70–80%
— в течение 360 мин, в связи с чем первые 3–6 ч заболевания
получили название «терапевтического окна», внутри которого
лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными за
счет спасения зоны пенумбры.
• Каждые 15 минут задержки реканализации связаны со
снижением вероятности отличного функционального
результата на 16%
• В то же время процессы, начавшиеся в первые часы
заболевания, сохраняют свою значимость и в более поздние
сроки, особенно при обширных размерах области
ишемического поражения. Время «доформирования»
инфарктных изменений в каждом случае индивидуально и
составляет от 3 до 7 сут. с момента нарушения мозгового
кровообращения.

9.

10.

Терапия острейшего-острого
периода стандартна:
• Проведение реперфузионной
терапии при поступлении
пациента в «терапевтическое
окно»
• Дообследование с целью
определения
патогенетического подтипа и
назначение в ранние сроки
лекарственных препаратов для
вторичной профилактики
инсульта
• Ранняя реабилитация (1 этап
реабилитации)
• Посиндромная терапия

11.

Терапия острейшего периода
- Коррекция дыхательных нарушений (интубация и ИВЛ показано при угнетении
сознания до сопора и комы, апноэ, при брадипноэ < 12 в мин, тахипноэ > 35
SpO2<90%), оксигенотерапия при SpO2<94%.
- Коррекция АД (в первые 3-5 суток после острой церебральной ишемии
допустимо АД до 220/110 мм рт. ст.)
- При артериальной гипотензии < 90-100/60-70 мм рт.ст. исключить ОКС,
начинать инфузионную терапию, инотропную поддержку (дофамин)
- Коррекция водно-электролитного обмена (0,9% р-р NaCl, 6% или 10% ГЭК,
противопоказаны гипоосмолярные р-ры)
- Коррекция гликемии (введение глюкозы 10-20 мл 40% только при
гипогликемии, гипергликемия корригируется ИКД, при наличие кетоацидоза
контроль глюкозы 8 раз в день, введение инсулина через инфузомат)
- Поддержание температуры тела < 37,5 C (парацетамол, перфалган в/в
капельно)
- Купирование судорожного синдрома (диазепам 10 мг в/в, мах. доза 80 мг,
конвулекс в/в введение 15 мг/кг за 5 минут, через 30 минут начать инфузию
со скоростью 1 мг/кг/час суточная доза препарата не должна превышать 2500
мг (1 ампула 5 мл содержит вальпроат натрия 500,0 мг)
- Купирование отека легкого

12.

Консервативная терапия инсульта
(«Клинические рекомендации», «Стандарты»)
Базовые принципы коррекции внутричерепной гипертензии
на догоспитальном этапе
• Возвышенное положение головного конца кровати до 30
градусов для улучшения венозного оттока.
• Поддержание центральной гемодинамики
• Достаточная оксигенация
• Адекватная обезболивающая терапия
• Нормотермия
• Запрещается применение глюкозосодержащих и
гипотонических замещающих растворов, ГКС
• Нет доказательных рекомендаций по гипотермической
терапии у пациентов с инфарктом мозга

13.

Лечебные ошибки догоспитального этапа
• Отказ от госпитализации больным с ТИА
• Никаких медикаментов через рот
• Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой,
аскорбиновой к-т при подозрении на ГИ.
• Назначение аспирина, антикоагулянтов при подозрении на ИИ
• Назначение фуросемида (вызывает гемоконцентрацию и ухудшение
гемореологических показателей)
• Назначение ноотропов (пирацетам, ноотропил - ноотроп
истощающего типа действия, применение в острейшем периоде
инсульта не показано; пикамилон)
• Назначение эуфиллина, инстенона, пентоксифиллина (могут вызывать
синдром обкрадывания), дексаметазона, преднизолона (не
уменьшают отек головного мозга при инсульте), нифедипина (резко
снижает уровень АД).
• Агрессивное снижение АД

14.

