Инсульт.Комы.Судороги.Нейротоксикоз

1.

Инсульт. Коматозные
состояния. Судороги.
Нейротоксикоз у детей
Подготовили: Аскерова Гунай 520А
Марат Дильназ 520А
Самигуллина Миллат 520А
Сергалиева Жанель 520А
Колосова Наталья 520Б

2.

Инсульт
-острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием
стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или
кровоизлиянием в мозговое вещество.

3.

Острое нарушение мозгового кровообращения
(ОНМК)
Транзиторная
ишемическая атака
Неврологические нарушения
регрессируют в течение суток, в
большинстве случаев в течение
нескольких минут.
Мозговой инсульт
Проявляется стойким (более
суток) неврологическими
нарушение или приводит к
быстрой смерти
Ишемический инсульт
(инфаркт мозга 70 – 85%)
Геморрагический
инсульт
Внутримозговое кровоизлияние
(кровоизлияние в ткань мозга)
20 – 25%
Субарахноидальное кровоизлияние
(подоболочечное кровоизлияние)
5%

4.

5.

Факторы риска
инсульта

6.

Патогенез

7.

Клиника
Очаговые неврологические симптомы
• Двигательные(геми-,моно-,парапарезы)
• Речевые(сенсорная,моторная
афазия,дизартрия)
• Чувствительные(гемигипалгезия,
нарушение глубокой и сложных видов
чувствительности)
• Координаторные (атаксии)
• Зрительные(скотомы,гемианопсии,амавроз
и др.)
• Расстройства корковых функций

8.

Клиника
Менингиальная симптоматика
Общемозговая симптоматика

9.

Дифференциальная диагностика инсульта.

10.

Дифференциальная диагностика инсульта.
Состояние
Гипогликемия
Характерные симптомы
Спутанность сознания, повышенная
потливость, тахикардия, дрожь. Может
имитировать очаговые симптомы
инсульта.
Отличительные признаки
Быстрое улучшение состояния после
введения глюкозы. Уровень глюкозы в
крови ниже нормы.
Эпилептический припадок
Судороги, спутанность сознания,
временный неврологический дефицит
(недостаточная подвижность
конечностей, малоподвижность всего
тела, изменения в интеллектуальной,
чувствительной и эмоциональной
сферах.
Временные неврологические симптомы
(аура), сопровождаемые сильной
головной болью.
Эпизоды начинаются внезапно и обычно
проходят без лечения.
Внутричерепное образование
Постепенное нарастание симптомов,
головные боли, возможны судороги.
Очаговые симптомы усиливаются
медленно.
Истерия (психогенные расстройства)
Драматическое поведение,
несоответствие симптомов
анатомическим зонам поражения.
Симптомы возникают на фоне стресса.
Отсутствуют объективные данные при
неврологических обследованиях и на
нейровизуализации.
Осложненный приступ мигрени
Симптомы постепенно проходят, часто
есть анамнез мигреней.

11.

Как распознать инсульт?
Нужно попросить больного сделать несколько простых действий:
• 1. улыбнуться – он не сможет или улыбка будет кривой
(односторонней);
• 2. поднять обе руки – не сможет, либо поднимет чуть-чуть;
• 3. сказать простую фразу – речь будет заторможенной или не запомнит
фразу;
• 4. высунуть язык, если он искривлен, значит это может быть инсульт

12.

Неотложная помощь
• 1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).
• 2. Обеспечение адекватной оксигенации:
• -туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод
- при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком
Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту
- при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии
• 3. Поддержание адекватного уровня АД
• - Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой
АГ и 160\105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
• - Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если
систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст.
• - Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД
свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от
гипотензивного эффекта.
• В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная
гипотензия. Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст.,
необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны,
крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами. Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл или
пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг,
однократно, струйно.
• 4. Купирование судорог. Диазепам в/в в начальной дозе 10-20 мг, в последующем при необходимости 20 мг в/м или в/в
капельно
• 5. Первичная нейропротекция:
• - магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
• - глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( в среднем 1-2 г\сутки)
сублингвально.
• - цитиколин (цераксон) 1000 мг в\в капельно

13.

Задача
• Женщина 72 лет внезапно потеряла
сознание, появилась рвота, дыхание
стало шумным, артериальное давление
— 220/110 мм рт. ст. При осмотре: левая
половина тела обездвижена, лицо
асимметрично. Какой вид инсульта
вероятен?

14.

Коматозные состояния

15.

Что такое КОМА?
*(греч. koma — глубокий сон) — патологическое торможение
центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся
глубокой потерей сознания, угнетением или отсутствием рефлексов
на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно
важных
функций организма.
*это состояние полного отсутствия сознания, когда
человек не реагирует ни на что

16.

