Osteoginez

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ОРТОДОНТИИ
НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ (Q78.0)
РОГОЖИНА ЮЛИЯ СЕРГЕЕВНА
К.М.Н., АССИСТЕНТ,
ВРАЧ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ И ПЛАСТИЧЕСКИЙ
ХИРУРГ МКМЦ «БОНУМ»

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ (НО) –
группа тяжелых наследственных заболеваний,
основным проявлением которых является
нарушение структуры и прочности костей,
приводящее к частым переломам костей.
Широко известно как болезнь хрупких костей
или
болезнь «хрустального человека» или
болезнь Лобштейна - Вролика

3.

СТАТИСТИКА
НО с одинаковой частотой встречается у мальчиков и девочек, а также у
представителей разных расовых и этнических групп.
Считается, что на каждые 12 000 – 15 000 детей рождается один ребенок с
данным заболеванием.

4.

ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С НО
Дети,
страдающие
этим
заболеванием,
ограничены в своих возможностях в связи с
риском
возникновения
перелома
без
адекватной травмы, а также из-за деформаций
конечностей.
Без адекватного лечения заболевание нередко
приковывает пациентов к постели, изолирует
от общества, препятствует нормальному
психомоторному развитию, интеграции в
детских коллективах и, в дальнем, в социуме.

5.

ПРИЧИНЫ
ДЕФЕКТ
ГЕНОВ КОЛЛАГЕНА:
структурный и количественный.
В большинстве случаев, НО вызван
доминантной мутацией генов COL1A1
или COL1A2, кодирующих коллаген
тип I.
Содержание коллагена меньше нормы
или он значительно худшего качества,
нежели нормальный коллаген.
Менее 10% случаев выявления НО
вызвано рецессивной мутацией других
генов коллагеновой цепочки.
ПОВЫШЕННАЯ
АКТИВНОСТЬ
ОСТЕОКЛАСТОВ - клеток, ответственных
за разрушение костного матрикса, которое в
норме сбалансировано с её синтезом.
Количество остеокластов повышается в
ответ на деформированный коллаген, что
обуславливает повышенное разрушение
кости и еще большее снижение прочности.
Количественный дефект коллагена, а именно
его недостаток, приводит к неполной
минерализации, ведущей к истончению
кости - причине их хрупкости.

6.

СИМПТОМЫ НО
НО может протекать как в легкой форме, при
которой не происходит деформаций, формируется
нормальное телосложение и немногочисленны
переломы, так и в крайне тяжелой форме с
летальным исходом уже в перинатальном периоде.
У большинства людей с НО хрупкие кости, а около
50–65 % страдают снижением слуха.
У некоторых людей НО вызывает посинение белков
глаз (склер). Синий цвет обусловлен тем, что под
аномально тонкими склерами проступают вены.
Склеры тоньше, чем обычно, из-за неправильного
формирования
коллагена.
Данный
признак
встречается в 50% случаев.
У некоторых больных заболевание проявляется
нарушениями
роста,
поражениями
кожных
покровов, кровеносных сосудов, мышц, сухожилий
и зубов.

7.

СИМПТОМЫ НО
У
50%
детей
выявляется
несовершенный
дентиногенез, проявляется изменением цвета зубов и
слабым их развитием в зависимости от типа НО.
Иногда у детей с НО развиваются заболевания сердца
или легких.
Костные аномалии могут включать деформацию ребер,
килевидную или воронкообразную деформацию грудной
клетки, искривление длинных костей, компрессионные
переломы, искривление позвоночника, сколиоз, кифоз
средней тяжести и аномальную форму черепа.
Обхват головы может быть больше нормы или же голова
может выглядеть большой относительно небольшого
тела. Родничок зарастает позже обычного.

8.

ПАЦИЕНТЫ С НО

9.

ФОРМЫ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА
РАННЯЯ
(или
врожденная
форма)
(болезнь Фролика). При данной форме
переломы
время
возникают
во
беременности и в первые дни после
рождения ребенка.
ПОЗДНЯЯ форма (болезнь Лобштейна).
Переломы возникают, когда ребенок
начинает ходить. Эта форма имеет более
благоприятное течение, чем ранняя форма.

