Ibs_narushenia_Ritma_1

1. Ишемическая болезнь сердца Нарушения ритма

Доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии и
доказательной медицины
к.м.н, Останина Ю.О.

2. Эпидемиология

Стабильная стенокардия в РФ
• Впервые установлен диагноз в 2011 г. - 738 тыс. человек
• Общее число больных – 7 млн 411 тыс. человек
• Является начальным проявлением ИБС примерно в половине случаев
Цит. По Ю.А.Карпову, 2013

3.

Возраст,
лет
Типичная
стенокардия
мужчины
Атипичная
стенокардия
женщины мужчины
Боль некоронарного
характера
женщины мужчины
женщины
30—39
59%
28%
29%
10%
18%
5%
40—49
69%
37%
38%
14%
25%
8%
50—59
77%
47%
49%
20%
34%
12%
60—69
84%
58%
59%
28%
44%
17%
70—79
89%
68%
69%
37%
54%
24%
>80
93%
76%
78%
47%
65%
32%
Клинические рекомендации. Стабильная
ишемическая болезнь сердца, 2016

4. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

- поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по
коронарным артериям (КА).
• Поражение КА бывает органическим (необратимым) и
функциональным (преходящим).
• Главная
причина
органического
поражения
КА
—
стенозирующий атеросклероз.
• Факторы функционального поражения КА — спазм, преходящая
агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз.
• Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие
(нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

5. Этиология, факторы риска и патогенез

• В большинстве случаев (~95%) основными причинами развития
ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический
и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или
микрососудистая дисфункция.
• Редкие причины ИБС (<5% случаев): врожденные аномалии
отхождения КА, синдромы Марфана, Элерса-Данло с
расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных
заболеваниях и коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром
Гурлер,
бактериальный
эндокардит,
передозировка
сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических
средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце.

6. Этиология, факторы риска и патогенез

• В основе – три механизма:
1. атеросклеротическое поражение КА и невозможность
обеспечения
повышенных
потребностей
(фиксированная коронарная обструкция – стабильная
стенокардия)
2. преходящее
сосудистое
тромбообразование
–
тромбоцитарные агрегаты (нестабильная стенокардия)
3. снижение коронарного кровотока из-за спазма или
повышения тонуса КА (динамическая обструкция).

7. Этиология, факторы риска и патогенез

• Основными причинами повышения тонуса и спазма КА являются:
1. Снижение продукции поврежденным эндотелием КА веществ,
обладающих вазодилатирующими и антиагрегантными свойствами:
оксид азота и простоциклин.
2. Повышенная продукция поврежденным эндотелием
вазоконстрикторных субстанций: ангиотензина II, эндотелина,
серотонина и тромбоксана А2.
3.Повышение активности САС и концентрации катехоламинов,
опосредованное стимуляцией преимущественно α - адренергических
сосудистых рецепторов, на фоне снижения числа β - адренорецепторов.
Спазм наблюдаться на фоне измененных и неизмененных КА, может
быть локальным и диффузным.

8. Этиология, факторы риска и патогенез

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:
• гиперхолестеринемия;
• артериальная гипертония;
• сахарный диабет;
• курение;
• низкая физическая активность;
• ожирение.
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
• мужской пол;
• возраст;
• отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в
развивающихся странах:
• урбанизация;
• индустриализация;
• экономическая отсталость населения.

9. Этиология, факторы риска и патогенез

Потребность миокарда в кислороде определяют
три основных фактора:
•напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
•частота сердечных сокращений (ЧСС);
•сократимость миокарда.
Чем выше значение каждого из этих показателей,
тем выше потребление миокардом кислорода.

10. Механизм болей определяется несколькими факторами

• Степенью повреждения тканей и уровнем освобождения
основных медиаторов боли – серотонина, гистамина,
брадикинина и др.
• Индивидуальной чувствительностью специфических болевых
рецепторов, которая регулируется содержанием простогландинов,
ионов К и Na.
• Содержанием в нервной системе эндогенных опиоидов,
препятствующих высвобождению субстанции Р и проведению
болевых импульсов к коре головного мозга.
• Наличие или отсутствием нарушений нервной афферентной
проводимости.

11. Кодирование по МКБ 10

• Стенокардия [грудная жаба] (I20)
• I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;
• I20.8 — Другие формы стенокардии;
• I20.9 — Стенокардия неуточненная;
• Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)
• I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так
описанная;
• I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;
• I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
• I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;
• I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;
• I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;
• I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

12. Клиническая классификация стабильной ИБС

Стенокардия:
• стенокардия
напряжения
стабильная
(с
функционального класса);
• стенокардия вазоспастическая;
• стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с
локализации и даты перенесенного инфаркта).
3. Безболевая ишемия миокарда.
указанием
указанием

13. Диагностика

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1. Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку,
спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область,
длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка,
ощущение «тяжести», «жжения».
2. Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки,
либо сильного эмоционального стресса.
3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения
физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной)
стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех
вышеперечисленных признаков одновременно.

14. Диагностика

• Встречаются атипичные варианты локализации боли и
иррадиации. Главный признак стенокардии напряжения — четкая
зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
• Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до
удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы
аритмии во время физической нагрузки.
• Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое
повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки
на миокард, а также обильный прием пищи.
Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента
присутствуют любые два из трех вышеперечисленных
признаков типичной стенокардии.

15. Диагностика

Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной
клетке:
1. Боли локализуются попеременно справа и слева от грудины.
2. Боли носят локальный, «точечный» характер.
3. После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до
нескольких часов или суток), могут быть постоянными,
«простреливающими» или «внезапно прокалывающими».
4. Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако
возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при
длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком
дыхании на высоте вдоха.
5. Боли не изменяются после приема нитроглицерина.
6. Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по
ходу межреберных промежутков

16. Диагностика

• Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при
вазоспастической стенокардии является то, что болевой
приступ, как правило, очень сильный, локализуется в «типичном»
месте — в области грудины. Однако нередко такие приступы
случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода
на открытые участки тела.
• Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при
микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль,
по качественным признакам и локализации соответствующая
стенокардии, но возникающая через некоторое время после
физической нагрузки, и плохо купирующаяся нитратами, может
быть признаком микрососудистой стенокардии.

