Кариес эмали. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика

1.

КАРИЕС ЭМАЛИ. КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА.

2.

КАРИЕС ЗУБОВ патологический процесс, проявляющийся после
прорезывания зубов, при котором происходит
деминерализация и размягчение твёрдых тканей с
последующим образованием полости.

3.

Стадия пятна (macula cariosa)
Деминерализация начинается с потери естественного блеска эмали и
появления матовых, белых, светло-коричневых и тёмно-коричневых пятен.
У кариозного пятна в зависимости от остроты процесса могут быть 2 пути
развития:
• Белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) в
дальнейшем превращается в поверхностный кариес за счёт нарушения
целостности поверхностного слоя.
• Пигментированное пятно - процесс замедляется, стабилизируется, и
вследствие проникновения органических красящих веществ меняет
цвет. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или
поздно на месте пигментированного пятна возникнет дефект тканей.

4.

1 стадия
2 стадия

5.

• При этой стадии кариеса жалобы, как правило, отсутствуют. Если
белое (меловое) или пигментированное (коричневое) пятно
расположено на вестибулярной поверхности одного из зубов
передней группы, то пациент может предъявлять жалобы
эстетического порядка.
• Наиболее часто кариозные поражения локализуются в естественных
углублениях (фиссурах) и других ретенционных участках коронки зуба.

6.

Диагностика
• Диагностировать кариозное пятно не всегда легко даже на видимых
поверхностях зуба, если оно мало изменено в цвете. На
труднодоступных для осмотра поверхностях обнаружить его еще
сложнее, так как зондом дефект эмали не определяется, на
температурные воздействия измененные ткани не реагируют.
• Благодаря реминерализации эмали возможна стабилизация
начального процесса ее деминерализации и даже ликвидация
мелового пятна (реже самопроизвольная, чаще в результате лечения).
• Пигментированное пятно при стабилизации процесса сохраняется.
Чаще под воздействием неблагоприятных местных факторов в
последующем развивается кариозная полость.

7.

• В последнее время для диагностики кариозного пятна предлагается
использовать метод высушивания пораженной поверхности эмали.
• С помощью небольших ватных тампонов, смоченных перекисью
водорода, сначала промывают обследуемую поверхность коронки
зуба и после ополаскивания рта водой и изоляции зуба от слюны
ватными тампонами зуб высушивают теплым воздухом, с помощью
ваты или фильтровальной бумаги.
• На высушенной поверхности зуба более четко выявляется меловое
пятно, невидимое под слоем слюны, покрывающей зуб.

8.

• Метод витального окрашивания основан на свойстве пораженной
кариесом эмали сорбировать красители типа метиленового синего,
фуксина за счет увеличения микропространств в очаге
деминерализации.
• Методика заключается в очищении исследуемой поверхности зуба от
пищевого и бактериального налета, и ее высушивании. После этого на
3 мин с помощью рыхлого ватного тампона наносят тот или иной
краситель. Чаще для этой цели применяют 0,5-2 % водный раствор
метиленового синего, после чего оценивают интенсивность
окрашивания очага поражения.

9.

• При наличии «скрытых» поражений зубов можно
применить также методику трансиллюминации и
люминесценции

10.

Симптомы
Жалобы
Анамнез
Причина возникновения
Объективно:
Локализация
Стадия пятна (очаговая деминерализация)
- Может не быть (бессимптомно);
- На наличие меловидного, пигментированного пятна (эстетический
дефект).
- Пятна появляются после прорезывания;
- Характерно прогрессирующее течение.
Микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение рН.
Зондирование
- Типичная для кариеса (фиссуры, апроксимальные поверхности,
пришеечная область);
- Поражаются как молочные, так и постоянные зубы.
- Меловидное или пигментированное, тусклое (без блеска) несколько
миллиметров.
- Четкие, неровные.
- Единичное, редко – больше.
Плотные ткани.
Перкуссия
Безболезненна.
Пальпация
Безболезненна.
Термодиагностика
Безболезненна.
ЭОД
2-6 мкА.
Витальное окрашивание
Окрашивается пятно, неповрежденная эмаль не окрашивается.
Высушивание
Пятно становится более заметным, матовым.
Трансиллюминация
В области кариозного пятна наблюдается
свойственное твердым тканям зуба.
Характер пятен:
Вид, размеры, границы, число пятен
гашение
свечения,

11.