10.

ТИПЫ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА
НО I ТИПА является самым легким и самым распространенным. Коллаген
нормального качества, но
недостаточного количества. У некоторых детей
единственными симптомами могут быть голубые склеры и боль в мышцах и суставах,
вызываемая разболтанными суставами. Дети с этим типом заболевания в детстве могут
быть подвержены повышенному риску переломов, у некоторых - ранней потерей слуха.
На ее долю приходится примерно 50% всех больных НО. Разделён на подклассы I A и I B,
которым характерно отсутствие (IA) или наличие (IB) несовершенного дентиногенеза.
НО II ТИПА - наиболее тяжелый тип, приводящий к смерти. Коллаген недостаточного
количества или качества. Младенцы обычно рождаются с многочисленными
переломами костей. Череп может быть настолько мягким, что головной мозг во время
родов не защищен от прилагаемого к голове давления. У таких младенцев короткие руки
и ноги, а также голубые склеры. Младенцы с этим типом заболевания могут умереть до
родов или в течение первых нескольких дней или недель жизни по причине дыхательной
недостаточности или внутричерепного кровоизлияния. Может быть далее разбит на
подклассы A, B, C, различаемые радиографическим анализом длинной трубчатой кости и
рёбер.

11.

ТИПЫ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА
НО III ТИПА - наиболее тяжелый тип, не приводящий к
смерти. Коллаген в достаточном количестве, но
недостаточного качества.
Дети с этим типом заболевания имеют очень маленький рост,
искривление позвоночника и частые переломы.
При этом типе заболевания переломы костей часто случаются
после мелких травм, обычно когда дети начинают ходить.
Эти дети имеют большой череп и лицо треугольной формы,
что обусловлено избыточным развитием головы и
недостаточным развитием скул.
Часто наблюдаются деформации грудной клетки.
Цвет склер бывает разным.
III тип - «Прогрессивной деформации», где новорожденный
представляет лёгкие симптомы при рождении и развивает
вышеуказанные симптомы в процессе жизни.
Продолжительность жизни может быть нормальной, хотя и с
тяжёлыми физическими препятствиями.

12.

ТИПЫ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА
IV ТИПА широко варьируется по степени тяжести и может вызывать
деформации. Коллаген в достаточном количестве, но недостаточного
качества. Дети с этим типом заболевания имеют ломкие кости в детстве и в
период полового созревания. Склеры обычно белые. Дети имеют маленький
рост. У детей с этим типом заболевания лечение может быть эффективным, а
уровень выживаемости высокий. Разделён на подклассы IVA и IVB, которым
характерно отсутствие (IVA) или наличие (IVB) несовершенного
дентиногенеза.
ТИПЫ С V ПО VIII, как правило, разделяют те же клинические
особенности, что уже описаны выше. Но каждый из них «отличается
уникальными генетическими данными, позволяющими выделить их в
отдельные подразделы».

13.

ТИПЫ НАСЛЕДОВАНИЯ НО
При АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНОМ типе
наследования (характерен для I, IV, V типов) ребенок
рождается больным, если данным заболеванием
страдает хоть один из его родителей. В таком случае
переломы чаще возникают после первого года жизни.
При АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНОМ типе
наследования (характерен для II, III, VII, VIII типов)
больными рождаются те дети, родители которых имеют
мутацию гена Col A1 или Col A2. У таких больных
течение заболевания более тяжелое: множественные
переломы возникают во время беременности матери
или сразу же после родов.

14.

СЕМЕЙНОЕ ПОРАЖЕНИЕ НО

15.