«Классификация»
Вторичные комы
Первичные комы:
− сосудистые
− эпилептические;
− травматические
− при опухолях головного мозга;
− при воспалительных
заболеваниях мозга и его
а) эндогенными (метаболическими)
факторами:
− при недостаточности функции
внутренних органов
− эндокринных заболеваниях
− при других терапевтических,
хирургических, инфекционных и
прочих заболеваниях
оболочек
Вторичные комы
б) экзогенными факторами:
− при интоксикациях
− относительной или абсолютной передозировке
сахароснижающих
средств — гипогликемическая;
− голодании — алиментарно-дистрофическая;
− перегревании
− переохлаждении;
− при электротравме и др.

17.

«По степени угнетения сознания»
Прекома
Кома
1.Обнибуляция
2. Сомноленция
3. Сопор
1) умеренную кому (кома I) – человека нельзя разбудить, на болевые раздражители он
реагирует хаотическими некоординированными защитными движениями, не
контролирует тазовые функции (мочеиспускание и дефекацию), возможны нарушения
дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;
2) глубокую кому (кома II) — человека нельзя разбудить, отсутствуют защитные
движения, нарушен мышечный тонус, угнетены сухожильные рефлексы, дыхание грубо
нарушено, сердечно-сосудистая деятельность декомпенсирована;
3) запредельную (терминальную) кому (кома III) – отсутствуют тонус скелетных
мышц, мускулатуры внутренних органов (атония), рефлексы, жизненные функции
организма поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми
препаратами.

18.

«Общий патогенез комы»

19.

«Кетоацидотическая кома»
требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация
СД с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л
у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5
ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН <
7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью
нарушения сознания или без него
Этиология:
• недиагностированный вовремя
СД1-го типа;
• несвоевременное и недостаточное
введение инсулина;
• острые инфекционные
заболевания;
• травмы;
• грубые нарушения режима дня и
питания и др.

20.

Характерные симптомы и диагностика
Клинические проявления:
развиваются постепенно в течение 1—2
суток.
Прекома: сильная жажда, полиурия,
слабость, вялость, сонливость, головная
боль, отсутствие аппетита, тошнота,
рвота.
Объективно: кожа сухая; снижен
тургор кожи и тонус мышц (рука падает
как «плеть»), глазные яблоки мягкие и
зрачок узкий; дыхание глубокое,
шумное, запах ацетона (гнилых яблок)
изо рта; АД снижено, тахикардия.
Гипергликемия, ацетонурия,
глюкозурия. Нарастает угнетение ЦНС:
сопор - потеря сознания

21.

Вопросы:
1. Какова скорость развития комы.
2. Имеются ли какие-нибудь признаки травмы
3. Возможна ли экзогенная интоксикация
4. Какая клиническая картина предшествовала развитию
комы, выявить такие симптомы, как лихорадка,
артериальная гипер- или гипотензия, полиурия
и полидипсия, изменения аппетита, рвота, диарея,
судороги, повторные потери сознания или другая
неврологическая симптоматика.
5. Имеется ли у больного какое-нибудь хроническое
заболевание, способное привести к коме.
6. Какие лекарственные препараты, психотропные и
токсические вещества могли быть использованы больным
Осмотр пациента:
● оценить дыхание (проходимость ВДП, адекватность дыхания, ЧДД);
● оценить кровообращение (пульс, АД);
● определить запах изо рта: алкоголя, ацетона, уремический,
«печеночный»;
● осмотреть кожные покровы (сыпь, бледность, цианоз, желтушность,
сухость, влажность);
● проверить глазные симптомы: миоз (при употреблении наркотиков),
мидриаз (при отравлении алкоголем), анизокория (при ЧМТ, инсульте);
реакцию зрачков, роговичный рефлекс;
● выявить внешние повреждения (головы, шеи, груди, живота,
конечностей,
прикусы языка);
● определить температуру тела, сделать ЭКГ, глюкотест

22.

Неотложная медицинская помощь
1. Ввести катетер для внутривенной инфузии и взять кровь для экспресс-анализов.
2. Оксигенотерапия
Подать увлажнённый кислород через маску или носовые канюли.
Поддерживать SpO₂ на уровне выше 94%.
3. Восстановление объёма жидкости
Цель — устранить дегидратацию и улучшить циркуляцию крови. Введение 0,9% раствора хлорида
натрия (NaCl):1 литр в первый час (при отсутствии противопоказаний, например, сердечной
недостаточности).Затем 500 мл в течение следующих 2–4 часов. Общий объём жидкости за 24 часа
может достигать 5–7 литров. При шоке или критическом снижении давления инфузия проводится
более агрессивно.
4. Инсулинотерапия
Инсулин короткого действия вводится внутривенно(Актрапид НМ,Биосулин):0,1ед/кг/час
Цель — снижать уровень глюкозы крови на 3–4 ммоль/л в час. Когда уровень глюкозы достигнет 10
ммоль/л, добавить 5% раствор глюкозы для предотвращения гипогликемии.

23.

