Ранения и закрытые повреждения груди

1. Ранения и закрытые повреждения груди Реабилитация в травматологии и ортопедии

д.м.н. Федоров В.Г.
2019 г.
Ранения и закрытые повреждения груди
Реабилитация в травматологии и
ортопедии
Вариант для системы дистанционного обучения с
вопросами для самоподготовки к экзамену.
ЛЕКЦИЯ № 9 ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ПО
ДИСЦИПЛИНЕ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И
ОРТОПЕДИЯ»
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
http://doctorfvg.wix.com/travm
сайт: травматология и ортопедия для всех

2. Вопросы для самоподготовки к экзамену по теме: Ранения и закрытые повреждения груди

1.
Ранения и закрытые повреждения груди, классификация (закрытые, открытые, проникающие без
открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом, механические, огнестрельные пулевые,
осколочные, минно-взрывные.
2.
Классификация по тяжести дыхательной недостаточности (легкая, средней тяжести, тяжелая).
3.
Дренирование плевральной полости по Бюлау. Основные ошибки при выполнении плевральной пункции.
4.
Пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный). Определение. Классификация.
5.
Синдром кардиопульмональных расстройств (парадоксальное дыхание, маятникообразное движение
воздуха, флотирование средостения, шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком,
порочный круг Курнана).
6.
Помощь при пневмотораксе (закрытом, открытом, клапанном) на этапах медэвакуации. Пункция
плевральной полости. Дренирование плевральной полости по Бюлау. Оклюзионная повязка Банайтиса
7.
Определение гематоракса. Классификация (по П.А. Куприянову) гематоракса (малый, средний большой,
субтотальный, тотальный).
8.
Особый вид гемоторакса - свернувшийся. Лечение.
9.
Определение продолжающегося внутриплеврального кровотечения, проба Рувилуа—Грегуара (суть
пробы) и определение дебита выхода крови по дренажной трубке после торакоцентеза в течение 1 часа.
10. Лечение гемоторакса. Техника исполнения (плевральная пункция, торакоцентез, дренирование по
Бюлау). Медицинская помощь при гемотораксе на этапах эвакуации.

3. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ К ТЕМЕ

Пневмоторакс – скопление атмосферного воздуха в плевральной полости в результате утраты
герметичности полости грудной клетки. Следует различать три вида пневмоторакса.
А)
Травматический пневмоторакс.
Б)
Спонтанный пневмоторакс или самопроизвольный пневмоторакс
В)
Искусственный пневмоторакс
Гемоторакс – наличие крови в плевральной полости в результате повреждения сосудов при травмах,
а также при ряде заболеваний плевры и легких.
Гемоперикард
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – синдром, при котором нарушаются основные
механизмы жизнеобеспечения организма: доставка кислорода; диффузия кислорода и доставка его
к тканям; движение СО2
Коллапс легкого – спадение легочной ткани , при этом давление в полости грудной клетки
становится равным атмосферному (пневмоторакс,)
Эмфизема подкожная – симптом, сопровождающий травмы грудной клетки с повреждениями
париетальной плевры и легочной ткани. Распространенность подкожной эмфиземы может быть
значительной и захватывать область шеи, лица, головы, грудной клетки, живота. При пальпации –
явление крепитации.
Тахипноэ – увеличение частоты дыхания по сравнению с нормой.
Брадипноэ – уменьшение частоты дыхания по сравнению с нормой.
3

4.

Частота боевой травмы груди в годы ВОВ составляла 5-
12%, в настоящее время увеличилась до 10-15%, причем
проникающие ранения составляют 50-75% от общего
числа ранений груди.
Летальность при огнестрельных проникающих ранениях
груди составляет 5-10%, при тяжелых закрытых травмах
груди – 25-30%.
Этот вид травмы часто сопровождается развитием
травматического кардиопульмонального шока – до 49% от
общего количества травм грудной клетки с явлениями
пневмоторакса.
4

5.