17. Классификация Канадского кардиологического общества

Функциональный
класс I
«Латентная»
стенокардия.
Приступы
возникаютлишь при
экстремальном
напряжении
Функциональный
класс II
Функциональный
класс III
Функциональный
класс IV
Приступы
стенокардии
возникают при обычной
нагрузке:
быстрой ходьбе,
подъеме в гору, по
лестнице (>1—
2 пролетов), после
обильной еды,
сильных стрессов
Приступы стенокардии
резко ограничивают
физическую активность:
возникают при
незначительной
нагрузке:
ходьбе в среднем темпе
<500 м, при подъеме по
лестнице на 1—2
пролета. Изредка
приступы возникают в
покое
Неспособность к
выполнению любой,
даже
минимальной
нагрузки из-за
возникновения
стенокардии.
Приступы возникают в
покое.
В анамнезе
часто инфаркт
миокарда, сердечная
недостаточность

18. Физикальное обследование

• При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ)
и ОТ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.
• При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения
липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение
роговицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения
магистральных артерий (сонных, подключичных периферических
артерий нижних конечностей и др.).
• Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться
3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке
сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и
митральной регургитации.
• Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на
наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет
выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.

19.

Сухожильные ксантомы

20.

Ксантомы

21.

Ксантелазма

22. Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию

• гемоглобин,
• липидный спектр (ОХС, ХСЛВП, ХС ЛНП, ТГ),
• глюкоза,
• аспартатаминотрансфераза (ACT),
• аланинаминотрансфераза (АЛТ).

23. Дополнительные исследования

• Маркеры повреждения миокарда при наличии признаков
нестабильности или острого коронарного синдрома: тропонин Τ,
Ι;
• Показатели функции щитовидной железы (ТТГ, св. Т4);
• Пероральная проба с нагрузкой глюкозой;
• Высокочувствительный С-реактивный белок;
• Липопротеин (а), АпоАи АпоВ;
• Гликированный гемоглобин;
• NT-proBNP — концевой фрагмент мозгового натрийуретического
пептида.

24. Инструментальная диагностика ССН

• Электрокардиография (ЭКГ):
• Эхокардиография (ЭхоКГ);
• Нагрузочные тесты;
• Стресс-визуализирующие исследования;
• Коронароангиография (КАГ);
• Сцинтиграфия миокарда;.
• Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная
томография миокарда (ОПЭКТ);
• Компьютерная томография.

25. ЭКГ

На ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового
комплекса: сегмента ST и зубца Т.
Регистрация ЭКГ вовремя болевого приступа особенно ценна при
предположении о наличии спазма КА.
В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения
сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.

26. Холтеровское мониторирование ЭКГ

• Мониторирование ЭКГ рекомендуется проводить пациентам с
доказанной стабильной ИБС и подозрением на сопутствующую
аритмию.
• Мониторирование ЭКГ рекомендуется на этапе диагностики
пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию.
• Мониторирование ЭКГ рекомендуется на этапе диагностики при
невозможности выполнения нагрузочных проб из-за сопутствующих
заболеваний
(заболевания
опорно-двигательного
аппарата,
перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД
при динамической физической нагрузке, детренированность,
дыхательная недостаточность).
• Чувствительность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС: 44—
81%, специфичность: 61—85%. Этот метод диагностики менее
информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем
пробы с физической нагрузкой

27. Холтеровское мониторирование ЭКГ

Прогностически неблагоприятные находки при мониторировании
ЭКГ:
• большая суммарная продолжительность ишемии миокарда;
• эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда;
• ишемия миокарда при невысокой ЧСС (<70 уд./мин).
Выявление суммарной продолжительности ишемии миокарда
>60 мин в сутки служит веским основанием для направления
пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую
реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом
поражении КА.

28.

29.

30.

31. Нагрузочные пробы

Основные показания к проведению нагрузочных проб:
• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
• определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с
установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
• оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и
реабилитационных мероприятий;
• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
• оценка прогноза;
• оценка эффективности антиангинальных препаратов.

32. Нагрузочные пробы

•При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде
увеличивается вследствие учащения ритма сердца, однако из-за
сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому
возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и
типичный болевой приступ.
•Чувствительность составляет 65-75%, специфичность – 50-70%.
•Критерий положительной нагрузочной пробы - изменения ЭКГ в
виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм
продолжительностью более 0,08 с.

33. Нагрузочные пробы

• При нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным
прогнозом для больных со стенокардией напряжения:
-типичный болевой синдром;
-депрессия сегмента ST более 2 мм;
-сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки;
-появление депрессии сегмента ST при частоте сердечных сокращений (ЧСС) менее 120 в минуту;
-наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за
исключением aVR;
-отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку;
- возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

34. Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных проб

•острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала),
•нестабильная стенокардия,
•острое
нарушение
мозгового
кровообращения,
острый
тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии,
•СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации
сердца(ΝΥΗΑ),
•выраженная легочная недостаточность,
•лихорадка.

35. Нагрузочные пробы

• «Нормальные» результаты пробы у больных, получающих антиангинальные
препараты, не исключают наличие выраженного стеноза КА.
• Информативность теста с ФН может уменьшаться при приеме некоторых
препаратов. Бета-адреноблокаторы (β-АБ) или некоторые антагонисты
кальция (АК), урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС.
• Если нагрузочная проба проводится для того, чтобы установить наличие у
пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед
тестом с ФН.
• При необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения у
пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема
препаратов.

36. Рентгенография органов грудной клетки

• Этот метод у больных ССН не имеет особого диагностического
значения и не позволяет стратифицировать риск.
• Рентгенограмма в стандартных проекциях показана при наличии
сердечной недостаточности (СН), аускультативной картине
порока сердца или заболевания легких.
• Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения
предсердий и кальциноза структур сердца имеет прогностическое
значение.

37. Сцинтиграфия, ОПЭКТ

• Перфузионная
сцинтиграфия
миокарда
(однофотонная
эмиссионная компьютерная томография и позитронная
эмиссионная
томография)
—
чувствительный
и
высокоспецифичный визуализирующий метод исследования с
высокой прогностической значимостью.
• Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или
фармакологическими пробами (дозированное в/в введение
добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность
полученных результатов.
• Отмена
• Метод позитронной эмиссионной томографии позволяет оценить
минутный кровоток в единице массы миокарда и особенно
информативен в диагностике микрососудистой стенокардии.

