ВИЧ-инфекция

1.

2.

Креслинг Д.Р.
Врач-инфекционист
БУЗОО «Центр по профилактике и борьбе со
СПИД и инфекционными заболеваниями»

3.

ВИЧ-инфекция
это длительно текущее
инфекционное
заболевание,
развивающееся
в
результате инфицирования вирусом иммунодефицита
человека. При этом наблюдается прогрессирующее
поражение иммунной системы, приводящее к
состоянию известному под названием синдром
приобретенного иммунодефицита, на фоне которого
развиваются
оппортунистические
заболевания,
тяжелые формы инфекций, вызываемые условно
патогенными
возбудителями
и
некоторые
онкологические заболевания.
–

4.

Ретровирусы
Особенности:
Геном РНК
Фермент- обратная транскриптаза –RT
Синтез белка РНК=>RT=>ДНК
Использование вирусом белков клетки
для воспроизводства вирусных частиц

5.

6.

Гипотезы происхождения ВИЧ
Искусственно созданный (генноинженерный) вирус
Антропогенный вирус, длительно существовавший в популяции при
определенных усло-виях принявший
эпидемическое распространение
Зоонозный вирус – обрел нового хозяина:
- в результате генетических рекомбинаций
ретровирусов животных
- ВИО мог быть внесен человеку
с вакциной против полиомиелита

7.

Клетки –мишени ВИЧ
Дендритные клетки
Моноциты/макрофаги
Т-лимфоциты
Мегакариоциты
Клетки тимуса
Эозинофилы
Клетки-кишечника
Клетки ЦНС: нейроны, микроглия,
астроциты

8.

Патогенез. Т лимфоциты
Т4 лимфоциты инфицируются SI: репликативная инфекция
Механизмы разрушения клеток:
- прямое повреждающее действие ВИЧ
- образование синцития
- реакции иммунитета
- аутоиммунные реакции
- апоптоз
Формирование иммунодефицита => иммунопатологические
процессы, инфекции, опухоли

9.

ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции
10 000 000
Первичная
Сероконверсия
инфекция
Промежуточная
стадия
СПИД
100 000
Число копий
РНК в
плазме
10 000
1 000
1,000
100
Клетки
CD4
10
500
1
4-8 недели
5-10 лет
1 год
Число клеток
CD4
Plasma HIV RNA
1 000 000

10.

СВЯЗЬ МЕЖДУ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ЧИСЛОМ
ЛИМФОЦИТОВ CD4+
Число лимфоцитов
кл.
Герпес зостер
Туберкулез
Кандидоз полости рта
Пневмоцистная пневмония
Кандидоз пищевода
Герпес кожных и слизистых покровов
Токсоплазмоз, криптококкоз, кокцидиоидозный микоз
МАК-комплекс, ЦМВ
Криптоспоридиоз, ПМЛ

11.

ВИЧ-инфекция –
инфекция всех клеток
и систем организма
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Характеристика медленных
вирусных инфекций:
Длительная инкубация
Незаметное, клинически бессимптомное
начало
Медленно-прогрессирующее нарастание
симптомов
Иммунные механизмы в основе
Высокая изменчивость вируса
Летальный исход

12.

Российская классификация
ВИЧ-инфекции* (1)
1. Стадия инкубации
2. Стадия первичных проявлений
Варианты течения:
А. Бессимптомное
Б. Острая инфекция без вторичных
заболеваний
В. Острая инфекция с вторичными
заболеваниями
3. Субклиническая стадия
* Утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166

13.

Российская классификация
ВИЧ-инфекции* (2)
4. Стадия вторичных заболеваний
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные,
бактериальные поражения кожи и слизистых,
повторные фарингиты, синуситы,
опоясывающий лишай.
Фазы: прогрессирование в отсутствии
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии).
4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или
лихорадка более месяца, повторные стойкие
вирусные, бактериальные, грибковые,
протозойные поражения внутренних органов,
локализованная саркома Капоши, повторный
или диссеминированный опоясывающий лишай.
* Утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. №166

14.

