Структурированная программа обучения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Занятие 3

1.

СТРУКТУРИРОВАННАЯ ПРОГРАММА
ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА
Занятие 3.
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственный научный центр
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медицинский центр эндокринологии»
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
города Москвы “Городская поликлиника № 134
Департамента здравоохранения города Москвы”

2.

ЗАНЯТИЕ 3.
ГИПОГЛИКЕМИЯ
ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ
АЛКОГОЛЬ

3.

Учебная единица 3.2. Повторение основных тем занятия 2
ВСПОМИНАЕМ, ОТВЕЧАЕМ
Из каких компонентов состоит пища?
Какой компонент пищи повышает глюкозу крови?
Что такое калорийность пищи?
Какое из перечисленных веществ (белки, углеводы, жиры) содержит наибольшее
количество калорий?
5. Каковы основные принципы низкокалорийной диеты?
6. Какие сахарозаменители не содержат калорий?
1.
2.
3.
4.

4.

Учебная единица 3.3. Определение гипогликемии
ГИПО
-
ГЛИК
-
ЕМИЯ
Менее
-
3,9 ммоль/л
-
(плазма/кровь)
ИСТИННАЯ
ЛЕГКАЯ
ГИПОГЛИКЕМИЯ
ЛОЖНАЯ
ТЯЖЕЛАЯ

5.

Учебная единица 3.4. Причины гипогликемии

6.

Факторы риска гипогликемии
1
Длительность СД > 5 - 10 лет
2
Диабетическая нефропатия, ХБП
3
Автономная нейропатия (отсутствие предвестников гипогликемии)
4
Частые гипогликемические эпизоды в анамнезе
5
Патологическая вариабельность глюкозы в течение суток
6
Беременность (жесткий контроль гликемии, снижение потребности в
инсулине 8 -12 недель, роды, период лактации; высокая мотивация)
7
Отсутствие необходимых знаний о гипогликемии (тяжести,
осложнениях, факторах риска, тактике купирования)
8
Отсутствие навыков самоконтроля
6

7.

Факторы риска гипогликемии
9
Низкие целевые значения гликемии
10
Отсутствие навыков инсулинотерапии
11
Высокая физическая активность
12
Хирургическое вмешательство
13
Сопутствующие заболевания: ЖКТ и т.д.
14
Дефицит массы тела
7

8.

Учебная единица 3.5. Легкая гипогликемия
потливость
нарушение зрения
чувство голода
бледность
слабость
дрожь
сердцебиение

9.

Помощь при легкой гипогликемии
Определить уровень глюкозы крови ( с помощью глюкометра!!!)
9

10.

Учебная единица 3.6. Лечение легкой гипогликемии
200 мл
газированного
напитка на сахаре
4 куска сахара
по 5 гр
200 мл
фруктового сока
5-6 таблеток глюкозы
(декстрозы) по 3-4 гр

11.

Учебная единица 3.7. Лечение тяжелой гипогликемии
ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ

12.

Учебная единица 3.8. Роль физической нагрузки
короткая
Физическая
нагрузка
легкая
глюкоза крови
длительная
интенсивная

13.

Учебная единица 3.9. Механизм гипогликемизирующего
действия физической нагрузки
1. Желудок
2. Кишечник
3. Поджелудочная железа
4. Глюкоза
5. Клетка
6. Кровь
7. Печень
8. Инсулин
9. Почка
10. Моча
11. Мозг

14.

Роль физической нагрузки
14

15.

Рекомендации по физической активности
Регулярная физическая активность помогает снизить и
поддержать
массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень
абдоминального ожирения, повысить сердечно-сосудистую
тренированность
Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом
возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также
переносимости. Рекомендуются физические упражнения
продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не
менее 3 раз в неделю
Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю
При физической нагрузке число сердечных сокращений должно
увеличиваться не более чем на 20–30 в 1 мин
Во время проведения физических нагрузок обязателен контроль АД
15

16.

Физическая нагрузка
КОГДА ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА ВОЗМОЖНА?
Сахар крови перед тренировкой менее 5 ммоль/л.
Что делать?
1
Съешьте 2 медленные УЕ
2
Через 1 час проконтролируйте сахар крови.
Если он повысился, то начинайте тренировку
16

17.

Физическая нагрузка
Профилактика гипогликемии во время физической нагрузки
1
Прием углеводов до нагрузки
2
Прием углеводов во время нагрузки: каждые 30-60 мин
необходимо съедать 1 медленную УЕ
3
Самоконтроль гликемии до и после нагрузки
17

18.