Патологическая анатомия
• При кариесе в стадии пятна изменения наблюдаются только в эмали.
Выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого
обращено к наружной поверхности эмали.
• Характер изменений в участке поражения зависит от размера пятна.
Если площадь поражения не более 1 мм2 , на шлифах зубов
выявляются 2 зоны: прозрачная и темная.
• При увеличении размеров кариозного пятна определяются уже 3
зоны: тело поражения, темная и прозрачная

12.

Шлиф зуба в поляризованном свете (микрорентгенограмма):
а — эмаль и дентин в норме;
б — очаговая деминерализация эмали при площади поражения до 10
мм2 на стадии белого пятна;
в — очаговая деминерализация эмали при площади поражения более
10 мм2.

13.

• Зона 1 — прозрачная зона. Это самая глубокая зона, которая
располагается на границе с нормальной эмалью. В этой зоне поры
формируются вдоль призм эмали. Объем микропространств в
прозрачной зоне в 10 раз больше, чем в нормальной эмали. Поры
образуются в результате выведения кислоторастворимого карбоната
из кристаллической решетки апатита.
• Зона 2 — темная зона. Она располагается на границе с прозрачной и
неспособна пропускать поляризованный свет. Ее структура
характеризуется наличием мельчайших пор. Объем
микропространств составляет 2—4 %. С учетом динамики кариозного
процесса, включающей механизмы де- и реминерализации,
некоторые авторы (Darling, 1956) рассматривают темную зону как
результат преобладания реминерализации над имевшей место ранее
деминерализацией.

14.

• Зона 3 — тело поражения. Это самая большая зона в очаге
деминерализации и характеризуется увеличением микропространств
до 25 %. В этой зоне хорошо видны линии Ретциуса, указывающие на
процесс деминерализации.С использованием электронной и
сканирующей микроскопии в этой зоне удалось выявить наличие
микроорганизмов.
• Зона 4 — поверхностная зона. Она выглядит наименее
поврежденной из всех рассмотренных и имеет наименьший объем
(менее 5 %) микропространств. Сохранившийся наружный слой эмали
в очаге начального кариозного поражения имеет важное значение,
так как является своего рода естественным барьером на пути
распространения поражения в дентин. Кроме того, как указывалось
выше, нельзя исключать возможность стабилизации кариозного
процесса на стадии белого пятна. При этом образуется плотная
поверхность коричневого или черного цвета, которая, как указывают
клинические наблюдения, не превращается в кариозную полость в
течение длительного времени.

15.

Шлиф зуба в поляризованном свете
(микрорентгенограмма)

16.

• Для выявления процессов, происходящих в очагах кариозного
поражения на стадии пятна, производили микрорентгенографическое
исследование шлифов.
• Установлено, что на всех стадиях развития кариозного процесса
плотность всех зон эмали уменьшается, что указывает на их
деминерализацию.
• В различных участках белого и пигментированного пятен методом
электронного микрозондирования установлено снижение
содержания кальция, фосфора, фтора и других минеральных веществ.
По данным некоторых авторов, потеря кальция в центре очага
кариозного поражения достигает 20—30 %

17.

Дифференциальная
диагностика

18.

• Очаговая деминерализация эмали (кариес в стадии пятна)
дифференцируют с:
- флюорозом (пятнистой формой);
- системной и местной гипоплазией (пятнистой формой);
- кислотным некрозом;
- пигментацией эмали.
• Общее: Наличие пятен на эмали, эстетический дефект.

19.