Таким образом задачей ранней реабилитации
в остром периоде инсульта является:
восстановление нарушенных функций
двигательных, сенсорных, координаторных,
нарушений глотания и речи,
предотвращения травматизации пациента,
профилактика внецеребральных осложнений.

15.

Внецеребральные осложнения
острого периода инсульта:
• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА
• Пневмонии
• Аспирация
• Трофические нарушения кожного покрова
• Углубление или возникновение когнитивных
дисфункций, вплоть до делириозных состояний
Ведущую роль в развитии этих осложнений (1-3) играет ограничение
мобильности различной продолжительности в остром периоде инсульта в
зависимости от выраженности неврологического дефицита или характера
инсульта.
Неадекватное поведение, психомоторное возбуждение требует
дополнительного ограничения мобильности (фиксация) для предотвращения
травматических повреждений.

16.

Частота развития иммобилизационного синдрома (ИС) у
пациентов с острой церебральной недостаточностью
достигает 65-80%
Ограничение мобильности ведет к
• нарушению вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы,
снижение ударного объема сердца и периферического сопротивления,
снижение чувствительности каротидного синуса (ортостатическая
гипотензия), эндокринно-метаболических,
• уменьшение емкости венозных сосудов нижних конечностей и
выключение мышечного аппарата из венозного кровообращения,
• замедление венозного кровообращения в нижних конечностей с
ростом риска тромбоэмболических осложнений
• дисфункции органов ЖКТ и мочевыделительной системы
• снижению максимального объема вдоха (ателектазирование,
пневмония)
• микроциркуляторным нарушениям и непосредственно
компрессионно-ишемическому повреждению кожного покрова
(пролежни) со вторичным инфицированием

17.

• Цель вертикализации – поддержание или восстановление
максимального значения гравитационного градиента как
обязательного условия функционирования пациента в
ходе реабилитационного процесса.
• Она достигается в ходе ортостатических тренировок,
обеспечивающих сохранение (восстановление)
адекватной афферентацией от суставных и мышечносухожильных рецепторов при замыкании суставов нижних
конечностей и позвоночника, сохранение должного
влияния на позотоническую и динамическую активность
вестибулярных и постуральных рефлекторных реакций и
автоматизмов, улучшение респираторной функции,
сохранение рефлекторного механизма опорожнения
кишечника и мочевого пузыря
«ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Союз реабилитологов России. https://rehabrus.ru/klinicheskie-rekomendaczii.html

18.

Показания для вертикализации
Все пациенты проходят лечение и мониторирование соматического и
неврологического статуса в БРиТ не менее 24 часов.
• Активной вертикализации при переводе с БРиТ подлежат пациенты с
ТИА, под контролем специалиста пациенты с небольшим
неврологическим дефицитом, позволяющим самостоятельное
передвижение без риска травматизации, при отсутствии сердечнососудистой недостаточности или других соматических противопоказаний.
• Активной вертикализации под контролем специалиста подлежат
пациенты с геморрагическим инсультом после контроля МСКТ при
отсутствии риска рецидива кровотечения (отсутствии источника
кровотечения при ангиографическом исследовании), также с
неврологическим дефицитом, позволяющим самостоятельное
передвижение без риска травматизации, при отсутствии сердечнососудистой недостаточности или других соматических противопоказаний,
после проведения дуплексного сканирования вен нижних конечностей.

19.

Выбор метода вертикализации в зависимости от индекса
мобильности Ривермид и уровня сознания

20.

21.

Пролежни
• Пролежень (лат. decubitus) —
некроз мягких тканей в
результате постоянного
давления, сопровождающегося
местными нарушениями
кровообращения и нервной
трофики.
Профилактика и лечение
пролежней, особенно обширных и
глубоких, является чрезвычайно
важной и трудной проблемой
медицины. Пролежни возникают
исподволь, когда нарушается
кровоснабжение и
микроциркуляция в тех областях,
которые плотно соприкасаются с
постелью.
Основной причиной является
механическое сдавливание кожи
между поверхностью постели и
костными выступами: крестцовой
кости, затылочной кости, пяточной
кости, локтей, большого вертела
бедренной кости.