ПРОЯВЛЕНИЯ НО В ПОЛОСТИ РТА
Позднее прорезывание зубов (чаще после
1,5 лет).
Зубы изменены в цвете (прозрачные,
опалесцирующие, желтые -«янтарные»
зубы,
серо-коричневые
или
даже
фиолетовые).
Укорочение корней зубов.
Патологическая стираемость зубов, легкое
разрушение и подверженность кариесу.
Кровоточивость десен.
Ранняя потеря зубов.
Аномалии строения пульповой камеры.
Аномалии прикуса.
Несовершенный дентиногенез.

16.

НЕСОВЕРШЕННЫЙ ДЕНТИНОГЕНЕЗ
В основе заболевания лежит нарушение коллагенообразования, недостаточная,
неполноценная минерализация костной ткани и твердых тканей временных и
постоянных зубов.
НЕСОВЕРШЕННЫЙ ДЕНТИНОГЕНЕЗ возникает как результат нарушений в
формировании дентина на этапе дифференцирования тканей.
В конечном итоге наблюдается формирование аморфного, неорганизованного,
атубулярного дентина с повышенным содержанием органических веществ.
Чаще выявляются у пациентов мужского пола, при IB и IVB типах НО.
Подвергаться поражению могут как временные, так и постоянные зубы, однако эта
патология более характерна для молочных зубов.

17.

НЕСОВЕРШЕННЫЙ ДЕНТИНОГЕНЕЗ
Классификация Shields выделяет следующие типы:
ПЕРВЫЙ ТИП НЕСОВЕРШЕННОГО ДЕНТИНОГЕНЕЗА
Структура эмали остается в допустимых границах нормы.
Разрушениям подвержены структуры околопульпарного дентина.
Дентинные трубки сужаются, также они, как правило,
облитерированы. Также может наблюдаться гипоминерализация
дентина. Преколлагеновые волокна не проходят превращения в
коллагеновые.
ВТОРОЙ ТИП (ИЛИ СИНДРОМ СТЕНТОНА-КАПДЕПОНА)
Свойственны нарушения в структуре зубной эмали, уменьшение её толщины, неоднородность
структуры дентина, развивающаяся кальцификация пульповых камер, перемены в цементе
дегенеративного типа. В дентине уменьшается количество трубок, а также сильно снижается уровень
минералов. Зубы прорезываются в срок, редко наблюдается раннее или позднее прорезывание. Форма,
размеры коронок не нарушены. Цвет эмали варьирует от янтарного или темно-серого до коричневого. В
результате заполнения кровью гигантских дентинных трубочек зубы у пациентов становятся красными,
розовыми или даже фиолетовыми. Эмаль тонкая, быстро скалывается, обнажая при этом поверхность
дентина.
ТРЕТИЙ ТИП НЕСОВЕРШЕННОГО ДЕНТИНОГЕНЕЗА
Этой форме патологии свойственны фиброзные изменения дентинного матрикса.

18.

ДИАГНОСТИКА НО
Пренатальная диагностика позволяет выявить тяжелые формы НО у
плода с помощью УЗИ, начиная с 16 недели беременности. Иногда
для подтверждения предположений проводится биопсия ворсин
хориона и ДНК-диагностика.
Первичная диагностика основана на клинических проявлениях.
В настоящее время нет единого метода - «золотого» стандарта
диагностики НО. Переломы костей, возникающие практически без
каких-либо значимых травм, часто являются первым признаком НО.
Для подтверждения
диагноза необходима консультация таких
специалистов, как генетик, ортопед и эндокринолог, а также
проведение лабораторных и инструментальных исследований,
которые помогут исключить другие заболевания и дадут
информацию для дальнейшего лечения.

19.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НО
Молекулярный анализ коллагена
(ДНК-анализ определенных генов из образца крови или слюны).
Биохимический анализ коллагена.
Отдельные исследования на основе биопсии кожи.