Повреждения и ранения груди делят
на следующие группы:
►закрытые повреждения грудной стенки и органов грудной
полости (переломы ребер, ушибы органов грудной полости,
компрессии, контузии);
►непроникающие ранения покровов и стенок грудной полости; к
ним относятся ранения мягких покровов, ребер, ключицы, грудины,
лопатки; возможны также повреждения легких в результате их
ушиба или разрыва;
►проникающие ранения груди без открытого пневмоторакса и с
открытым пневмотораксом.
5

6. Анатомо-физиологические особенности осложнений повреждений груди:

легкая ранимость плевральных листков,
высокая рецепторная чувствительность плевры, корня легкого,
крупных сосудов, раздражение которых вызывает синдром
кардиопульмональных расстройств
отрицательное внутриплевральное давление,
мощный костный остов, не только защищающий легкие, но и
ранящий их при травме
Повреждения грудной клетки вызывают тяжелые нарушения внешнего
дыхания и обмена веществ, где ведущая роль принадлежит кислородной
недостаточности, гиперкапнии и ацидозу.
Развитие тяжелых форм шока, острой дыхательной недостаточности,
часто приводит к терминальным состояниям. Поэтому больные с
травмой грудной клетки нуждаются в срочной квалифицированной
помощи.
6

7. Ранения и закрытые повреждения груди

Классификация огнестрельных ранений груди
Этиология и
характер
травмы
Характер
раневого
канала
Отношение к Повреждени
плевральной я костного
полости
каркаса
Повреждения
внутренних
органов
Жизнеугрожающие
последствия
травмы
Огнестрельные Касательные ПроникаюС
С повреждением:
Тампонада сердца
ранения:
щие
переломами: — легкого;
Продолжающееся
— пулевые;
- ребер;
— трахеи;
внутриплевральное
— осколочные Слепые
- грудины;
— бронха;
кровотечение
Минно*Непроникаю - лопатки;
—сердца,
Напряженный
взрывные
-щие
- ключицы
перикарда;
пневмоторакс
ранения
Сквозные
— крупных сосудов; Открытый
— пищевода
пневмоторакс
Ушиб легких
Ушиб сердца
•*непроникающие и проникающие - в зависимости от целостности
париетальной плевры
Выделяют следующие повреждения
изолированные - при котором имеется одно повреждение;
множественные – при котором имеется несколько повреждений в пределах
груди, как анатомической области тела;
сочетанные травмы – при котором повреждается несколько анатомических
областей; чаще всего повреждаются органы живота это т.н.
торакоабдоминальные ранения.
7

8.

Классификация неогнестрельной травмы груди
Этиология и
характер
травмы
ПовреждеОтношение к плевральной
ния костного
полости
каркаса
Неогнестрельная
С переломами:
механическая
травма*:
— открытая;
— закрытая
Неогнестрельные
ранения:
— колотые;
— колоторезаные;
— рубленые
Повреждения
внутренних органов
С множественными
С повреждением:
СТАБИЛЬНЫМИ
— легкого;
переломами ребер
— ребер;
— трахеи;
С множественными
— грудины; НЕСТАБИЛЬНЫМИ
— бронха;
(двойными, тройными)
— лопатки;
— сердца и перикарда;
переломами ребер с
— ключицы образованием РЕБЕРНОГО — крупных сосудов;
КЛАПАНА:
— пищевода
— переднего;
—переднебокового;
УШИБ ЛЕГКИХ
—заднего
УШИБ СЕРДЦА
Жизнеугрожающие последствия
ТАМПОНАДА
сердца
Продолжающееся
внутриплевральное
КРОВОТЕЧЕНИЕ
НАПРЯЖЕННЫЙ
пневмоторакс
ОТКРЫТЫЙ
пневмоторакс
*Механическая травма закрытая и открытая когда повреждается кожа,
мышцы и даже вся грудная стенка вплоть до образования зияющих ран и
открытого пневмоторакса
**Неогнестрельные ранения не имеют зон первичного и вторичного
некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом
повреждаются крупные сосуды и органы грудной полости и средостения,
8