22.

Причины
Недостаточный уход за больным
Слишком большой или слишком малый
вес (истощение) пациента
Сухость кожи
Недержание мочи или кала
Заболевания, приводящие к нарушению
трофики (питания) тканей
Анемия
Ограниченная подвижность
Повышение или понижение температуры
тела
Недостаточное белковое питание
Кроме того, существенными факторами
риска являются такие сопутствующие
заболевания, как диабет

23.

• Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к
локальной гипоксии и ишемии тканей.
• В результате специальных исследований продемонстрировано, что
непрерывное давление 70 мм рт. ст. в течение 2 ч вызывает необратимые
изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5
мин в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо
последствий
• Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем
кожа, из-за чего изменения в ответ на давление развиваются прежде всего
в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они
распространяются по направлению к коже.
• Решающую роль в образовании язв играют силы смещения давления. При
поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз,
давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения
при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и
повреждение кожи.
• Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию
защитного внешнего рогового слоя кожи.

24.

Особенностями течения пролежней являются:
быстрое распространение в ширину и в глубину;
крайне медленное очищение от некротических тканей;
медленная репарация и регенерация;
частое развитие инфекционных осложнений; отсутствие запасов кожи
для наложения вторичных швов, из-за чего в большинстве случаев
приходится пересаживать свободные кожные лоскуты;
необходимость нахождения и удержания больных на боку до полного
приживления кожных лоскутов;
частое высевание из пролежней устойчивых к антибиотикам форм
микроорганизмов;
развитие пролежней на фоне вторичного иммунодефицита и
сниженной сопротивляемости у больных пожилого и старческого
возраста, истощенных больных;
наличие у больных сосудистых окклюзионно-стенотических
изменений, особенно при сахарном диабете;
трудности ухода

25.

Ранние симптомы
• Ранним признаком
поверхностных пролежней
является блестящая,
покрасневшая кожа на участках
тела, испытывающих давление.
• Позднее на покрасневших
участках появляются маленькие
волдыри или эрозии, в
конечном итоге развивается
некроз (гибель клеток и тканей)
и образуются язвы.

26.

Основные принципы
профилактики
Маломобильные больные, имеющие наибольшую опасность возникновения
пролежней, должны изменять положение тела, по крайней мере каждые 1,5-2 ч.
Целесообразно написать расписание с указанием точного времени поворота или
изменения положения тела больного в постели, времени обработки,
физиологические отправления
У всех больных групп повышенного риска необходимо по крайней мере 1-2 раза в
день проверять состояние кожных покровов; результаты обследования должны
документироваться.
Кожу нужно протирать каждый раз после ее загрязнения, а также через
определенные интервалы времени. Частота гигиенических протираний зависит от
состояния больного и/или проводится по его требованию. Избегайте горячей
воды; используйте мягкие очищающие агенты, которые не вызывают
раздражения или сухости кожи. Очищая кожу, старайтесь не слишком сильно
надавливать на нее.

27.

28.

Сведите до минимума влияние внешних факторов, приводящих к сухости кожи, таких
как низкая влажность воздуха (менее 40%) или низкая температура. Сухую кожу
следует смазывать мазями и кремами, улучшающими трофику тканей, увлажняющими
кремами.
Избегайте массажа тех участков тела, где костные выступы расположены близко к коже.
Избегайте воздействия влаги на кожу в результате недержания мочи, потливости или
попадания раневого отделяемого. Если вы не имеете возможности контролировать
перечисленные факторы, используйте подкладки из материала, хорошо впитывающего
воду.
Повреждения кожных покровов в результате механического давления и трения можно
предотвратить, следя за правильным положением тела больного и периодически его
изменяя, а также правильно транспортируя больного. При перемещении или
транспортировке всегда приподнимайте больного, используя простыню.
Кроме того, для уменьшения трения можно использовать специальные смазывающие
соединения, мази и кремы, защитные пленки, повязки и подкладки.