Симптомы
Жалобы
Течение
Время
возникновения
Причины
возникновения
Кариес в стадии пятна
Симметричность
Зондирование
Высушивание
Флюороз (пятнистая форма)
Может быть на чувство
оскомины
Прогрессирующее
После прорезывания
Изменение цвета эмали
Изменение цвета эмали
Стабильное
До прорезывания
Стабильное
До прорезывания
Зубная бляшка, локальное
снижение РН
Общие заболевания матери и
Проживание в эндемической зоне с
ребенка (системная гипоплазия),
высоким содержанием фтора в воде
инфицирование или травма зачатка
постоянного зуба (местная
гипоплазия)
Какие поражаются Молочные и постоянные
зубы
Локализация на
Естественные ямки и фиссуры,
поверхности зубов апроксимальные поверхности,
пришеечная область
Вид пятна
Гипоплазия (пятнистая форма)
Молочные и преимущественно
Преимущественно постоянные
постоянные
«Иммунные» зоны: вестибулярная и Все поверхности зубов
язычная поверхности, бугры, вблизи
от режущего края
Меловидное или
Белого цвета, блестящее, с четкими, Желто-коричневые или меловидные,
пигментированное, тусклое, без ровными границами
блестящие, не имеющие четких границ (в
блеска, с четкими, неровными
центре – интенсивная окраска, по
границами
периферии – без границ, переходит в
неизмененную эмаль)
Нет строгой симметричности
Симметричность поражения
Множественные симметричные пятна на
одноименных зубов
всех группах зубов
Плотное и шероховатое пятно
Гладкая плотная поверхность
Гладкая плотная поверхность
Пятно становится заметным, как Не меняется, блестящее
бы проявляется, матовое
Витальное
Окрашивается
окрашивание
Содержание фтора Менее 0,8-1,0 мг/л
вводе
Не меняется, блестящее
Не окрашивается
Не окрашивается
В пределах нормы
Более 1,5 мг/л

20.

Симптомы
Жалобы
Кариес в стадии пятна
Может быть на чувство
оскомины
Течение
Прогрессирующее
Причины
Зубная бляшка, локальное
возникновения снижение РН
Кислотный некроз I
степени
Изменение цвета эмали
Пигментация эмали
экзогенного характера
Изменение цвета эмали
Быстро прогрессирующее
Работа на химическом
предприятии
Зависит от причины появления
Плохая гигиена полости рта,
пищевые и лекарственные
вещества
Молочные и постоянные
Какие
Молочные и постоянные
Постоянные
поражаются
зубы
Локализация на Естественные ямки и
Режущий край и
В области шеек и на контактных
поверхности
фиссуры, апроксимальные вестибулярная поверхность поверхностях
зубов
поверхности, пришеечная фронтальных зубов
область
Вид пятна
Меловидное или
Матовое, без блеска
Зависит от причины появления
пигментированное, тусклое,
без блеска, с четкими,
неровными границами
Размеры
Несколько
Обширные
Протяженные
пятна
Миллиметров
Границы
Четкие, неровные
Нечеткие, неровные,
Четкие, неровные
пятна
расплывчатые
Количество
Чаще единичные
Множественные
Множественные
пятен
Зондирование Плотное
Шероховатое,
Налет плотный
размягченное

21.

Поверхностный кариес (caries
superficialis)
Поверхностный кариес возникает на месте белого или
пигментированного пятна из-за деструктивных изменений
поверхностных слоев эмали.
Чаще всего поверхностный кариес может протекать бессимптомно.
Жалобы могут быть на эстетический дефект. Иногда при поверхностном
кариесе субъективно имеются жалобы на кратковременную боль от
химических раздражителей (сладкого, соленого, кислого).

22.

• При объективном исследовании видна неглубокая кариозная полость
в пределах эмали с неровными, иногда меловидно измененными
краями, шероховатыми стенками и дном.
• Зондирование дефекта эмали в основном безболезнено.
• При локализации поверхностного кариеса на контактной поверхности
зуба наблюдается накопление пищи в межзубном промежутке, что
вызывает воспаление десневого сосочка.

23.

• Патологическая анатомия. При поверхностном кариесе определяется
участок деструкции эмали с наличием микроорганизмов, без
нарушения дентиноэмалевого соединения и без изменений в
дентине. При поверхностном кариесе изменений в пульпе зуба не
обнаруживается.
• Диагностика. Поверхностный кариес диагностируется при помощи
зондирования, при этом зонд задерживается в образовавшемся
дефекте. Дефект, расположенный в глубоких фиссурах или на
контактной поверхности (скрытый кариес), обнаруживается с
помощью трансиллюминации, люминесцентной диагностики или
рентгенологическим методом.

24.

