Требования к написанию истории болезни пациента с абдоминальной хирургической патологией

1.

Требования к написанию истории
болезни пациента с
абдоминальной хирургической
патологией
Институт хирургии
К.м.н., доцент Тарасова Н.К.
Архангельск , 2023

2.

Общие требования
• Историю можно печатать на компьютере в формате
Word, шрифт 12, листы должны быть
пронумерованы
• Над историей болезни каждый студент работает
индивидуально, дубликаты не засчитываются
• Сдается история болезни накануне зачета
• Перед сдачей истории болезни проверить наличие
всех разделов и выполнение всех требований по ее
написанию!
• Распечатанная история болезни скрепляется,
кладется в один файл или папку. Каждый листок не
надо класть в отдельный файл !

3.

Клинический диагноз (пример)
• Клинический диагноз:
Основное заболевание : Острый гангренозноперфоративный аппендицит
Осложнение основного заболевания :
Местный гнойный перитонит
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая
болезнь 2, риск 3. Сахарный диабет 2 типа,
неудовлетворительный контроль гликемии

4.

Требования к формулировке
клинического диагноза
• Разобраться: что является основным
заболеваниям, а что осложнениями
• Диагноз формулируется согласно МКБ-10.
• При кровотечениях обязательно указывать
степень постгеморрагической анемии, наличие
геморрагического шока и его степень При
язвенных кровотечениях используем
классификацию FORREST
• В сопутствующих заболеваниях не допускаются
сокращения: ГБ, СД

5.

Основные жалобы
• Боли в животе. Необходимо указать:
• А) локализацию боли согласно топографической
анатомии передней брюшной стенки. Не
допускаются выражения: боли внизу, вверху
живота
• Б) характер боли: тупые, схваткообразные,
ноющие и т.д.
• В) Интенсивность боли: слабая, умеренная,
невыносимая. Можно использовать шкалу ВАШ
• Г) Иррадиация боли: в плечо , лопатку, спину и т.д.
• Д)Связь боли с погрешностью в диете, физической
нагрузкой

6.

Основные жалобы: рвота
• А) Характер рвотных масс: желудочным
содержимым, желчью, пищей «съеденной
накануне», «кофейной гущей» и т.д.
• Б) Указать сколько раз была рвота:
однократная, трехкратная, неукротимая
• В) Принесла рвота облегчение или нет

7.

Основные жалобы
• Задержка стула и газов, указать длительность,
вздутие живота
• Наличие желтушности кожного покрова,
темной мочи, обесцвечивание кала
• Наличие опухолевидного образования на
передней брюшной стенке
• Необходимо конкретно спрашивать пациента
об основных жалобах. Самостоятельно они
могут не сказать

8.

Второстепенные жалобы:
• озноб, сердцебиение, слабость, головокружение,
отсутствие аппетита, снижение массы тела
• Не являются жалобами: тахикардия, повышение
температуры, АД с указанием цифр. Это
объективные данные
• Сначала указываются основные жалобы, затем
второстепенные.
• Не следует путать характеристику жалоб с
анамнезом заболевания. В этом разделе не
даются указания на даты, когда появились те или
иные жалобы

9.

Anamnesis morbi
• Описание анамнеза заболевания можно начинать с
фразы: считает себя больным
• Заболевание может начаться несколько часов или дней
назад :при аппендиците, травме живота. При этом
указываем дату и время заболевания. Подробно
описываем симптомы(см. раздел жалобы), которые
появились сначала. Указываем препараты , которые
принимал пациент, их эффект. Подробно описываем
последующее развитие заболевания, куда обратился
больной за мед. помощью: вызвал скорую помощь,
участкового терапевта. Раздел заканчиваем
предложением: больной доставлен бригадой скорой
помощи (обратился самостоятельно) на приемный
покой ГБУЗ АО «Первая городская больница им. Е.Е.
Волосевич»

10.

