Патология желудка у новорожденных (пилороспазм, пилоростеноз) как причина рвоты и срыгивания. Клиника

1.

Патология желудка у новорожденных
(пилороспазм, пилоростеноз) как причина
рвоты и срыгивания. Клиника.
Диагностика. Дифференциальный диагноз.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ВОСКОБОЙНИКОВА М. С.

2.

пилороспазм, пилоростеноз.
Пилоростеноз – заболевание, вызванное сужением пилорического
канала вследствие гипертрофии мышечных волокон привратника.
Пилоростеноз относится к группе многофакториальных заболеваний,
возникновение которых обусловлено сочетанным воздействием
генетических и средовых факторов.
Патогенез:
1) утолщение всех слоев привратника;
2) гипертрофия слоев привратника является вторичной, возникает на
почве первичного спазма;
3) гипертрофия связана с недостатком развития иннервации в области
привратника.

3.

пилороспазм, пилоростеноз.
Клиника.
Есть латентный период, заболевание обнаруживают на 2-4 нед. жизни.
Срыгивания, появляющиеся у ребенка на 1-2 нед., постепенно переходят в
обильную, фонтановидную рвоту. Рвотные массы не содержат желчи,
количество их превышает объем предыдущего кормления. Рвота возникает
вовремя или сразу после каждого приема пищи, но иногда через несколько
часов и носит интермиттирующий характер. Ребёнок постоянно беспокоен,
голоден. Стул редкий, объем его небольшой. Рвота приводит к истощению и
обезвоживанию ребёнка (сухость слизистых), метаболическому алкалозу,
снижению тургора тканей, снижению температуры и АД, повышению
гематокрита. Поверхностное дыхание, зевание, сонливость, тремор
конечностей, мышечная гипотония. При осмотре ребёнка выявляют
гипотрофию различных степеней, вздутие эпигастральной области,
небольшое западение в нижних отделах живота.

4.

пилороспазм, пилоростеноз.
Одним из важных симптомов является перистальтика желудка, которая
видна при кормлении и при штриховом раздражении эпигастрия. Волна
перистальтики начинается от левого подреберья и, придавая желудку
форму песочных часов, распространяется вправо. Симптом наблюдается
при поздних стадиях заболевания. Возможны редкие мочеиспускания,
запор. В поздних стадиях может быть диспепсический, «голодный» стул.
При тяжелых формах у ребёнка характерный вид: бледность, питание
резко снижено, подкожно-жировой слой отсутствует, кожа собирается в
складки. Лицо сморщенное, «старческое», с типичными поперечными
морщинами на лбу. Ребёнок беспокоен.

5.

пилороспазм, пилоростеноз.

6.

пилороспазм, пилоростеноз.
Диагностика:
на основании характерного анамнеза и данных
клинического обследования, подтверждают рентгенографией с барием
(задержка прохождения бария из желудка в кишечник более, чем на 12–
24 часа), фиброгастроскопией или УЗИ.
Rg-признаки:
1. прямые:
А) симптом антрального клюва при введении взвеси в желудок она
подходит к пилорическому отделу, происходит открытие пилорического
канала, и масса заполняет его начальный отдел, затем просвет канала
закрывается в результате спазма или гипертрофии мышц стенок =>
определяется закругленный контур антрального отдела желудка,
заканчивающийся клювовидным выступом.
Б)
симптом «усика, жгутика» - говорит о сужении и удлинении
пилорического канала.

7.

пилороспазм, пилоростеноз

8.

пилороспазм, пилоростеноз

9.

пилороспазм, пилоростеноз.
В)
симптом «плечиков» или «фигурной скобки» - проявления
инвагинаций, когда гипертрофированные стенки пилорического канала
внедряются в антральный отдел желудка или стенки антрального отдела
надвигаются на гипертрофированный ригидный привратник.
Г) Избыточно выраженные складки слизистой оболочки в пилорическом
канале.
Косвенные – признаки, характеризующие состояние желудка и
кишечника (наличие жидкого содержимого в желудке натощак, скудное
количество газа в кишечнике, замедленная эвакуация бария из желудка,
малое заполнение или отсутствие контрастирования луковицы 12перстной кишки).
2.

10.