«Гипогликемическая кома»
- это острое
состояние обусловленное резким
снижением концентрации глюкозы
крови. До 2,7 ммоль/л и ниже
Этиология:
• несвоевременный прием пищи
после инъекции инсулина,
• передозировка сахароснижающих
средств или инсулина, чрезмерная
• физическая нагрузка, алкогольная
интоксикация

24.

Характерные симптомы и диагностика
5 стадий развития
Ранними признаками его являются
ощущение сильного голода
(I стадия)
Головокружение, тошнота, обильное
потоотделение, резкая слабость,
дрожь во всем теле (II стадия)
Психомоторное возбуждение, появляются шаткая походка,
неадекватное поведение,
напоминающее алкогольное
опьянение, дезориентация, кожа
становится бледной и влажной.(III
стадия, прекоматозное состояние),
Потеря сознания, тонические и клонические судороги (IV стадия),
Гипотермия, арефлексия,
положительный
симптом Бабинского, брадикардией (V
стадия).

25.

Неотложная медицинская помощь
1. Ввести катетер для внутривенной инфузии и взять кровь для экспресс-анализов.
2.
струйном внутривенном введении 20–60 мл (максимально допустимая доза — 120 мл) 40 %-ного
раствора глюкозы. При этом, если диагноз был правильным, и на фоне коматозного состояния не
развилось никаких осложнений (прежде всего, неврологических), больной приходит в сознание
буквально «на кончике иглы». При необходимости дальнейшего введения глюкозы используют
убывающие ее концентрации (20–10–5 %)
дексаметазон в дозе 4–8 мг (дляпредупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного
фактора).
? Глюкагон- взрослым и детям с массой более 25 кг 1мг-1мл в/м

26.

«Алкогольная кома»
- Отравление этанолом — самое частое
бытовое отравление. Смертельная
доза 96 %-ного этанола колеблется в
пределах от 4 до 12 г на 1 кг массы тела.
Алкогольная кома наступает при
концентрации алкоголя в крови 3 г/л и
выше, смерть — при 5–6 г/л и выше

27.

Характерные симптомы и диагностика
− характерный запах;
− холодная, влажная кожа,
обычно гиперемированое,
реже — бледное
лицо, гиперсаливация;
− нарушения дыхания,
которые, если имеются,
обычно связаны с
нарушением проходимости
дыхательных путей
(аспирация рвотных масс,
западение
языка, бронхорея);
− высокий уровень этанола
в крови.

28.

Неотложная медицинская помощь
1. Ввести катетер для внутривенной инфузии и взять
кровь для экспресс-анализов.
2. промывание желудка (в течение 4 часов после приема
алкоголя, через
зонд, 10–12 л воды комнатной температуры до чистых
промывных вод);
− водная нагрузка (0,9 %-ный раствор натрия хлорида,
раствор Рингера) в сочетании с форсированным диурезом;
− при нарушении дыхания центрального генеза —
искусственная вентиляция легких (дыхательные аналептики не показаны);
− симптоматическая терапия: введение 0,5–1,0 мл 0,1 %ного раствора
атропина (для подавления бронхореи и в качестве
премедикации перед интубацией трахеи),
болюсное или капельное введение до 120 мл 40 %-ного
раствора глюкозы, дробное введение витаминов (тиамина —
100 мг) и др

29.

30.

Бригада скорой помощи приехала на вызов- мужчина, 52 года, без сознания. Родственники
сообщили, что утром пациент жаловался на сильную слабость, потливость, сердцебиение,
головокружение и чувство голода. Через некоторое время он потерял сознание. Пациент страдает
сахарным диабетом 2 типа около 10 лет. На постоянной основе принимает метформин и инсулин
короткого действия. Накануне вечером пациент сделал инъекцию инсулина, но, по словам
родственников, забыл поужинать. В течение дня физическая активность была выше обычного. В
анамнезе неоднократные эпизоды гипогликемии, которые купировались приёмом углеводов.
Страдает артериальной гипертензией, принимает эналаприл. Вредных привычек нет.
Объективный статус: состояние: тяжёлое. Сознание: отсутствует (кома).Кожа: бледная, холодный
пот. Частота дыхания: 16/мин. Пульс: 90 уд./мин, ритмичный.АД: 130/80 мм рт. ст.З рачки: сужены,
реакция на свет сохранена. Тоны сердца: приглушены. Живот: мягкий, безболезненный.
Сухожильные рефлексы: снижены Глюкометрия: 1,8 ммоль/л.
Вопросы к задаче
1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. Какие неотложные мероприятия следует предпринять?
3. Какие осложнения могут развиться при гипогликемии?
4. Как предотвратить подобные эпизоды в будущем?
.5. Чем отличается гипогликемическая кома от гипергликемической комы?

31.