29.

30.

Во избежание контакта между теми участками тела, где костные выступы
расположены близко к коже (например, колени или голеностопные области),
необходимо помещать между ними подушечки или подкладки.
Если при видимой адекватности питания у больного появляются признаки
белковой и энергетической недостаточности, нужно выявить факторы или
привычки больного, приведшие к такой ситуации, и скорректировать рацион.
Если после изменения диеты признаки белковой и энергетической
недостаточности не исчезают, возможно применение более интенсивных
мер, таких как зондовое или парентеральное питание
Необходимо поддерживать физическую активность и адекватную
подвижность больного.
Все процедуры и их результаты должны документироваться.

31.

Этапы ухода для профилактики пролежней

32.

33.

Выбор методов лечения пролежней по стадиям
Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии не нуждаются в хирургическом
лечении, но наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал
на профилактику прогрессирования процесса.
Необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья
пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение
различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней.
Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и
дальнейшего воздействия повреждающих факторов.
Обязательно лечение любых сопутствующих заболеваний: сахарный диабет,
окклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция
водно-электролитного баланса.
Ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней
является устранение длительного непрерывного давления. Используются
средства, направленные на снижение силы давления, а также
обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати,
а также матрасы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой,
гелем, воздухом или комбинацией этих материалов, системы с регулируемым
давлением и вибрацией

34.

• Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает
тщательный туалет области измененной кожи.
• При наличии чистой пролежневой язвы или воспаленной поверхности
кожи туалет производят физиологическим раствором, мазью или
маслами: левосин, левомиколь, облепиховое масло или масло
шиповника. После туалета при ненарушенной целостности кожи
осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку
средствами, улучшающими местное кровообращение.
• С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора
накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки
(прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из
атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе
с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в
язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет
осуществлять визуальный контроль состояния кожи.

35.

• II стадия является переходной и характеризуется небольшими по
площади поверхностными кожными повреждениями. Хирургически
удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее
загрязнение.
• Для закрытия измененных участков кожи применяются специальные
повязки. Для заживления поверхностных повреждений кожи также
могут быть использованы:
– прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки;
– вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки;
– полупроницаемые пенопластовые повязки. Следует отдавать предпочтение
пенистым полупроницаемым повязкам
• За язвой следует тщательно наблюдать до восстановления
эпителиального слоя. В случае появления каких-либо признаков
воспаления больному следует немедленно назначить
антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой
повязки.

36.

• III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю
глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции.
• Задачей лечения является удаление некроза хирургическим путем,
очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков
некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны
от высыхания.
• Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся
пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных
антисептиков и других препаратов.
• Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку
позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект

37.

• IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и
подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей,
сухожилий и суставных капсул.
• Задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция
отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы.
• Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической
обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно
(не всегда удается определить границы омертвения тканей). Особенно
важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудистонервных пучков и суставных сумок.
• При стимуляции процессов заживления используют различные методы
физического воздействия:
– Для максимального снижения микробной обсемененности производят
УЗ-обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с
антисептиками и электрофорез антибиотиков.
– С целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани
низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дарсонвализацию
окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постоянным
током, грязевые аппликации и электроакупунктуру.

38.

• Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом
консервативном лечении в течение 2 нед. не сокращается на 30%,
следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния
больного и об изменении первоначально принятой методики
лечения.
• Большинство пролежней лечатся консервативно. Пролежни I и II
степени обычно заживают в короткие сроки, необходимо лишь
подобрать адекватную терапию.
• Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности к
ней патогенной микрофлоры.
• Помимо местного, необходимо интенсивное лечение основного
заболевания, а также проведение дезинтоксикационной и
стимулирующей терапии, антигипоксантные и антиоксидантные
метаболические препараты, проводят витаминотерапию, назначают
лечебное высококалорийное питание и др.

39.

40.

