Закрытые повреждения и ранения груди

1.

Московский государственный медикостоматологический университет
им.А.И.Евдокимова
Закрытые повреждения и
ранения груди
Кафедра травматологии, ортопедии
и медицины катастроф

2.

Актуальность.
Ежегодно в мире тяжелую травму в ДТП получает 50
млн. человек, из них 1,3 млн. (33%) погибает.
В России этот показатель на 2010г. составляет 13% (
погибло 26 тыс. человек при 200 тысячах
пострадавших), а в 2019г – 14,5 тыс. человек..
Травмы груди составляют 10% всех травм, при
сочетанной травме – у 30%.
У 30% умерших от травм причина смерти являлась
травма груди.
По совокупности летальность при
сочетанной
травме груди и живота занимает 1 место.

3.

Повреждения грудной клетки
Повреждения грудной
клетки
Открытые
проникающие
Закрытые
Непроникающие

4.

Классификация.
Закрытые повреждения груди подразделяются
на 4 группы:
• Без повреждения костного скелета грудной
клетки.
• С повреждением костного скелета, но без
повреждения внутренних органов.
• С повреждением внутренних органов, но без
повреждения костного скелета.
• 4. С повреждением костного скелета и
внутренних органов. Пневмоторакс,
гемоторакс.

5.

К первой группе отнесятся ушибы мягких тканей грудной
клетки. Это легкий вид травмы.
Ко второй группе относят переломы ребер, грудины,
ключицы, лопатки. Тяжесть травмы зависит от характера и
объема костных повреждений. Перелом одного-двух ребер не
вызывает нарушений гемодинамики и расстройств дыхания,
тогда как множественные переломы ребер могут приводить к
тяжелым расстройствам легочной вентиляции.
Третья группа - тяжесть травмы определяется характером
повреждения
внутренних
органов
и
прежде
всего
повреждением сердца и легких.
Четвертая группа - тяжесть травмы варьирует от легких до
крайне тяжелых и даже не совместимых с жизнью
повреждений, как, например, множественные переломы ребер
с отрывом корня легкого и т.д.

6.

Методы диагностики
Анамнез заболевания.
Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация.
Рентгенологические методы диагностики:
а) рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.
б) томография.
Ультразвуковая диагностика.
Э К Г.
Лабораторная диагностика.
Плевральная пункция.
ПХО и ревизия раны.
Торакоскопия.
Трахеобронхоскопия.
Специальные методы исследования
Пункция перикарда

7.

Симптомы повреждения груди
Местные симптомы:
а) боль.
б) наличие и характер раны.
в) наружное кровотечение.
г) признаки перелома костей грудной клетки.
д) данные перкуссии и аускультации..

8.

Симптомы повреждения груди
Общие симптомы:
а) признаки шока
б) симптомы кровотечения
в) признаки нарушения дыхания и
кровообращения.

9.

Закрытая травма груди приводит к развитию гипоксии,
гиперкапнии, травматическому шоку и кровопотери. Эти
изменения
вызываются
комплексом
механических
повреждений:
окончатыми
переломами
ребер,
баллотированием средостения, парадоксальным дыханием,
разрывом
легкого,
гемотораксом,
пневмотораксом,
ателектазом легкого, поджатием легкого на неповрежденной
стороне,
трахеобронхиальной
закупоркой
продуктами
секреции и аспирации, повреждениями сердца и т.д.
Тяжелая закрытая травма груди часто сопровождается
развитием
острой
дыхательной
недостаточностью.
Последняя характеризуется поверхностным или аритмичным
дыханием, втягиванием при вдохе межреберных мышц,
участием в дыхательных движениях крыльев носа,
ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки,
акроцианозом, набуханием вен и венозной гипертензией,
напряжением шейных мышц, обильным холодным потом,
беспокойством и общим тяжелым состоянием пострадавшего.

10.