38. Сцинтиграфия, ОПЭКТ

• Проведение
сцинтиграфического
исследования
перфузии
миокарда в сочетании с физической нагрузкой рекомендуется при
стабильной ИБС для верификации симптом-связанной КА и для
оценки прогноза заболевания.
• Проведение
сцинтиграфического
исследования
перфузии
миокарда
в
сочетании
с
фармакологической
пробой
(внутривенное введение добутамина или дипиридамола)
рекомендуется при стабильной ИБС для верификации симптомсвязанной КА и для оценки прогноза заболевания при
невозможности выполнения пациентом стандартной физической
нагрузки (из-за детренированности, заболеваний опорнодвигательного аппарата и/ или нижних конечностей и др).

39. Сцинтиграфия, ОПЭКТ

• У пациентов со стабильной ИБС с кардиостимулятором рекомендуется
проведение стресс-ЭхоКГ или однофотонной эмиссионной компьютерной
томографии.
• За 2-3-е суток до проведения исследования необходима отмена β-АБ.
• Необходимо проведение сцинтиграфии в покое и при физической нагрузке
для верификации ИБС и решения вопроса о КАГ.
• При сопутствующей блокаде левой ножки пучка Гиса для стратификации по
риску ССО рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ или однофотонной
эмиссионной компьютерной томографии миокарда с фармакологической
нагрузкой.

40. Инвазивные исследования при стабильной ИБС

• Инвазивная коронароангиография (КАГ) традиционно является «золотым
стандартом» при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений.
• При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у
лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с клиническими
признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо
поддаются лечению.
• В практике используют классификацию атеросклероза КА по количеству
пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое
поражение КА).
• Доказано, что неблагоприятная прогностическая роль стенозов в
проксимальных отделах КА выше, чем роль стенозов в дистальных участках.
• Отдельно выделяют группы больных со стенозированием ствола левой КА и
проксимальной части передней нисходящей артерии (ПНА). Из-за
неблагоприятного прогностического значения таких поражений этим
больным настоятельно рекомендуют проведение реваскуляризации
миокарда.

41. Мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография коронарных артерий (МРКТА КА)

• После внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества можно
визуализировать КА, довольно точно выявить атеросклеротические бляшки
и определить степень внутрисосудистого стенозирования с помощью
МРКТА КА.
• При диагностике ИБС в неясных случаях метод является альтернативой
обычной инвазивной КАГ и может проводиться по тем же показаниям.
• Преимуществом метода является малоинвазивность, однако проведение
исследования с приемлемой точностью результатов возможно лишь у
пациентов, способных задерживать дыхание, имеющих синусовый ритм с
ЧСС 60—65 уд./мин.
• У пожилых пациентов с множественными кальцинированными
внутрисосудистыми бляшками этот метод нередко приводит к
гипердиагностике стенозирования КА.
• При
доказанной
ИБС
и
выборе
способа
хирургической
реваскуляризации — предпочтительнее проводить обычную КАГ.

42. Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

• Сравнительно новый метод диагностического исследования,
дополняющий КАГ.
• Позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру
атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз КА, исследовать
состояние сосудистой стенки вокруг бляшек.
• Метод может быть полезен при диагностике ОКС

43.

44. Консервативное лечение

Немедикаментозные методы лечения:
• При выявлении избыточного веса настоятельно рекомендуется его
снижение с помощью дозированных физических нагрузок и
низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется
направить больного к специалисту-диетологу для коррекции
диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности
доказательств С).
• Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение
специальной диеты и регулярный контроль за массой тела уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности
доказательств C).

45. Консервативное лечение

Немедикаментозные методы лечения:
Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение
избыточного веса и уровня общего холестерина (ОХС) крови.
Основные требования к диете:
1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут;
2) содержание ОХС до 300 мг/сут;
3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической
ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня
ОХС плазмы на 10—15%.

46. Консервативное лечение

Курящим больным настоятельно рекомендуется
отказ от курения - уровень убедительности
рекомендаций
I
(уровень
достоверности
доказательств С).
При сопутствующей АГ рекомендуется включать в
состав медикаментозной терапии гипотензивные
средства для достижения целевого уровня АД <
140/90 мм рт.ст. уровень убедительности
рекомендаций
I
(уровень
достоверности
доказательств С).

47. Консервативное лечение

• При сопутствующем СД рекомендуют достижение целевых
уровней гликемии (гликозилированного гемоглобина) с помощью
диеты и медикаментозных средств.
• Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у
мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз — по сравнению с лицами без
диагноза СД.
• Лечение пациентов при сопутствующем СД всегда должно
включать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
(иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II (АРА).

48. Медикаментозное лечение стабильной ИБС

Основные цели медикаментозного лечения:
1. Устранение симптомов заболевания;
2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
В качестве оптимальной медикаментозной терапии
рекомендуется назначать, как минимум, один препарат для
устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с
препаратами для профилактики ССО.

49. Устранение симптомов заболевания

Нитраты (I B)
• Конечный продукт превращения нитратов-оксид азота (NO)
является мощным эндотелиальным релаксирующим фактором и
обладает антитромбоцитарной и антитромботической активность.
• Для
купирования
приступа
стенокардии
используют:
нитроглицерин в таблетках под язык, или нитроглицерин на
слизистую оболочку рта ингаляционно, или изосорбида динитрат
в таблетках под язык, или на слизистую оболочку рта
ингаляционно.
• Эффект наступает через 1,5—2 мин после приема таблетки или
ингаляции и достигает максимума через 5—7 мин.
• Если приступ не купируется в течение 15—20 мин, в том числе
после повторного приема нитроглицерина или изосорбида
динитрата, — возникает угроза развития ИМ.

50.