Выбор мази
при выборе мази от пролежней нужно сначала определить их стадию и вид, потому
что использование мази возможно не на всех стадиях и не при любых пролежнях.
Например, в период воспаления пролежня используются мази с антисептиками в
составе. Когда рана очищается, нужна жирорастворимая мазь. А когда рана уже
заживает, нужна мазь, которая ускорит заживление.
В период воспаления, когда пролежневая рана обильно мокнет, используются
осмотически-активные вещества, антисептики, водорастворимые мази.
Принципиально противопоказаны жирорастворимые мази, так как они
создают «парниковый эффект», мешая оттоку экссудата.
• Когда пролежневая рана очищается, ее дно становится ярко-розового цвета
из-за грануляционной ткани, а экссудат пропадает. На этом этапе важно
защитить грануляционную ткань от инфекции и механического
повреждения. В данной ситуации можно применять жирорастворимые
мази.
• В фазе рубцевания раны необходимо поддерживать оптимальную
влажность, что можно сделать при помощи стимулирующих мазей.
• Современный спектр перевязочного материала в виде коллоидных,
сорбирующих и других повязок позволяет практически обойтись без мазей

41.

• Солкосерил. В его составе содержится диализат из крови
молочных телят, благодаря чему мазь обладает
противовоспалительным и регенерирующим свойством.
• Солкосерил уменьшает воспалительный процесс в ранах,
способствует их заживлению и очищению.
• Показания: гнойные раны, пролежни, ожоги, трофические язвы.
• Противопоказания: индивидуальная непереносимость
компонентов мази.
• Минимум побочных эффектов, хорошо заживляет пролежни.

42.

• Крем Аргосульфан – эффективный антибактериальный препарат, который
быстро и эффективно заживляет ожоги, язвы, трофические и гнойные раны,
а также защищает поврежденные ткани от инфицирования.
• В состав крема входит сульфатиазол серебра, который оказывает
противомикробный эффект, блокирует рост и распространение бактерий.
Препарат безопасный и не оказывает токсического действия.
• Показания: трофические язвы, пролежни, другие гнойные поражения кожи.
• Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам
препарата
• Есть побочные эффекты – жжение, зуд, с осторожностью применять
беременным.

43.

• Активный компонент – сульфадиазин серебра, оказывает
противомикробное действие , способствует заживлению
даже самых тяжелых гнойных ран. Дермазин используется не
только для лечения ожогов, ран, пролежней и кожных язв, но
и для их профилактики.
• Для лечения пролежней крем наносят на пораженное место
1-2 раза в сутки (при этом лучше использовать повязку).
• Противопоказания: беременность, повышенная
чувствительность к серебру, новорожденный возраст, с
осторожностью пациентам, у которых есть проблемы с
почками и печенью.
• Может вызывать кожные реакции: пигментацию и дерматит.

44.

При начальной стадии пролежней применяется Левомеколь,
которая эффективно работает и для лечения, и
профилактики. В составе мази всего 2 компонента –
метилурацил и хлорамфеникол. Оба они глубоко проникают
в пораженный участок, разрушают патогенные клетки и
стимулируют синтез здоровой ткани, оказывают
противовоспалительное действие.
Лечение пролежней с помощью Левомеколь обычно
длительное. Мазь применяется 2-3 раза в день под повязку и
без нее. Также Левомеколь можно вводить в гнойные
участки через катетер или дренажную трубку. Побочных
эффектов и противопоказаний минимум.
Противопоказания: детский возраст до 1 года, с
осторожностью при беременности и кормлении грудью.
Возможна кожная реакция – высыпания, применяется только
в начальной стадии пролежней.

45.

• Мазь Левосин применяется для лечения ожогов, трофических язв и
пролежней на начальных стадиях. Препарат оказывает
антибактериальный, обезболивающий и противовоспалительный
эффекты. Мазь глубоко проникает в ткани, убирает отек и очищает
рану в течение 2-3 дней. Рана быстро заживает благодаря
метилурацилу, который есть в составе. Еще один компонент мази
тримекаин оказывает местное анестезирующее действие, которое
длится дольше, чем эффект от новокаина. К тому же тримекаин
считается малотоксичным.
• Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам
препарата. Малотоксичный, очищает рану, снимает отек,
обезболивает.
• Эффективен только на начальных стадиях пролежней, с
осторожностью использовать кормящим матерям.