Российская классификация
ВИЧ-инфекции* (3)
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные,
микобактериальные, грибковые, протозойные,
паразитарные заболевания, в том числе:
кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких;
пневмоцистная пневмония; злокачественные
опухоли; поражения центральной нервной
системы.
Фазы: прогрессирование в отсутствии
антиретровирусной терапии,
на фоне антиретровирусной терапии;
ремиссия (спонтанная, после
антиретровирусной терапии, на фоне
антиретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
* Утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166

15.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (2001 г.)
Стадии болезни
Комментарии
1. Стадия инкубации.
Средняя продолжительность:
3 нед.-3 мес.
2. Стадия первичных
проявлений:
2А - бессимптомная;
2Б - острая ВИЧ-инфекция
без вторичных заболеваний;
2В - острая ВИЧ-инфекция с
вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая протекает без признаков ПГЛ
или с ними.
Средняя продолжительность:
2-3 нед.
Прогностически
неблагоприятны: тяжелое и
более продолжительное течение
этой стадии, развитие
вторичных заболеваний.
Средняя продолжительность:
6-7 лет. Средняя скорость
снижения CD4 в
периферической крови 0,050,07х109/л в год.

16.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (2001 г.)
Стадии болезни
Комментарии
4. Стадия вторичных
заболеваний:
В этой стадии выделяют фазы:
прогрессирования и ремиссии.
4А - характерны
бактериальные, микотические,
вирусные поражения
слизистых и кожи.
Обычно развивается через 6-10
л от момента заражения у
пациентов с уровнем CD4 - 0,350,5х109/л.
4Б - кожные поражения носят
более глубокий характер и
склонны к затяжному
течению. Развиваются
поражения внутренних
органов. Могут отмечаться
локализованная саркома
Капоши, умеренно
выраженные
конституциональные
Обычно развивается через 7-10
л от момента заражения у
пациентов с уровнем CD4 – 0,20,35х109/л.

17.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (2001 г.)
Стадии болезни
Комментарии
4В - характеризуется
развитием тяжелых,
угрожающих жизни вторичных
(оппортунистических)
заболеваний, их
генерализованным течением,
поражением ЦНС.
Развивается у пациентов с
уровнем CD4 - менее 0,2х109/л.
5. Терминальная стадия.
Вторичные заболевания
приобретают инкурабельный
характер и необратимое
течение.
Содержание CD4 в
периферической крови ниже
0,05х109/л.

18.

Острый ретровирусный синдром
Признак
Частота встречаемости, %
Лихорадка
96
Лимфаденопатия
74
Фарингит
70
Сыпь
70
Эритематозная макулопапулезная на лице и туловище,
иногда на конечностях в области ладоней и стоп.
Афтозный стоматит, эзофагит, язвы на слизистой
гениталий.

19.

Острый ретровирусный синдром
Признак
Частота встречаемости, %
Миалгия и артралгия
Диарея
Головная боль
Тошнота и рвота
Гепатоспленомегалия
54
32
32
27
14
Молочница
13
Снижение массы тела
12

20.

Острый ретровирусный синдром
Признак
Неврологические
симптомы
Частота встречаемости, %
12
Менингоэнцефалит или асептический менингит.
Периферическая нейропатия или радикулопатия.
Парез лицевого нерва.
Синдром Гийена-Барре.
Нарушения познавательных функций или психоз.

21.

22.

Лимфаденопатия при ВИЧ-инфекции

23.

Оральный кандидоз

24.

Ведущие оппортунистические поражения у
больных СПИДом в России
Туберкулез - более 60%
(причина смерти более 50% больных)
ЦМВИ - 13-15%
(причина смерти 10-20% больных)
Церебральный токсоплазмоз - 5-7%
(причина смерти 16-17% больных)
Пневмоцистная пневмония - 7-9%
(причина смерти 16-17% больных)
Кандидозный эзофагит и висцеральный
кандидоз - 25-30%
(причина смерти 10-13% больных)

25.