51. Устранение симптомов заболевания

Бета-адреноблокаторы (I A)
• Устраняют
симптомы
заболевания
(стенокардию),
оказывают
антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, способны
улучшить прогноз после перенесенного ИМ, а также у больных с ХСН н-ФВ.
•Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при
необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов
стенокардии или достижения максимальной дозы.
•При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в
кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60
уд./мин.
•При бессимптомном течении стабильной ИБС, но с выявленными в ходе
обследования обширными зонами ишемии миокарда (>10%), для
профилактики ССО рекомендуется назначить БАБ.

52.

53. Устранение симптомов заболевания

• При стабильной стенокардии 1-2 ФК рекомендуется назначить в
качестве препарата 1-й линии БАБ или ритм-урежающий АК
(верапамил или дилтиазем) - I A.

54. Устранение симптомов заболевания

Антагонисты кальция (I А)
•Антиангинальная эффективность сопоставима с БАБ.
•Дигидропиридиновые АК (амлодипин, нифедипин, фелодипин)
преимущественно действуют на тонус артериол, снижают
постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в
ишемизированной зоне сердца.
•Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД.
•Недигиропиридиновые АК (дилтиазем и верапамил) действуют
преимущественно на миокард, уменьшают ЧСС, угнетают
сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость,
оказывают антиаритмическое действие.
•Наилучшие результаты по профилактике ишемии АК показывают
у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция
также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не
переносятся.

55. Медикаментозное лечение стабильной ИБС

• При стабильной стенокардии 3-4 ФК рекомендуется сразу
назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК - IIa B.
• Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с ритмурежающими АК (верапамилом, дилтиаземом) из-за риска
суммирования побочных эффектов - III С.
• При
невозможности
профилактического
лечения
пролонгированными нитратами в качестве альтернативы
рекомендуется назначить молсидомин - IIb C.

56. Устранение симптомов заболевания

• Молсидомин
(нитраты
и
нитратподобные
соединения)
Фармакологическое
действие
антиангинальное,
сосудорасширяющее, антиагрегационное, обезболивающее.
• Молсидомин близок к нитратам по механизму антиангинального
действия, но не превосходит их по эффективности.
• Обычно молсидомин назначают пациентам с противопоказаниями
к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости
нитратов или толерантности к ним.
• Молсидомин хорошо сочетается с другими антиангинальными
препаратами, в первую очередь с БАБ.

57. Устранение симптомов заболевания

• При наличии противопоказаний к назначению БАБ или ритмурежающих АК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной
стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин (IIa, C).
• Не рекомендуется одновременное назначение ритм-урежающих
АК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином (III С).

58. Ивабрадин

• Механизм
действия:
снижение
ЧСС
путем
ингибирования If каналов синусового узла
• Не влияет на сократимость, АВ проводимости, QT
интервал

59. Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений

Дезагрегантная терапия
• Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве
антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в
низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС (IA).
• Всем больным стабильной ИБС показано назначение
ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (75—150 мг/сут).
• При непереносимости ацетилсалициловой кислоты для
профилактики ССО в качестве антитромбоцитарного средства
рекомендуется назначать клопидогрел (IA).
• Постоянный прием двойной антитромбоцитарной терапии при
стабильной ИБС не рекомендуется (III C).

60. Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений

Дезагрегантная терапия
•После ОКС (вне зависимости от стратегии лечения) всем пациентам в течение
12 месяцев рекомендуется назначение двойной антитромбоцитарной терапии
(I С).
•Двойная антитромбоцитарная терапия, включающая ацетилсалициловую
кислоту и клопидогрел (тикогрелол), является стандартом лечения для
больных со стабильной ИБС, подвергаемых плановым ЧКВ (I С).
•Длительность
приема
второго
антитромбоцитарного
препарата
(клопидогрела) после плановых ЧКВ определяется риском ССО, риском
кровотечений и типом установленных стентов.

61. Ключевыми положениями обновленных рекомендаций по ДАТТ (ESC 2017)

• У пациентов с ОКС ДАТТ по умолчанию должна составлять 12 месяцев, независимо от метода
реваскуляризации (лекарственная терапия, чрескожное коронарное вмешательство или
аортокоронарное шунтирование), 6-месячная ДАТТ должна быть рассмотрена у пациентов с
высоким риском кровотечений.
• Терапия продолжительностью более 12 месяцев может рассматриваться у больных с ОКС, которые
хорошо переносят ДАТТ без геморрагических осложнений.
• Потребность в краткосрочной ДАТТ не должна основываться на типе используемого стента
(металлический стент или стент с лекарственным покрытием последнего поколения), длительность
ДАТТ должна определяться индивидуальным риском ишемических событий/кровотечений, а не
типом стента.
• Совместное применение ДАТТ и орального антикоагулянта повышает риск кровотечений в 2-3
раза. Длительность тройной терапии должна быть ограничена 6 месяцами или отменена после
выписки из стационара, в зависимости от ишемического и геморрагического риска.
• Клопидогрел рекомендован по умолчанию у пациентов со стабильной ИБС, которым выполнено
чрескожное коронарное вмешательство, пациентам у которых есть показания к оральной
антикоагулянтной терапии и пациентам с ОКС, которым тикагрелор или прасугрел противопоказан.
• Тикагрелор или прасугрел рекомендован больным с ОКС в отсутствии лекарственных
противопоказаний.

62. Ривароксобан (Ксарелто)

Показание:
• Профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и
инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного
синдрома.
• Лечение ривароксобаном в дозе 2,5 мг следует начинать как
можно раньше после стабилизации состояния пациента
в ходе текущего ОКС:
- минимум через 24 часа после госпитализации,
- когда парентеральное введение антикоагулянтов обычно
прекращается.

63. Ривароксобан (Ксарелто)

• Лечение Ксарелто 2,5 мг 2 раза в сутки рекомендуется
проводить на протяжении 12 месяцев.
• Решение о продлении лечения более 12 месяцев следует
принимать на индивидуальной основе.
• Ксарелто 2,5 мг применяется с осторожностью у пациентов с
клиренсом креатинина <30–15 мл/мин.
• Использование Ксарелто® не рекомендуется у пациентов с
клиренсом креатинина <15 мл/мин.