Муж вызывает скорую помощь, так как жена резко почувствовала себя плохо. Пациентка 48 лет.
Наблюдаются следующие симптомы: Выраженная слабость, сонливость. Тошнота и рвота. Сильная
жажда (выпила более 3 литров воды за последние сутки). Запах «гнилых яблок» изо рта. Сухость
кожи и слизистых. Нарушение сознания (отвечает на вопросы медленно, иногда не реагирует)
Анамнез заболевания: состоит на учёте по сахарному диабету 1го типа с 35 лет. Принимает инсулин
короткого и продлённого действия. Часто нарушает режим инсулинотерапии из-за загруженности на
работе. Несоблюдение диеты, часто пропускает приёмы пищи. Накануне пропустила инъекцию
инсулина и позволила себе сладкий десерт.
При осмотре: состояние - крайне тяжёлое. Сознание: спутанное, периоды оглушения, может терять
контакт. Положение: пассивное, лежит на спине. Кожные покровы: сухие, холодные, бледные,
сниженный тургор кожи. Слизистые оболочки: сухие, язык сухой, обложен белым налётом. Запах
изо рта: выраженный запах ацетона. Дыхание: глубокое, шумное, частота – 30 вдохов/мин (дыхание
Куссмауля) Пульс: 110 уд/мин, слабого наполнения. Артериальное давление: 95/60 мм рт. ст.
Глюкометрия: 28 ммоль/л (норма: 3,9-6,1 ммоль/л) Диурез: частое и обильное мочеиспускание
1. Выставите предварительный диагноз?
2. Какие меры неотложной помощи необходимо предпринять при данном состоянии?
3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?

32.

ГИПЕРТИРЕОИДНАЯ КОМА
Гипертиреоидная кома-это острое и тяжёлое осложнение гипертиреоза (состояния, при котором
щитовидная железа вырабатывает слишком много тиреоидных гормонов), которое требует
немедленного медицинского вмешательства.
• Этиология;
• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)
• Токсическая аденома или многоузловой зоб.
• Неадекватное лечение гипертиреоза, например,
прекращение или несоответствующая дозировка
лекарств.
• Стрессовые факторы

33.

Borcelle Hospital

34.

Патогенез

35.

Клиник
а
Начало острое, симптомы развиваются быстро
-42 C)
-200

36.

37.

38.

Первая неотложная помощь
Успокоить пациента, расстегнуть стесняющую одежду,
обеспечить доступ свежего воздуха.
При рвоте повернуть голову набок, подложить лоток.
•Измерить АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела, снять ЭКГ.
• Обеспечить периферический венозный доступ с инфузией
0,9% р-р натрия хлорида или р-р глюкозы 5% 500-1000 мл.
При низком АД в/в преднизолон 30-90 мг, мезатон 1% в/в;
• При высокой температуре -в/м анальгин 50% 2 мл,
папаверин 2% 2 мл, димедрол 1% 1мл.
• При судорогах — диазепам 0,5% 1—2 мл в/м или в/в.
• При тахикардии ввести бета-адреноблокаторы метопролол 0,1% 2- 5мл в/в медленно. • Экстренно
госпитализировать пациента в ОИТР

39.

Гипотиреоидная
кома
Гипотиреоидная кома это крайне тяжелое, жизнеугрожающее
состояние, возникающее на фоне длительно нелеченного или
недостаточно леченого гипотиреоза (недостаточности тиреоидных
гормонов).
Этиология:

40.

41.

Клиника
Выраженная заторможенность (ступор, кома)
Брадикардия, гипотензия
Снижение температуры тела до 34 С.
Дыхание редкое, атония гладкой мускулатуры (острая задержка мочи, кишечная
непроходимость), желудочно-кишечные кровотечения. Олигурия и анурия,
нарастают отеки вплоть до анасарки.
⚬

42.

Клиник
а

43.

44.

45.

Неотложная
медицинская помощь
-
-
Обеспечит периферический венозный досту
с инфузией 90-120 преднизолона в 0,9% р-ре
натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы.
Кортикостероидная терапия показана в связ
со вторичной недостаточностью
надпочечников (снижение их функции на
фоне гипотиреоза)
Экстренно госпитализировать пациента

46.

ЗАДАЧА
Пациентка, 68 лет, с жалобами на сильную слабость, спутанность сознания, одышку
и озноб. В анамнезе хронический гипотиреоз, который она лечила нерегулярно, не
соблюдая назначенную дозировку гормональных препаратов. В последние
несколько недель отмечала ухудшение самочувствия: слабость, потерю аппетита,
сухость кожи, замедленность речи. На момент осмотра температура тела 34,5°C,
пульс 45 ударов в минуту, артериальное давление 80/50 мм рт. ст., дыхание редкое,
поверхностное. Обнаружены отеки на лице и конечностях, особенно выраженные
вокруг глаз. На ЭКГ — брадикардия.
Вопросы:
1.Какой диагноз можно предположить у данной пациентки?
2.Какие возможные причины развития данного состояния?
3.Каковы основные принципы лечения у данной пациентки?

47.