Туберкулез
По данным ВОЗ 30-50%
ВИЧ-инфицированных заболевают ТВС.
Инфицированность наркоманов – 25-30%.
Смертность больных СПИДом,
коинфицированных ТВС - 43-89%.
В России у 33% больных ТВС устойчивость
хотя бы к одному противотуберкулезному
препарату.

26.

Обследование на туберкулез
Проба Манту 5 мм и более
Rg обследование
При клинических показаниях:
Микроскопическое, цитологическое,
гистологическое исследование
Бактериологическое исследование
ИФА, ПЦР

27.

Рекомендации всем ВИЧинфицированным
сразу после установки диагноза ВИЧинфекции и далее 2 раза в год
рентгенологическое обследование
легких
туберкулиновая проба 2 раза в год

28.

Пневмоцистная пневмония (ПП)
Pneumocystis carinii (P. jiroveci)
Факторы риска:
CD4<200 мкл-1
в анамнезе пневмоцистная пневмония
или кандидозный стоматит
лихорадка неясного генеза в течение 2
недель

29.

Пневмоцистная пневмония
Ежегодный риск заболеть ПП
повторно при отсутствии
химиопрофилактики 60-70%.
Ежегодный риск первого эпизода ПП
при CD4<100 мкл-1 при отсутствии
химиопрофилактики –
40-50%.
Химиопрофилактика снижает риск
заболевания
в 9 раз

30.

Заболевания ЖКТ, наиболее часто
встречающиеся у ВИЧ-инфицированных
Острая
диарея
Хроническая
диарея
- Диарея,
- Цитомегаловирус
вызванная
- Entamoeba histolytica
лекарствен
- Giardia lamblia
ными
- Cryptosporidia
препаратам
- Microsporidia
и
- Mycobacterium avium
complex (MAC)
Campylobact
- Идиопатическая диарея
er jejuni
неинфекционной
- Clostridium
этиологии
difficile
- Вирусный Холангиопатия
Панкреатит
энтерит
- Salmonella
(Протоколы ВОЗ для стран
СНГ по предоставлению помощи и лечения при
- Shigella и СПИДе, март 2004 г.)
ВИЧ-инфекции
- Esсherichia

31.

Цитомегаловирусная инфекция
Поражения различных органов:
гингивостоматит - болезненные язвы на
слизистой рта затруднение приема пищи
сиалоаденит – часто рецидивирующий
эзофагит – эрозивно-язвенный; ЦМВ входит в
тройку основных этиологических причин эзофагита у
больных ВИЧ-инфекцией
гастродуоденит – эрозивно-язвенный
ЦМВ-энтеропатия
некротический энтероколит
колит – язвенный, иногда напоминающий НЯК

32.

ЦМВ-инфекция
У больных ВИЧ-инфекцией ЦМВ самый частый этиологический фактор
ретинита, поражения ЦНС,
надпочечников, полирадикулопатии,
миелита, склерозирующего холангита,
дилатационной кардиопатии.
Цитомегаловирусный ретинит –
основная причина полной потери
зрения у больных СПИДом.
ретинит - у 20-25%, м.б. ранним
симптомом. Клиника: нечеткость,
ослабление зрение, мушки, потеря
центрального зрения, последовательно оба
глаза.
ЦМВ-энцефаловентрикулит приводит
к развитию деменции у больных ВИЧ-

33.

КАНДИДОЗ –
у 58-80% больных ВИЧ-инфекцией
Поверхностный кандидоз
Кандидоз полости рта
Орофарингеальный кандидоз
Кандидоз пищевода
Кандидоз кожи
Кандидозный вульвовагинит
Кандидозная паронихия, онихомикоз
Инвазивный кандидоз
Кандидоз пищевода + желудка, бронхов,
кишечника, менингит, пневмония и др.
Диссеминированный (генерализованный)

34.

Токсоплазмоз
У больных ВИЧ-инфекцией – 3-40%
Латентный и хронический токсоплазмоз
тяжелое генерализованное течение
менингоэнцефалит, абсцессы мозга,
образованию множественных кист головного
мозга

35.

