ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ-1

1.

ХРОНИЧЕСКИЕ
ЛЕЙКОЗЫ
Кафедра общей врачебной практики
к.м.н., доцент Величинская О.Г.

2.

Лейкозы - опухоли,
развивающиеся из клеток
кроветворной ткани, с
первичной локализацией в
костном мозге.

3.

Классификация
1.Острые лейкозы
острые миелоидные лейкозы
острые лимфобластные лейкозы
2. Хр. миелопролиферативные заболевания
хр. миелолейкоз
идиопатический остеомиелофиброз
хр. моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз
эритремия
эссенциальная тромбоцитемия
3. Хр. лимфопролиферативные заболевания
хр. лимфолейкоз
волосатоклеточный лейкоз
парапротеинемические гемобластозы

4.

Эпидемиология
В развитых странах на гемобластозы
приходится приблизительно 1% общей
смертности населения.

5.

Этиология
Причины заболеваний до настоящего
времени раскрыты не полностью.
Существует вирусная, химическая,
эндогенная (обменная) и радиационная
теория их происхождения.

6.

Вирусная теория – предполагает наличие в
организме латентных лейкозогенных вирусов,
которые под влиянием различных факторов
активизируются.
Внедряясь
в
ядро
кроветворной клетки, вирусы изменяют ее
ДНК, что приводит к нарушению процессов
пролиферации, дифференцировки клеток.

7.

Химическая
теория
–
наблюдается
повышение частоты заболеваний лейкозом у
лиц имеющих длительный контакт с
бензолом,
летучими
органическими
веществами,
после
лечения
цитостатическими препаратами, что связано
с возможной активацией лейкозогенных
вирусов и мутагенным воздействием на
кроветворные клетки.

8.

Нарушение
обменных
процессов
–
накопление метаболитов триптофана и
тирозина оказывает лейкозогенное действие.
Ионизирующее излучение – возможная
активация
лейкозогенных
вирусов.
Мутагенное воздействие на кроветворные
клетки.

9.

Патогенез
Заболевание
развивается
из
одного
клона
кроветворных клеток, подвергшихся хромосомной
мутации. Дальнейшее распространение лейкозного
клона осуществляется путем метастазирования.
По мере прогрессирования лейкозного процесса
нарастает его малигнизация, появляются новые
патологические клоны, нечувствительные к ХТ.

10.

Проявления
прогрессирования
лейкозов – угнетение нормальных
ростков кроветворения, способность
лейкозных клеток расти вне органов
гемопоэза,
утрата
бластными
элементами
ферментативной
и
морфологической специфичности.

11.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

12.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – опухоль из
гемопоэтических
клеток-предшественников,
клеточные линии которой сохраняют способность
дифференцироваться до морфологически зрелых, но
функционально неполноценных лимфоцитов.

13.

Этиологические и патогенетические
аспекты ХЛЛ в основных чертах не
отличаются от других лейкозов.

14.

Классификация
В-клеточный (CD19, CD20, CD23) - до 95%.
Т-клеточный (CD3, CD4, CD8) - до 5%.

15.

Формы заболевания
1. С преобладающим поражением костного
мозга.
2. С преобладающим поражением л/у.
3. С преобладающим поражением селезенки.
4. С выраженными аутоиммунными
осложнениями (анемия, тромбоцитопения).

16.

Клиническая картина
Жалобы на слабость, потливость. У
большинства пациентов жалобы отсутствуют в
течение длительного времени. В дальнейшем
появляются жалобы на боли и тяжесть в левом
подреберье, увеличение л/у, похудание,
повышение температуры. Возможно развитие
гемолитической анемии и тромбоцитопении.

17.

Лимфатические
узлы
мягкоэластической
консистенции,
безболезненны, подвижны. От 1 см в
диаметре
до
образования
конгломератов 5-10 см в диаметре.
Может отмечаться увеличение всех
групп л/у.

18.

19.

20.

Стадия А - абсолютный лимфоцитоз в крови >
10000/мкл и 30 % в костном мозге;
гемоглобин 100 г/л, тромбоциты > 100
000/мкл, < 2 вовлеченных зон поражения.
Стадия В - как для стадии А, но 3-5
вовлеченных поля поражения.
Стадия С - как для стадии А или В, но
тромбоциты < 100 000/мкл.

21.

Диагностика
Общий
анализ
крови:
лейкоцитоз,
сопровождающийся
абсолютным
лимфоцитозом. Число лейкоцитов колеблется
от 10 до 600 и более. В лейкоцитарной
формуле преобладают зрелые лимфоциты
(иногда присутствуют ед. молодые клетки –
лимфобласты и пролимфоциты). Может
отмечаться
нормохромная
анемия,
уменьшение числа, тромбоцитов. Часто
анемия является гемолитической.