64. Ривароксобан (Ксарелто)

• Применение Ксарелто для профилактики смерти вследствие
сердечно-сосудистых причин и ИМ изучалось у пациентов с
синусовым ритмом после ОКС.
• Профиль эффективности и безопасности Ксарелто 2,5 мг был
доказан в исследовании в комбинации со стандартной
антитромбоцитарной терапией (только АСК или АСК +
клопидогрел или тиклопидин).
• Комбинация Ксарелто 2,5 мг с другими антиагрегантами не была
изучена и не рекомендуется.

65.

66.

67. Целевые значения ХС ЛПНП

Рекомендации
Класс
Уровень
Очень высокий риск, вторичная профилактика – снижение на 50% и
более, ЦУ менее 1,4 ммоль/л
I
А
Очень высокий риск, первичная профилактика, без СГХС - на 50% и
более, ЦУ менее 1,4 ммоль/л
I
С
Очень высокий риск, первичная профилактика, с СГХС - на 50% и
более, ЦУ менее 1,4 ммоль/л
IIa
C
Пациенты с ССЗ с повторными СС событиями в течение 2х лет (не
обязательно одинаковыми) несмотря на прием максимально
переносимой дозы статина – ЦУ менее 1,0 ммоль/л
IIb (могут быть
рассмотрены)
B
Высокий риск – ЦУ менее 1,8 ммоль/л
I
A
Умеренный риск – ЦУ менее 2,6 ммоль/л
IIa
A
Низкий риск – ЦУ менее 3 ммоль/л.
IIb
A
ESC/EAS 2019

68.

Если целевые цифры ЛПНП не достигнуты через 4 - 6 недель,
несмотря на терапию максимально переносимой дозы статинов и
эзетимибом, рекомендованно добавление ингибитора PCSK9
(Эвалокумаб -Репата)
(Класс I).
ESC/EAS 2019

69. Гипертриглицеридемия

• Статины рекомендуется в качестве препарата первого ряда, для
снижения
риск
ССЗ
у
лиц
высокого
риска
с
гипертриглицеридемией [ТГ> 2,3 ммоль / л (200 мг / дл)] (Класс I).
ESC/EAS 2019

70. Особенности применения статинов у пациентов старших возрастных групп

• Можно рассмотреть возможность назначения статинов для
первичной профилактики у пожилых людей старше 75 лет, если
они подвержены высокому риску или выше (Класс IIb).
• У пациентов старшей возрастной группы рекомендуется
назначать статины с низкой дозы, если есть значительная
почечная недостаточность и / или потенциал для лекарственного
взаимодействия, а затем титровать вверх для достижения целей
лечения ЛПНП (Класс I).
ESC/EAS 2019

71.

72.  Исследование ORION-10 (2019): новое гиполипидемическое средство инклизиран снижает ЛПНП на 56% у пациентов, уже принимающих

Исследование ORION-10 (2019): новое гиполипидемическое
средство инклизиран снижает ЛПНП на 56% у пациентов, уже
принимающих статины
• Инклизиран – новое гиполипидемическое лекарственное
средство, первый представитель совершенно нового класса
препаратов. Представляет собой малую интерферирирующую
РНК (siRNA), которая подавляет экспрессию гена, кодирующего
PCSK9, по механизму так называемой РНК-интерференции.
(РНК-интерференция - процесс подавления экспрессии гена на
стадии транскрипции, трансляции, деаденилирования или
деградации мРНК при помощи малых молекул РНК).

73. Исследование ORION-10 (2019): новое гиполипидемическое средство инклизиран снижает ЛПНП на 56% у пациентов, уже принимающих

статины
• Лекарство вводится парентерально дважды в год. ORION10 –
исследование III фазы, призванное оценить гиполипидемическую
эффективность и безопасность инклизирана у пациентов со
стабильными проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний,
ассоциированных с атеросклерозом, у которых ЛПНП превышали
целевые значения (70 мг/дл). Включаемые пациенты получали
статины в максимально переносимой дозе (или у них отмечалась
непереносимость статинов).

74. Исследование ORION-10 (2019): новое гиполипидемическое средство инклизиран снижает ЛПНП на 56% у пациентов, уже принимающих

статины
• В исследование был включен 1561 пациент (средний возраст 66
лет, 30% женщин, 42% страдали СД). Инклизиран или плацебо
вводились на 1, 90, 270 и 450-е сутки. Длительность наблюдения
составила 18 месяцев.
• Через 510 дней наблюдения ЛПНП в группе инклизирана
снизилась на 56%, в группе плацебо – на 1% (p < 0.0001). Частота
серьезных побочных эффектов в группе инклизирана составила
22%, в группе плацебо – 26%. Не было зарегистрировано случаев
почечной, печеночной или мышечной токсичности. Несколько
чаще отмечались кожные реакции в месте введения препарата.

75. Исследование ORION-10 (2019): новое гиполипидемическое средство инклизиран снижает ЛПНП на 56% у пациентов, уже принимающих

статины
• Хотя исследование не было спланировано для оценки частоты
сердечно-сосудистых осложнений, такие данные все же были
представлены: частота ишемических осложнений в группе
инклизирана составила 7,4%, в группе плацебо 10,2%.
• Больше информации о безопасности длительного приема
инклизирана и его влиянии на сердечно-сосудистые осложнения
кардиологическое
сообщество
получит
по
завершении
исследования ORION4.

76. Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений

И-АПФ/сартаны (I A).
•При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для
прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для
профилактики ССО рекомендуется назначать и-АПФ или АРА.
•И-АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и
прогрессирования СН у пациентов, перенесших ИМ, а также при
сопутствующем СД.
•Назначение и-АПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при
сопутствующей АГ, при ФВЛЖ <40%, хронических заболеваниях почек с
начальной и умеренной азотемией (периндоприл, рамиприл).
•При непереносимости и-АПФ, по тем же показаниям, в качестве
альтернативы назначают сартаны, однако клинических доказательств их
профилактической эффективности при стабильной ИБС нет (лозартан,
валсартан, кандесартан).

77. Микрососудистая стенокардия

• Данная форма ИБС мало изучена, поэтому ее
симптоматическое лечение является эмпирическим.
• Восприимчивость к профилактическому
медикаментозному лечению при микрососудистой
стенокардии крайне широко варьирует , поэтому для
устранения симптомов заболевания обычно требуется
пробное назначение различных лекарственных средств.