46.

• Мазь Бепантен — безопасный препарат с противомикробным и
противовоспалительным действием, который применяется при
лечении ожогов, расчесов и пролежнях на начальной стадии. В
составе мази содержится хлоргексидин, который оказывает
противомикробное действие и снижает риск инфицирования, а
также декспантенол, который нормализует клеточный
метаболизм и способствует заживлению поврежденной кожи.
У препарата минимум противопоказаний и побочных эффектов.
• Противопоказания: индивидуальная непереносимость
компонентов.
• Безопасный и эффективный препарат.
• Помогает лишь на начальных стадиях пролежней.

47.

Дисфагия
• У больных с инсультом часто возникает проблема нарушенного
глотания – дисфагия. Этот термин обозначает любое затруднение
или дискомфорт в продвижении пищи изо рта в желудок, и
является общим названием расстройств акта глотания.
Акт глотания – тонко и точно координированная головным
мозгом последовательность произвольных и непроизвольных
(рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение
содержимого полости рта через глотку и пищевод в желудок

48.

Прогноз
• Обычно способность глотать
начинает восстанавливается через
2-3 недели (иногда с 2х месяцев)
после инсульта,
продолжительность периода
восстановления индивидуальна.
• Кормление осуществляется (при
угрозе аспирации) через
назогастральный зонд
• При дисфагии более 2х месяцев
планируется гастростомия

49.

Признаки, указывающие на нарушение глотания:
трудности в проглатывании жидкости;
cлюнотечение или частое сплёвывание слюны;
прилипание пищи в горле или глотке;
удушье или кашель при приеме пищи и жидкости,
проглатывании слюны;
ослабление (или отсутствие) произвольного или
непроизвольного кашля;
влажный или булькающий голос;
дискомфорт в глотке и рецидивирующие
бронхолегочные инфекции;
необходимость повторных глотков, чтобы освободить
глотку;
потеря веса, изменения трофологического статуса.

50.

Диагностика
• Все, что нужно для скрининга («трехглотковая проба») —
это ложка, вода и обычный стакан. Сначала пациенту
предлагается сделать последовательно три глотка из
ложки, а потом выпить полстакана воды. Согласно
исследованиям нейрофизиологов, если человек
справляется именно с такой нагрузкой (нет поперхивания,
удушья, клокочущего дыхания), это означает, что проблем
с глотанием у него нет. Измерение сатурации
• Осмотр мягкого неба, стимуляция с помощью шпателя
• Видеофлюорография с барием
• Трансназальная эндоскопия

51.

кормление
Нужно помнить:
• одномоментно можно давать только
небольшое количество пищи;
• не давать питье вместе с пищей.
Напитки должны даваться до или
после нее;
• нельзя кормить лежащего человека;
• нельзя запрокидывать голову пациента
во время кормления;
• зубы и протезы необходимо чистить
как минимум два раза в день
находящемуся в полном сознании, а на
ночь вынимать их и тщательно мыть.
Поза, обеспечивающая
наиболее эффективное и
безопасное глотание для
больного:
кормление проводят
только в положении сидя (с
опорой под спину);
наклон головы вперед;
поворот в здоровую
сторону в момент
проглатывания.

52.