Для поддержания баланса гликемии во время
и после физической активности обычно
требуется дополнительное потребление
углеводов и (или) снижение уровня инсулина
Необходимый уровень потребления углеводов будет варьировать в
зависимости от режима применения инсулина, типа упражнений и исходного
уровня глюкозы в крови
В качестве альтернативы или в дополнение к потреблению углеводов можно
рассмотреть снижение дозы базального и (или) болюсного инсулина для
предотвращения гипогликемии, вызванной физическими упражнениями
Корректировка уровня инсулина и углеводов требует частого определения
уровня глюкозы в крови
Рекомендуемый целевой диапазон гликемии до начала упражнений*:
7–10 ммоль/л
18

19.

Физическая нагрузка
КОГДА ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА ВОЗМОЖНА?
Сахар крови
Что делать?
перед
Съешьте 1
тренировкой
медленную УЕ и
7-10 ммоль/л
начинайте
тренировку
19

20.

Физическая нагрузка
КОГДА ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА ВОЗМОЖНА?
Сахар крови
Что делать?
перед
Физическая
тренировкой
нагрузка
более 13
противопоказана!!
ммоль/л
!
20

21.

Учебная единица 3.12. Физическая нагрузка при гипергликемии
короткая
Физическая
нагрузка
легкая
глюкоза крови
длительная
кетоновые тела
интенсивная

22.

Диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз – требующая экстренной
госпитализации острая декомпенсация сахарного
диабета, возникающая вследствие дефицита инсулина,
с высокой концентрацией глюкозы и кетоновых
тел в крови, метаболическим ацидозом
Если нарушения углеводного обмена не купируются
своевременно – развивается диабетическая
кетоацидотическая кома.
22

23.

Механизм образования кетоновых тел
Недостаток инсулина в крови
Недостаток углеводов в пищи
Расщепление жира с образованием кетоновых тел
Много глюкозы в крови, в клетках мало глюкозы
Расщепление жира с образованием кетоновых тел
Выводится через почки и
*легкие
Кетоновые кислоты: ацетоацетат, ацетон, βгидроксибутират
68

24.

Самоконтроль кетоновых
тел
+
Для определения кетоновых тел в моче существуют тест-полоски
71

25.

Терминология
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острая декомпенсация
сахарного диабета, характеризующаяся абсолютной или
относительной инсулиновой недостаточностью,
гипергликемией (выше 13 ммоль/л) и гиперкетонемией (выше
5 ммоль/л или +), ацетонурией (более ++) и метаболическим
ацидозом (рН < 7,3) с различной степенью нарушения
сознания или без нарушения, при которой необходима
экстренная госпитализация больного.
• Кетоз – биохимические сдвиги
• Кетоацидоз – + клинические (в первую очередь, нервно-
психические) нарушения – проявления метаболического
ацидоза
• Кетоацидотическая прекома
• Кетоацидотическая кома
25

26.

Механизм повышения уровня кетонов
При недостатке инсулина нарушается
поступление глюкозы в клетки. Как
альтернативный источник энергии для
организма используются жировая
ткань. Побочным продуктом
расщепления жиров являются кетоны –
токсичные кислоты, высокая
концентрация которых ведет к
диабетическому кетоацидозу.
26

27.

Причины повышения уровня кетонов в крови:
1
Нарушение режима дозирования инсулина
2
Ошибки в расчетах дозы инсулина и технике его введения
3
Стресс
4
Болезни (простуда, ОРВИ, обострение хронических заболеваний,
травмы, инфаркт, пневмония и т.д.)
5
Активная физическая работа и занятия спортом
6
Ночной неконтролируемый подъем уровня глюкозы в крови
7
Прием алкоголя, лекарственных препаратов
27

28.

Признаки развития диабетического
кетоацидоза
• Усталость или утомление
• Тошнота/рвота
• Чрезмерная жажда,
• Боль в животе
• Учащенное мочеиспускание
• Фруктовый запах изо рта
• Cухость во рту
• Лихорадка
• Одышка
• Бессознательное состояние
28

29.

Риск развития диабетического кетоацидоза
особенно высок
1
Если у Вас плохой метаболическим контроль и были случаи
ДКА
2
Если Вы пропускаете инъекции инсулина
3
Если Вы получаете инсулиновую помповую терапию (используется
только инсулин ультракороткого и короткого действия, прекращение
поступления которого быстро приводит к развитию инсулиновой
недостаточности)
4
У беременных
5
У подростков в препубертате и пубертате
29

30.

Тестирование уровня кетонов должно
проводиться
При
уровне
глюкозы
крови
более
13
ммоль/л
(11,5
ммоль/л
у
беременных)
При инфекционных заболеваниях (каждые 4-6 часов)
При тошноте, рвоте, болях в животе
При ощущениях слабости, спутанности сознания, сонливости
При одышке
При ощущении жажды и сухости во рту
При покраснении кожных покровов
При «фруктовом» запахе из рта
У ребенка с плохим самочувствием
При помповой инсулинотерапии
При наличии в анамнезе эпизодов ДКА
По рекомендациям American Diabetes Association
Консенсус ISPAD по клинической практике
30

31.