Anamnesis morbi
• Заболевание может длиться несколько лет и привести
к осложнениям: язвенная болезнь, осложненная
кровотечением, стенозом, перфорацией,
желчнокаменная болезнь, осложненная острым
холециститом, холедохолитиазом, механической
желтухой
• В этом случае необходимо подробно расспросить
больного о начале и развитии заболевания: где и
когда впервые было установлено заболевание, как
проводилось лечение, наличие повторных
обращений, госпитализаций по поводу данного
заболевания. При наличии у пациента документов(
выписных эпикризов, результатов амбулаторных
исследований) их необходимо внимательно изучить,
основные данные указать в анамнезе заболевания

11.

Anamnesis morbi
• При описании анамнеза обязательно соблюдаем
хронологический порядок
• В последующем описываем симптомы данного
заболевания, которые привели к его обострению
или развитию осложнений. Указываем куда
больной обратился и как оказался в стационаре
(описание см. выше)
• Весь анамнез описываем до момента
поступления пациента в стационар.
Последующие результаты исследований и
методы лечения необходимо указать в
соответствующих разделах

12.

Anamnesis vitae
• Кроме общепринятых биографических данных,
обязательно указываем перенесенные
заболевания, в том числе венерические.
• Наличие инфекционных заболеваний: туберкулез,
гепатит, ВИЧ. Хронические заболевания: сахарный
диабет, гипертоническая болезнь, инфаркты,
инсульты.
• Перенесенные операции: название(медицинскими
терминами! Нельзя писать «вырезали
аппендицит»), их дата. Наличие травм.

13.

Anamnesis vitae
• Гинекологический анамнез: первый день последней
mensis,количество беременностей, родов, абортов,
гинек. заболевания.
• Эпиданамнез, в том числе контакт с больными
COVID-19, корью
• Лекарственный анамнез: указать препараты,
которые постоянно принимает больной, с какой
целью они назначены. Наличие аллергии на
лекарственные препараты: их название и вид
аллергической рекции(крапивница. Отек Квинке,
анафилактический шок)

14.

Status praesens
• По каждой системе проводим обследование
пациента согласно схемы истории болезни
• В том числе обязательно проводим определение
границ сердца и легких, полей Кренига, голосовое
дрожание и т.д.

15.

Обследование желудочнокишечного тракта
• Ротовая полость: оценить слизистые ротовой
полости, состояние языка (сухой или влажный, его
цвет), наличие кариозных зубов
• Осмотр живота: цвет кожи, наличие рубцов, участие
передней брюшной стенки в акте дыхания
• вздутие живота: указать локализацию, наличие
ассиметрии
• места выхода грыж: пупочное кольцо, белая линия
живота, паховые каналы, бедренные треугольники,
послеоперационные рубцы передней брюшной
стенки

16.

Обследование желудочнокишечного тракта
• Аускультация: определение перистальтики
кишечника
• Перистальтика :активная, ослаблена, усилена,
отсутствует(симптом гробовой тишины)
• Можно определить феномены: шум плеска
(симптом Склярова), шум падающей капли,
металлический звук при кишечной
непроходимости
• Сосудистый шум в проекции брюшного отдела
аорты( в околопупочной области)

17.

Обследование желудочнокишечного тракта
• Перкуссия: определение тимпанита
свидетельствует о парезе кишечника,
притупление или тупой перкуторный звук –
наличие свободной жидкости в брюшной
полости(асцит, кровь, гной)
• Определение размеров печени и селезенки
• Определение симптома Менделя

18.

Обследование желудочнокишечного тракта
• Поверхностная пальпация живота начинается с
наименее болезненной области. Определяется
болезненность и напряжение. При их наличии указать
область согласно топографической анатомии
• Глубокая пальпация: пальпация печени, селезенки,
толстой кишки, желудка. Оцениваем консистенцию,
болезненность. Писать фразу: поджелудочная железа
не пальпируется : запрещено!
• При наличии инфильтратов: описать локализацию,
размеры, консистенцию, подвижность, болезненность
• Пальпация грыжевых выпячиваний (при их наличии):
локализация, размеры, консистенция, болезненность,
определение симптома «кашлевого толчка»

19.