• Нарушение биомеханики дыхания, вследствие
повреждения грудной клетки, повреждения
лёгких, сдавление их кровью, воздухом,
попавшими в плевральную полость.
• Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином.
• Бронхиолоспазм.
• Изменение условий гемодинамики в малом круге
кровообращения.
• Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к
ишемии легочной ткани
• Снижение образования сурфоктана с усилением
наклонности к ателектазированию.
• Шунтирование венозной крови.

11.

• Нарушение ОЦК , связанные с наружным и
внутренним кровотечением с развитием
геморрагического шока. Источником
кровотечения служат: межреберная и внутренняя
грудная артерии, сосуды средостения,
повреждения легкого, сердца.
• Сдавление податливых отделов сердца, полых и
легочных вен кровью, воздухом.
• Гемоперикардиум.
• Экстраперикардиальная тампонада сердца.
• Ушиб сердца с нарушением его сократительной
способности.

12.

Переломы ребер:
Изолированные (одиночные)
Множественные (по одной линии)
Флотирующие или окончатые (по двум линиям
с одной стороны)
Флотирующая грудная клетка (множественные
переломы с 2-х сторон)
-Прямой
-Непрямой

13.

Переломы ребер
-
Симптомы - острая локальная боль при дыхании, кашле
или движении туловища. Характерно вынужденное
положение
больного с наклоном туловища в больную сторону и
ограничение экскурсии грудной клетки на стороне
повреждения.
- Абсолютные симптомы перелома ребер: крепитация
костных отломков, подкожная эмфизема при повреждении
легочной ткани острыми краями сломанных ребер,
кровохарканье.
- Подкожная эмфизема при изолированных переломах
ребер бывает весьма редко.
- Грубая деформация грудной клетки свидетельствует о
множественных переломах ребер, которые часто
сопровождаются подкожной эмфиземой, пневмо -и
гемотораксом.

14.

Переломы грудины
Могут быть изолированными и в сочетании с
переломом ребер.
Чаще всего происходит перелом тела грудины.
Клинически проявляется припухлостью и
деформацией в
области перелома, кровоизлиянием в клетчатку
переднего средостения.
Пальпация области перелома резко болезненна.
Движения грудной клетки ограничены.

15.

Осложнения закрытой травмы груди
Пневмоторакс
Гемоторакс
Ушиб легкого
ушибы сердца,
Гемиперикардиум
Подкожная эмфизема
Медиастинальная эмфизема
Разрыв трахеи
Разрывы диафрагмы
Травматическая асфиксия

16.

Пневмоторакс: поступление воздуха в
плевральную полость (ведет к спадению (коллабированию)
легкого)
• Различают:
• - закрытый,
• - открытый,
• - клапанный,
• - спонтанный,
• - ятрогенный пневмоторакс

17.

1. Закрытый пневмоторакс- воздух в плевральной полости
не сообщается с атмосферным воздухом.
-ограниченный ( лёгкое сдавлено на 1/3 объёма).
-средний (лёгкое сдавлено на половину объёма)
-большой (лёгкое сдавлено более чем на половину
объёма).
-тотальный (коллапс всего легкого. )
2. Открытый пневмоторакс- воздух плевральной полости
сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.
3. Клапанный ( напряженный ) пневмоторакс - образуется
клапан, который способствует поступлению воздуха
только в одном направлении - в плевральную полость.
Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан
из ткани грудной стенки)
и внутренними (клапан из лёгочной ткани).

18.

возникает при наличии
значительной зияющей раны грудной стенки или ране,
которая открывает свободный доступ воздуха в плевральную
полость при вдохе.
Патофизиологические механизмы открытого пневмоторакса:
в д о х - легкое на стороне ранения спадается
- смещается (флотирует) средостение
- отработанный воздух попадает в здоровое легкое
(содержит микрофлору, кровяные сгустки, детрит)
в ы д о х - легкое на стороне ранения расправляется
- смещается средостени (флотация в
противоположном направлении)
- отработанный воздух частично попадает в
легкое на стороне ранения

19.

Пневмоторакс
1.Ограниченный лёгкое сдавлено на 1/3
объёма.