Действия при повышенном уровне кетонов и
показателях сахара крови свыше 13 ммоль/л
необходимо
1
Исключить потребление жира
2
Много пить (минеральная вода, напитки без добавления сахара, около 1
литра в час)
3
Исключить физическую активность, но не спать
4
Проинформировать членов семьи/друзей
5
Каждые 1 – 2 часа измерять сахар в крови,
каждые 2 часа - кетоны
6
При необходимости переход на дробную инсулинотерапию
Обратиться к врачу, если в течение 12-24 часов
уровень кетоновых тел нарастает и при любом
ухудшении самочувствия!
31

32.

Занятие № 2.
Часть 3.
Алкоголь при сахарном диабете

33.

Мнения специалистов о том, можно ли пить алкоголь при
диабете, кардинально различаются.
Одни утверждают, что всё спиртное под запретом, другие делают
поправку на реальность и советуют, как снизить риск в тех случаях,
когда отказаться от спиртного сложно.
33

34.

Алкоголь
Спирт обладает свойством
Принимать алкогольные
тормозить выход из печени
напитки можно только
запасов глюкозы. В
при хорошей
состоянии алкогольного
компенсации сахарного
опьянения можно не
диабета.
обратить внимания
на первые признаки
гипогликемии и не принять
вовремя необходимых мер
по ее устранению.
34

35.

Основные отрицательные эффекты алкоголя
на организм человека с СД (1). Гипергликемия
1
Прием сладкого алкоголя вызывает повышение сахара крови.
2
Неправильный выбор продуктов для закуски.
(Большое количество ХЕ – более 7)
3
Постгипогликемическая гипергликемия (выявление повышение
сахара крови в результате пропущенной гипогликемиии) может
приводить к развитию гипергликемической комы
35

36.

Основные отрицательные эффекты алкоголя
на организм человека с СД (2). Гипергликемия
4
Алкоголь вызывает развитие гипогликемии, так как блокирует
глюконеогенез в печени (образование глюкозы из белка).
Это приводит к развитию более тяжелой и длительной
гипогликемии, часто к гипогликемической коме.
5
Алкоголь маскирует гипогликемию.
6
Опасны отсроченные гипогликемии, которые возникают в течении
24-48 часов после приема алкоголя.
7
Для среднего взрослого человека этот эффект становится заметным
уже
от дозы алкоголя, эквивалентной 40 граммов чистого спирта, т.е.
100 г водки и более.
36

37.

Негативное действие алкоголя
на организм человека с диабетом
Алкоголь калориен.
В составе спиртного нет полезных веществ, необходимых для участия
в обменных процессах, поэтому он приводит к излишнему отложению
липидов
в крови и ожирению. Калорийность 1 г алкоголя в чистом виде составляет
7 ккал.
Способствует обострению имеющихся хронических заболеваний:
печени, почек, сердечно-сосудистой системы, повышается риск
тромбообразования, поражению периферических нервов.
После приема алкоголя повышается аппетит, поэтому человек может
бесконтрольно начать употреблять углеводы, приведя свой организм
к гипергликемии (резкому повышению в крови значения сахара).
Отложение жира
в сердце
Жировое отложение
жира в печени
Жировое отложение
в поджелудочной
железе
37

38.

При выборе алкоголя пациентам с диабетом необходимо
обращать внимание сразу на несколько
характеристик продукта:
1
Калории
2
Крепость – градусы ( °) или % об
3
Содержание сахара в % или г/100 мл
38

39.

Слабоалкогольны
е
сладкие
Крепость - менее
20°
Сладость - более
8%
Слабоалкогольные
не сладкие
Крепость - менее 20°
Сладость - менее 8%
Крепкие
не сладкие
Крепость - более 20°
Сладость - менее 8%
Алкоголь
Крепкие
сладкие
Крепость - более 20°
Сладость - более 8%
39

40.

Количество углеводов и калорийность
спиртных напитков
40

41.

Учебная единица 3.16. Особенности алкогольной гипогликемии
ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ

42.