пилороспазм, пилоростеноз.
При
фиброэзофагогастроскопии в случае пилоростеноза отмечают
точечное отверстие в привратнике, конвергенцию складок слизистой
оболочки антрального отдела желудка в сторону суженного привратника.
При проведении атропиновой пробы привратник остается закрытым (в
отличие от пилороспазма). Во многих случаях выявляют антрум-гастрит
и рефлюкс-эзофагит.
Дифференцированный
диагноз: пилоростеноз дифференцируют от
пилороспазма и сольтеряющей формы адреногенитального синдрома.
Также от врожденного сужения пищевода и кардиостеноза, врожденной
аномалии 12- перстной кишки, диафрагмальной грыжи пищеводного
отверстия.

11.

пилороспазм, пилоростеноз.
Лечение.
Предоперационная подготовка - направлена на коррекцию дегидратации,
алкалоза, гипокалиемии. Операция - внеслизистая пилоромиотомия по
Фреде — Рамштедту. Доступ – поперечный разрез выше и справа от
пупка. Рассекают серозно-мышечный слой привратника в бессосудистой
зоне, затем 2-мя анатомическими пинцетами края рассеченной мышцы
раздвигают до тех пор, пока на всем протяжении разреза в рану не
пролабирует слизистая оболочка (для контроля целостности слизистой
надавливают на желудок и содержимое его перемещают по направлению
к 12 перстной кишки – при перфорации определяются пузырьки воздуха
или желудочное содержимое – перфорацию ушивают и продолжают на
др. стороне).

12.

пилороспазм, пилоростеноз.

13.

пилороспазм, пилоростеноз.
Пилороспазм
– спазм мускулатуры привратника, без органических
повреждений пилорического отдела желудка, в основе которого –
гипертонус симпатического отдела нервной системы вследствие
гипоксии или натальная травма шейного отдела позвоночника, спинного
мозга. Обычно у детей с пилороспазмом имеются признаки
перинатальной энцефалопатии, они плохо прибавляют в массе.

14.

пилороспазм, пилоростеноз.
Клиника
отмечается с первых дней жизни – вначале непостоянные
срыгивания, по мере нарастания объема питания более отчетливым
становится рвотный синдром. Рвота повторяется ежедневно, но частота ее
в течение суток может варьировать. Обычно она бывает «отсроченной».
Т.е. возникает ближе к следующему кормлению. Рвотные массы довольно
обильные – створоженное кислое содержимое без примеси желчи (но
примесь желчи возможна), однако их объем никогда не превышает объема
съеденной пищи. Рвота при пилороспазме часто сочетается со
срыгиваниями, т.к. вследствие замедленного опорожнения желудка и
повышения интрагастрального давления возможно возникновение
гастроэзофагеального рефлюкса. Видимой перистальтики нет. В
неврологическом статусе – синдром повышенной нервно-рефлекторной
возбудимости. Ребёнок несмотря на рвоту, прибавляет в массе, хотя эти
прибавки недостаточны, постепенно развивается гипотрофия. Стул
остается N.

15.

пилороспазм, пилоростеноз.
Диагностика:
1) Rg-контрастное исследование (может быть задержка бария на 6 – 9
часов);
2) эндоскопия – спазмированный привратник выглядит сомкнутым в
виде щели, через которую, однако, всегда можно пройти аппаратом, что
исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.

16.

пилороспазм, пилоростеноз.
Лечение.
Уменьшают количество женского молока на одно кормление и увеличивают
частоту кормления до 8—10 раз в сутки. Рекомендуется перед кормлением
2—3 раза в день давать небольшое количество (1—2 чайные ложки) 8—10
% манной каши. Пищу матери необходимо обогащать витаминами,
особенно группы В. Витамин «В» дают ребенку по 0,005 г внутрь 2—3 раза
в день или вводят внутримышечно (0,5—1 мл 2,5 % раствора 1 раз в день).
Назначают атропин в разведении 1: 1000 (1—2 капли 4 раза в день) или
аминазин (3—4 капли 2,5 % раствора на 1 кг массы тела в сутки в 3
приема). Рекомендуется пятачок из горчичника на область желудка перед
кормлением. Для борьбы с обезвоживанием парентерально вводят солевые
растворы и 5 % раствор глюкозы.

17.

пилороспазм, пилоростеноз.

18.

Вопрос на экзамене.
Расскажите этиологию, патогенез, клинику, диагностику, принципы
лечения пилоростеноза, пилороспазма у детей раннего возраста.