20.

Пневмоторакс
2. Средний - лёгкое
сдавлено на половину
объёма

21.

Пневмоторакс
3. Большой - лёгкое
сдавлено более чем на
половину объёма.

22.

Пневмоторакс
4. Тотальный- коллапс
всего легкого.

23.

Клиника пневмоторакса
Диспное возникает только при выраженном
пневмотораксе.
Характерным симптомом является появление внезапной
боли в поврежденной половине грудной клетки.
Клиника- перкуторный звук с тимпаническим оттенком,
ослабление дыхательных шумов, ограничение
подвижности грудной клетки на стороне повреждения.
Рентгенологически - определяется граница легкого в
плевральном пространстве.

24.

Закрытый пневмоторакс возникает, при повреждении
концом сломанного ребра паренхимы легкого.
Общие положения;
Если нет жалоб, диспноэ - пневмотрокс самостоятельно адсорбируется
плеврой. Рентгеноконтроль обязателен.
При необходимости- торакальный дренаж по Бюлау во 2-м межреберье.
Если не удается расправить легкое – использовать активную аспирациюотсос, что также приводит к тампонаде «пробоины» легкого и слипанию
париетальной плевры.
Открытый пневмоторакс – приводит к полному коллапсу легкого и
баллотированию средостения с развитием ДН, СД, гипоксии.
Это реальная угроза жизни.

25.

является одним из
наиболее тяжелых осложнений ранений и повреждений груди.
Развивается он относительно редко: при огнестрельных ранениях
груди - 1%, при закрытой травме груди - 3%.
Клапанный пневмоторакс бывает наружным и внутренним.
Наиболее часто у раненых возникает внутренний клапанный
пневмоторакс, когда через поврежденный бронх (пулей, осколками
или фрагментами ребер) происходит нагнетание воздуха в
плевральную полость при вдохе. Внутренний клапанный или
напряженный пневмоторакс образуется при повреждении острым
краем сломанного ребра бронха среднего или крупного порядка.
прогрессивно нарастает
внутриплевральное давление, органы средостения смещаются в
противоположную сторону, наступает коллапс легкого.

26.

общее состояние раненого тяжелое,
резкая одышка, положение вынужденное (сидит,
полусидит), в дыхании участвууют вспомогательные
мышцы. Выражен цианоз, холодный пот. Пульс частый
и напряженный, АД повышено. Распространена
подкожная эмфизема. При перкуссии определяется
тимпанит. Границы средостения резко смещены в
сторону, противоположную ранению. Обнаруживается
скопление воздуха в плевральной полости и в мягких
тканях груди, ателектаз, низкое стояние купола
диафрагмы на стороне поражения.

27.

Парадоксальное дыхание
• Механизм
парадоксального
дыхания при окончатом
переломе ребер: на
вдохе происходит
западение
флотирующего участка
грудной клетки (A), на
выдохе рёберное
«окно» выбухает (B).

28.

Парадоксальное дыхание
• Механизм развития
парадоксального дыхания
при открытом
пневмотораксе: на вдохе
воздух дополнительно
поступает в плевральную
полость и из повреждённого
легкого в здоровое (А), а на
выдохе выходит из
плевральной полости
наружу и поступает из
здорового легкого в
повреждённое (B).

29.

- скопление крови в плевральной
полости. При ранениях груди гемоторакс часто сочетается
с пневмотораксом. Следует подчеркнуть, что источником
кровотечения могут быть не только сосуды грудной стенки
( межреберные артерии, внутренняя грудная).
Классификация гемоторакса по
П.А.Куприянову:
- малый - в пределах реберно-диафрагмального синуса;
200--500мл
- средний - до уровня VII ребра спереди (угол лопатки
сзади) 500 до 1000мл
- большой - до уровня II ребра спереди( более 1 литра)
- тотальный.

30.

31.

32.

33.

34.

Гемоторакс
Гемоторакс:
• с остановившимся
кровотечением
• продолжающимся
кровотечением
Критерий проба Рувиллуа -Грегуара

35.

