20.30M

Категория:

Медицина

Похожие презентации:

Внебольничная пневмония

Ведение пациентов с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония и обострение хобл: российские рекомендации по диагностике,

Внебольничные пневмонии и грипп

Внебольничная пневмония

1.

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ
Кафедра инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии
09.09-05.10.2024 год
Внебольничная пневмония
Лещенко И.В.

Смертность при внебольничной пневмонии
1966-1995 гг.
12,3%
n=4 432
1995-1997 гг
1999-2002 гг
2009 г
12%
n=5 837
12%
n=730
11,5%
n=11 332
Fine M.J. et al. JAMA 1996; 275:134-141. Klausen H.H. et al. Respir. Med. 2012; 106: 1118-1181.

7.

МКБ X пересмотра, 1992 г.
Из рубрики «Пневмония» (J13 – J18) исключены…
Поражения
легких, выАллергические
Поражения
Сосудистые
зываемые
заболевания
легких
поражения
физическилегких (острая
при высококонлегких (инфаркт
ми или химиили хроничестагиозных
легкого, гранулеческими фак- кая «эозинофильзаболеваниях
матоз
торами («бен- ная пневмония»
(грипп,
Вегенера и др.)
зиновая пневи др.)
чума и др.)
мония» и др.)
7

8.

Группировка пневмоний
Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного
учреждения)
Нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном
учреждении)
Аспирационная пневмония
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
8

9.

RUS1258063 (v1.0)
Внебольничная пневмония
Из личного архива
https://spulmo.ru
9

10.

RUS1258063 (v1.0)
10

11.

Определение
Внебольничная пневмония – (а) острое заболевание, (б) возникшее
во внебольничных условиях , т.е. вне стационара или позднее 4
недель от момента госпитализации, или развившиеся у пациента,
не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях
длительного медицинского наблюдения 14 суток, (в)
сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных
путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной,
боль в грудной клетке, одышка) и (г) рентгенологическими
признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в
легких (д) при отсутствии очевидной диагностической
альтернативы
11
Клин. рекомендации РРО и МАМАХ 2010

12.

Этиология внебольничной пневмонии у взрослых
L. pneumofila
Атипичные агенты (5-12 %)
S.aureus
3 – 5%
S.pneumoniae
4 – 6%
H.influenzae
C.pneumoniae
M.pneumoniae
L.pneumophila
H. Influenzaeae
20 – 60%S.aureus
S.Pneumoniae
Capelastegui et al
Etiology of community-acquired pneumonia in a population-based study: Link between etiology and patients
characteristics, process-of-care,
clinical evolution and outcomes. BMC Infectious Diseases 2012, 12:134
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/134

13.

Заболеваемость пневмококковой
ВП на 100 000 человеко-лет
Риск пневмококковой внебольничной пневмонии
увеличивается с возрастом
300
274,1
250
200
134,5
150
100
50
70,6
12,1
27,0
0
16-44
45-64
65-74
Возраст (годы)
75-84
Torres A., Peetermams W.E., Viegi G., Blasi F.Thorax 2012; 67:540-5
>84
Риск ВП
увеличивается
в возрасте
65-74 года
в 5,8 раз,
в возрасте 85
лет и старше в
22,7 раз по
сравнению
с возрастом
16-44 года

14.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫХ
S. pneumoniae
Возраст
неизвестен, n=54
>65 лет, n=120
11,1%
11,7%
11,2%
18-65 лет, n=689
12-18 лет, n=182
7-12 лет, n=194
3-7 лет, n=223
0-3 лет, n=241
13,2%
7,2%
6,3%
12,9%
Kozlov R.S., e.a. Proceedings of the 8 ECCI & 4 ECVD, 2006; 116

15.

Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения
Частота выявления, %
Возбудитель
Амбулаторно
Стационар
ОРИТ
S. pneumoniae
38
27
28
M. pneumoniae
8
5
2
H. influenzae
13
6
7
C. pneumoniae
21
11
4
S. aureus
1,5
3
9
Enterobacterales
0
4
9
P. aeruginosa
1
3
4
Legionella spp.
0
5
12
C. burnetii
1
4
7
Респираторные вирусы
17
12
3
Не установлен
50
41
45
Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax
2010. doi:10.1136/thx.2009.129502.

16.

Рост резистентного пневмококка (PNSP):
угрожающая тенденция последних лет
Тренды роста МПК пневмококка к основным АБП в России
(34 города, 2933 штамма)
Ампициллин – 40%
резистентны/снижена
чувствительность
(2015-2021)
Кларитромицин – 60%
резистентны/снижена
чувствительность
(2015-2021)
Streptococcus pneumoniae
Цефтриаксон – 40%
резистентны/снижена
чувствительность
(2015-2021)
Эртапенем – 8%
резистентны/снижена
чувствительность
(2015-2021)
http://map.antibiotic.ru/?id=MbGee40iW52iW12 . http://map.antibiotic.ru/?id=4FPMB24fD22fD17.
http://map.antibiotic.ru/?id=9HaQO082x522x12 . http://map.antibiotic.ru/?id=1Aj2K07dk54dk12

17.

Вопросы резистентности основных возбудителей НП
Л.С. Страчунский
БЛРС – это ферменты, которые вырабатываются грамотрицательными
палочками и обуславливают резистентность этих бактерий почти ко
всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам,
РФХ, аминогликозилам).
«Гарантированную» активность (в 99–100% случаев) в отношении
продуцентов БЛРС проявляют клавуланат, сульбактам, тазобактам.
Большинство этих штаммов имеют госпитальной происхождение!
Страчунский Л.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 92-96.
17

18.

Источники БЛРС
• Наиболее частыми продуцентами БЛРС являются штаммы Klebsiella spp.
• Наиболее высокая частота отмечается в Восточной Европе, в том числе в
Российской Федерации.
Тестированию на БЛРС подлежат
грам (-) палочки из семейства
Enterobacteriaceae
Jones, R. N. Clinical Microbiology and Infection. — 2003. — № 9. — P. 708-712.

19.

Факторы риска резистентных патогенов
Продуценты БЛРС
–
–
–
Предшествующая
антибактериальная
терапия
Предшествующие
госпитализации
Сопутствующие
заболевания
S. aureus
(MRSA)
P. aeruginosa
– Терапия
цефалоспоринами,
фторхинолонами
карбапенемами
– Бронхоэктазы,
муковисцидоз
– Постоянный
уретральный катетер
и
– Предшествующие
оперативные
вмешательства
– Сосудистый
катетер
– Трофические язвы
и/или пролежни
– Внутривенная
наркомания
Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов.
Методические рекомендации. 2022 год
19

20.