Судороги
Судороги — это не
контролируемые,
непроизвольные сокращения
мышц, сопровождающиеся
нарушением координации
движений и могут быть как
локализованными (например, в
одной группе мышц), так и
генерализованными (включая
все тело).

48.

Этиология
судорог
01
1.Неврологически
е заболевания
- Эпилепсия
- Инсульт
(ишемический или
геморрагический)
- Черепномозговая травма
- Мозговые
опухоли
- Менингит и
энцефалит
02
Метаболические
нарушения
Гипогликеми Гипокальциемия
Гипонатриемия
- Уремия (при
почечной
недостаточности)
-Метаболический
алкалоз или ацидоз
03
Отравления и
токсические
воздействия
- Алкогольная
интоксикация и
абстиненция
- Отравления
ядами
Лекарственные
препараты.
04
Инфекционные
заболевания
- Лихорадка
- Менингит,
энцефалит.

49.

Классификация
По характеру судорог:
- Генерализованные судороги
Это судороги, при которых поражается весь
организм или большая его часть. Они часто
сопровождаются потерей сознания и
нарушением дыхания.
- Тонико-клонические (grand mal)
Это наиболее известный тип
генерализованных судорог, часто
ассоциируемый с эпилепсией.
Характеризуются двумя фазами:
- Тоническая фаза (около 10-20 секунд):
резкое напряжение всех мышц, фиксация тела
в жесткой позе.
- Клоническая фаза (около 30-60 секунд):
ритмичные сокращения мышц,
сопровождающиеся подергиваниями тела.
-Послесудорожная стадия: пациента часто
сопровождает дезориентация, усталость,
головная боль.
Фокальные судороги (парциальные)
Эти судороги поражают только одну
часть тела или одну область мозга. Они
могут быть с сохранением или потерей
сознания.
- Фокальные без нарушения сознания
(простые фокальные судороги)
Судороги ограничиваются одной
областью тела (например, мышцами лица
или одной конечности), и пациент при этом
сохраняет сознание.
-Фокальные с нарушением сознания
(сложные фокальные судороги)
В этом случае судороги также
начинаются в одной части тела, но пациент
теряет сознание или частично осознает
происходящее. Они могут сопровождаться
автоматизмами (например, непроизвольные
движения рук, жевательные движения).

50.

По этиологии:
- Эпилептические судороги
Это судороги, вызванные
нарушениями в электрической
активности мозга, как при эпилепсии.
Эпилепсия может быть как
идиопатической (без явных причин), так
и симптоматической (при заболеваниях
головного мозга, травмах, опухолях и
т.д.).
- Неэпилептические судороги
Эти судороги не связаны с
эпилепсией и могут быть вызваны рядом
других заболеваний:
- Метаболические нарушения:
- Отравления
- Травмы головы
-Инфекции
- Неврологические заболевания:
опухоли мозга, инсульт,
демиелинизирующие заболевания
(например, рассеянный склероз).
По длительности судорог:
- Прекращающиеся судороги
Эти судороги проходят самостоятельно, как
правило, в течение нескольких минут
- Продолжительные судороги
Судороги, которые продолжаются более 5
минут, требуют немедленного медицинского
вмешательства. Это может быть признаком
статус-эпилептики, когда судороги не
прекращаются, что опасно для жизни пациента
из-за угрозы дыхательной недостаточности и
повреждения головного мозга.
- Статус-эпилептикус
Это опасное состояние, при котором
судороги продолжаются более 30 минут или
происходят несколько припадков подряд без
восстановления сознания между ними. Это
требует немедленного применения
антиконвульсантов и госпитализации

51.

Патогенез
Нормальная нейронная активность мозга
поддерживается сложной системой возбуждения и
торможения, где баланс между этими процессами
регулируется с помощью различных
нейротрансмиттеров (глутамат, гамма-аминомасляная
кислота — ГАМК, и другие). Нарушение этого баланса
может привести к гиперактивности нейронов, что
вызывает судороги.
- *Избыток возбуждающих нейротрансмиттеров*: Одной
из ключевых причин судорог является повышенная
активность возбуждающих нейротрансмиттеров, таких
как глутамат. Это может происходить при повреждении
или нарушении нормального функционирования
нейронов.
- *Дефицит тормозящих нейротрансмиттеров*: В норме
нейротрансмиттеры, такие как ГАМК, тормозят
излишнюю активность нейронов. Недостаток ГАМК или
нарушение его рецепторов может способствовать
развитию гиперэксцитации нейронов и судорогам

52.