Определение патогномоничных
симптомов
• В данном разделе необходимо их описать и
указать положительные они или
отрицательные. Обратите внимание, что в
других разделах описывать симптомы
повторно не надо!
• Определение симптомов необходимо для
последующего проведения дифференциального
диагноза и отработки мануальных навыков.
Поэтому у всех курируемых больных
определяются ниже перечисленные симптомы

20.

Определение патогномоничных
симптомов
1.Аппендицита: Ситковского, Ровзинга, БартомьеМихельсона, Образцова
2. Холецистита: Мерфи, Кера, Мюсси-Гергиевского,
Ортнера.
3. Панкреатита: Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского,
Грюнвельда, Мондора, Грея-Тернера
4. Перфоративной язвы: симптом Кларка, Бергмана,
Крювелье, Кулемкамфа, Дьелафуа, ДзанбовскогоЧугаева
5. Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга,
Воскресенского, Менделя.
6. Симптомы кишечной непроходимости: симптом
Склярова, Валя, Шланге. Спасокукоцкого, Кивуля

21.

Порядок осмотра и описания
ректального осмотра:
1.Наружный осмотр: кожный покров перианальной
области, тонус сфинктера (сохранен, ослаблен),
наличие наружных геморроидальных узлов
2.Пальпация стенок прямой кишки, при наличии
патологических образований указываем
локализацию, размеры, консистенцию,
подвижность, болезненность
3. Результаты пальпации шейки матки у женщин,
предстательной железы у мужчин
4.Наличие нависания передней стенки прямой кишки
5. Даем характеристику цвета и консистенции
каловых масс на перчатке

22.

Stastus localis
• Данный раздел должен быть у пациентов с
абдоминальной патологий при наличии грыж
(описание см. выше), свищей, стом,
инфильтратов, ран, дренажей
• При наличии ран : описываем локализацию,
длину раны, цвет кожи вокруг раны, состояние
швов
• При наличии дренажей: вид дренажа,
локализацию, характер и количество отделяемого
по дренажу

23.

Предварительный диагноз
• Обязательно должно быть обоснование
Ставится на основании:
• жалоб
• Анамнеза
• Физикального осмотра

24.

План исследования больного
• Лабораторные методы исследования
• Инструментальные методы исследования
• Необходимо обосновать с какой целью
планируете их выполнить
• В план можно включать исследования, которые
невозможно выполнить в условиях нашей
клиники, например, радиоизотопные
исследования, но они являются информативными
для постановки диагноза

25.

Результаты специальных методов
исследования
• Под каждым лабораторным исследованием должно
быть заключение: показатели в пределах нормы
или имеется отклонение каких-либо показателей
(увеличен, снижен) а также дано обоснование
отклонение от нормы каждого показателя у данного
пациента
• При наличии многократных исследований
определенных показателей можно взять три
результата исследования , например в день
поступления, после проведения лечения и
последний анализ. Все результаты оформить в виде
таблицы(см. ниже)

26.

Образец заполнения результатов
лабораторных данных при
многократных исследованиях
дата
эритроциты
Гемоглобин
лейкоциты
1.09.23.
2,5/10^12/л
80 г/л
12/10^9/л
5.09.23.
3,8/10^12/л
95 г/л
8/10^9/л
…
Заключение:
….

27.

Инструментальные методы
исследования
• В этот раздел включаете все виды исследования, в
том числе ЭКГ, Rg грудной клетки
• Обязательно должно быть описание
исследования, а не только его результат
• Обратите внимание, что такие виды
исследования, как РХПГ, ЧЧХГ тоже должны быть
указаны в этом разделе

28.

Дифференциальный диагноз
• Для проведения дифференциальной диагностики
необходимо выделить ведущий синдром
• При острой хирургической абдоминальной
патологии могут быть синдромы:
• Абдоминально-болевой
• Желудочно-кишечного кровотечения
• Желтухи
• Диспепсический
• Пальпируемой опухоли
• Кишечной непроходимости

29.