9. Классификация по тяжести (по острой дыхательной недостаточности):

ЛЕГКАЯ - 1 степень не сопровождающиеся
расстройствами дыхания и сердечной деятельности ЧДД до
22-25 в 1 мин
СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ - 2 степень наступают
функциональные расстройства дыхания и
кровообращения ЧДД 25-35 В 1 МИН, ЦИАНОЗ
ТЯЖЕЛАЯ - 3 степень сопровождающиеся глубокими
расстройствами дыхания и кровообращения
ЧДД БОЛЕЕ 35 В 1 МИН, ПОЯВЛЯЕТСЯ УГНЕТЕНИЕ
СОЗНАНИЯ, РЕЗКАЯ ТАХИКАРДИЯ.
9

10. Характеристика острой дыхательной недостаточности

Пострадавший
в
сознании,
беспокоен, Для купирования ОДН I стадии
является
и поддержание
дыханий до 25 в 1 мин. ЧСС в пределах проходимости
верхних
100-110 в мин. АД несколько повышено.
дыхательных путей в сочетании с
оксигенотерапией
увлажненным
кислородом.
Сознание нарушено, возможен бред,
ОДН галлюцинации. Распространенный цианоз Для купирования ОДН II - III
II
кожных покровов, профузный холодный пот. стадии
необходимо
стадии
Одышка с частотой дыханий до 35 в 1 мин. пострадавшего перевести на ИВЛ
ЧСС в пределах 120-140 в мин. АД после
восстановления
снижено, возможна аритмия.
проходимости
верхних
дыхательных путей и интубации.
Сознание отсутствует, распространенный
выполнение
ОДН цианоз, кожные покровы холодны на ощупь, Возможно
трахеотомии или коникотомии по
III
покрыты липким потом. Тахипноэ и более
жизненным показаниям.
стадии
35 в мин., быстро переходящее в
брадипноэ (до дыханий в 1 мин.).
Тахикардия сопровождается мерцательной
аритмией с тенденцией к остановке
сердечной деятельности
ОДН эйфоричен. Кожные покровы бледные, достаточным
I
влажные, акроцианоз. Одышка с частотой восстановление
стадии
10

11. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Ушибы груди без повреждения наружных покровов, костей и внутренних
органов (местной болезненность, подкожное кровоизлияние.
Переломы ребер (резкая локальная болезненность, усиливающейся во
время дыхания, при пальпации перелома определяется крепитация).
Стабильные переломы ребер без нарушения целостности реберной
дуги.
Нестабильные переломы ребер возникают при повреждении ребра в 2-х
трех местах (двойные, тройные переломы), характеризуются
деформацией грудной стенки и частым повреждением плевральной
полости и легкого острыми осколками при дыхании. Нестабильный
перелом нескольких ребер формирует «окончатый перелом» и возникает
реберный клапан, когда появляется феномен парадоксального движения
грудной стенки
Перелом ключицы
Перелом лопатки
Перелом грудины
11

12.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Травматическая
асфиксия
развивается при закрытых повреждениях груди в результате сдавления:
1. Происходит повышение внутригрудного давления,
2. Застой венозной крови в голове, шее, надплечьях с последующим
разрывом капилляров.
Клиника картина:
1. Точечные кровоизлияния капилляров головы, шеи, грудной клетке,
особенно в конъюнктиве глаз и полости рта
2.Цианотическая окраска кожи верхней части груди, шеи и лица, одышка,
болью в груди, подмышками, в паховых областях.
3.Сознание сохранено. Развиваются расстройства слуха, зрения, голос
сиплый, кашель с кровянистой мокротой.
4.Влажные хрипы, отмечаются переломы ребер, таза, позвоночника.
5.Течение и исход асфиксии зависят от сопутствующих повреждений и
осложнений. В неосложненных случаях выздоровление наступает через
2—3 недели. В течение этого срока исчезают цианоз и кровоизлияния.
12