Клиника
*Тонико-клонические судороги (grand mal)*
Это наиболее типичный и известный вид
генерализованных судорог, часто
встречающийся при эпилепсии ..
01.
1.- Тоническая фаза* (первоначальная):
Внезапная
потеря
сознания.
- Резкое напряжение всех мышц, включая
мышцы
шеи,
конечностей,
туловища.
- В этот момент часто наблюдается
закатывание глаз, часто — временная
асфиксия, так как мышцы грудной клетки и
дыхательных путей также напряжены.
*Клоническая
фаза*:
- Ритмичные судорожные сокращения
мышц, как правило, начинают проявляться в
виде подергиваний конечностей (например,
рук
и
ног).
- Могут наблюдаться судороги челюсти,
языка
(с
риском
его
прикуса).
- В этот период также возможно выделение
слюны
и/или
пены
изо
рта.
02.
-
03.
-
После
судорожная
стадия*:
- После прекращения судорог
пациент
может
оставаться
в
коматозном или полукоматозном
состоянии.
- Речь может быть невнятной,
движения
некоординированные.
- Часто наблюдается амнезия,
головная боль, усталость.

53.

- *Перед приступом*:
- Многие пациенты могут ощущать *ауру*
— предвестник судорог. Это может быть
незначительное изменение восприятия
(например, странные запахи, световые
вспышки, неприятные ощущения в
животе).
- *Во время приступа*:
- Некоторые пациенты могут терять
контроль над мочевым пузырем или
кишечником.
- Выделение пены изо рта (при тоникоклонических судорогах) или кровавое
пенообразование (если пациент прикусил
язык).
- *После приступа*:
- *Постиктальная фаза* — это
восстановительный период после судорог,
когда пациент может быть сильно
истощен, дезориентирован и иметь
амнезию относительно самого приступа.
- Нередко возникают головная боль, боль
в мышцах, мышечная слабость и чувство
усталости.

54.

Клиника
Фокальные судороги (парциальные)*
Фокальные судороги поражают только
одну часть тела или одну область мозга.
Они могут быть с сохранением или
потерей сознания.
1. Фокальные без нарушения сознания
(простые фокальные судороги):
- Судороги ограничены одной частью
тела (например, одна рука или нога).
- Пациент полностью сохраняет
сознание.
Фокальные с нарушением сознания
(сложные фокальные судороги).
- Пациент может выполнять
автоматические движения (жевание,
облизывание губ, повторяющиеся
движения рук).
- Он не может ответить на вопросы, его
поведение кажется бессмысленным.
01.
Миоклонические судороги*
- *Проявления*:
- Кратковременные, быстрые и
неконтролируемые подергивания или
сокращения определенной группы
мышц (чаще всего рук, ног или лица).
- Эти подергивания могут возникать
в отдельных мышцах или в
нескольких группах одновременно.
-Абсансы (малые припадки)*
02.
Эти судороги чаще встречаются у детей и могут
продолжаться несколько секунд.
- Внезапное исчезновение сознания.
- Прекращение активности, «застывание» в
одном положении, взгляд становится пустым.
- Отсутствие реакции на внешние раздражители.
- Часто пациент не осознает, что у него был
припадок.
- Абсансы обычно длятся от 5 до 20 секунд и не
сопровождаются двигательной активностью.
- Они могут быть многократными в течение дня.

55.

Диагностика
Сбор анамнеза
01
*Время начала
судорог*:
- Когда начались
судороги?
Пациент был в
сознании до начала
приступа или потеря
сознания произошла
сразу?
02
Предшествующие
симптомы*:
- Были ли
предвестники
судорог, такие как
аура, головная боль,
изменения в зрении,
тошнота или другие
неврологические
симптомы
03
История
заболеваний
(например,
сахарный диабет,
инсульт, травмы
головы,
заболевания
сердца,
алкогольная
зависимость,
заболевания печени
или почек).
04
Медикаменты*:
- Принимает ли пациент
какие-либо препараты
(например,
антиепилептические
средства,
антидепрессантыи )?
- Нарушения режима
(например, прекращение
приема
антиэпилептических
препаратов, или
злоупотребление

56.

Диагностика
Клинический осмотр
01
Общие признаки*:
- Оценка уровня
сознания
- Наличие травм
(например,
кровотечение,
повреждения языка,
челюсти.
- Наличие пены или
крови изо рта.
- Наличие признаков
гипоксии (посинение
губ, затрудненное
02
Неврологический
осмотр:
- Проверка
двигательных
функций: оценка
рефлексов, наличие
слабости или
паралича (например,
в одной стороне
тела).
- Проверка
чувствительности,
координации
03
Проверка
состояния полости
рта:
- Обнаружение
следов травм
языка, зубов или
рта, что может
свидетельствовать
о наличии судорог с
прикусом языка или
внутреннем
повреждении.

57.