78. Микрососудистая стенокардия

• При микрососудистой стенокардии для купирования приступа
рекомендуется применять нитраты короткого действия (I С).
• При микрососудистой стенокардии рекомендуется назначать всем
пациентам препараты для профилактики ССО, включая
ацетилсалициловую кислоту и статины (IВ).
• При микрососудистой стенокардии с профилактической целью
рекомендуется назначать БАБ в качестве препаратов выбора (IB).
• При микрососудистой стенокардии с профилактической целью
рекомендуется назначать АК — при неэффективности или
непереносимости БАБ (I B).
• При сохраняющихся симптомах микрососудистой стенокардии
рекомендуется добавить к предшествующему лечению и-АПФ
и/или никорандил (IIb B).

79.

Никорандил (Кординик)
• Антиангинальный препарат, обладает нитратоподобными
свойствами способностью открывать калиевые каналы.
• Купирование приступа стенокардии. Препарат следует принять
сразу, при первых признаках приступа стенокардии: препарат в
дозе 20 мг кладут под язык и держат до полного растворения, не
проглатывая.
• Профилактика приступов стабильной стенокардии (длительная
терапия стабильной стенокардии). Препарат обычно назначается
в дозе от 10 до 20 мг 3 раза в сутки.
• Максимальная суточная доза — 80 мг.

80. Вазоспастическая стенокардия

• У всех пациентов с вазоспастической стенокардией следует
выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.
• Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической
стенокардией настоятельно рекомендуют полный отказ от
курения (I С).
• Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической
стенокардией настоятельно рекомендуют минимизировать
употребление сосудосуживающих лекарственных средств (I С).
• При вазоспастической стенокардии для купирования приступа
применяют нитраты короткого действия (I С).

81. Вазоспастическая стенокардия

• При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для
профилактики приступов рекомендуется назначать АК, а при
недостаточной эффективности добавлять к ним нитраты
длительного действия (I C).
• При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для
профилактики приступов не рекомендуется назначать БАБ (III C).
• При вазоспастической стенокардии на фоне АСК для
профилактики приступов рекомендуется назначать АК в
комбинации с малыми дозами БАБ, а при недостаточной
эффективности — комбинировать их с нитратами длительного
действия (IIa C).

82.

Ранолазин (Ранекса)
• Ингибитор позднего тока ионов натрия в клетки миокарда.
• Снижение внутриклеточного накопления натрия ведет к
уменьшению избытка внутриклеточных ионов кальция. Это
уменьшает внутриклеточный ионный дисбаланс при ишемии.
• Снижение избытка внутриклеточного кальция способствует
расслаблению миокарда и, таким образом, снижает
диастолическое напряжение стенки желудочков.
• Начальная доза 500 мг 2 раза в сутки, через 2-4 недели доза, при
необходимости, может быть увеличена до 1000 мг 2 раза в сутки.
Максимальная суточная доза составляет 2000 мг.

83.

Триметазидин (Предуктал ОД)
• триметазидин предотвращает снижение внутриклеточной
концентрации АТФ путем сохранения энергетического
метаболизма клеток в состоянии гипоксии.
- увеличивает коронарный резерв, замедляя наступление ишемии,
вызванной физической нагрузкой, начиная с 15-го дня терапии;
- ограничивает колебания АД, вызванные физической нагрузкой,
без значительных изменений ЧСС;
- значительно снижает частоту приступов стенокардии и
потребность в приеме нитроглицерина короткого действия;
- улучшает сократительную функцию левого желудочка у больных
с ишемической дисфункцией.

84. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

• В крупном РКИ полиненасыщенные жирные кислоты (п-3
ПНЖК) продемонстрировали небольшой терапевтический
эффект.
• Только препараты эйкозапентаеновой кислоты и
докозагексаеновой кислоты в виде этиловых эфиров по меньшей
мере в 85% случаев (в дозе 850 мг/г) продемонстрировали
влияние на кумулятивную конечную точку: сердечно-сосудистую
смертность и госпитализацию.
• Показано отсутствие влияния препаратов п-3ПНЖК в дозе менее
850 мг/г как на пациентов с СН-нФВ,так и на перенесших ИМ.

85. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

•Омакор 1000 мг 1 капсула в сутки во
время еды.

86. Хирургическое лечение

• При недостаточно эффективной оптимальной
медикаментозной терапии рекомендуется направить
больного на консультацию к сердечно-сосудистому
хирургу для определения возможной реваскуляризации
мокарда (IIа C).
• При вазоспастической стенокардии в отсутствие стойкого
стенозирования в месте спазма КА хирургическое
лечение (ЧКВ с имплантацией стентов), химическая или
хирургическая симпатэктомия — не рекомендуются (III
C).

87.  Исследование ISCHEMIA (2019):  инвазивная стратегия у пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз

Исследование ISCHEMIA (2019): инвазивная стратегия у
пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз
• В исследование ISCHEMIA включались пациенты с доказанной ишемией тяжелой или
умеренной степени по данным стресс-тестов. В рамках актуальной сейчас клинической
практики 75% таких пациентов проводится реваскуляризация миокарда.
• Критерии исключения из исследования ISCHEMIA:
- стеноз ствола ЛКА >50%
- ФВ ЛЖ < 35%
- ХСН III-IV ФК
- недавний ИМ, ЧКВ или АКШ в течение предшествующего года
- СКФ < 30 мл/мин
- тяжелая стенокардия

88.  Исследование ISCHEMIA (2019):  инвазивная стратегия у пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз

Исследование ISCHEMIA (2019): инвазивная стратегия у
пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз
• Средний возраст пациентов составил 64 года, 23% - женщины. У 34% пациентов
стенокардии не было, у 44% - приступы возникали несколько раз в месяц, у 22% ежедневно/еженедельно.
• Включенные пациенты были рандомизированы в 2 группы – рутинная инвазивная стратегия
в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) (n=2588) или только ОМТ
(n=2591). В группе консервативной терапии коронарная ангиография проводилась только в
случае неэффективности медикаментозной терапии.
• Период наблюдения составил 3,3 года.
• Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, кардиальный арест с
удачной реанимацией, госпитализация в связи с НС или ХСН):
- 13,3% в группе рутинной инвазивной стратегии
- 15,5% - в группе консервативной стратегии (p = 0.34).