Индикаторы качества медицинской помощи при ВП
у госпитализированных пациентов
Индикатор качества
Целевой уровень, %
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии
клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации (если не выполнено
амбулаторно)
100
Бактериологическое исследование мокроты до назначения антибиотиков
50
Бактериологическое исследование крови до назначения антибиотиков при тяжелой ВП с
СПОН и/или септическим шоком
100
Введение первой дозы системного АМП в срок < 4 ч (при септическом шоке < 60 мин ) с
момента госпитализации
100
Соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным или
составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии
90
Использование
антибактериальной терапии
80
по
вакцинации
пневмококковой вакциной
и гриппозной вакциной (в осенне-зимний сезон) пациентам из группы риска
100
Наличие
ступенчатой
рекомендаций
Внебольничная пневмония. Пособие для врачей. Под редакцией А.Г. Чучалина, 2010

21.

Патогенез
Аспирация секрета ротоглотки*
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы
(Legionella spp.)
Гематогенное распространение микроорганизмов из
внелегочного очага инфекции
Непосредственное распространение инфекции из соседних
пораженных органов
* Этиология ВП связана с видовым составом микрофлора ротоглотки
21

22.

Патогенез
Внебольничная пневмония
Аспирация секрета ротоглотки*
Вдыхание аэрозоля, содержащего
микроорганизмы (Legionella spp.)
• Гематогенное
распространение
микроорганизмов из внелегочного
очага инфекции
• Непосредственное
распространение
инфекции
из
соседних пораженных органов
• Этиология ВП связана с
видовым составом микрофлора
ротоглотки*
*Capelastegui et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:134
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/134
Клинические рекомендации.
Внебольничная пневмония, М. 2021
COVID-19
В патогенезе поражения легких
при COVID-19 лежат иммунные
механизмы – синдром активации
макрофагов
с
развитием
«цитокинового
шторма»,
на
который
антибактериальные
препараты
не
оказывают
воздействия.
Профилактика, диагностика и лечение новой
коронавирусной инфекции (COVID-19),
Временные методические рекомендации МЗ РФ и
Роспотребнадзора РФ, версия 14: 26.12.2021

23.

Менее частый путь развития ВП.
Ингаляция микробного аэрозоля
Гематогенный путь (Staphylococcus spp.)
Непосредственное распространение
возбудителя из очага инфекции
23

24.

Следовательно, этиология ВП связана с
микрофлорой верхних дыхательных путей,
состав которой зависит от окружения
человека, возраста и общего состояния
здоровья
24

25.

ДИАГНОСТИКА
25

26.

Микробиологическая диагностика ВП: критерии
качества образца
Образец свободно откашливаемой мокроты:
Окраска по Граму ± метиленовой синькой
Мокрота: если < 25 полиморфноядерных лейкоцитов и >
10 эпителиоидных клеток говорит о СУЩЕСТВЕННОЙ
контоминации микрофлорой ротовой полости
26

27.

Пневмонии: внебольничные
27

28.

ПНЕВМОНИЯ:
клинико-рентгенологические критерии
Остролихорадочное начало заболевания
(Т>38,0 ºС)
Отсутствие признаков ИВДП
Кашель с мокротой (чаще с конца 1-х сут.)
Физические симптомы (фокус крепитации и/или
мелкопузырчатых хрипов, жесткого/ бронхиального
дыхания, укорочения перкуторного звука)
Лейкоцитоз (> 10 000) и/или палочкоядерный сдвиг
(>10%)
Рентгенологические признаки инфильтрации
28

29.

Имидж диагностика

30.

31.

Бактериальная пневмония. Инфильтрация справа верхняя доля.

32.

Бактериальная
двухсторонняя
пневмония, нижних долей.

33.

Пневмония, вызванная Str. pneumoniae

34.

Рентгенологическая картина поражения легких при COVID-19,
гриппе А/H1N1/pdm09 и при внебольничной пневмонии
(3-й день заболевания в каждом случае)
COVID-19
грипп A/H1N1/pdm09
Левосторонняя пневмония
Рентгенологическая диагностика поражения легких при COVID-19
наименее информативна!, поэтому необходимо проведение всем больным
с подозрением на COVID-19 компьютерной томографии
высокого разрешения (ВРКТ - срез до 1 мм)!
Из архива Лещенко И.В.

35.

ВРКТ – наиболее чувствительный метод для диагностики
поражения легких при COVID-19!
Ng et al. Radiology 2020

36.

Больная 33 года. Диагноз COVID-19,
вирусное повреждение легких (синдром матового стекла)
Ng et al. Radiology 2020

37.

Двухсторонняя легионелезная пневмония, мужчины 57 лет.

38.

Прогрессирование COVID-19 в течение 3-х дней

39.

Правосторонняя пневмнония, вызванная Chlamydia pneumonia

40.

Левостороння нижнедолевая пневмония,
вызванная Mycoplasma pneumonia

41.

Компьютерная томография, пневмония,
возбудитель Chlamydia pneumonia

42.

Левосторонняя плевропневмония

43.

Возбудитель двухсторонней пневмонии Haemophilus influenzae

44.

Туберкулез у больного ВИЧ инфицированного

45.

Критерии диагноза ВП
Критерии
R-графические
признаки
Физикаль-ные
признаки
Острое
начало,
Т>38°С
Кашель с
мокротой
Лейкоцитоз 10
>109/л или п/я
сдвиг > 10%
Диагноз
ОПРЕДЕЛЕННЫЙ
+
Любые два критерия
НЕТОЧНЫЙ /
НЕОПРЕДЕЛЕННЫЙ
-
+
+
+
+/-
МАЛОВЕРОЯТНЫЙ
-
-
+
+
+/45

46.

Пневмония, вызванная
атипичными возбудителями:
M. pneumoniae;
Ch. Pneumoniae;
Legionella spp.
46

47.

Пневмония, вызванная Legionella pneumophila
Летальность,%
1,9
Амб.
4,9
Стац.
7,9
ОРИТ
47

48.

Особенности диагностики ВП с
атипичным течением
(микоплазменная пневмония ) у детей
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Возраст – старше 5 лет.
Постепенное начало с явлений ОИВДП (першение в горле,
сухой
навязчивый кашель, насморк и пр.).
Выраженность лихорадки, ее продолжительность вариабельна.
Синдром интоксикации, как правило, умеренный.
Явные или скрытые проявления бронхиальной обструкции.
Боль за грудиной ( около 50%).
Артралгии, кожные высыпания (10-15%).
В ОАК не характерен лейкоцитоз, СРБ – низкий, ПКТ – в
пределах нормы
Отсутствие эффекта от назначения бета-лактамных
антибиотиков.
https://docs.yandex.ru/docs/view

49.

