Контроль качества и условий предоставления медицинской помощи

1.

Контроль качества и условий предоставления
медицинской помощи
Преподаватель:
Глухов Алексей Валерьевич

2.

Виды контроля качества оказания медицинской
помощи
1. Ведомственный контроль: медицинские учреждения и
органы управления здравоохранением (Министерство
здравоохранения субъектов РФ, РФ)
2. Вневедомственный контроль: страховые медицинские
организации, Роспотребнадзор, Росздравнадзор,
общественные объединения потребителей и др.

3.

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»
регламентирует
• Организацию контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Порядок применения санкций к медицинским организациям за
нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи
• Обжалование заключений страховой медицинской организации по
оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи

4.

• Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской
• помощи - система мероприятий по проверке
соответствия предоставленной застрахованному лицу
медицинской помощи условиям договора на оказание
и оплату медицинской помощи по ОМС,
реализовываемых посредством медикоэкономического контроля, медико- экономической
экспертизы и экспертизы КМП.

5.

• Цели контроля:
• • обеспечение и защита прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи (медицинских услуг) надлежащего качества в объеме и на условиях,
которые установлены территориальной программой ОМС
• • оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении
страхового случая (обеспечение эффективности и рациональности
использования финансовых средств ОМС)
• Объект контроля - организация и оказание медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию

6.

Субъекты контроля в системе ОМС Республики
Карелия
Территориальный фонд Страховые медицинские Медицинские
ОМС РК
организации
организации
Осуществляют контроль по
месту оказания медицинской
помощи застрахованным в
других субъектах РФ
Осуществляющие деятельность Осуществляющие
в сфере ОМС РК
деятельность в сфере
ОМС РК
(67 МО различной формы
собственности)

7.

Виды контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
• медико-экономический контроль (МЭК)
• медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)
• экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

8.

Медико-экономический контроль (МЭК)
это установление соответствия сведений об объемах оказанной
медицинской помощи застрахованным лицам на основании
предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов
условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, территориальной
программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты
медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
МЭК подвергаются все 100% предоставленных на оплату страховых
случаев оказания медицинской помощи.
Осуществляется в автоматизированном режиме.

9.

Цели МЭК:
• проверка правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком
информационного обмена в системе ОМС
• идентификация принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику)
• проверка соответствия медицинских услуг территориальной программе ОМС,
условиям договора, лицензии (например, к оплате предоставлены случаи, не
подлежащие оплате по ОМС)
• проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их
стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между
заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и
действующим договором
• Установление отсутствия превышения объемов оказанной медицинской помощи,
назначенных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС,
подлежащих оплате за счет средств ОМС

10.

Результаты МЭК, оформленные актом,
являются основанием для:
• оплаты оказанной медицинской помощи;
• применения санкций к медицинской организации;
• проведения МЭЭ и ЭКМП;
• проведения повторного МЭК ТФОМС.

11.

Медико-экономическая экспертиза
это установление соответствия фактических сроков
оказания медицинской помощи и объемов
предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской
организации

12.

Виды медико-экономической экспертизы:
• целевая
• плановая

13.

Основания для целевой МЭЭ:
• повторные обращения по поводу одного и того же заболевания:
• в течение 30 дней - при оказании амбулаторно- поликлинической помощи;
• в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
• повторные обоснованные обращения застрахованного лица по поводу одного и
того же заболевания в течение 24 часов при оказании скорой медицинской
помощи
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50
% от установленных стандартом или средне сложившегося срока в отчетном
периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт;
• получение письменных жалоб от застрахованного лица или его представителя
(например, взимание платы за помощь, которая должна быть предоставлена
бесплатно по ОМС)

14.

Объем ежемесячных плановых медикоэкономических экспертиз не менее:
• 8% - стационарной медицинской помощи
• 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном
стационаре
• 0,8% - амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи
• 3% - скорой медицинской помощи

15.