Лечение
Обеспечение безопасности пациента*
- *Позиционирование*: Пациента необходимо положить
на бок (если он не в бессознательном состоянии), чтобы
предотвратить аспирацию слюны или рвоты. Это также
позволяет снизить риск травм, связанных с судорогами.
- *Защита от травм*: Уберите острые предметы из
окружающей среды, чтобы предотвратить травмы в
процессе судорог. Например, под голову можно
положить мягкую подкладку (рукавицу, полотенце или
подушку) для предотвращения травм шеи и головы.
- *Не пытаться удерживать пациента*: Не стоит пытаться
удерживать пациента или вставлять ему что-либо в рот.
Это может привести к травмам (например, повреждения
зубов или челюсти), а также к удушью.
Мониторинг и поддержка жизненных функций*
- *Пульсоксиметрия
оксигенотерапию
- *Контроль давления и сердечного ритма
Обеспечение проходимости дыхательных путей*
- Если пациент теряет сознание, важно обеспечить
проходимость дыхательных путей. Это можно
сделать с помощью маневра "чистых дыхательных
путей" (поднятие подбородка и наклон головы
назад).
- При необходимости и наличии соответствующей
подготовки можно использовать назогастральный
зонд для аспирации жидкости и слюны, если это
требуется.

58.

59.

Гипогликемия: Если судороги вызваны низким
уровнем глюкозы, следует ввести глюкозу
внутривенно (например, 25-50 мл 40% раствора
глюкозы). Это помогает быстро повысить уровень
сахара в крови и устранить гипогликемические
судороги
Алкогольный абстинентный синдром: Если пациент
имеет историю хронического употребления
алкоголя, судороги могут быть следствием
абстиненции. В таких случаях показано введение
**тиамина* (витамина B1) внутривенно, чтобы
предотвратить развитие энцефалопатии Вернике
- Травма головы: Если судороги произошли на фоне
черепно-мозговой травмы, важно проверить наличие
признаков сотрясения или повреждения мозга, таких
как потеря сознания, амнезия, изменения в
неврологическом статусе.
- В таких случаях необходимо обеспечить
стабильную транспортировку* пациента и
минимизировать движения головы и шеи.

60.

Пациент, 32 года, поступил в реанимационное отделение после внезапного появления судорог.
Примерно за 10 минут до начала приступа пациент почувствовал головную боль и тошноту.
Судороги начались с внезапной потери сознания, после чего у пациента началась ритмичная
подергивающаяся активность мышц конечностей. Во время приступа был замечен прикус языка,
выделение пены изо рта и гиперсаливация. Судороги продолжались 6 минут и прекратились
только после введения противосудорожного препарата. После приступа пациент был
дезориентирован, жаловался на головную боль и слабость в конечностях. В анамнезе пациент
страдает эпилепсией, но в последние несколько месяцев регулярно принимал препараты,
рекомендованные неврологом. На момент осмотра, давление — 130/85 мм рт. ст., пульс — 80
уд/мин, сатурация кислорода — 98%, уровень глюкозы в крови — 6,2 ммоль/л.
На момент поступления:*
- Пациент в постиктальном состоянии, частичная дезориентация, слабость в правой руке.
- ЭКГ: нормальный синусовый ритм.
- Состояние удовлетворительное, дыхание нормальное.
1. Какой тип судорог был у пациента (генерализованные или фокальные)?
2. Какое заболевание или состояние могло стать причиной судорог у данного пациента, учитывая
его анамнез?
3. Что необходимо предпринять на этапе неотложной помощи

61.

Нейротоксикоз у детей
Нейротоксикоз — общая реакция организма на инфекционный
агент, сопровождающаяся неврологическими расстройствами на
фоне прогрессирующей недостаточности периферической
гемодинамики, нарушением функции многих органов и систем без
выраженных признаков дегидратации.
Развивается она преимущественно у детей до 3-х лет.
Этиология:
-Инфекционные агенты: вирусы (вирусы гриппа, герпес,
энцефалиты), бактерии (менингококк, пневмококк), грибки
(криптококк), паразиты (токсоплазма).
Неблагоприятным фоном, при котором риск развития
патологии увеличивается, служат родовая травма,
асфиксия, пороки развития головного мозга, частые
репираторно-вирусные инфекции.

62.

Патогенез

63.

Клиническая картина
1) Продромальный период кратковременный – от 2 до 6 часов. Проявляется ранними
симптомами нарушения ЦНС: тошнота, рвота, которая не приносит облегчения и не
зависит от приема пищи; нарастание головной боли; чрезмерное беспокойство и
капризность; беспокойство, вздрагивания во время сна; сонливость днем; постепенное
нарастание температуры тела до 38,5-39°С. Без медицинского вмешательства развивается
нарушение сознания (от ступора до комы), дыхательной (повышение ЧД, одышка) и
сердечно-сосудистой (повышение ЧСС) систем.
2) Развернутый нейротоксикоз у детей которые зависят от степени поражения ЦНС и
микроциркуляторного русла. Длительность варьирует от 12 до 72 часов. При
интенсивном нарушении кровообращения нейротоксикоз у детей развивается
молниеносно. За несколько часов возникает декомпенсация работы сердечно-сосудистой
системы, появляются геморрагии, развивается дыхательная недостаточность и отек
легких. При непосредственном поражении ЦНС течение нейротоксикоза у детей более
медленное. Сознание ребенка нарушается постепенно – от сонливости до комы,
продолжительность которой может составлять до 2 суток. Могут развиваться
гипервентиляционный и гипертермический синдромы. Гипервентиляция проявляется
увеличением ЧД до 80/мин. без структурных изменений легких или дыхательных путей.
Гипертермия при нейротоксикозе достигает 40° С и не снимается обычными
жаропонижающими средствами. Без экстренного медицинского вмешательства может
возникнуть остановка сердца и дыхания, которые переходят в клиническую и
биологическую смерть.