13.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Травматическая
асфиксия
Лечение симптоматическое, должен быть беспечен покой
1. Противошоковая терапия.
2. Необходимы мероприятия по восстановлению нормального дыхания .
3. Целесообразна ваго-симпатическая блокада 1/4% раствором новокаина.
4. Блокады: обезболивание мест переломов.
5. Ингаляции кислорода
6. При угрожающих жизни повреждениях внутренних органов —
оперативное лечение.
Тяжелые ранения грудной клетки сопровождаются острой дыхательной
недостаточностью, которая делится на три степени:
1 степень: ЧДД до 22-25 в 1 мин
2 степень: ЧДД 25-35 в 1 мин, цианоз
3 степень: ЧДД более 35 в 1 мин, появляется угнетение сознания.
13

14. Ушиб легких Это закрытое повреждение, которое можно получить из-за удара, сотрясения или же сдавливания легкого. В легочной

ткани появляются
кровоизлияния, также возможны
различной степени повреждения
бронхов и сосудов.
Лечение
Покой в течение нескольких дней,
Тупая антибиотики.
травма сердца
обезболивающее,
Если
легких
из-за
травмы
нарушается
При
тупойвтравме
возможно
повреждение
перикарда,
миокарда,
газообмен,
лечение
производится
клапанов
сердца, коронарных
и магистральных
артерий.
искусственной
ихвсего
вентиляцией.
Клинические
проявления чаще
обусловлены тампонадой
Тяжелые
повреждения
проходят не
сердца или кровотечением.
ранее, чем через несколько недель.
К.К.: Артериальная гипотензия и тахикардия.
При тампонаде сердца набухают шейные вены, глухие тоны сердца,
расширение сердечной тени на рентгенограмме, низкая амплитуда
зубцов и электрическая альтернация на ЭКГ.
14

15.

«окончатыйперелом», реберный клапан, феномен
парадоксального движения грудной стенки
В зависимости от локализации перелома ребер реберный клапан бывает:
передний; передне-боковой; задний.
Передний
Передне-боковой
15

16.

«окончатыйперелом», реберный клапан, феномен
парадоксального движения грудной стенки
При вдохе, «реберный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, прогибается
внутрь, западая, вследствие отрицательного давления в плевральной полости. При
выдохе, наоборот, грудная клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается. Чем
больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем сильнее извращается
вентиляционная функция и соответственно утяжеляется состояние больного. Имеет
значение и локализация «окна». Более благоприятно протекают двойные переломы
ребер на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение
больного на спине создают естественную иммобилизацию «реберные окна».
16

17. «окончатый перелом», реберный клапан, феномен парадоксального движения грудной стенки

При вдохе, «реберный клапан»,
17

18. пневмоторакс видео

18

19. Закрытый пневмоторакс

— возникает при краевом повреждении легкого и небольшом
раневом отверстии грудной стенки, когда после ранения происходит
закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с
внешней средой. воздух попадает в плевральную полость из легкого
в небольшом количестве или из внешней среды. При закрытом
пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно.
Клиника. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже
средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность
развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе.
Дыхательная недостаточность 1 ст. (ЧДД 20—24 в минуту).
Перкуссия -тимпанит над верхними отделами груди.
Аускультация - ослабление дыхания на стороне повреждения.
Рентгенограмма - воздух в верхних отделах плевральной
полости.
Прогноз - через 6—12 дней воздух в плевральной полости
рассасывается и легкое расправляется.
19

20. Открытый пневмоторакс

В
Д
О
Х
— (чаще гемопневмоторакс)
возникает при зияющей ране грудной
стенки, когда происходит свободное
сообщение между плевральной
полостью и окружающей средой.
Расстройства жизненных функций
при открытом пневмотораксе
значительно тяжелее, чем при
закрытом.
В
Ы
Д
О
Х
Комплекс возникающих нарушений
обозначается термином синдром
кардиопульмональных
расстройств
20