Принципы пищевого рациона:
пища должна выглядеть аппетитной;
пища должна быть достаточно теплой, так как пациентам с нарушением глотания
требуется длительное время для ее приема. Если больной не чувствует теплую пищу во
рту, кормить нужно едой комнатной температуры;
предлагайте твердую и жидкую пищу в разное время. В этом случае жидкость не будет
проталкивать твердую пищу вниз по глотке, и пациент не будет глотать плохо
прожеванную пищу или поперхиваться жидкостью;
полужидкая пища переносится лучше всего: запеканки, густой йогурт, протертые
овощи и фрукты, жидковатые каши;
необходим подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и
жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды). Следует
помнить, что чем более жидкие пища и питье, тем труднее сделать безопасный глоток;
исключить из рациона продуты, которые при вдохе могут попасть в дыхательные пути:
жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи и прочее;
при кормлении пищу закладывают с не пораженной стороны небольшими порциями;
контроль над необходимостью использования зубных протезов;
тщательная ревизия полости рта после окончания кормления;
после кормления больной остается в вертикальном положении в течение 45-60 мин.

53.

В июле - декабре 2019 г в неврологическое отделение для больных ОНМК БУЗОО
«Областная клиническая больница» из первичных сосудистых отделений (ПСО) города
Омска и Омской области переводились пациенты на 10-14 день после перенесенного
ишемического полушарного, вертебробазилярного или геморрагического инсульта с
тяжелым инвалидизирующим неврологическим дефицитом (4-5 баллов по шкале Рэнкина) с
ограничением мобильности (0-5 баллов по шкале Ривермид) на II этап реабилитации.
Инсульты с локализацией в доминантном полушарии имели к тому же ограничение
реабилитационного процесса вследствие нарушения вербального контакта (афатических
сенсорных нарушений). У всех пациентов имелся реабилитационный потенциал.
Для анализа приняты 100 пациентов в возрасте 72 (62; 80) года.
При поступлении в отделение всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование
(дуплексное сканирование) вен нижних конечностей с целью решения вопроса дальнейшей
вертикализации и расширения режима.
При выявлении патологии вен нижних конечностей (тромботических осложнений глубоких и
поверхностных вен) все пациенты осматривались врачом сердечно-сосудистым хирургом,
оценивалась эмбологенность, риск тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), проводилась
коррекция антитромботической терапии. При случавшихся ТЭЛА при отсутствии
противопоказаний проводилась антикоагулянтная терапия. Диагноз ТЭЛА подтверждался
комплексом клинической картины и инструментально-лабораторной диагностики (ЭКГ,
эхокардиографией, КТ-ангиопульмонографией, определение уровня D-димера). В случае
смерти причина верифицировалась в патолого-анатомическом исследовании.

54.

Венозные тромбоэмболические осложнения
• При ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей
выявлены тромботические осложнения у 26 человек (26%) из
100.
• Все осмотрены врачом сердечно-сосудистым хирургом: у 11
человек (11%) изменения расценены как высокий риск
эмболизации, у остальных 15 - невысокий риск: а) тромбоз
поверхностных вен нижних конечностей; б) тромбоз имел
окклюзивный характер; в) тромбоз находился в стадии
реканализации.
• Осложнение в виде ТЭЛА произошли у 8 человек (8%), из них 3
имели тромбоз вен нижних конечностей с высоким риском
эмболизации, 1 – с тромбозом глубоких вен нижних
конечностей с частичной реканализацией, 1 – с окклюзивным
тромбофлебитом и 3 – без патологии при ультразвуковом
исследовании вен нижних конечностей.
• Из 8 пациентов с ТЭЛА 6 человек умерло. Еще 6 человек умерло
вследствие других причин.

55.

• Расширение режима, более ранняя
вертикализация, активное перемещение –
одно из условий эффективной профилактики
ВТЭО и должно являться одной из целей
ранней реабилитации.
• Когнитивные нарушения не влияют
непосредственно на двигательных функции,
однако снижают реабилитационный
потенциал вследствие эмоционально-волевых
изменений, нарушение праксиса, способности
к обучению.

56.

• Таким образом, ранняя вертикализация,
активная, активно-пассивная, пассивная –
мощный инструмент профилактики
внецеребральных осложнений у пациентов
в раннем периоде перенесенного инсульта
эффективного восстановления вегетососудистых регуляторных механизмов,
увеличения адаптационного потенциала.