50.

51.

Хламидийная пневмония
Микоплазменная пневмония
лица молодого возраста и дети,
пик
заболеваемости
каждые
3-5
лет
(школьники, военнослужащие)
2-3-х недельный инкубационный период
начало:
симптомы
фарингита,
трахеобронхита
стойкая тахикардия, кожная сыпь, шейная
лимфаденопатия, гепатоспленомегалия
неоднородная инфильтрация в нижних
отделах
легких,
медленный
регресс
(несколько
недель),
в
10-40%
2-х
стороннее поражение легких
нормоцитоз или лейкоцитоз. СОЭ до 2040 мм/ч,
4-кратное > титра специфических IgG или
IgМ в парных сыворот-ках в период
реконвалесценции 92-95% (3-8 нед.)
чаще
протекают
легко
(бессимптомное
или
малосим-птомное
течение),
хотя
могут
вызывать
пневмонии жизне-угрожающей тяжести
бессимтомное
назофаринге-альное
носительство у 5-7% здоровых детей,
что
предпо-лагает
возможность
передачи инфекции респираторными
секретами
могут вызывать пневмонии в сочетании
с другими микро-организмами
обычно заболевают дети и лица
молодого возраста, однако встречаются
и у лиц пожилого возраста
4-кратное нарастание титра IgG или
IgA в парных сыворотках в период
реконвалесценции
51

52.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
НЕТЯЖЕЛАЯ
ТЯЖЕЛАЯ
52

53.

Тяжелая
внебольничная пневмония
• Тяжелая внебольничная пневмония
(ТВП) – особая форма заболевания,
характеризующаяся выраженной ДН, как
правило, в сочетании с признаками
сепсиса и органной дисфункцией
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, МЗ РФ, 2019
53

54.

Ранняя смертность у пациентов с ВП: причины и факторы риска
Из 2457 пациентов с ВП, 57 (2,3%) умерли ≤ 48 часов после обращения.
Общая смертность -7,7%
Причина летального исхода
Всего
Ранняя летальность
Поздняя летальность
57
131
Факторы,
ассоциированные
с ранней38смертностью:
Острая
респираторная
недостаточность
(66,6)
старший возраст, сопутствующие заболевания,
64 (48,8)
Факторы, ассоциированные с ранней летальностью были: пожилой возраст, измененное
Септический
шок/ мультиорганная
14 (24,6)
22 (16,8)
мультилобарная
инфильтрация,
психическое
состояние,
мультилобарная
пневмония,
шок,
пневмококковая
недостаточность
пневмококковая
пневмония
и ошибочная
эмпирическая АБТ
бактериемия
и нерациональная
антибиотикотерапия.
Общая смертность выше у пациентов имеющих
острые
4 (7,0)
кардиологические осложнения (19.4% vs
Диабетический
кетоацидоз
1 (1,7)
. 6,4%; P<0,001)
Сердечная недостаточность или аритмия
19 (12,2)
0 (0)
Нозокомиальная инфекция
0
8 (6,1)
Другие причины
0
21(16,0)
Garcia-Vidal C. Eur Resp J 2008

55.

Оценка тяжести ВП
55

56.

ВП у взрослых: шкала CRB-65 (баллы)
•Сonfusion (нарушения сознания) =1 балл
•Respiratory rate (ЧД) ≥ 30/мин = 1 балл
•Blood pressure (САД < 90 или ДАД < 60 mm Hg) =1 балл
•Возраст ≥ 65 лет = 1 балл
0
Лечение
на дому
(летальность 1,2%)
1-2
Лечение в
стационаре
(летальность 8,15%)
3- 4
Неотложная
госпитализация
(ОРИТ)
летальность 31%
Lim et al., Thorax 2003; 58: 377-383.
56

57.

58.

Комментарии
Применение критериев IDSA/ATS, определяющие показания к
госпитализации в ОРИТ, приведет к недооценке
неблагоприятного прогноза и несвоевременной экстренной
госпитализации больных.
Больной диагноз ВП или подозрение на ВП:
- возраст 56 лет (< 65 лет) – 0 баллов
- ЧДД = 26/мин, (<30/мин), - 0 баллов
- АД – 110/70 мм рт.ст
- 0 баллов
- Т тела 38,5ºС
- 0 баллов
- сознанние не нарушено
- 0 баллов
SpO2= 93%
Вопрос: «Где должен лечится пациент?
Из личного архива проф. Лещенко И.В.
58

59.

Решения:
- Оценка тяжести ВП

60.

Чтобы на уровне общего (терапевтического/пульмонологического)
отделения упростить распознавание пациентов с большой
степенью риска летального исхода, эксперты рекомендуют
использовать упрощенную bedside-версию SOFA – quick
SOFA (или qSOFA)

61.

Quick SOFA (qSOFA)
Количество баллов ≥2 = 10% риска смерти
ЧДД ≥ 22 нарушение САД≤100
сознания
мм.рт.ст
Руднов В.А., Кулабухов В.В. СЕПСИС-3: ОБНОВЛЕННЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ
ПРОБЛЕМЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ШАГИ. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016;13(4):4-11.

62.

• Совместное использование шкал CRB-65 и qSOFA
позволяет точнее определять дальнейшую
маршрутизацию пациента с ВП уже на
догоспитальном этапе
Информационное письмо МЗ Свердловской области январь 2019 год

63.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Нетяжелая ВП
qSOFA*
0-1 балл
(ЧД ≤24/мин)
и/или
СRB-65-0 баллов
+
SpO2≥92%
Т тела ≤38°С
Возраст ≤60 лет
Тяжелая ВП
qSOFA 1 балл
(кроме ЧД) или
2-3 балла (любых)
и/или
СRB-65 -1 балл
(кроме возраста >60 лет)
и/или
SpO2<92%
Примечаниt: *Quick SOFA (qSOFA): частота дыхания ≥ 22/мин-1 балл; нарушение сознания
-1 балл, артериальное давление систолическое (САД) < 100 мм рт.ст. – 1 балл
Проф. Лещенко И.В. Информационное письмо МЗ Свердловской области, 2019 год

64.