Клиника гемоторакса
Сочетает в себе признаки:
• острой кровопотери,
• нарушения дыхания,
• смещения средостения.
Симптомы: кожные покровы бледны, дыхание частое,
поверхностное, цианоз, тахикардия, снижение АД,
укорочение перкуторного звука, смещение границ
сердца в противоположную сторону, аускультативно
отмечается ослабление дыхательных шумов.
Тяжесть состояния зависит от величины
гемоторакса.

36.

• Это скопление воздуха в
подкожной клетчатке грудной
стенки, распространяющегося
на другие области тела.
Является патогномоничным
симптомом повреждения
лёгкого.
• Подкожная эмфизема в
зависимости от величины
делится на :
• ограниченную,
распространенную,
• тотальную.

37.

• скопление воздуха в
клетчатке
средостения.

38.

39.

Закрытая травма сердца.
Различают
ушибы сердца,
Разрывы наружные, внутренние и перикарда.
Среди собственно ушибов сердца выделяют три формы - инфарктно подобную,
стенокардическую и атипичную и три периода течения:
а)
острый - протяженностью до 3 суток
б)
под острый - 12-14 суток и
в)
функционально-восстановительный - 30-45 суток
При наружном разрыве сердца происходит разрыв волокон сердечной мышцы,
образуется сообщение одной из камер сердца с полостью перикарда, поэтому
диагностика этих повреждений в сущности сводится к диагностике тампонады
сердца.
Для тампонады сердца характерно расширение вен шеи из-за затруднения венозного
возврата за счет сдавления предсердия, слабый и частый пульс, расширение границ
относительной сердечной тупости.
Внутренние травматические разрывы характеризуются симптомами развития порока
сердца в результате надрывов створок клапанов или повреждения внутренних
перегородок сердца. Клинически выражены гемодинамические нарушения,
систолический шум. В их течении выделяют четыре периода:
а) период первичного эффекта
б)
травматического миокардита
в)
период стабилизации гемодинамики
г)
период исходов
Разрывы перикарда изолированно встречаются довольно редко и в большинстве
случаев сочетаются с другими повреждениями сердца.

40.

Повреждения крупных сосудов. К тяжелейшим
повреждениям крупных сосудов относят: отрыв
клапанов аорты, разрывы перешейка дуги аорты.
Разрывы диафрагмы. Такие повреждения
создают сообщение между грудной клеткой и
брюшной полостью. Органы брюшной полости:
желудок, кишечник и т.д. входят в грудную
полость,
вызывая тяжелые расстройства дыхания и
кровообращения.
Повреждение пищевода встречаются редко.

41.

Травматическая асфиксия.
Это особое патологическое состояние, которое развивается после
сильного однократного сдавления туловища, грудной клетки или
живота в течение нескольких минут. При этом переломов костного
каркаса грудной клетки может и не быть. Резкое сжатие крупных
сосудов, в частности, верхней полой вены приводит к внезапному
повышению давления в системе верхней полой вены и прекращению
дыхания.
Клиника: цианоз и отечность лица, головы и шеи. Мелкоточечные
кровоизлияния распространяются на слизистые оболочки десен, языка,
шеи, глотки, надгортанника и голосовых связок. Постоянно
наблюдаются субконъюнктивальные кровоизлияния, реже ретробульбарные и наиболее редко - в сетчатку.
Характерные симптомы травматической асфиксии являются
дисколораж - изменение цвета кожи от пурпурного до черно-синего.
Отечный язык иногда не помещается в полости рта, могут быть рвота и
выделение пенистой мокроты из дыхательных путей.

42.

Повреждения диафрагмы- 3% всех тяжелых повреждений
грудной клетки. В 80% - повреждения определяются слева, т.к.
справа диафрагма защищена печенью. Как правило,
возникает при тяжелой травме, сопровождаемой шоком.
Лечение – немедленная торако- или лапаротомия. Метод
выбора при разрыве слева – переднее - срединная
лапаротомия,
можно
дополнить
передне-латеральной
торакотомией.
Шов
диафрагмы
проводится
нерезорбтируемым шовным материалом.
При
отсутствии повреждений органов живота – при
правостороннем
повреждении
диафрагмы
проводится
передне-латеральная торакотомия в 6 межреберье.