64.

3) Период восстановления начинается после купирования острого состояния.
Восстановление напрямую зависит от тяжести нейротоксикоза, адекватности и
своевременности лечения. При легкой степени симптомы нарушения ЦНС
исчезают за 12-24 часа. При тяжелых случаях неврологическая симптоматика
может сохраняться на протяжении 2-4 суток.
Различают 3 степени тяжести нейротоксикоза у детей:
I (легкая) степень – беспокойство; незначительное повышение ЧД,
умеренная тахикардия; срыгивание, кратковременные судороги,
небольшое выбухание и/или пульсация большого родничка.
II (средняя) степень – нарушение сознания; гипертермия; ЧД 6080/мин., ЧСС 200/мин., колебания АД; бледность и акроцианоз.
Олигоурия 1мл/кг/час и меньше. Выраженные общие мозговые и
менингеальные симптомы.
III (тяжелая) степень – сопор или кома; судороги, нарушающие
работу дыхательной системы и сердца; t° тела 40°C и больше;
мраморный оттенок кожи, петехии; падение АД, нитевидный
пульс; анурия, рвота «кофейной гущей».

65.

Нейротоксикоз у детей классифицируется согласно вариантам его протекания и ведущим
симптомам:
-Энцефалический вариант. Главные симптомы соответствуют клинике энцефалита –
судороги, нарушение сознания, очаговые симптомы поражения ЦНС.
-Менингеальный вариант. Клиника имитирует менингит – рвота, головные боли,
выбухание родничков, ригидность затылочной мускулатуры.
-Менингоэнцефалический вариант. Включает в себя симптомы предыдущих двух
вариантов.
-Гипертермический вариант, или злокачественная гипертермия. Характеризуется
повышением температуры тела до 39-40°С и резистентностью к антипиретикам.
-Гипервентиляционный вариант. Встречается редко. Ведущие симптомы этой формы –
тахипное и «большое токсическое дыхание», которое реализуется за счет
вспомогательной дыхательной мускулатуры.

66.

67.

Неотложная медицинская помощь:
Купирование гипертермического состояния:
Медикаментозные методы –
1. Анальгин 50% - 0,1 мл раствора на год жизни;
2. Димедрол 1% - 0,1 мл на год жизни;
3. Папаверин 2% - 0,1 мл на год жизни;
4. Парацетомол 10-15 мг на кг массы тела;
5. Диклофенак 25мг, с 2 лет – 1 мг/кг, с 6 лет – 2
мг/кг.
Физические методы охлаждения –
1. Уложить ребенка в постель,
2. Обнажить ребенка,
3. Обеспечить доступ свежего воздуха,
4. Можно применить холод (салфетку,
смоченную холодной
водой, или пузырь со льдом)
Для купирования судорожного синдрома:
Диазепам (седуксен 0,5%),до 1 года – 0,5 мл
1-3 года – 1мл
3-8 лет – 1,5 мл
8 л и старше – 2 мл.
детям до года в дозе 0,05-0,1мл, 1-5 лет – 0,150,5мл, в/м.
Для борьбы с отеком мозга используют
глюкокортикоидные гормоны:
Преднизолон в дозе 2-5 мг/кг массы или
Дексаметозон 1мг/5кг массы тела в сутки.
Основу дегидратационного лечения составляет:
1. Лазикс (фуросемид) в дозе 1 мг/кг массы.
Первое введение не менее 10 мг (1 мл).
В случае почечной недостаточности
применяют осмодиуретики – маннитол
5мг/кг 5% раствора в/в, 5-10мл 30%
раствора в/в.

68.

Неотложная медицинская помощь:
При сердечной недостаточности и тахикардии
кардиотонизирующий эффект достигается
сердечными
гликозидами в возрастных дозах:
1.Строфантин (разовые дозы 0,05% раствора
внутривенно:
1 - 3 лет - 0,1-0,2 мл,
4-7 лет - 0,2-03 мл,
старше 7 лет - 0,3-0,4 мл,
можно повторять 3 раза в сутки) или
2.Коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до
6 мес - 0,1 мл,
1-3 лет - 0,2-0,3 мл,
4-7 лет - 0,3-0,4 мл,
старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить
не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе
глюкозы).
Натрий оксибутират обладает выраженным
седативным действием и способствует
устранению метаболических нарушений,
возникающих при нейротоксикозе. Доза 5070мг/кг
(разовая), 20% раствор 1мл на год
жизни в/в струйно или капельно в 5%
растворе глюкозы или изотоническом
растворе.