Алгоритм ведения пациентов в приемном покое при подозрении/диагнозом «Пневмония»
Шкала оценки тяжести CRB-65:
(1 балл за каждый присутствующий признак):
Шкала qSOFА:
• ЧД ≥ 22/минуту;1 балл
• Respiratory rate (частота дыхания) ≥ 30/мин;
или • Нарушение сознания 1 балл
• Blood pressure (АД сист.<90 или АД диаст.≤60 мм рт.
< АД менее 100 мм рт.ст.: 1 балл
ст.); Аge (возраст) ≥ 65 лет
• Confusion (спутанность сознания);
CRB-65 – 0 баллов
и/или
qSOFА:– 0 баллов
без сопутствующей
патологии
+
SpO2 ≥92
Запись в
журнале отказов
Актив
участкового
терапевта
(амбулаторное
лечение)
CRB-65 – 0 баллов
и/или
qSOFА– 1 балл
(ЧД ≥ 22/мин)
и/или
SpO2<92%
Госпитализация в
пульмонологическое
или
(терапевтическое)
отделение
qSOFА - 2- 3 балла
и/или
CRB-65 1 и более
баллов, кроме
возраста (до 65 лет)
и/или
SpO2<90%
Осмотр
реаниматолога
госпитализация в
ОРИТ
Проф. Лещенко И.В. Информационное письмо МЗ Свердловской области, 2019 год

65.

66.

Прокальцитониновый тест (PCT)
Уровень PCT в
сыворотке (нг/мл)
Интерпретация
< 0,5
Низкий риск системной инфекции, возможна
локальная бактериальная инфекция
≥ 0,5 - <2,0
Возможна системная инфекция
≥ 2,0 – 10,0
Высокий риск системной инфекции
> 10,0
Системная инфекция, септический шок
66

67.

68.

Бак. инфекция
сомнительна
Высокая вероятность бак.
инфекции
≥0,25
Результаты
Вероятна
бак. инфекции
Использование АБ
Используйте АБ на
основании клин.
рекомендаций
Рекомендации
Проводите ПКТ-тест
каждые 24-48 ч для
мониторинга и отмены
АБ, если ПКТ<0,25
мкг/л или снижается на
80% от макс.
≥0,25
Высокая вероятность
бак. инфекции
Используйте АБ на
основании клин.
рекомендаций
Проводите ПКТ-тест
каждые 24-48 ч для
мониторинга и отмены
АБ, если ПКТ<0,25
мкг/л или снижается на
80% от макс.

69.

≥0,25
Результаты
Использование АБ
Рекомендации
≥0,25
Вероятна
бак. инфекции
Высокая
Высокая
вероятность
вероятность
бак. инфекции
Используйте АБ на
основании клин.
рекомендаций
Используйте АБ на
основании клин.
рекомендаций
Проводите ПКТ-тест
каждые 24-48 ч для
мониторинга и отмены
АБ, если ПКТ<0,25
мкг/л или снижается на
80% от макс.
бак. инфекции
Проводите ПКТ-тест
каждые 24-48 ч для
мониторинга и отмены
АБ, если ПКТ<0,25
мкг/л или снижается на
80% от макс.

70.

≥0,5
Результаты
Использование АБ
Рекомендации
≥0,5
Вероятна
бак. инфекции
Высокая
Высокая
вероятность
Высокая
вероятность
вероятность
бак.
инфекции
бак.
инфекции
Используйте АБ на
основании клин.
рекомендаций
Используйте АБ на
основании клин.
рекомендаций
Проводите ПКТ-тест
каждые 24-48 ч для
мониторинга и отмены
АБ, если ПКТ<0,25
мкг/л или снижается на
80% от макс.
Проводите ПКТ-тест
каждые 24-48 ч для
мониторинга и отмены
АБ, если ПКТ<0,25
мкг/л или снижается на
80% от макс.
бак. инфекции

71.

Роль С-реактивного белка в оценке
эффективности антибактериальной
терапии при ВП

72.

Уровень CRB и тяжесть пневмонии
• Значение CRB > 150 мг/л можно считать неблагоприятным
лабораторным признаком тяжелого течения ВП [1].
• Сохранение CRB > 100 мг/л на 4-е сутки терапии
свидетельствует о неэффективной АБТ терапии и развитии
осложнений [1].
1. Hobentbal U., Hume S et al. Utility of C-reactive protein in assessing the disease severity and complications of
community-acquired pneumonia. Clin. Microbiol. Infect. 2009; 15(11): 1026-32.

73.

Наиболее критичные уровни СРБ и их клиническое значение у
больных ВП
(появляется ч/з 4-6 часов, максимальная концентрация ч/з 48 час/)
Содержание СРБ, мг/л
Интерпретация
100-110
Госпитализация
> 150
160-170 в первые 32 ч
болезни
Неблагоприятный признак тяжелого течения, показание к
интенсификации антибактериальной и дезинтоксикационной терапии
Пневмококковая пневмония
Особенности содержания СРБ
> 48-50
ВП в случае дифференциальной диагностики с неспецифической
патологией д.п. и туберкулеза
Повышение концентрации СРБ или снижение менее чем на 50%
через 72-96 ч АБТ свидетельствует о неэффективности терапии
и плохом прогнозе
Young B, Greeson M, Gripps AW et al. C-reactive protein: a critical review. Pathology 1991; 23: 118–24
Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest 2003; 111: 1805–12.

74.

Критерии неблагоприятного исхода
пневмонии
• Гипоксемия со снижением уровня РаО2 < 60 мм
рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом)
• Лейкопения < 4 х 109/л или лейкоцитоз > 25 х
109/л
• Поздняя диагностика пневмонии и задержка с
началом антибактериальной терапии (более 4-х
часов)
www.spulmo.ru Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, МЗ РФ, 2019 74

75.

76.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ПРИ ВП
Рекомендуется использовать:
Рентгенография ОГК при подозрении на ВП
Раннее начало АБ терапии (госпитализированные пациенты
– в первые 4 часа)
Выбор режима АБ терапии согласно национальным/
локальным рекомендациям
Ступенчатая АБ терапия у госпитализированных пациентов
Вакцинация против гриппа
76

77.

Критерии неблагоприятного исхода
пневмонии
Гипоксемия со снижением уровня РаО2 < 60
мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом)
Лейкопения < 4 х 109/л или лейкоцитоз > 25 х
109/л
Поздняя диагностика пневмонии и задержка с
началом антибактериальной терапии (более 4х часов)
77

78.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ –
ЕДИНСТВЕННЫЙ
НАУЧНООБОСНОВАННЫЙ
ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
78

79.

Структура применения неантибактериальных
препаратов при пневмонии, %
14,8 %
15,7%
24,0%
21,1%
23,4%
А/гистаминные препараты
Биогенные стимуляторы
Анальгетики и НПВС
14,1%
Витамины
А/астматические препараты
Минеральные добавки
Эффективность не доказана!
Козлов С.Н. и соавт.
79
Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2000; 2(3): 74-81.

80.

Немедикаментозное лечение
Отсутствуют доказательные данные подтверждающие
целесообразность:
дециметрововолновой терапии
УВЧ
Магнитотерапии
Электро- и фонофореза.
Имеются доказательства эффективности проведения
дыхательной гимнастики , если объем
экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/ сутки
80

81.