21. СИНДРОМ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ – СЕРЕДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СИНДРОМ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ – СЕРЕДЕЧНОЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Вдох
Выдох
ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ:
на вдохе здоровое легкое расправляется, поврежденное —
спадается, на выдохе наоборот. Спавшееся легкое еще
сильнее поджимается и часть воздуха из поврежденного
легкого попадает в здоровое легкое.
МАЯТНИКООБРАЗНОЕ ДВИЖЕНИЕ ВОЗДУХА:
при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в
расширяющееся здоровое легкое попадает отработанный
воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой
раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору
«ФЛОТИРОВАНИЕ» СРЕДОСТЕНИЯ
непрерывные колебания давления в плевральных полостях
сопровождаются раскачиваниями средостения: на вдохе
органы средостения смещаются в сторону здорового легкого,
при выдохе — в сторону поврежденного легкого; при этом
происходит раздражение блуждающего и симпатического
нервов, затруднение деятельности органов средостения
21

22. СИНДРОМ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ – СЕРЕДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СИНДРОМ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ – СЕРЕДЕЧНОЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Вдох
Выдох
ШУНТИРОВАНИЕ НЕДООКИСЛЕННОЙ КРОВИ В
СПАВШЕМСЯ ЛЕГКОМ: минуя легочные капилляры
в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол, в
которых находится венозная кровь! содержащая в
основном углекислый газ сразу переходит в венулы,
что приводит к снижению оксигенации крови в
большом круге кровообращения;
ПОРОЧНЫЙ КРУГ КУРНАНА:
в большом круге кровообращения развивается
гипоксемия, которая сопровождается
компенсаторным повышением давления в малом
круге, что в свою очередь вызывает перегрузку
правых отделов сердца и усугубляет нарушение
микроциркуляции в легких
22

23. Напряженный или клапанный пневмоторакс

1 - через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в
плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, при
выдохе «клапан» в легком закрывается, воздух в полсти
накапливается;
2 - внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы
средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое
полностью спадается;
Вдох
Выдох
23

24. Напряженный или клапанный пневмоторакс

3 - смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов,
особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат
крови к сердцу;
4 - сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что также
нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение
наполнения легочных артерий;
5 - через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной
полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие
обширной подкожной и межмышечной эмфиземы; при наличии
дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема
средостения.
Вдох
Выдох
24

25.

Напряженный или клапанный пневмоторакс
Состояние травмированных тяжелое или крайне тяжелое. Они
стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох (так как
при этом дополнительно нарастает давление в плевральной полости).
Выраженная одышка (ЧДД 30—50 в минуту). Обширная подкожная
эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы,
позволяет сразу заподозрить напряженный пневмоторакс.
Перкуссия: определяется тимпанит или
коробочный звук на стороне ранения,
смещение средостения в противоположную
сторону.
Аускультация: отсутствие дыхания над
поврежденным легким.
Рентгенография: полное спадение легкого,
смещение органов средостения в здоровую
сторону, опущение купола диафрагмы на
стороне повреждения, обширная подкожная и
межмышечная эмфизема.
25

26. Лечение пневмотораксов

Открытый пневмоторакс
превращаем в закрытый:
окклюзионная повязка С. И.
Банайтиса (5 слоев):
1 — стерильная салфетка;
2 — ватно-марлевый тампон,
смазанный вазелином;
3 — клеенка или
полиэтиленовая пленка;
4 — серая вата;
5 — бинт.
26

27. Лечение пневмоторакса

Клапанный - производим
пункцию плевральной
полости толстой иглой
или несколько игл (типа
иглы Дюфо) с
лепестковым клапаном из
перчаточной резины, или,
в крайнем случае,
превращаем клапанный в
открытый – пунктируем
несколькими иголками
(без перчаточной резины)
плевральную полость
Лепестковый клапан
27