43.

Лечение переломов ребер
• Спирт-новокаиновые межреберные блокады
• Паравертебральные блокады
• Вагосимпатическая новокаиновая блокада по
Вишеневскому.
• Хирургическая фиксация переломов ребер
пластинами, системами вытяжения.

44.

Техника спирт-новокаиновой анестезии мест переломов ребер.
Положение больного сидя или лежа на спине, или лежа на здоровом
боку в зависимости от характера повреждений перелом одного-двух ребер
или множественные переломы.
В область перелома ребер вводится 2 мл 0,5 % раствора новокаина
(Предварительное обезболивание)
После этого в область перелома ребер ближе к нижнему краю ввести 2
мл спирт-новокаиновой смеси (1 мл 1% раствора новокаина с 1 мл 96
спирта) При множественных переломах осуществляется
паравертебральная сегментарная межреберная блокада.

45.

Техника вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому
1.Пострадавший лежит на спице, под плечи подкладывают небольшой
валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне
повреждения.
2.На уровне 1У-У шейных позвонков позади грудино-ключичнососцевиднои мышцы, на середине ее протяжения, делают инъекцию 0,25%
-го раствора новокаина.
3.Длинную иглу 20-го граммового шприца с 0,25% раствором новокаина
медленно продвигают в глубину по направлению к боковой поверхности
шейного позвонка, предпосылая струю новокаина. Поршень шприца
периодически подтягивают на себя для исключения прокола крупного
сосуда.Кончик иглы должен упереться в костную ткань позвонка. После этого
иглу на 2-3 мм оттягивают на себя.
4.Снять шприц с иглы и убедиться в отсутствии выделения крови из иглы.
5.Не меняя положения иглы, вводится 50 мл 0, 25 % -го теплого раствора
новокаина.

46.

При правильном проведении блокады уменьшается боль в
груди, улучшается пульс, сердечная деятельность и общее
состояние пострадавшего. Местно отмечается гиперемия
лица и белковой оболочки глаза, сужение зрачка и глазной
щели, западение глазного яблока —симптом Клода
Бернара-Горнера.

47.

Основные принципы лечения
повреждений груди.
• Раннее и адекватное
дренирование
плевральной полости
при пневмотораксе,
гемотораксе ,
гемопневмотораксе.
Мероприятия,
направленные на
скорейшее
расправление лёгкого.

48.

Лечение пневмоторакса
Лечение – дренирование плевральной полости во 2-м межреберье.
Дренаж по Бюлау, либо принудительная аспирация отсосом. При
показаниях - хирургическое лечение.
Лечебная тактика открытого пневмоторакса - перевести открытый
пневмоторакс в закрытый. Необходимо герметичное закрытие раны,
введение дренажа. При обширных повреждениях – интубация и
аппаратное дыхание .
Лечение клапанного напряженного пневмотракса– немедленное
установление толстой канюли в 3-м межреберье и немедленно дренаж во
2-м межреберье.
Рентгеноконтроль в динамике.

49.

Лечение гемоторакса
• Малый синусовый гемоторакс не
дренируют, но наблюдают.
• Лечение - противошоковая терапия и
дренирование с обязательной реинфузией
крови. (На 0 ,5 литра -1000 ед. гепарина
или 10 мл. цитрата натрия)
• Показанием к торакотомии является
одномоментное выделение крови после
установки дренажа 1500 мл или 150 мл в
час.

50.

Частота закрытых повреждений
груди
• При проведении боевых действий
обычными видами вооружений закрытые
повреждения груди в войсковом районе
встречаются редко, в основном при минновзрывных травмах. В условиях применения
ядерного оружия частота закрытых травм
груди резко возрастает.