Выбор АБ для эмпирической терапии ВП у взрослых: амбулаторное лечение
RUS1258063 (v1.0)
Группа
Ключевые
возбудители
Препараты (прием внутрь)
Пациенты без сопутствующих
заболеваний(1), не принимали АБП ≤ 3
мес. (2) и не имеющие других факторов
риска (3)
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. Influenzae
Респир. вирусы
Препараты выбора:
Амоксициллин-??
Альтернативные препараты
Макролиды (4)
Пациенты с сопутствующими
заболеваний(1), и/или принимали АБП ≤ 3
мес. (2) и/или имеющие другие факторы
риска (3)
S. pneumoniae
H. Influenzae
C. pneumoniae
S. Aureus
Enterobacterales
Респир. вирусы
Препараты выбора:
Амоксициллин/клавуланат или др.
ИЗП
Альтернативные препараты
Респираторный фторхинолон
Цефдиторен
1). ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2). Прием ≥ 2 дней
3). Пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода,
наличие госпитализаций по любому поводу, в течение ≥ 2 суток в предшествующие
90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в
домашних условиях в предшествующие 90 дней
4). В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть
возможность применения РФХ
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых, М. 2023 https://spulmo.ru
81

82.

1. Нетяжелая пневмония, лечение в стационаре
Оценка степени тяжести/прогноза ВП (CURB-65/CRB-65, PORT и др.), возможности лечения/ухода на дому,
эффективности предшествующей АБТ
Госпитализация в пульмонологическое, терапевтическое отделение
Больные без сопутствующих заболеваний*,
не принимавшие АМП ≥2 дня за последние 3 мес.,
нет других факторов риска**
Препараты выбора:
ИЗП* в/в, в/м или
Ампициллин в/в, в/м
Препараты альтернативы:
Респираторный хинолон в/в
*ХОБЛ, ХСН, СД, ХБП, цирроз печени, алкоголизм,
наркомания, истощение
**пребывание в доме престарелых или других учреждениях
длительного ухода, наличие госпитализаций по любому
поводу в течение ≥2 суток в предшествующие 90 дней, в/в
терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в
домашних условиях в предшествующие 30 дней.
Больные с сопутствующими заболеваниями*,
принимавшие АМП ≥2 дня за последние 3 мес.
с другими факторами риска**
Препараты выбора:
ИЗП* в/в, в/м или
Цефтриаксон в/в, в/м или
Цефотаксин в/в, в/м или
Респираторный хинолон в/в или
Цефтаролин# в/в или
Эртапенем## в/в, в/м
*ИЗП: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам,
ампициллин/сульбактам
#предпочтителен
при
высокой
распространенности
пенициллинрезистетных пневмококкоков в регионе или
индивидуальных факторов риска инфицирования ими
##пациенты из учреждений длительного ухода, наличие
факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст
больного с множественной сопутствующей патологией.
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, М. 2021

83.

RUS1258063 (v1.0)
Тяжелая пневмония
Факторы риска инфицирования
«проблемными» возбудителями:
ПРП, Р.aeruginoza, MRSA, БЛРС (+)
эет еробакт ерии
да
Пенициллинрезистентный
пневмококк:
проживание/недавнее посещение регионов с
высокой частотой ПРП
возраст ≥ 65 лет
терапия бета-лактамными АБП:
пенициллины и другие бета-лактамные АБП
≤ 3 мес
хронические
сопутствующие
заболевания
(СД, ХСН, ХОБЛ и др.)
алкоголизм
Иммунодефицит/иммуносупрессивная
терапия
Рекомендованный режим:
нет
Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз
или антипневмококковый ЦС III
+
макролид
Альтернативный режим:
Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз
или антипневмококковый ЦС III + РФХ или
антипневмококковый защищенный ЦС III
(цефотаксим/сульбактам) + макролид или
РФХ
Клинико-организационный алгоритм
«Внебольничная пневмония», МЗ СО, 2023 год
Рекомендованный режим:
Цефтаролина
фосамил
или
антипневмокковый
защищенный
ЦС
III
(цефотаксим/сульбатам)
в
максимальных
дозах + макролид
Альтернативный режим
Пенициллины с ингибиторами бета-лактомаз
или антипневмокковый защищенный ЦС III
(цефотаксим/сульбатам) в максимальных
дозах + РФХ
или
Цефепим/сульбактам+макролид или РФХ
83

84.

Тяжелая пневмония (продолжение)
терапия системными кортикостероидами
муковисцидоз
бронхоэктазы
недавний прием системных АМП, особенно
нескольких курсов
• предшествующая колонизация инфекции
Р.aeruginoza
• тяжелая ХОБЛ
колонизация
инфекции
MRSA
анамнезе
недавно перенесенные операции
недавняя госпитализация
пребывание в доме престарелых
постоянный в/в катетер
диализ
недавний прием системных АМП
Клинико-организационный алгоритм
«Внебольничная пневмония», МЗ СО, 2023 год
Рекомендованный режим:
Цефепим/сульбактам или биапененем
или меропенем или имипенем/циластин
или
пиперациллин+тазобактам
+ципрофлоксацин или левофлоксацин
Р.aeruginoza
MRSA:
RUS1258063 (v1.0)
Альтернативный режим:
Цефепим/сульбактам или биапенем или
меропенем или имипенем/циластин или
пиперациллин/тазобактам + макролид
+/- амикацин
Рекомендованный режим:
в
Пенициллины с ингибиторами беталактамаз
или
антипневмококковый
защищенный
ЦФ
III
(цефотаксим/сульбактам) + макролид или
ванкомицин или тигециклин
Альтернативный режим:
Пенициллины с ингибиторами беталактамаз
или
антипневмококковый
защищенный
ЦФ
III
(цефотаксим/сульбактам)
+
РФХ
+
линезолид или цефтаролина фосамил +
макролид или РФХ
84

85.

Общие принципы АБТ внебольничной пневмонии в
стационаре
• Ранее начало АБТ (при тяжелой пневмонии и СШ ≤ 1 ч с
момента госпитализации)
• Микробиологические исследования рекомендуются
• Адекватный выбор режима эмпирической терапии АБТ
(спектр потенциальных возбудителей, структура АБрезистентности, индивидуальные факторы риска и др.)
• Оптимальный режим применения АБ – ступенчатая
терапия, переход на пероральный прием – при
достижении клинической стабильности.
Клинико-организационный алгоритм «Внебольничная пневмония», МЗ СО, 2023 год
85

86.

Типичная ошибка
антибактериальной терапии
внебольничной пневмонии: смена ант ибиот ика
или
продолжение ант ибакт ериальной
терапии
86

87.