89. Исследование ISCHEMIA (2019):  инвазивная стратегия у пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз

Исследование ISCHEMIA (2019): инвазивная стратегия у
пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз
• Инвазивная стратегия несколько увеличивала риск перипроцедуральных осложнений, несколько
снижая риск неблагоприятных событий в дальнейшем (после первых 6 месяцев наблюдения) (≈2%).
• Частота основных вторичных конечных точек также достоверно между группами не различалась:
- СС смерть + ИМ: 11.7% в группе инвазивной стратегии против 13.9% в группе медикаментозной
терапии (p = 0.21)
- смерть от всех причин: 6.4% против 6.5%, соответственно(p = 0.67)
- перипроцедуральный ИМ - ОШ 2.98, 95% ДИ 1.87-4.74
- спонтанный ИМ - ОШ 0.67, 95% ДИ 0.53-0.83.
• Анализ подгрупп не выявил каких-либо категорий пациентов, у которых инвазивная стратегия давала
бы преимущества.
• Качество жизни в группе невазивного лечения было лучше только для тех пациентов, у которых
исходно имела место стенокардия.
• Т.о., следует более тщательно отбирать пациентов со стабильной ИБС для инвазивного лечения,
принимая во внимание тяжесть стенокардии и возможности антиангинальной терапии.

90.

К ОКС относят состояния острого ишемического
дискомфорта, диагностируемые как
нестабильная стенокардия
инфаркт миокарда
Общим патофизиологическим субстратом ОКС является
разрушение атеросклеротической бляшки,
провоцирующей образование тромба

91. Развитие атеросклероза: стабильная фиброзная бляшка

92. Развитие атеросклероза: окклюзия

93.

94.

95.

96. Ключевой клинический признак ОКС – нестабильная стенокардия

это стенокардия, по крайней мере, с одним из признаков:
• возникает в покое, либо при минимальной нагрузке и
длится обычно более 20 минут (если не прерывается
приемом нитроглицерина)
• является тяжелой и описывается как явная боль,
возникшая в течение последнего месяца
• возникает по принципу crescendo, т.е. более тяжелая, более
пролонгированная или более частая, чем прежде

97.

Кроме ишемической боли, при снижении ФВ могут возникать
признаки левожелудочковой недостаточности:
транзиторная потливость
холодные, бледные кожные покровы,
тахикардия
3-й либо 4-й тоны сердца
влажные хрипы в базальных отделах легких
одышка
артериальная гипотония

98. Лабораторная и инструментальная диагностика ОИМ

кардиоспецифические ферменты
ЭКГ
рентгенконтрастная коронарография
сцинтиграфия с технецием 99
эхоКС

99. Динамика кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови при ОИМ

Увеличение
Начало
подъема
Пик через
Нормализация
через
Тропонин I
в 20 раз
3-12 часов
24 часа
5-10 дней
Тропонин Т
в 20 раз
3-12 часов
12-48 часов 5-14 дней
МВ-КФК
в 10-20 раз
2-6 часов
24 часа
2-3 дня

100. ЭКГ- ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Передний: I,II, AVL, V4-V6.
Передне-перегородочный: I, АVL, V1-V4.
Верхушечный: V4
Задне-диафрагмальный: II, III, AVF

101.

102.

103.

104. Ведение больных с ОКС: неотложные мероприятия

Положение – полулежа
100% О2 - поддержание сатурации крови не < 92%
Постоянный контроль витальных показателей – АД, ЧСС, ЧДД
ЭКГ
Легкая седация
Постельный режим – передвижение разрешается при условии
стабильной гемодинамики через 12-24 часа от момента последнего
болевого эпизода
Лечение сопутствующей АГ и других состояний, увеличивающих
потребность в О2

105. Лечение больных с ОКС

Основные направления терапии:
• антитромботическая терапия
• антиишемическая терапия
• коронарная реваскуляризация (медикаментозная, катетерная)

106. Антитромботическая терапия:

Цели:
• непосредственная: предотвращение продолжения
тромбоза и предоставление возможности эндогенному
фибринолизу растворить тромб и снизить степень
коронарного стеноза
• долгосрочная: снижение риска развития СС катастроф в
будущем
Препараты:
• аспирин
• клопидогрель
• гепарин

107.

Антитромботическая терапия:
гепарин - болюс 4-5 тыс ед в/в
фраксипарин - 86 ЕД/кг в/в, затем 86 ЕД/кг
2 рвд п/к

108. Антиишемическая терапия: (препараты, снижающие потребность миокарда в О2)

-адреноблокаторы:
атенолол - 5-10 мг в/в, затем табл 100 мг 1 рвд
метопролол - 3 болюса в/в по 5 мг каждые 5 мин до эффекта, затем
через 15 мин табл до 50 мг 4 рвд 2 дня, затем до 100 мг 2 рвд
противопоказания - острая левожелудочковая дисфункция (хрипы>
10см выше диафрагмы),
САД < 90мм рт ст, чсс < 60 в мин
Нитраты:
нитроглицерин - табл 0,5 мг – по 1 табл трижды, каждые 3-5 минут;
аэрозоли – изокет аэрозоль
перлинганит - в/в 0.1% 10 мл (10 мг) - 1-8 мг в час в первые 24-48
часов

109.

При сохранении боли, признаках левожелудочковой
дисфункции с застоем в легких показаны наркотические
анальгетики - промедол (4 мг) в/в

110. Коронарная реваскуляризация при ОКС (ОИМ) с элевацией ST: тромболитическая терапия

Проводится не позднее 6 часов от начала коронарной боли
• Стрептокиназа-в/в введение в дозе 1500000 МЕ в течение 30–60
мин.
•Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплаза)
по схеме «болюс +инфузия»: 15 мг в/в болюс но, затем инфузия
0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг
(максимально 35 мг) в течение 60 мин.

111. Коронарная реваскуляризация при ОКС (ОИМ) с элевацией ST: тромболитическая терапия

• Тенектеплаза отличается возможностью использования в виде
однократного болюса, что особенно удобно при лечении в
догоспитальном периоде.
• Дозировка определяется массой тела больного: в/в болюсно за 5–
10 сек 30мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60–70 кг, 40 мг при
70 – 80кг; 45 мг при 80–90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг.
• Пуролаза по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет
2000000 МЕ; последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30–60
мин.