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных
Клиническая картина церебрального
токсоплазмоза:
нарушения сознания
головная боль, лихорадка, судороги
очаговые неврологические симптомы
(монопарезы, гемипарезы, двигательные
нарушения, парезы черепных нервов,
дисметрия, выпадения полей зрения,
афазия)
признаки повышения внутричерепного
давления

36.

Опоясывающий лишай
Varicella-zoster virus
При угнетении иммунитета часты персистирующие обширные
поражения нескольких дерматомов
диссеминированные формы с
поражением кожи, нервной системы,
легких и слизистых оболочек.
Лечение:
ацикловир, валацикловир или фоскарнет

37.

Профилактика, диагностика и
лечение оппортунистических
поражений –
важнейшие составляющие
комплексной медицинской
помощи больным ВИЧинфекцией

38.

ЦЕЛИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ
ТЕРАПИИ
Продление жизни
Поддержание
качества жизни
или
улучшение
(в первую
очередь,- предупреждение развития тяжелых,
угрожающих жизни вторичных заболеваний)
Уменьшение стоимости лечения (нет
Снижение
инфекции
необходимости в госпитализации, лечении
вторичных заболеваний, оплате больничных
листов и оформлении группы инвалидности)
риска
передачи
ВИЧ-

39.

ЗАДАЧИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
Снижение вирусной нагрузки
Восстановление иммунитета
Повышение качества жизни
Лечебное воздействие

40.

Снижение вирусной нагрузки
до минимально возможного уровня на
максимально возможный срок
снижается число вирусных частиц
прекращается прогрессирование болезни
снижается число мутаций
предотвращается развитие лекарственной
устойчивости

41.

Восстановление иммунитета
Лучший показатель восстановления иммунитета
– увеличение числа лимфоцитов CD4:
обычно оно происходит со скоростью около 100 мкл-1
в год
одновременно снижается заболеваемость ОИ
отпадает надобность в медикаментозной
профилактике ОИ
Уменьшение вирусной нагрузки ниже уровня 5000 копий
в 1 мл благоприятно сказывается на снижении
заболеваемости ОИ

42.

Повышение качества жизни
Снижение вирусной нагрузки
целесообразно, так как
инфекция без лечения
неизбежно прогрессирует и
приводит к смерти
Трудности лечения:
Возможны опасные побочные эффекты
(лактацидоз, панкреатит и др.)
Пациент должен строго соблюдать схему лечения
– принимать не менее 95% предписанных доз
Лечение стоит дорого

43.

Трудности АРВТ
-
АРВТ требует не только значительных
финансовых расходов, но и
определенного настроя больного,
полного подчинения его жизни
лечению,
строгого соблюдения по часам
приема лекарств,
пищевого и водного режима,
полного исключения алкоголя.
Поэтому, врач лишь рекомендует терапию,
окончательно решение
принимает сам больной,

44.

Обзор антиретровирусных
препаратов
Нуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы (НИОТ)
Ненуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы (ННИОТ)
Ингибиторы протеазы (ИП)
• Ингибиторы фузии (ИФ) – 1 препарат

45. Химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ

I Этап:
Назначение АРТ с 12-13 недели
беременности:
- 2НИОТ
- 1ИП (чаще лопинавир/ритонавир)
под контролем ВН ВИЧ, ИГ, ОАК, ФПП

46.

II этап:
Во время родов:
1. Ретровир в форме раствора для внутривенного
введения. Препарат назначается в расчете
0,002 г (0,2 мл раствора) на 1 кг веса
пациентки в течение первого часа, затем
0,001(0,1 мл раствора) на кг веса в час до
пересечения пуповины. При выборе метода
родоразрешения путем операции кесарева
сечения рекомендуется внутривенное
назначение Ретровира за 3 часа до начала
операции.
+
2. Калетра 3 таб. с началом родовой
деятельности или за 3 часа до операции
+
3. Ламивудин 0,15 1 таб. с началом родовой
деятельности или за 3 часа до операции

47. III этап:

Назначение рожденному ребенку
антиретровирусные препараты в виде
сиропов (ретровир при неопределяемой
ВН ВИЧ у матери или
ретровир+эпивир+вирамун) сроком на
4 недели.