Стоимость курса лечения для пациента
Стоимость курса
антибиотика 1
+
Стоимость курса антибиотика
2
+
Стоимость диагностики и коррекции
дисбиоза
=
Стоимость курса
лечения
87

88.

Антибактериальная терапия тяжелой
пневмонии должна соответствовать
принципу де-эскалационной
(агрессивной) антибактериальной
терапии
88

89.

ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИИ EX JUVANTIBUS
1.
Противотуберкулезные антибиотики, которые нельзя применять:
Рифампицин
Микобутин
Стрептомицин
Канамицин
Амикацин
Гентамицин (обладает слабой активностью, но формирует резистентность
ко всей группе аминогликозидов)
2.
Фторхинолоны, обладающие выраженной противотуберкулезной
активностью, которые не рекомендуется применять:
Моксифлоксацин
Левофлоксацин
Офлоксацин
Ципрофлоксацин
89

90.

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
1
В/в- 2-4 дня
Внутрь - 5-7 дней
2
90

91.

Короткая (≤7 дней) vs. традиционная (+ ≥2 дня) АБТ* ВП
взрослые
< 1 – превосходство
короткой АБТ
дети
> 1 – превосходство
традиционной АБТ
* амоксициллин, цефуроксим, цефтриаксон, телитромицин, гемифлоксацин
G Dimopoulos et al. Drugs 2008; 68: 1841
91

92.

Критерии окончания антибактериальной терапии
при ВП:
Максимальная суточная температура тела в течение 3 дней ≤
37,20С.
Отсутствие явлений интоксикации.
ЧД < 20 в минуту.
Отсутствие гнойной мокроты.
Количество лейкоцитов в крови < 10х 109 / л.
Количество нейтрофилов < 80%.
«юных» форм < 6%.
Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме (при ее
выполнении в указанные сроки)
Клин. рекомендации по ВП. 2018 год
92

93.

Типичные ошибки АБТ внебольничной пневмонии
Смена АБ или продолжение антибактериальной терапии не показаны:
Клинические признаки
Пояснения
Сохранение Т 37,0-37,5°С при отсутствии
других признаков бактериального воспаления
Небактериальная воспалительная реакция легочной
ткани, постинфекционная астения (вегетативная
дисфукция), медикаментозная лихорадка
Сохранение остаточных изменений
(инфильтрация, усиление
легочного рисунка) на рентгенограмме
Могут наблюдаться в течение 1-2-х месяцев после
перенесенной ВП
Сухой кашель или выделение негнойной
мокроты
Могут наблюдаться в течение 1-2-х месяцев после
перенесенной ВП, особенно у курильщиков или у лиц с
ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации
Сухие хрипы м.б. в течение 3-4 нед. и более после ВП
и отражают естественное течение болезни (локальный
пневмосклероз)
Увеличение СОЭ
Неспецифический показатель, не является признаком
бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость.
Проявление постинфекционной астении
93

94.

Продолжительность АБ терапии
1. Нетяжелая ВП - 7 суток (нормальная Тº тела в течение 48-72 часов
2. Тяжелая ВП неуточненной этиологии - 10 суток
(уровень доказательности D)
3. При клинических и/ или эпидемиологических данных о
микоплазменной или хламидийной этиологии ВП
продолжительность а/б терапии – до 14 суток.
4. При стафилококковой ВП или вызванной грам (-) энтеробактериями и
P. aeroginosa курс а/б терапии – не менее 14дней (уровень
доказательности С)
5. При наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность
лечения определяется индивидуально
Клин. рекомендации по ВП. 2018 год
94

95.

Причины отсутствия эффекта при
лечении пневмоний
А. Диагноз пневмонии не корректен:
застойная сердечная недостаточность
рак легкого
туберкулез легких
тромбоэмболия в систему легочной артерии
саркоидоз
лекарственная реакция
95

96.

Причины отсутствия эффекта при
лечении пневмоний
Б. Диагноз пневмонии корректен
1. Причины, связанные с антибиотиком:
неверно выбранный антибиотик
недостаточная суточная доза антибиотика
неверная частота приема антибиотика
побочные реакции на препарат
96

97.

Причины отсутствия эффекта при
лечении пневмоний
2.Причины, связанные с макроорганизмом:
неадекватный ответ больного на лечение антибиотиком
развитие суперинфекции в легких
формирование эмпиемы плевры
3. Причины, связанные с патогеном:
резистентность патогена к назначенному антибиотику
наличие других патогенов (кислотоустойчивые палочки, грибковая
флора, вирусная инфекция)
97

98.

Возможные причины неэффективности АБ при ВП
Правильный диагноз
Неправильный
диагноз
ЗСН
ТЭЛА
Рак
Саркоидоз
Лекарственное
поражение
легких
Альвеолярные
геморрагии
Особенности
макроорганизма
Особенность
АнБ
Особенности
возбудителя
Локальная
бронхиальная
обструкция
(рак, инородное тело)
Неадекватный "ответ"
Осложнения
(суперинфекция,
эмпиема)
Неправильный
выбор в т.ч.
дозы и пути
введения
Нежелательные
явления
Комплаентность (?)
Лекарственные
взаимодействия
Бактерии
Грибы
Вирусы
98

99.

Факторы риска затяжного течения ВП
Факторы риска затяжного течения заболевания:
а) возраст старше 65 лет;
б) алкоголизм;
в) сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов
(ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.);
г) тяжёлое течение внебольничной пневмонии;
д) мультилобарная инфильтрация;
е) вирулентные возбудители заболевания (L.pneumophila, S.aureus,
грамотрицательные энтеробактерии);
ж) курение;
з)
клиническая
неэффективность
проводимой
терапии
(сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);
и) вторичная бактериемия
99

100.

Обследование больного
при затяжной пневмонии
Медленно разрешающаяся пневмония
Наличие факторов риска затяжного течения заболевания
Да
Нет
Контрольное рентгенографическое
обследование через 4 нед.
Дополнительное обследование
(КТ, фибробронхоскопия и др.)
Разрешение
пневмонической
инфильтрации
Да
Нет
Больной в дополнительном обследовании не нуждается
100

101.

ПНЕВМОНИЯ
Дифференциальная диагностика
Дифференцируемое
Необходимые
исследования
заболевание
Рак легкого
ТМГ и/ или КТ легких, исследование
на атипичные клетки мокроты,
плеврального экссудата. ФБС с биопсией.
Биопсия периферических лимфоузлов
Метастазы в
легкие
ТМГ и/ или КТ легких, исследование на
атипичные клетки плеврального экссудата.
Диагностический поиск первичной локализации рака.
Биопсия периферических лимфоузлов. УЗИ внутренних
органов. Биопсия легкого*.
* при невозможности установить диагноз другим методами
101

102.