28. Лечение пневмотораксов

Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса (и
вообще пневмоторакса) является торакоцентез и дренирование
плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной
линии:
Дренажная трубка 40-50 см из стерильной полихлорвиниловой трубки
диаметром 0,5 см. На конце трубки вырезают 2-3 отверстия, не
превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают
на 3 см, затем отмеряют отрезок, примерно соответствующий толщине
грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и привязывают
лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку.
Под местным обезболиванием делают поперечный разрез кожи во втором
межреберье по срединно-ключичной линии длиной 1,0—1,5 см. При наличии
троакара, торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняют им, затем
удаляют стилет и через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии
троакара дренирование производят используя зажим Бильрота. После
ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вводят в
плевральную полость до метки. Дренаж подшивают к коже. На конце трубки
привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который
опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия
хлорида (дренаж по Бюлау).
28

29. Лечение пневмотораксов

Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса (и
вообще пневмоторакса) является торакоцентез и дренирование
плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной
линии:
29

30. Гемоторакс

чаще является следствием повреждения легкого, а не сосудов грудной
стенки. При больших гемотораксах отмечается одышка, бледность,
цианоз, падение пульса и артериального давления; средостение
смещается в здоровую сторону. Уровень излившейся в плевральную
полость крови определяется перкуссией; наиболее точно он распознается
при рентгенологическом исследовании.
Малый гемоторакс - крови не превышает 500 мл (в плевральных синусах).
Клинически такое количество крови в плевральной полости практически не
диагностируют, может самостоятельно рассосаться через 10—12 дн.
Средний гемоторакс — в плевральной полости от 500 до 1000 мл (до уровня угла
лопатки) крови. Клинически при перкуссии и аускультации определяют
укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания на уровне нижнего угла
лопатки.
Большой гемоторакс — в плевральную полость изливается от 1000 мл крови (до
уровня середины лопатки) и более (тотальный гемоторакс). Клинически он
определяется до II-III межреберья спереди, и притупление перкуторного звука
обнаруживается по всему легочному полю.
Тотальный
30

31. Гемоторакс

В лечебно-тактическом плане важно установить не только
количество крови, излившейся в плевральную полость, но и
разновидность гемоторакса. Различают следующие
разновидности гемоторакса:
нарастающий гемоторакс при продолжающемся
кровотечении в плевральную полость;
стабилизировавшийся гемоторакс — кровотечение в
плевральную полость прекратилось;
несвернувшийся гемоторакс — в плевральной полости
жидкая кровь;
свернувшийся гемоторакс — сгустки крови;
неинфицированный (ненагноившийся) гемоторакс;
инфицированный (нагноившийся) гемоторакс, пиоторакс.
31

32. Лечение гемоторакса видео

32

33. Лечение гемоторакса

Кровотечение из паренхимы легкого имеет
склонность к самостоятельной остановке (за
исключением крупных сосудов корня легкого
и прикорневой зоны). Большой или тотальный
гемоторакс с продолжающимся
внутриплевральным кровотечением чаще
всего возникает при ранении артерий грудной
стенки, исходящих из аорты и подключичной
артерии (межреберных артерий и внутренней
грудной артерии).
На конце стерильной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делают 2-3 боковых
отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего
отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5—6 см),
привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным
обезболиванием выполняют разрез кожи и фасции длиной 2,0-2,5 см в проекции верхнего
края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или
задней подмышечной линии. Кровь из плевральной полости забирают в стерильную
емкость с гепарином для реинфузии. После устранения гемоторакса налаживают
подводный дренаж по Бюлау
33