Результаты медико-экономической
экспертизы, оформленные соответствующим
актом, являются основанием для:
• применения санкций к медицинской организации;
• проведения ЭКМП;
• проведения повторной МЭЭ ТФОМС.

16.

• МЭЭ проводится специалистом- экспертом, являющимся
врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности
не менее пяти лет и прошедшим соответствующую
подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования.
• Экспертиза качества медицинской помощи
• это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в
том числе оценка правильности выбора медицинской
технологии, степени достижения запланированного
результата и установление причинно- следственных связей
выявленных дефектов в оказании медицинской помощи

17.

ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» от 21.11.2011 N 323-ФЗ
Качество медицинской помощи совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи,
правильность выбора методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации при оказании
медицинской помощи, степень достижения
запланированного результата

18.

Виды экспертизы качества
медицинской помощи:
• целевая экспертиза качества медицинской
помощи;
• плановая экспертиза качества медицинской
помощи.

19.

Основания для целевой экспертизы качества
медицинской помощи:
• получение жалоб от застрахованного лица или его
представителя на доступность и качество медицинской помощи в
медицинской организации (например, нарушение сроков
ожидания плановой медицинской помощи, нарушение со стороны
медицинских работников этики и деонтологии, повлекшее за
собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск
возникновения нового заболевания, необоснованное назначение
лекарственной терапии и пр.);
• летальные исходы при оказании медицинской помощи;
• внутрибольничное инфицирование и осложнение
заболевания;

20.

• • случаи повторного обоснованного обращения по поводу
одного и того же заболевания:
• в течение 30 дней - при оказании амбулаторнополиклинической помощи,
• в течение 90 дней - при повторной госпитализации
• • случаи заболеваний с удлиненным или укороченным
сроком лечения более чем на 50 процентов от
установленного стандартом медицинской помощи или
средне сложившегося для всех застрахованных лиц в
отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует
утвержденный стандарт медицинской помощи

21.

Сроки проведения целевой ЭКМП не
ограничиваются по случаям:
• письменных жалоб застрахованных лиц или их
представителей;
• летальных исходов;
• внутрибольничного инфицирования и осложнений
заболеваний;
• первичного выхода на инвалидность лиц
трудоспособного возраста и детей.

22.

Объем ежемесячных плановых ЭКМП от числа
принятых к оплате счетов составляет не менее:
• в стационаре - 5%
• в дневном стационаре - 3%
• при оказании амбулаторно- поликлинической
помощи - 0,5%
• при оказании скорой медицинской помощи – 1,5%

23.

• ЭКМП осуществляет эксперт качества
медицинской помощи, являющийся врачомспециалистом, имеющим высшее
профессиональное образование, свидетельство об
аккредитации специалиста или сертификат
специалиста, стаж работы по соответствующей
врачебной специальности не менее 10 лет и
прошедший подготовку по вопросам экспертной
деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования, включенный в территориальный
реестр экспертов качества медицинской помощи.

24.

• Территориальный фонд в порядке, установленном
Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за
деятельностью СМО путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы,
экспертизы качества медицинской помощи, в том числе
повторно, а также контроля за использованием средств ОМС
медицинскими организациями и СМО.
• Сумма средств, выявленная и не подлежащая оплате по
результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской
помощи, удерживается из объема средств медицинской
организации (предусмотренных для оплаты медицинской
помощи) или подлежит возврату в СМО.

25.

Принципы системы управления КМП
1) Непрерывность управления качеством;
2) Использование достижений доказательной медицины;
3) Проведение контроля качества на основе медицинских стандартов
(протоколов), Порядков;
4) Единство подходов в проведении контроля качества для получения
сопоставимых результатов;
5) Использование экономических и правовых методов для управления
КМП;
6) Мониторинг системы управления КМП;
7) Анализ экономической эффективности затрат по достижению
оптимального уровня КМП;
8) Изучение общественного мнения по вопросам качества медицинской
помощи.