22.

Диагностика
Стернальная
пункция
–
значительное
увеличение (более 30%) клеток лимфоидного
ряда за счет зрелых лимфоцитов. Другие ростки
(гранулоцитарный,
эритроидный,
тромбоцитарный), как правило сужены.
Трепанобиопсия
–
инфильтрация
костномозговых лакун зрелыми лимфоцитами.
Объем гемопоэтической ткани увеличен,
жировой ткани уменьшен. Может выявляться
умеренный миелофиброз.

23.

Лечение
В тех случаях, когда болезнь протекает
медленно и бессимптомно, не имеет
выраженных и беспокоящих признаков,
лечение можно отложить. Пациенты сдают
контрольные анализы крови и наблюдаются
амбулаторно у гематолога.

24.

Показания к началу лечения:
Уменьшение количества клеток крови (тромбоцитов,
эритроцитов).
Аутоиммунные осложнения.
Увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени,
которое сопровождается болью или другими жалобами.
Появление сильной слабости.
Быстрое увеличение количества опухолевых клеток
крови.

25.

Лечение
Чаще используют хлорбутин (2-10 мг/сут),
можно сочетать с преднизолоном. Курс лечения
4-6 недель. После достижения ремиссии
заболевания, переходят на поддерживающую
терапию хлорбутином (2-6 мг/нед.).
При прогрессировании заболевания (слабость,
похудание, потливость, субфебрилитет, рост
л/у, селезенки, лейкоцитов), на фоне лечения
хлорбутином, назначают полихимиотерапию.

26.

Для лечения лимфолейкоза, при котором
лимфоциты экспрессируют CD20, может
применяться
ритуксимаб (мабтера) –
моноклональные антитела к CD20 в дозе 375
мг/м2
1
раз
в
три
недели.
Применение современных схем
лечения
позволяют успешно лечить более 95%
пациентов.

27.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

28.

Миелопролиферативное заболевание,
характеризующееся клональным
распространением патологических
полипотентных стволовых клеток, которые
имеют специфическую хромосомную
аномалию (филадельфийская хромосомареципрокная транслокация 9;22).

29.

В результате транслокации образуется химерный
ген: bcr-abl, который кодирует специфический
белок р210, обладающий тирозинкиназной
активностью.
В системе гемопоэза происходит неконтролируемое
нарастание количества миелоидных клетокпредшественников, протекающее с вовлечением
клеток миелоидного, эритроидного,
мегакариоцитарного рядов.

30.

Фазы ХМЛ (этапы развития)
1. Хроническая
2. Прогрессирующая
3. Бластный криз

31.

Хроническая фаза
Жалобы:
слабость,
потливость,
похудение,
субфебрильную
лихорадку,
боли
в
костях.
Спленомегалия, гепатомегалия.
ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево до бластных
форм, тромбоцитоз, умеренная анемия, увеличение
СОЭ.
Может
наблюдаться
эозинофильнобазофильная ассоциация.
Миелограмма: усиление гранулоцитарного ростка с
некоторым увеличением количества молодых клеток.
Цитохимическое
исследование:
уменьшение
активности ЩФ нейтрофилов периферической крови.
Цитогенетическое исследование: Рh-хромосома,
bcr-abl химерный ген.

32.

Прогрессирующая фаза
Персистирующая
или
прогрессирующая
спленомегалия.
Резистентное к терапии увеличение числа лейкоцитов.
Усиление костномозгового фиброза.
Дополнительные цитогенетические аномалии.
Анемия или тромбоцитопения (менее 100), не
связанные с лечением.
Выраженный тромбоцитоз.
Персистирующая лихорадка.
Базофилы в крови более 20%.
Бласты+промиелоциты в крови более 30%.
Бласты в крови более 15%.

33.

Бластный криз
Бласты в крови более 20%.
Бласты в костном мозге более 30%.
Экстрамедуллярные инфильтраты, состоящие
бластных клеток.
из

34.

Лечение
Проводят в зависимости от фазы заболевания.
Трансплантация аллогенного костного мозга –
единственный метод способный излечить пациента.
Химиотерапия ведущий метод лечения. Основные
препараты: иматиниб, препараты гидроксимочевины,
миелосан.
В хроническую фазу – монохимиотерапия.
В прогрессирующую фазу – цитозин-арабиноза,
полихимиотерапия.
Бластный криз – проводится по программам лечения
острого лейкоза (7+3; 5+2).

35.

Спасибо за внимание.