34. Гемоторакс

Вопрос: продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно
остановилось?
1.Проба Рувилуа—Грегуара основана на том, что при продолжающемся
кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна
образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее
кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза, не свертывается.
Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из
плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку.
Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на
продолжающееся кровотечение.
2. Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения
после эвакуации крови является выденение крови по дренажу в количестве
более 250 мл/час.
34

35. Принципы этапного лечения при ранениях и закрытых повреждениях груди

Первая помощь (само и взаимопомощь)
• Асептическая, оклюзионная повязка на рану,
• введение анальгетиков из АИ
• прием внутрь антидотов и антибиотика (в таблетках)
• бережная транспортировка.
Доврачебная помощь (фельдшер – ФАП)
• Подбинтовывание промокших кровью повязок. Смена ранее наложенной
повязки допустима, только если повязка сползла с раны или обильно промокла и
утратила свое защитное значение.
•Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл 0,9% раствора
натрия хлорида или других кристаллоидных растворов) раненым с признаками
тяжелой кровопотери.
•Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе
•Повторное введение наркотических анальгетиков тяжелораненым, если с
момента оказания первой помощи прошло более 3 часов.
•Утоление жажды (за исключением раненных в живот).
35

36. Принципы этапного лечения при ранениях и закрытых повреждениях груди

Первая врачебная помощь (врач обшей практики участковая больница)
1.Временная остановка наружного кровотечения
2.Восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмозамещающих
растворов (до 800—1200 мл
3.Борьба с острой дыхательной недостаточностью путем ингаляции кислорода,
выполнение вагосимпатической новокаиновой блокады при повреждениях
органов груди, сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при
множественных переломах ребер; при неэффективности этих мероприятий —
искусственная вентиляция легких.
4.Устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования
плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии.
5.Устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной
полости с помощью окклюзионной повязки С. И. Банайтиса.
6.Новокаиновые блокады (по Белеру, межреберные, вагосимпатичекая) .
7.Внутримышечное введение антибиотиков.
8.Внутримышечное введение анальгетиков.
36

37. Принципы этапного лечения при ранениях и закрытых повреждениях груди Первая врачебная помощь

•Вагосимпатическая блокада по
Вишневскому А.В. (действие направлено на
симпатический, блуждающий и диафрагмальный
нервы).
•Раненый лежит на спине с отведенной и
спущенной с операционного стола рукой
пораженной стороны; голова его максимально
повернута в сторону, противоположную
ранению. Иглу длиной 6 см вводят по заднему
краю грудино-ключично-сосковой мышцы, на
середине ее протяжения, по направлению к телу
шейного позвонка, под сосудисто-нервный пучок
(глубина погружения иглы –3 – 4 см) и
впрыскивают 30—40 мл 0,5 или 0,25% раствора
новокаина.
При этом блокируется блуждающий, и симпатические нервы шеи, а иногда и
диафрагмальный нерв. Признаком, указывающим, что вагосимпатическая блокада
выполнена правильно, является возникновение триады Бернара-Горнера: сужение
зрачка, опущение верхнего века и западение глазного яблока (миоз, птоз,
энофтальм).
37

38. Принципы этапного лечения при ранениях и закрытых повреждениях груди

Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь
В операционную в первую очередь при:
1.ранениях груди, сопровождающихся тампонадой сердца (торакотомия, ушивание раны сердца);
2.продолжающимся внутриплевральным кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения)
3.большим гемотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 10 -15 мм в седьмом
межреберье по средней подмышечной линии и реинфузия крови);
4.напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 5—6 мм во
втором межреберье по срединно-ключичной линии);
5.открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной
полости во втором и седьмом межреберьях, ушивание раны грудной стенки либо герметизация мазевой
повязкой);
6.механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами
ребер с формированием переднего либо передне-бокового реберного клапана (при переднем клапане —
налаживание вытяжения за грудину; при передне-боковом клапане — надреберное проведение спиц
диаметром 2—2,5 мм длиной 300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором концов на ключице
и реберных дугах либо налаживание вытяжения за ребра после поднадкостничного проведения крепких
лавсановых нитей);
В противошоковую, затем в операционную во вторую очередь.
ранениях груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом, не
устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости (торакотомия, по показаниям —
хирургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха,
дренирование плевральной полости);
38