20.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
исследование, которое позволяет выявить
остеопению,
дугообразное
искривление
трубчатых
костей,
компрессионные переломы позвоночника и вставочные кости по ходу
швов черепа.
Рентгенологическое

21.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Мультиспиральная компьютерная томография

22.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Денситометрия - исследование минеральной плотности костной ткани.
Биопсия
образца.
костной ткани с последующим исследованием полученного

23.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НО
В раннем возрасте:
Жестокое обращение с детьми.
Остеопения недоношенных (развивается в результате дефицита кальция, фосфора,
в меньшей степени витамина D, проявляется снижением минерализации костей).
Рахит (в результате дефицита витамина D развиваются в первую очередь симптомы
поражения нервной системы (нарушения сна - поверхностный или прерывистый;
повышенная плаксивость и раздражительность; потливость и затылочное
облысение). Позже - рахитические изменения скелета: «олимпийский лоб»,
pахитические «чётки», деформация грудины (например, воронкообразная или
килевидная деформации грудной клетки), Х- или О- обpазная деформация нижних
конечностей.

24.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НО
С другими синдромами:
Гипофосфатазия
наследственная
болезнь,
характеризующаяся
низкой
активностью
тканенеспецифической щелочной фосфатазы в сыворотке крови в результате мутации в гене ALPL,
кодирующем неспецифический тканевой изофермент щелочной фосфатазы. Сопровождается
гипоминерализацией костной ткани, с развитием переломов и последующих деформаций костей и
полиорганными осложнениями. Ключевыми дифференцирующими признаками являются низкая
активность щелочной фосфатазы и высокий уровень пиридоксальфосфата (активной формы витамина В6)
в крови на фоне рахитических изменений костей.
Гипофосфатемический рахит (фосфат-диабет) – группа наследственных заболеваний, связанных
с нарушением реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек. Манифестация происходит чаще
в возрасте 9-12 месяцев. Развиваются фосфатурия, гипофосфатемия. Уровень сывороточного кальция в
большинстве случаев в норме (за исключением редкой формы с гипокальциемией), активность щелочной
фосфатазы повышена, уровни витамина D и паратгормона, как правило, в норме.
Аутосомно-рецессивный остеопетроз («Мраморная болезнь костей») - редкое клинически
гетерогенное заболевание, характеризующееся чрезмерным увеличением плотности костей из-за
нарушения процесса резорбции остеокластами, что приводит к повышенной ломкости костных структур.

25.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НО
В старшем возрасте:
Синдром Элерса-Данло - является заболеванием соединительной ткани наследственного
характера. Симптомы сильно варьируют в зависимости от типа болезни. Тем не менее, в каждом
случае они вызваны нарушением структуры или недостатком коллагена III типа. Характерны
гипермобильность суставов; гиперэластичная кожа, склонная к повреждениям, плохое заживление
ран и формирование рубцов; хрупкие кровеносные сосуды.
Костные опухоли - доброкачественные, так и злокачественные, могут вызывать патологические
переломы, врастая и заменяя нормальную костную ткань.
Идиопатический ювенильный остеопороз - остеопороз у детей, выявленный без
сопутствующей патологии или приема препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной
ткани. Заболевание чаще выявляется в препубертатном периоде или пубертате. Первым
проявлением чаще всего является боль в спине, возникающая при физической нагрузке,
длительном пребывании в одном положении. Нередки жалобы на боли в коленных суставах,
возникающие при нагрузках, изредка и в покое. Чаще этот симптом наблюдается в период быстрого
роста пациентов.

26.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НО
У взрослых:
Остеомаляция – характеризуется болями в костях, повторными переломами,
повышением активности щелочной фосфатазы. Как правило, развивается в
результате дефицита фосфора. При рентгенологическом исследовании
определяются снижение плотности кости, псевдопереломы, отсутствие
трабекулярности тел позвонков, линейные зоны «прозрачности» в
кортикальной зоне трубчатых костей.

27.

ЛЕЧЕНИЕ НО
Терапия НО, главным образом, паллиативная, направленная на
улучшение минерализации костной ткани,
физическую,
психологическую
переломов
реабилитацию.
предотвращение
и
социальную
Важным этапом терапии является обучение ребенка и его родителей
правилам поведения и адаптации к новому образу жизни, которые
помогут в будущем избежать ситуаций, провоцирующих травмы.
Полный курс лечения включает медикаментозную терапию, при
необходимости, хирургическое лечение, курс реабилитации, а
также психотерапевтическое сопровождение пациента и членов
его семьи.