Крепкие, несладкие алкогольные напитки
Крепость 40-75 градусов
ВИСКИ
Калории, ккал: 250
Белки, г: 0.0
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 0.4
изготавливают путем
брожения, перегонки
и выдержки зерновых
ВОДКА
Калории, ккал: 235
Белки, г: 0.0
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 0.1
Водка - смесью воды и спирта,
который изготавливается
из натуральных продуктов путем
сбраживания с последующей
дистилляцией.
БРЕНДИ
Калории, ккал: 225
Белки, г: 0.0
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 0.5
из забродившего
виноградного сока
РОМ
ИзгоКалории, ккал: 235
Белки, г: 0.0
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 0.5
настаивается на основе
спирта, выдержанного
в бочках не менее 5 лет
КОНЬЯК
Калории, ккал: 239
Белки, г: 0.0
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 0.1
Коньяк - напиток на основе
коньячного спирта, полученного
перегонкой вина. Дистилляция
проходит в специальных медных
кубах, продукт подлежит
последующей выдержке в дубовых
бочках не менее двух лет.
42

43.

Не крепкие, несладкие и сладкие алкогольные
напитки
Крепость 9-12 градусов
Крепость 12,50%
Шампанское брют
Калории, ккал: 55
Белки, г: 0.1
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 0.2
Шампанское
Полусладкое
Калории, ккал: 88
Белки, г: 0.1
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 5.0
Шампанское
полусухое
Калории, ккал: 78
Белки, г: 0.3
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 2.5
Шампанское
Сладкое
Калории, ккал:
90
Белки, г: 0.0
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 9.4
Шампанское –
игристое вино,
получаемое
вторичным
сбраживанием.
43

44.

Не крепкие, несладкие и сладкие алкогольные
напитки
Вина (крепость 9-20 градусов)
Сухие, полусухие, сладкие и полусладкие
Красное сухое
Калории, ккал: 68
Белки, г: 0.2
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 0.3
Проходит процесс ферментации
виноградного сока и полного
сброжения сахара, содержание
спирта 8,5-15% об.
Белое полусухое
Калории, ккал: 80
Белки, г: 0.1
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 3.7
Белое сладкое
Калории, ккал: 82
Белки, г: 0.0
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 5
Красное полусладкое
Калории, ккал: 82.
Белки, г: 0.1
Жиры, г: 0.0
Углеводы, г: 4.08
Вино – алкогольный
напиток, получаемый
путем ферментации
дрожжей и
виноградного сока
различных сортов,
названия которых, как
правило, присутствуют
в наименовании.
44

45.

Предельно допустимые дозы алкоголя при диабете
Установлены предельно допустимые дозы спиртного:
1
крепкие напитки:
для мужчин – 100 мл, для женщин – 50 мл;
2
вино:
для мужчин – 200 мл, для женщин – 100–150 мл;
3
пиво:
для мужчин – 300 мл, для женщин – 150 мл.
45

46.

Многим нравится пиво
Пиво - напиток слабоалкогольный, получается путем
сбраживания хмеля, солодового сусла и пивных дрожжей.
Содержание спирта 3-12 %
Высококалорийный продукт (40-75 ккл на 100 г продукта).
Углеводы - 300 мл - 1 ХЕ. В большем количестве по ХЕ не
рассчитывают и инсулин не делают.
Употребление пива возможно только при отсутствии резких
колебаний глюкозы в крови, а также при компенсированном
диабете.
При увеличении массы тела от пива стоит отказаться.
46

47.

Предотвратить нежелательные последствия
для организма от выпитого спиртного можно,
придерживаясь следующих важных правил
1
Не употреблять алкоголь натощак.
2
Запрещается также заменять спиртным полноценный прием пищи, чтобы еще
больше не усилить чувство голода.
3
Перед приемом алкоголя следует перекусить.
4
Во время приема алкоголя обязательно съедать углеводы во избежание развития
гипогликемии.
5
Вино следует разбавить простой очищенной водой для снижения его
калорийности.
6
Во время и после приема алкоголя измерять уровень сахара в крови. Контроль
над этим рекомендуется переложить на родственников, которых следует заранее
предупредить об употреблении алкоголя и возможных опасностях.
7
8
Во избежание резкого подъема сахара не принимать запрещенные виды
спиртного.
9
После алкоголя следует полностью исключить физические нагрузки.
Запрещено смешивать различные виды алкоголя.
1
0
Следует обязательно контролировать количество углеводов и калорий,
47

48.

Учебная единица 3.18. Повторение основных тем занятия 3
ВСПОМИНАЕМ, ОТВЕЧАЕМ
1.
Что такое гипогликемия?
2.
У какой группы больных диабетом может развиться гипогликемия?
3.
Каковы причины гипогликемии?
4.
Каковы характерные признаки гипогликемии?
5.
Что следует предпринять при возникновении признаков гипогликемии?
6.
7.
8.
9.
Что надо делать при тяжелой гипогликемии?
Какова роль физической активности при сахарном диабете 2 типа?
Каковы возможные препятствия к занятиям физической нагрузкой?
Какое влияние оказывает алкоголь на уровень глюкозы в крови?
10. Как влияет алкоголь на вес?