112. Нарушения ритма сердца

I. Нарушение образования импульса
А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)
1. Синусовая тахикардия
2. Синусовая брадикардия
3. Синусовая аритмия
4. Синдром слабости синусового узла
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием
автоматизма эктопических центров
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:
а) предсердные,
б) из АВ-соединения,
в) желудочковые

113. Нарушения ритма сердца

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):
а) предсердные,
б) из АВ-соединения,
в) желудочковые
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с
нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения
и др. )
1. Экстрасистолия:
а) предсердная,
б) из АВ—соединения,
в) желудочковая

114. Нарушения ритма сердца

2. Пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная,
б) из АВ—соединения,
в) желудочковая
3. Трепетание предсердий
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

115. Нарушения ритма сердца

II. Нарушения проводимости
1. Синоатриальная блокада
2. Внутрипредсердная блокада
3. Атриовентрикулярная блокада:
а) I степени,
б) II степени,
в) III степени (полная)
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные),
б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные),
в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные)

116. Нарушения ритма сердца

5. Асистолия желудочков
6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW),
б) синдром укороченного интервала Р— Q (CLC)
III. Комбинированные нарушения ритма
1. Парасистолия
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода
3. Атриовентрикулярные диссоциации

117. Дозировки антиаритмических препаратов при регулярном приеме внутрь

Класс
Название
Средняя разовая
дозировка (г)
Средняя суточная доза (г)
Максимальная
суточная доза (г)
I-А
Хинидин
Прокаинамид
Дизопирамид
Аймалин
0,2 – 0,4
0,5 – 1,0
0,1 – 0,2
0,05
0,8 – 1,2
2,0 – 4,0
0,4 – 0,8
0,15 – 0,3
2,0
6,0
1,2
0,4
I -B
Мексилетин
Фенитоин
0,1 – 0,2
0,1
0,6 – 0,8
0,3 – 0,4
1,2
0,5
I-C
Этмозин
Этацизин
Пропафенон
Аллапинин
0,2
0,05
0,15
0,025
0,6 – 0,9
0,15
0,45 – 0,9
0,075 – 0,125
1,2
0,3
1,2
0,3
II
Пропранолол **
Атенолол **
Метопролол **
Бисопролол **
Небивалол **
0,01 – 0,02
0,0125 – 0,025
0,025 – 0,05
0,0025 – 0,005
0,0025 – 0,005
0,04 – 0,08
0,075 – 0,15
0,1 – 0,2
0,005 – 0,01
0,005
0,12
0,25
0,3
0,02
0,01
III
Амиодарон
Дронедарон
Соталол
0,2
0,4
0,04 – 0,16
0,6 в течение 10–15 дней/ далее 0,2–0,4
0,8
0,16 – 0,32
1,2 в период насыщения
0,8
0,64
IV
Верапамил
Дилтиазем
0,04 – 0,08
0,06 – 0,1
0,24 – 0,32
0,18 – 0,3
0,48
0,34

118. Дозировки антиаритмических препаратов при регулярном приеме внутрь

Неклассифицированные препараты
Класс
Название
Средняя разовая
дозировка (г)
Средняя суточная доза
(г)
Сердечные
гликозиды
Дигоксин
0,125 – 0,25 мг
0,125 – 0,75 мг
Ингибитор If
тока синусового
узла
Ивабрадин
0,0025 – 0,005
0,005 – 0,01
Максимальная
суточная доза (г)
0,15

119. Фибрилляция предсердий

• Впервые выявленная ФП - ранее не диагностировалась,
независимо от продолжительности приступа или наличия и
выраженности симптомов.
• Пароксизмальная ФП - самостоятельно купирующаяся, в
большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы
могут продолжаться до 7 дней. Эпизоды ФП, купированные
кардиоверсией в течение 7 дней должны считаться
пароксизмальными.

120. Фибрилляция предсердий

•Персистирующая ФП - продолжается более 7 дней, включая
эпизоды, купированные медикаментозной или электрической
кардиоверсией позднее 7 дней от начала.
•Длительно-персистирующая ФП -продолжается более 1 года, но
предпочтение отдается стратегии контроля ритма сердца.
•Постоянная ФП - пациент и врач считают возможным сохранение
аритмии. По определению – вмешательства, направленные на
контроль ритма, не предпринимаются. Если возобновляются
попытки удержания синусового ритма, аритмия должна быть
заново классифицирована как длительно-персистирующая.

121. Фибрилляция предсердий

•Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у
больных с ФП без поражения клапанов сердца по шкале
CHADS2VASc.
• Шкала для оценки риска кровотечений при ФП HAS-BLED.

122. Фибрилляция предсердий

• Варфарин является препаратом, клиническая эффективность
которого у больных с ФП наиболее хорошо установлена в
крупных рандомизированных исследованиях.
• Целевой МНО 2-3.
• Новые оральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами
витамина К

123. Новые оральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К

•Апиксабан (ARISTOTLE) доза 5 мг 2 раза/сут. Или 2,5 мг 2 раза в
сутки. Апиксабан обнаружил преимущества перед варфарином в
отношении частоты геморрагических осложнений.
•Дабигатрана этексилата (RE-LY) дозы - 110 и 150 мг 2 раза/сут.
Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза/ сут (дабигатран 150) оказался
эффективнее варфарина в отношении снижения частоты
первичной конечной точки эффективности.
•Дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза/сут (дабигатран 110)
оказался сравним по эффективности с варфарином.
•Частота больших кровотечений в группе дабигатрана 110 была
существенно ниже, чем в группе варфарина.

124. Новые оральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К

• Ривароксабан (ROCKET AF) - доза 20 мг 1 раз/сут и 15 мг 1 раз/сут
для больных с клиренсом креатинина от 30 до 49 мл/мин.
• Частота первичной конечной точки безопасности оказалась
одинаковой в группах ривароксабана и варфарина.
• Частота больших кровотечений также оказалась одинаковой.
• Вместе с тем, частота внутричерепных кровотечений была ниже в
группе ривароксабана, а крупные кровотечения из желудочнокишечного тракта чаще отмечались в группе Ривароксабана.