Туберкулез легких
Дифференциальная диагностика
(продолжение)
ТМГ и/ или КТ легких, исследование
мокроты на МБТ, в т.ч. методом флотации,
посев мокроты на МБТ, исследование
плеврального экссудата. ФБС с биопсией
при подозрении на туберкулез бронха,
реакция Манту.
ТЭЛА
Газы крови и КЩС, исследование гемостаза. ЭКГ, ЭхоКГ. Перфузионная радиосцинтиграфия (изотопное сканирование)
легких*. КТ ВР. Ангиопульмонография*.
ИЗЛ
(альвеолиты)
ТМГ и/ или КТ легких. Исследование
вентиляционной и диффузионной
функции легких. Газы крови и КЩС.
Биопсия легкого*.
* при невозможности установить диагноз другим методами
102

103.

Б-й Е., 24 года, ретгенограмма от 27.07.04г.
Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли
левого легкого в разе распада, МБТ(+).

104.

Томограмма того же больного.

105.

Б-й Д., 34 года, ретгенограмма от 25.04.04г.
Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли
правого легкого в разе распада и обсеминения, МБТ(+).

106.

Томограмма того же больного.

107.

Больной К., 28 лет.
Диагноз: Пневмония верхней доли правого легкого.

108.

Боковая рентгенограмма того же больного.

109.

Больной А., 33 лет
Диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в
фазе распада и обсеменения, МБТ(+).

110.

Боковая рентгенограмма того же больного.

111.

Больной Т., 31 год
Диагноз: Пневмония нижней доли левого легкого.

112.

Томограмма того же больного.

113.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА (ЛОБУЛЯРНОГО И СЛИВНОГО ХАРАКТЕРА) ЛЕГКИХ И ПНЕВМОНИИ
Признаки
Инфильтративный туберкулез
Внебольничная пневмония
Анамнез
Возможный контакт с больными бактериовыделителями,
туберкулез в прошлом, группа риска
Переохлаждение, заболевание придаточных пазух
носа, фарингит, трахео-бронхит
Начало заболевания
Подострое, реже острое
Острое
Интоксикация
Умеренно выраженнаяповышенная потливость по ночам
Выраженная, повышенная потливость при
разрешении
Температура тела
Субфибрильная, реже фибрильная интермиттирующего
характера
Фибрильная постоянного характера
Бронхо-легочные проявления
Кашель неинтенсивный и нечастый с мокротой,
преимущественно слизисто-гнойного характера
Кашель интенсивный с мокротой, преимущественно
гнойного характера
Данные физического обследования
Не резко выраженные мелкопузырчатые хрипы
Выраженные мелконузырчатые хрипы, крепирация
Туберкулиновая проба
Положительная, иногда гипереричекая
Положительная
Рентгенологические признаки
Сегментарное или полисегментарное затемнение,
негомогенного характера преимущественно в 1-2 и 6
сегментах с наличием кальцинатов в зоне поражения или
корнях легких
Сегментарное или полисегментарное затемнение
гомогенного характера, преимущественно в средней
и базальных сегментах нижней доли
Лабораторные исследования
мокроты
Кислот оуст ойчивые микобакт ерии !!!,
редко грам(+) и грам(-) микрофлора
Грамо(+) и реже грам(-) микрофлора

114.

Дифференциальная диагностика ВП и туберкулеза легких
Анамнез. Клиническое обследование. Рентгенограмма органов грудной клетки
Исследование 3 проб мокроты 3 дня подряд методом микроскопии мазка, окрашенного по ЦилюНельсену
Результат положительный
Результат отрицательный
Лечение в противотуберкулёзном учреждении
АБТ в течение 2-х нед (не более)
Повторить
R-графию
органов
грудной
клетки.Повторить исследование 3 проб мокроты 3
дня
подряд
методом
микроскопии
мазка,
окрашенного по Цилю-Нельсену.
Результат положительный
Лечение в противотуберкулёзном учреждении
Результат положительный
Лечение в противотуберкулёзном учреждении
Результат отрицательный
Бронхоскопия с биопсией. Цитологическое
исследование. Окраска биоптата на M.
tuberculosis
Результат отрицательный
Продолжить лечение пневмонии
114

115.

Больной Я., 45 лет
Диагноз: Казеозная пневмония верхней доли правого легкого в фазе
распада и обсеменения, МБТ(+).

116.

Томограмма того же больного.

117.

Больной Р., 29 лет
Диагноз: «Левосторонняя верхнедолевая пневмония»

118.

Боковая рентгенограмма того же больного

119.

Больной Ж., 28 лет
Диагноз: Казеозная пневмония нижней и средней доли правого легкого
в фазе распада и обсеменения, МБТ(+).

120.

Томограмма того же больного.

121.

Больной К., 38 лет
Диагноз: Казеозная пневмония верхних долей легких в фазе распада и
обсеменения, МБТ(+).

122.

Томограмма того же больного

123.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КАЗЕОЗНОЙ И
ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Признаки
Казеозная пневмония
Тяжелая пневмония
Клинические
признаки
Острое начало, боль в грудной
клетке не постоянна и слабо
выражена.
Т тела высокая,
интермиттирующая, с суточными
колебаниями в 1-3 градуса
Постоянное и усиленное
потоотделение. Обилие
аускультативных и перкуторных
изменений в легких. Слизистогнойная мокрота
Острое начало, озноб, боль в
грудной клетке при вдохе
Цикличность, стойко высокая Т
тела, критическое падение
температуры
Потоотделение во время кризиса
Отчетливость аускультативных и
перкуторных изменений в
легких. “Ржавая” или бурая,
тягучая стекловидная мокрота

124.

Признаки
Казеозная пневмония
Тяжелая ВП
Рентгенологические признаки
Не гомогенность инфильтрации, с
участками просветления. Наличие
очагов по периферии инфильтрата и в
другом легком
Гомогенность инфильтрации доли легкого
Отчетливая плевральная реакция
Выпуклые границы пораженной доли
Гематоло-гические
изменения
Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.
Сдвиг лейкоцитарной формулы,
лимфопения
Токсическая зернистость
нейтрофиловВысокая СОЭ более 40
мм\час
Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз
Сдвиг лейкоцитарной формулы: палочкоядерный
нейтрофилез более 14%, метамиелоциты в
периферической крови
Токсическая зернистость нейтрофилов
Аеэозинофилия
Лаборатор-ные
показатели
В первые 2-3 недели при микроскопии
мазка мокроты микобактерии могут не
обнаруживаться, но последующем - !!!
Выделение пневмококка из мокроты
Гиперфибриногенемия (более 12 мк/моль в литре
Олигурия, протенурия, уробилинурия, цилиндурия

125.

