Сложности дифференциальной диагностики опухолевых и опухолеподобных поражений у пациента с ВИЧ-инфекцией

1.

Сложности дифференциальной
диагностики опухолевых и
опухолеподобных поражений у пациента с
ВИЧ-инфекцией
Спасенников Владислав Владимирович

2.

ВВЕДЕНИЕ
1. ВИЧ-инфекция – это системное
заболевание, приводящее на поздних
стадиях к ВИЧ-ассоциированным
поражениям головного мозга на фоне
прогрессирующей недостаточности
иммунной функции
2. Поражение центральной нервной
системы (ЦНС) у ВИЧинфицированных лиц достигает 70%
случаев и является основной причиной
их смерти
Независимые?
Ассоциированные
с ВИЧ?
3. Сложности идентификации церебральных осложнений связанны в первую очередь с сокрытием факта
инфицирования, а также сложностью нейровизуализации в связи с неспецифичностью изменений и вариабельной
манифестации проявлений

3.

ФОКАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА У
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА
1. Опухоль:
- локальное изменение плотности при компьютерной
томографии или МР-сигнала при магнитно-резонансной
томографии
- масс-эффект или инфильтрация прилегающих структур
- вазогенный отёк
- разнообразные паттерны накопления контрастного
препарата
- изменения показателей клеточности и гемодинамических
характеристик при диффузионно-взвешенных и
перфузионных изображениях
2. Опухолеподобные поражения (ОП) головного мозга
- обширная группа патологий с клиниковизуализационными характеристиками, аналогичными
новообразованиям ЦНС
- имеют неопухолевое происхождение
Опухоль?
ВИЧВИЧ
ОП?

4.

ФОКАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА У
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА
ПЛЦНС
Злокачественные глиомы?
Опухоль?
Оппортунистические
инфекции
Демиелинизирующие
заболевания
ВИЧ
• Нейротоксоплазмоз
• Аспергиллёз
• Опухолеподобное
демиелинизирующее
поражение
• ПМЛ
Цереброваскулярные
заболевания
• Инфаркт
ОП?

5.

ПРОБЛЕМА
• Неинвазивная диагностика представляет собой важную и сложную задачу в ранней
идентификации природы поражений как превентивная мера по предупреждению
летального исхода у иммунокомпрометированных лиц
• Ошибочное клиническое предположение может привести к выбору неверной
тактики лечения, а принятие решения о проведении стереотаксической биопсии
перенесется на фатально неопределенный срок
• Ключом к эффективному выбору корректной стратегии в дифференциальной
диагностике поражений головного мозга у пациентов с ВИЧ-инфекцией является
использование мультипараметрического МРТ протокола

6.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент П., 40 лет, поступил
в приемное отделение
• Жалобы: остро
резвившиеся жалобы на
слабость в левых
конечностях и
интенсивная
фармакорезистентную
головную боль
• Анамнез: ВИЧ-инфекция
в течение 5 лет без
получения
антиретровирусной
терапии
1
Компьютерно-томографическое
(КТ) исследование головного
мозга + иммунологический
анализ содержания клеток
CD4+
• КТ проводилась на 128срезовом аппарате General
Electric Revolution Evo, с
толщиной среза 0,625 мм в
аксиальной плоскости с
последующей MPR
реконструкцией без
введения контрастного
препарата
• КТ: фокальное поражение
в регионе базальных
ганглиев правого полушария
с перифокальным
вазогенным отёком
• Уровень лимфоцитов CD4+
180 клеток\мкл
Магнитно-резонансная
Магнитно-резонансной
томографиголовного
томографии
головногомозга
мозга
(МРТ)
(МРТ)с сиспользованием
использованием
мультипараметрического
мультипараметрического
протокола
протокола
+ уровень IgG к Toxoplasma
gondii
• Результаты количественного
анализа титра антител IgG к
Toxoplasma gondii составил
1\400

7.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В результате совокупности данных лабораторных и лучевых
методов исследования был сформирован дифференциальнодиагностический ряд:
- Аспергиллез
- Опухолеподобная демиелинизация
- Острое нарушение мозгового кровотока
ВИЧассоциированные
- Нейротоксоплазмоз
- ПЛЦНС
- Высокозлокачественная глиома, с учетом выявленных
высоких перфузионных значений
МРТ головного мозга проводилась на аппарате Signa Voyager, General Electric, 1.5 Tл в следующих импульсных
последовательностях: Т1, Т2, Т2 FLAIR, DWI, SWAN, ASL-перфузия в трех взаимоперпендикулярных плоскостях
с толщиной среза 1–5 мм до и после введения гадолиний-содержащего контрастного препарата

8.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
1. По результатам проведения
врачебного консилиума, было
принято решение о
выполнении пациенту
стереотаксической биопсии
Результаты патоморфологического исследования указывали на классический вариант эпителиоидной глиобластомы: выявлена опухолевая ткань с
атипичными полиморфными клетками, гиперхромией ядер и повышенной митотической активностью (рис. а); структура опухоли с характерной
неравномерной клеточностью и агрегацией клеток вокруг очагов некроза в виде типичных «псевдопалисадов» (рис. b) и наличием сосудов с выраженной
пролиферацией эндотелия (рис. с)
2. После компенсации неврологического дефицита пациент был выписан на двенадцатые сутки из стационара и
перенаправлен на консультацию к онкологу для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и получения
химио-лучевой терапии

9.