Дифференциальный диагноз
• После выделения ведущего синдрома
определяем круг заболеваний, с которыми
необходимо провести дифференциальную
диагностику
• Выбираем три заболевания, которые наиболее
подходят для дифференциальной диагностики у
вашего больного
• В ряде случаев можно провести диф. диагностику
с терапевтическими заболеваниями (инфаркт
миокарда, нижнедолевая пневмония, цирроз
печени)

30.

Дифференциальный диагноз
• Далее пишем фразу: предположим, что у нашего
больного…
• Проводим диф. диагностику предполагаемого
заболевания с клиникой и результатами
исследований вашего больного в следующей
последовательности:
• Жалобы
• Анамнез
• Объективный осмотр
• Лабораторные данные
• Результаты инструментальных исследований

31.

Дифференциальный диагноз
• Подробно должна быть дана характеристика
жалоб при предполагаемом заболевании и тут же
сравниваем с жалобами вашего больного
• В анамнезе указываем на заболевания(ЖКБ,
язвенная болезнь) и провоцирующие факторы(
погрешности в диете, физ. нагрузка и т.д.),
которые могли спровоцировать предполагаемое
заболевание и прописываем наличие данных
заболеваний или факторов риска у вашего
больного

32.

Дифференциальный диагноз
объективный статус
• Описание объективного статуса должно быть
подробным
• При абдоминально-болевом синдроме обязательно
даем характеристику языка, описываем осмотр
живота, его перкуссию, аускультацию,
поверхностную и глубокую пальпацию. Затем
прописываем специфические симптомы, которые
могут быть при предполагаемом заболевании
• Данные объективного осмотра предполагаемого
заболевания сравниваем с физикальным осмотром
вашего больного

33.

Дифференциальный диагноз
объективный статус
• При синдроме желтухи обязательно описываем
цвет кожи, мочи и кала при ректальном осмотре
• При желудочно-кишечном кровотечении должны
быть указаны цвет кожи, пульс , АД, осмотр,
пальпация живота, ректальный осмотр
• Все данные последовательно сравниваем с
данными курируемого пациента

34.

Дифференциальный диагноз:
результаты специальных методов
исследований
• Описываем изменения лабораторных
показателей, которые возникают при
предполагаемом заболевании и сравниваем с
данными показателями (указываем
конкретные цифры) вашего больного
• Описываем инструментальные методы
исследования, которые подтверждают
предполагаемое заболевание и сравниваем с
результатами данных исследований у вашего
больного (даем краткое описание)

35.

Дифференциальный диагноз
• После проведения дифференциальной
диагностики с каждым заболеванием делаем
вывод: подтвердили мы диагноз или исключили
• Дифференциальная диагностика проводится от
менее вероятного заболевания к более
вероятному
• Как правило, третье заболевание мы
подтверждаем

36.

Клинический диагноз
• Устанавливаем клинический диагноз и его
обоснуем в следующей последовательности
• Жалобы
• Анамнез
• Физикальный осмотр
• Лабораторные данные (с указанием цифр)
• Инструментальные данные( краткое описание)
• Проведение дифференциальной диагностики

37.

Этиология и патогенез заболевания
• Даем описание этиологии и патогенеза у
конкретного больного
• Например, у вашего больного развился
алкогольный панкреатит, смешанный
панкреонекроз
• Описываем патогенеза именно алкогольного
панкреатита
• Объем данного раздела должен быть в пределах
1-1,5 листа А4
• Рефератов писать не надо!

38.

Лечение и профилактика
заболевания
• Режим (общий, палатный)
• Стол
• Консервативные методы лечения:
• Указываем с какой целью назначен препарат
• Далее пишем рецепт препарата по латыни с
указанием дозировки, кратности, пути введения и
длительности курса. Предпочтение отдаем
парентеральному пути ведения. Учитываем
аллергологический анамнез, синергизм и
антогонизм действия препаратов

39.