39. Вопросы для самоподготовки к экзамену по теме: Реабилитация в травматологии и ортопедии

1.
Определение понятия реабилитация
2. Методы и средства реабилитации,
3.
Этапность реабилитационных мероприятий.
4. Объективная оценка нарушения функции и динамика ее восстановления
5.
Послеоперационное ведение больных. Физическая, психологическая и социальная
реабилитация.

40.

Реабилитация в травматологии и
ортопедии
Медицинская реабилитация — это комплекс лечебных и
профилактических мероприятий, который направлен на максимально
возможное восстановление утраченных способностей пациента после
различных заболеваний.
Целью реабилитации является
быстрая регенерация мышц при их атрофиях, связанных с длительной
гиподинамией, с целью восстановления силы и тонуса конечности,
восстановление полного объема движений в суставах после
иммобилизации (после переломов),
ускорения регенерации ткани хрящей,
улучшение трофики тканей органов и костей,
повышение общего тонуса пациента и улучшения психоэмоционального
состояния,
снятие болей и отеков после травм суставов,
восстановление физической активности в послеоперационном периоде
у пациентов после операций связанных с заболеваниями и травмами
опорно-двигательного аппарата (после травм, переломов, ушибов и
растяжений).
40

41.

Реабилитация в травматологии и ортопедии
К методам медицинской реабилитации относятся:
1. Лечебная гимнастика
2. Массаж
3. Кинезитерапия
4. Физиотерапевтическое лечение
5. Мануальная терапия
6. Электромиостимуляция
7. Криотерапия - лечение холодом
Конечным итогом реабилитационных действий
является значительного улучшения качества жизни,
социальная реадаптация связанная с решением
материально-бытовых проблем и трудоустройством
41

42.

Реабилитация в травматологии и ортопедии
Качество жизни (D.A. Umphred)
42

43.

Реабилитация в травматологии и ортопедии
Этапность и преемственность:
СТАЦИОНАР→ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ →
САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
43

44.

Реабилитация в травматологии и ортопедии
Врачи специалисты по
профилю оказываемой
помощи:
1. Физиотерапевты
2. По лечебной гимнастике
3. По спортивной медицине
4. Рефлексотерапевты
5. Мануальной терапии
Объективная оценка нарушения
функции и динамика ее восстановления
1. Гониометрия
2. Подография
3. Электромиография
4. Тонусометрия
5. Динамометрия
6. Психотерапевты
6. Различные нагрузочные тесты
(«ласточка, уголок»)
7. Протезисты
7. Измерение окружности
8. И др.
8. Топографическая фотометрия
44

45.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Гониометрия
Подография
Электромиография
Тонусометрия
Динамометрия
Различные нагрузочные тесты
(«ласточка, уголок»)
Измерение окружности
Топографическая фотометрия
45

46.

Реабилитация в травматологии и ортопедии
Основные средства
реабилитации:
1. Медикаментозная терапия
2. Внутрисуставные введения
3. Двигательный режим и
ортезирование
4. Массаж
5. Гидрокинезиотерапия
6. Механотерапия
7. Физиотерапия
8. Рефлексотерапия
Последовательность коррекции
нарушений функции опорнодвигательной системы
1. Устранение боли
2. Нормализация трофики
3. Восстановление амплитуды
движения
4. Восстановление выносливости и
координации движений
5. Тренировка компенсаторных и
профессиональных
двигательных навыков
9. Мануальная терапия
10. Трудотерапия
11. Спортивная тренировка
46

47.

47

48.

48

49.

49

50. Лекция закончена! Здоровья, удачи, везения и успехов в учебе!

50