Острый бронхит vs.
пневмония
Частота экспекторации гнойной мокроты:
О. Бронхит – 48%; пневмония – 65%
(R.Conzales, M.A. sande, 2000)
Среди внебольничных ИНДП пневмония занимает около
5%
Из 10 пациентов с кашлем и гнойной мокротой (в течение
1-3 недель) пневмония диагностируется у 1 больного
125

126.

Осложнения пневмонии
• плевральный выпот (неосложненный и осложненный)
• эмпиема плевры
• деструкция/ абсцедирование
• острый респираторный дистресс-синдром
• острая дыхательная недостаточность
• септический шок
• вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги
отсева
• перикардит, миокардит
• токсический нефрит
126

127.

Синдром «затяжной» пневмонии
Затяжная
или
неразрешающаяся/медленно
разрешающая
пневмония
–
клинические
ситуации,
когда
на
фоне
улучшения
клинической картины через 4 недели от начала
болезни
не
удается
достичь
полного
рентгенологического
разрешения
очаговоинфильтративных изменений в легких
Mitti R. et al., 1994
Kurtland S.H., 1991
127

128.

129.

130.

Пневмония, не отвечающая на лечение
Прогрессирующая -характеризуется
развитием ОДН, требующей респираторной
поддержки и /или септического шока в
первые 72 часа со времени
госпитализации больного
Mandell L.A. et al.
Причины:
неэффективное
лечение,
развитие
осложнений,
формирование
экстрапульмональных очагов инфекции
Персистирующая –замедленный регресс
пневмонии, когда для достижения
критериев клинической стабильности
требуется 6 и более дней
Daifuku R et al., 1996
Auble T.E. et al., 1998
Причины:
Особенности возбудителя,
Состояние макроорганизма,
Другие заболевания
130

131.

Характеристика плевральной жидкости при пневмонии
(Mangino J.E., 1999)
Хар-ка плевральной
жидкости
Транссудат
Внешний вид
Прозрачный
Экссудат
Эмпиема
неосложненный
парапневмонический
осложненный парапневмонический
Различный
Различный
Гной
Лейкоциты/мл
< 1000
Вариабельно
Вариабельно
> 15000
Формула
Норма
Нейтрофилез
Нейтрофилез
Нейтрофилез
< 30
> 30
> 30
> 30
Глюкоза, мг/дл
ммоль/л
= сыв-ке
> 60
> 2,2
40-60
< 2,2
< 40
< 2,2
pH
> сыв-ки
> 7,2
7,0-7,2
< 7,0
< 200
< 1000
> 1000
> 1000
Отсутст-вие
Отсутствие
Отсутствие
Есть
Белок, г/л
ЛДГ, МЕ/ мл
Бактерии
131

132.

Тактика ведения больного с
плевральным выпотом
В случае внебольничной пневмонии, осложнённой
парапневмоническим плевритом, при наличии
свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя
более 1,0 см (на латерограмме), показано
выполнение торакоцентеза (плевральной пункции)
с эвакуацией всей или большей части жидкости.
132

133.

Абсцесс легкого
Патологический процесс, характеризующийся формированием
ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и
гнойного расплавления
Анаэробы: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.
Нередко с сочетании с энтеробактериями
(из-за аспирации из ротоглотки) или S. aureus
Амоксициллин/клавуналат, линкозамиды+АГ
или ЦФ III-IV, ФХ+метронидазол, карбапенемы – 3-4 нед.
133

134.

Эмпиема плевры
Гнойный плеврит – выпот с количеством лейкоцитов
25 000/мл (с преобладанием полиморфноядерных форм
- Нейтрофилы > 90%, )
и/или с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов
и/или рН < 7,1; глюкозе < 40 мг/дл, ЛДГ > 1000 Ед/л
Эмпиема плевры – патологический процесс, характеризующийся скопление
гной в плевральной полости
Основными возбудителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с
абсцессом) являются анаэробы (нередко в сочетании аэробными грам (-)
бактериями).
134

135.

Эмпиема плевры
• Торакотомическое дренирование иногда торакоскопия и
Декортикация при рН < 7,0;
•При стерильном гнойном выпоте рекомендуются ЦФ III-IV
поколения, активные к S. Pneumoniae, S. aureus, H. influenzae,
S. pyogenes
• При подостром и хроническом течении эмпиемы –
амоксициллин/клавуналат или ЦФ III-IV, карбепенемы
135

136.

ОРДС (Берлинское определение 2012 года)
Острое, до 7 дней начало, появление двусторонних
инфильтратов на рентгенограмме или компьютерной
томограмме (КТ) легких, с гипоксемией и индексом
оксигенации PaO2/FiO2<300 мм рт. ст. на фоне
искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и уровне PEEP>5
см вод. ст., при отсутствии клинических данных за
левожелудочковую недостаточность.
136

137.

Берлинские критерии ОРДС
1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы
или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной
недели от момента действия известного причинного фактора.
2. Визуализация органов грудной клетки: двусторонние затемнения,
которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.
The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS //
JAMA. Published online May 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.5669.
2. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute Respiratory Distress in Adults // Lancet. – 1967. –
V. 290. – P. 319 – 323. doi:10.1016/S0140-6736(67)90168-7.
3. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American-European Consensus Conference on ARDS:
definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination // Am. J. Respir. Crit. Care.
Med. – 1994. – V. 149. – P. 818–824.
137

138.

Берлинские критерии ОРДС
3. Механизм отёка:
дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной
недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска
сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные
исследования, прежде всего эхокардиография.
The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS //
JAMA. Published online May 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.5669.
2. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute Respiratory Distress in Adults // Lancet. – 1967. –
V. 290. – P. 319 – 323. doi:10.1016/S0140-6736(67)90168-7.
3. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American-European Consensus Conference on ARDS:
definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination // Am. J. Respir. Crit. Care.
Med. – 1994. – V. 149. – P. 818–824.
138

139.

Берлинские критерии ОРДС
4. Нарушение оксигенации (гипоксия):
4.1. Легкая: 200 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 =< 300 при ПДКВ или CPAP >= 5 см
вод.ст.
4.2. Умеренная: 100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 =< 200 при ПДКВ или CPAP >= 5
см вод.ст.
4.3. Тяжелая: PaO2/FiO2 =< 100 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.
The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS // JAMA. Published online May 21,
2012. doi:10.1001/jama.2012.5669.
2. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute Respiratory Distress in Adults // Lancet. – 1967. – V. 290. – P. 319 – 323.
doi:10.1016/S0140-6736(67)90168-7.
3. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant
outcomes, and clinical trial coordination // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 1994. – V. 149. – P. 818–824.
139