51.

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь.
На поле боя освобождают пострадавшего от завалов, проводят
очищение полости рта от земли, крови, слизи и рвотных масс. Введение
обезболивающего средства из шприца-тюбика. Придается полусидящее
положение, облегчающее дыхание. Выносят с поля боя со слегка
поднятым головным концом носилок или подкладывают под голову и спицу
скатки шинели. Эвакуация производится специальным транспортом в
полусидящем или сидячем положении.
Первая врачебная помощь (МПП). Все пострадавшие с закрытыми
повреждениями грудной клетки на МПП делятся на 5 групп:
- Пострадавшие ,которые нуждаются в неотложной врачебной помощи в
перевязочной
-Пострадавшие, которые нуждаются во врачебной помощи в перевязочной
в порядке очередности
-Пострадавшие, помощь которым может быть оказана в приемносортировочной
-Легко пострадавшие
-Агонирующие

52.

К
первой
группе
относят
пострадавших
с
плевропульмональным шоком, клапанным пневмотораксом, с
большим пневмогемотораксом и т.д. В перевязочной
проводят
противошоковые
мероприятия,
ингаляцию
кислорода,
новокаиновые
блокады
(шейную
вагосимпатическую
блокаду
по
Вишневскому,
паравертебральную, спирт-новокаиновую блокаду мест
переломов ребер. По показаниям проводится пункция
плевральной полости, при нарастающем внутреннем
клапанным пневмотораксе - пункцию плевральной полости 2
межреберье толстой иглой Дюфо. По показаниям - пункцию
перикарда. Вводятся аналгетики, антибиотики, инфузионная
терапия: противошоковые растворы внутривенно струйно,
дыхательные
и
сердечные
аналептики.
Эвакуируют
пострадавших этой группы в первую очередь.

53.

Квалифицированная медицинская помощь - ОмедБ или QMO.
Пострадавших, поступивших в ОмедБ, делят на три группы:
1. Пострадавшие, нуждающиеся в квалифицированной хирургической
помощи по жизненным показаниям
2.Пострадавшие, нуждающиеся в хирургической помощи в первую
очередь
3.Пострадавшие, нуждающиеся в хирургической помощи во вторую
очередь
Из первой группы в операционную направляют пострадавших с
продолжающимся внутриплевральным массивным кровотечением для
производства торокотомии.
В перевязочной оказывается помощь при внутреннем клапанном
пневмотораксе, травматической асфиксии,, множественных переломах
ребер, где им соответственно производят пункцию плевральной полости,
торокоцентез, подводное клапанное дренирование, дренаж плевральной
полости по Бюлау и Петрову, вагосимпатическую и паравертебральную
блокаду, анестезию мест переломов ребер спирт-новокаиновой смесью и
т.д.
Пострадавших в состоянии шока направляют в противошоковую
палату после выведения из шока - эвакуируют в специализированный
госпиталь ГБФ для раненых профиля "грудь-живот".

54.

Легко пострадавших с ушибами мягких тканей груди, переломами одногодвух ребер при отсутствии повреждений внутренних органов после
оказания медицинской помощи в приемно-сортировочной, отправляют в
ВПХГЛР ГБФ.
Специализированная медицинская помощь (СВПХГ ГБФ, профиль
"грудь-живот")
В госпитале проводят полное клинико-рентгенологическое обследование
пострадавших с закрытыми повреждениями груди.
Консервативное лечение включает повторные плевральные пункции,
торокоцентез, закрытое дренирование с помощью простых вакуумных
установок различных систем, постоянное дренирование плевральной
полости по Пертесу-Субботину и т .д.
При отсутствии ожидаемого эффекта предпринимают оперативное
вмешательство - торокотомию с ушиванием раны легкого, атипичную
резекция легких или лобэктомию. После оказания специализированной
хирургической помощи в полном объеме, не пригодных для дальнейшего
несения службы, эвакуируют в госпитали тыла страны для
продолжения лечения и принятия экспертного решения.