28.

ЛЕЧЕНИЕ НО
Лечение НО направлено на уменьшение числа переломов,
хирургическое исправление деформаций, увеличение
костной массы и снижение хрупкости костей.
Основным методом консервативной терапии является
прием высокоэффективных и современных лекарственных
средств, к которым относятся бифосфонаты - препараты
близкие к соединениям, существующим в организме
человека.
В качестве дополнительного метода лечения применяется
гормон роста.

29.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРЕЛОМОВ ВСЛЕДСТВИЕ НО
Хирургическое
лечение НО включает лечение
переломов, коррекцию деформаций, укрепление костей,
протезирование. В некоторых случаях хирургическое
лечение требует повторных оперативных вмешательств,
это связано с тем, что по мере роста костей, вставленные
штифты необходимо заменять.
В настоящее время для лечения переломов используются
гибкие титановые стержни, которые обладают
гипоаллергенными
свойствами,
обеспечивают
стабильную фиксацию костей, что позволяет отказаться
от дополнительной иммобилизации с помощью гипсовой
повязки, которая затрудняет уход и нередко провоцирует
новые переломы. Отметим, что уже на следующий день
после проведенной операции пациент может приступить
к курсу реабилитации.

30.

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Реабилитация включает в себя комплекс восстановительных физический
упражнений, выполняемых на тренажёре, мяче, мате или на кушетке для
улучшения подвижности, силовой активности и координации, а также
массаж, различные водные процедуры и гидротерапию под контролем
опытного специалиста.

31.

32.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НО
НО характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной
терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами
разных профилей, показаны первичные и повторные консультации генетика, невролога,
нейрохирурга, эндокринолога, нефролога, травматолога-ортопеда, стоматолога,
нефролога,
пульмонолога,
кардиолога,
оториноларинголога/сурдолога,
педиатра/неонатолога/терапевта, специалиста по медицинской реабилитации, а
также врачей других специальностей пациентам, имеющим нарушения функций
соответствующих органов и систем.
Кратность консультаций определяется индивидуально с учетом возраста и тяжести
заболевания.
Рекомендовано проведение консультации врача-стоматолога пациентам с клиническими
признаками НО с целю диагностики или оценки риска развития нарушений
дентиногенеза и проведения профилактических или лечебных мероприятий.

33.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
В связи с несовершенным строением твердых тканей зубов необходимо
постоянное с кратностью 3-4 раза в год диспансерное наблюдение и
обследование у стоматолога;
ОПТГ 1 раз в год ввиду возможных нарушений развития дентина;
Поддержание высокого уровня гигиены полости рта;
Санация полости рта;
Своевременное восстановление зубов защитными коронками с целью
сохранения жевательной функции и профилактики зубо-челюстных
аномалий;
Реставрационные мероприятия для устранения косметического дефекта.

34.

ПРОФИЛАКТИКА
Рекомендуется генетическое консультирование родителей детей с НО при
планировании последующих беременностей с целью минимизации риска
рождения больного ребенка.
Пристальное наблюдение беременных женщин в случае выявления у
будущего младенца НО
РЕЗЮМЕ
Учитывая, что эффективность лечения несовершенного остеогенеза зависит на
50% от применения медикаментозной терапии и 50% от реабилитационных
мероприятий, крайне важным моментом является грамотный и
индивидуальный подбор реабилитационной программы для каждого ребенка и
взрослого с НО.
При своевременном адекватном медикаментозном лечении и правильной
реабилитационной программе возможна полноценная социализация таких
пациентов.

35.

РЕЗЮМЕ
Люди с таким заболеванием на протяжении
всей жизни сталкиваются с различными
проблемами, тем не менее, многие живут
здоровой и продуктивной жизнью.
НО не помеха для долгой и счастливой жизни!

36.

Спасибо за
внимание!