Лечение и профилактика
заболевания
• Если требуется назначить два препарата одной
группы, например антибиотики, тогда пишем
рецепты двух антибиотиков. Но: полипрагмазией
заниматься не надо!
• Если требуется назначить два обезболивающих
средства, то они должны быть разного механизма
действия: например, спазмалин и парацетамол
• Если больному необходим объем инфузионной
терапии 2 литра, то пишем рецепты с указанием
данного объема

40.

Оперативное лечение
• Пишем предоперационный эпикриз и протокол
операции. Всю информацию переписываем с
истории болезни курируемого пациента
• Обратите внимание: малоинвазивные
вмешательства( эндоскопический гемостаз,
эндоскопическая папиллосфинктеротомия,
литоэкстракция, пункция под УЗИ навигацией)
также должны быть описаны в данном разделе

41.

Оформление дневников
• Должно быть оформлено не менее 3 дневников: в день приема на
курацию, через 1-2 дня и за 1-2 дня перед завершением курации или
в день выписки пациента
• В дневниках обязательно должна быть соблюдена
последовательность согласно схемы истории болезни: жалобы, общее
состояние, цвет кожи, тем-ра, пульс, АД, ЧД, аускультация легких,
оценка состояния языка, осмотр, пальпация живота, наличие
перитониальных и специфических симптомов, физиологические
отправления. Локальный статус(при его наличии)- описание см. выше
• Дневники предусматривают отражение динамики: результатов
динамического наблюдения, консервативного лечения с указанием
контрольных анализов, инструментальных методов исследований,
выполненных манипуляций и операций

42.

Оформление эпикриза
• Выписной(этапный)эпикриз оформляется по
схеме:
• Больной П. 25 лет поступил 5.09.23. в 1
хирургическое отделение ГБУЗ АО «Первая
городская клиническая больница им. Е.Е.
Волосевич» с жалобами…
• Установлен предварительный диагноз:..
• Проведены исследования: указываем только те
лабораторные и иструментальные данные,
которые являются значимыми для постановки
диагноза

43.

Оформление эпикриза
• По инструментальным данным необходимо дать
краткое описание. Например, при остром
холецистите описать УЗИ желчного пузыря, при
панкреатите –УЗИ и КТ подж. железы и т.д.
• Далее пишем: установлен клинический диагноз,
правильно его формулируем, структуру см. выше.
• Назначено лечение: прописываем только группы
препаратов, которые получал больной(анальгетики,
антибиотики, инфузионную терапию и т.д.). Писать
рецепты в этом разделе не надо!

44.

Оформление эпикриза
• Если больной был оперирован, то ставим дату
и название операции. Протокол писать не
надо!
• Обязательно соблюдаем последовательность
лечения. Если сначала была операция, а потом
консервативное лечение, то в таком порядке
и пишем!
• Помним про малоинвазивные методы
лечения! Обязательно должны быть указаны

45.

Оформление эпикриза
• Далее отражаем динамику заболевания, обоснуем
положительную или отрицательную динамику!
• На фоне лечения динамика положительная:
болевой синдром уменьшился, рвота прекратилась,
температура нормализовалась и т.д. Все это
подтверждаем контрольными анализами: ОАК,
билирубин, амилаза, инструментальными данными
и т.д. в зависимости от патологии!
• Несмотря на лечение динамика отрицательная:
также раскрываем в чем это выражено
• Если развились какие-либо осложнения, то также их
указываем

46.

Оформление эпикриза
• В заключении описываем тактику ведения
пациента: планируется выписка к
хирургу(терапевту и т.д.) поликлиники или
планируется продолжить лечение в
стационаре, оперативное вмешательство и т.д.
• Прогноз для жизни и трудоспособности
• В конце эпикриза должны быть даны
рекомендации
• Без рекомендаций история не принимается!

47.

Список литературы
• 5 источников за последние 5 лет, не менее
2 монографий

48.

Спасибо за внимание!!!