Симптомы
Жалобы
Анамнез
Причина возникновения
Объективно:
Локализация
Поверхностный кариес
- Чаще характерны кратковременные боли от химических раздражителей
(кислого, сладкого, соленого);
- На наличие дефекта твердых тканей зуба;
- Могут отсутствовать.
- Дефект появляется после прорезывания;
- Характерно прогрессирующее течение.
Микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение рН.
Перкуссия
- Типичная для кариеса (фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечная
область);
- Поражаются как молочные, так и постоянные зубы.
- Неглубокий дефект твердых тканей в пределах эмали, без блеска, с
меловидными или пигментированными краями;
- Шероховатые, размягченные стенки и дно дефекта;
- Безболезненно.
Безболезненна.
Пальпация
Безболезненна.
Термодиагностика
Безболезненна.
ЭОД
2-6 мкА.
Трансиллюминация
На фоне свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, соответствующая
дефекту эмали.
Наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали (дефект,
локализованный на контактной поверхности зуба).
Зондирование
Рентгенография

25.

Дифференциальная
диагностика

26.

• Поверхностный кариес дифференцируют с:
- системной гипоплазией (бороздчатая форма);
- флюорозом (эрозивная форма);
- эрозией зубов;
- клиновидным дефектом;
- средним кариесом.
• Общее: наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах
эмали, эстетический дефект

27.

Симптомы
Жалобы
Течение
Поверхностный кариес
Кратковременны боли от
химически раздражителей
Прогрессирующее
Гипоплазия (бороздчатая
форма)
Изменение цвета эмали
Флюороз (эрозивная
форма)
Изменение эмали в цвете;
Стабильное
Стабильное
Время
возникновения
Причины
возникновения
После прорезывания
До прорезывания
До прорезывания
Зубная бляшка, локальное
снижение рН
Проживание
в
эндемической зоне с
высоким
содержанием
фтора в воде
Какие поражаются
зубы
Локализация на
поверхности зубов
Молочные и постоянные
Общие заболевания матер; и
ребенка (системная
гипоплазия), инфицирование
или травма зачатка
постоянногс зуба (местная
гипоплазия)
Преимущественно
постоянные
«Иммунные»
зоны:
вестибулярная и язычная
поверхности, бугры, вблизи от
режущего края
Чашеобразные
углубления,
бороздки белого или желтого
цвета,
блестящие,
параллельные
режущему
краю
Симметричность поражения
одноименных зубов
Гладкие,
плотные,
безболезненные ткани
Не окрашиваются
Вид дефекта
Естественные ямки и
фиссуры, контактные
поверхности пришеечная
зона
Дефект в пределах эмали
неправильной формы, без
блеска, шероховатый
Симметричность
Нет симметричности
Зондирование
Шероховатые,
размягченные ткани
Окрашиваются
Витальное
окрашивание
Преимущественно
постоянные
Все поверхности зуба
Дефект в эмали, дентине,
с гладким, плотным дном,
блестящий
на
фоне
меловидной эмали
Симметричность
характерна
Гладкие,
плотные,
безболезненные ткани
Не окрашиваются

28.

Симптомы
Жалобы
Течение
Причины
возникновения
Поверхностный кариес
Клиновидный дефект 2-3
стадии
Кратковременны боли от Боли от раздражителей чаще
химически раздражителей отсутствуют
Прогрессирующее
Медленно
Прогресси рующее
Зубная бляшка, локальное Окончательно не выяснена
снижение рн
Какие поражаются
зубы
Локализация на
поверхности зубов
Молочные и постоянные
Вид дефекта
Дефект в пределах эмали Уплотненный,
неправильной формы, без Блестящий
блеска, шероховатый
Чашеобразный,
Блестящий
Размеры
2-4 мм
До 0.5 поверхности зуба
Зондирование
Шероховатые,
размягченные ткани
Окрашиваются
Витальное
окрашивание
Естественные ямки и
фиссуры, контактные
поверхности пришеечная
зона
Только постоянные
Эрозия эмали
I-II степени
Часто беспокоят боли от
раздражителей
(химических, холодного)
Медленно
Прогресси рующее
Не установлена
Вестибулярная поверхность,
пришеечная область, чаще
54 1 1 45
54321 12345
Глубина до 0.2 мм, длина от 3
до 3.5 мм
Гладкие, плотные может быть
болезненность
Не окрашиваются
Только постоянные
Выступающая часть
вестибулярной
поверхности ближе к
экватору, кроме
876 678
876 21 12 678
Гладкие, плотные может
быть болезненность
Не окрашиваются