ОБСУЖДЕНИЕ
Развитие оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц ассоциировано с выраженным дефицитом
CD4+ клеток. Наиболее частым у данной категории пациентов является развитие нейротоксоплазмоза, вызываемого
возбудителем из типа простейших T. gondii. Инфекционный процесс обычно приводит к формированию церебральных
абсцессов c неспецифической клиникой и вялым течением [7]. Имитировать опухолевый процесс данное состояние
может в случае развития единичного крупного поражения с более ярким неврологическим дефицитом (острый
некротизирующий нейротоксоплазмоз). Наиболее характерными признаками в лучевой семиотике является обширная
некротическая полость, с кольцевидным типом накопления контрастного вещества, ограничением диффузии от стенок
поражения с отсутствием артефактов магнитной восприимчивости, низкими значениями показателя кровотока на
перфузионных картах [11] (рис. 3).

10.

ОБСУЖДЕНИЕ
Другим представителем оппортунистической инфекции возникающей у ВИЧ положительных пациентов является
аспергиллёз, возбудителем которой выступает грибок Aspergillus spp., поражающий почти в 100% случаев
исключительно
иммунокомпрометированных
лиц
[12].
Церебральная
манифестация
является
результатом
гематогенного распространения из первичного очага, локализованного в лёгких или пазухах носа [13]. В результате
проникновения грибка в ткани головного мозга развиваются абсцессы, зачастую с мультифокальным поражением.
Характерными лучевыми признаками являются наличие многоочагового поражения с кольцевидным типом
контрастирования без высоких перфузионных характеристик, с ограничением диффузии от стенок поражения с
наличием артефактов магнитной восприимчивости, что позволяет их отличить от абсцессов бактериальной природы,
где скопление гнойных масс равномерно и выраженно ограничивают диффузию всем объёмом поражения [14] (рис. 4).

11.

ОБСУЖДЕНИЕ
Частота встречаемости ПЛЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов варьирует в
пределах 10% случаев, что в 1000 раз чаще, чем в общей популяции [7]. У
иммунокомпетентных пациентов опухоль обычно представлена единичным, реже
многоочаговым внутримозговым поражением с преимущественным вовлечением в
патологический
головного мозга.
диффузии,
процесс
перивентрикулярного
либо
поверхностного
вещества
Характерными признаками является выраженное ограничение
умеренный перифокальный отек, как правило, без масс-эффекта,
интенсивное и гомогенное накопление контрастного препарата, а также низкие
показатели перфузионного кровотока опухоли (рис. 5).
У иммунокомпрометированных пациентов церебральные лимфомы часто
приобретают атипичную лучевую семиотику, имитирующую злокачественные глиомы:
мультифокальное поражение, кольцевидное контрастирование с кровоизлияниями и
высокие значения гемодинамических показателей [15] (рис. 6) , что особенно
затрудняет их разграничение между собой.

12.

ОБСУЖДЕНИЕ
Демиелинизирующие поражения у ВИЧ-позитивных пациентов представлены, как правило, острыми
(прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия) и агрессивными (псевдотуморозная демиелинизация)
формами, возникающими в следствие аутоимунного воспаления и приводящие к разрушению миелиновой оболочки
[16]. По результатам МРТ псевдотуморозная демиелинизация представлена образованием диаметром более 2 см с
уникальным паттерном контрастирования по типу “незамкнутого кольца”, с ограничением диффузии контрастнакапливающего края и низкими показателями перфузионного кровотока относительно неизменённой мозговой ткани
[17] (рис. 7).

13.

ОБСУЖДЕНИЕ
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) обычно представлена в виде мультифокальных
и асимметричных зон, поражающих перивентрикулярное и субкортикальное белое вещество с вовлечением Uволокон,
преимущественно
в
теменно-затылочном
регионе
[18].
Характерно
ограничение
диффузии
и
слабовыраженное повышение относительных показателей кровотока в зоне активного процесса, соответствующего
областям продолжающейся репликации JC-вируса и отёка олигодендроцитов [19].
Накопление контрастного
препарата не свойственно для ПМЛ и встречается в случае развития воспалительного синдрома восстановления
иммунной системы (ВСВИС), в виде контрастирования границ поражения вследствие повышения проницаемости
гемато-энцефалического барьера и связанного с этим облегчением диффузионных показателей [19] (рис. 8,9).

14.

ОБСУЖДЕНИЕ
ВИЧ-инфекция повышает вероятность возникновения цереброваскулярных заболеваний, при этом риск ишемических
поражений в 3 раза выше, по сравнению со здоровой популяцией [20]. Этиология инсультов у пациентов с ВИЧ
инфекцией представлена наиболее распространенными причинами: кардиоэмболия, атеросклероз артерий головы и
шеи, и болезнь мелких сосудов [21,22]. Исключительным для таких пациентов является развитие васкулитов и
оппортунистической инфекции, которые сами по себе могут приводить к формированию церебральных инфарктов
[23]. Лучевая семиотика инфарктов любой этиологии представлена очагами и зонами цитотоксического отёка,
проявляющегося ограничением диффузии. Перфузионные значения значительно снижены при достаточно крупном
объеме поражения, что соответствует представлениям о патогенезе данных состояний. Патологического накопления
контрастного препарата обычно не наблюдается на ранних этапах формирования инфаркта. Контрастирование
пораженных регионов появляется к концу первой недели в виде гирального распределения, реже с контрастированием
глубокого белого вещества или с кольцевидным паттерном [24] (рис. 10).

15.

Признаки
Глиобластома
ОБСУЖДЕНИЕ
ПЛЦНС
Опухолеподобная
ПМЛ
Нейротоксоплазмоз /
демиелинизация
Инфаркт
Аспергиллез
локализаци
субкорт. белое вещество, глубокое
нет специфической
перивентр. и
преимущественно
перивентр. и субкорт.
соответствует
я
серое вещество
локализации
поверхностные отделы
супратенториально
белое вещество с
поражённому бассейну
(лоб. и тем. доли)
вовлечением U-волокон
кровоснабжения
количество
солитарное, реже множественное
множественное,
солитарное;
единичное крупное, с
множественное,
единич. при
поражений
(мультифокальное либо
редко единичное
множественное у
множественными
асимметричное
атеротромботическом
пациентов с ВИЧ-
мелкими
мультицентрическое)
механизме, множ. при
инфекцией
отёк
выраженный вазогенный
умеренный
умеренный вазогенный
вазогенный
эмболическом
умеренный вазоген.
-
или нет
цитотоксический (весь
объем поражения)
контрастиро кольцевидное
узловое,
гомогенное яркое; при
незамкнутое кольцо,
нет; контраст. границ
гиральный паттерн с
вание
кольцевидное
наличии ВИЧ-инфекции
реже замкнутое
поражения на фоне ВСВИС
момента подостр. ст., в
или лечения
ранние периоды нет
не характерны
при геморрагической
кольцевидное
кровоизлия
Характерны, множественные
характерны
ния
диффузия
редко (при ВИЧинфекции)
ограничена в солидных компонентах
ограничена от
выраженно ограничена
стенки
перфузия
не характерны
трансформации
ограничена по
ограничена вдоль края;
периферии, в центре
облегчена на фоне ВСВИС
облегчена
или лечения
выраженно ограничена
высокая, демонстрируется также за
снижена; повышена
варьируется, обычно
варьируется, обычно
повышена вдоль края;
снижена при крупном
пределами контрастированной
в атипичных случаях
снижена
снижена
ниже, чем при ГБ; снижена
объеме поражения
части
на фоне развития ВСВИС
или лечения

16.

ВЫВОД
Мы представили случай глиобластомы у пациента с ВИЧ инфекцией. Совокупность клинико-анамнестических,
лабораторных, рутинных радиологических данных и отсутствие комплаенса в отношении антиретровирусной терапии
могут направить клиницистов по ложному пути в пользу ВИЧ-ассоциированных поражений и привести к выбору
неверной тактики ведения и лечения. Неинвазивная диагностика опухолевых и опухолеподобных поражений у
пациентов с ВИЧ-инфекцией представляет собой важную и сложную задачу в ранней идентификации природы
поражений. Использование специализированного мультипараметрического МРТ протокола позволяет эффективно
преодолеть главную проблему - схожую лучевую семиотику поражений. Методика перфузии показывает себя
стратегически важным и ведущим инструментов в разграничении патологических состояний. Наше наблюдение
призывает
принять
во
внимание
возможность
возникновения
злокачественных
опухолей
у
иммунокомпрометированных лиц не связанных с ВИЧ-инфекцией, а также применять мультипараметрический
протокол МРТ картирования на этапе построения дифференциаль-диагностического ряда

17.

Спасибо за внимание