Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма. Тема 1.17.1

1. Областное государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Старооскольский медицинский колледж» ПМ.02.

ПМ.02. Осуществление лечебно-диагностической
деятельности Раздел 1. Осуществление диагностики и
лечения заболеваний терапевтического профиля
МДК 02.01. Проведение медицинского обследования с
целью диагностики, назначения и проведения лечения
заболеваний терапевтического профиля
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция Тема 1.17.1
Тема: «Диагностика и лечение нарушений
сердечного ритма»
г. Старый Оскол
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
1
Областное государственное автономное профессиональное образовательное
учреждение «Старооскольский медицинский колледж»

2. Студенты освоят следующие компетенции:

Общие компетенции
ОК 01 Выбирать способы решения задач профессиональной деятельности применительно к
различным контекстам
ОК 02 Использовать современные средства поиска, анализа и интерпретации информации, и
информационные технологии для выполнения задач профессиональной деятельности
ОК 04 Эффективно взаимодействовать и работать в коллективе и команде
ОК 05 Осуществлять устную и письменную коммуникацию на государственном языке Российской
Федерации с учетом особенностей социального и культурного контекста
ОК 07 Содействовать сохранению окружающей среды, ресурсосбережению, применять знания об
изменении климата, принципы бережливого производства, эффективно действовать в чрезвычайных
ситуациях
ОК 09 Пользоваться профессиональной документацией на государственном и иностранном языках
Профессиональные компетенции
ВД 2 Осуществление лечебно-диагностической деятельности
ПК 2.1 Проводить обследование пациентов с целью диагностики неосложненных острых заболеваний и
(или) состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений
ПК 2.2 Назначать и проводить лечение неосложненных острых заболеваний и (или) состояний,
хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений
ПК 2.3 Осуществлять динамическое наблюдение за пациентом при хронических заболеваниях и (или)
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента
ПК 2.4 Проводить экспертизу временной нетрудоспособности в соответствии с нормативными
правовыми актами.

3. Источники информации:

Источники информации:
• Основные источники:
3
1.
Лечение пациентов терапевтического профиля: учебник / В.М. Нечаев, Л.С.
Фролькис, Л.Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 880 с.: ил. - ISBN
978-5-9704-5471-8. - Текст : непосредственный
2.
Отвагина, Т. В. Терапия (оказание медицинских услуг в терапии) : учебное
пособие / Т. В. Отвагина. — 2-е изд. — Ростов-на-Дону : Феникс, 2019. — 394 с. —
ISBN 978-5-222-32441-7. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная
система. — URL: https://e.lanbook.com/book/129744
3.
Смолева, Э. В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи :
учебные пособия / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. — 3-е изд. — Ростов-на-Дону :
Феникс, 2021. — 654 с. — ISBN 978-5-222-35226-7. — Текст : электронный // Лань :
электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/166914
4.
Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И. Федюкович. – 2-е изд. –
Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
Дополнительные источники:
1. Лычев, В.Г. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской
помощи. Руководство по проведению практических занятий: Учебное пособие / В.Г.
Лычев, В.К. Карманов . – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2018. 432с.
Интернет источники:
1. http://kingmed.info/
2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

4. Содержание учебного материала:

• Определение, этиология, патогенез, классификация.
• Клиническая картина заболеваний, особенности течения у
пациентов пожилого и старческого возраста.
• Дифференциальная диагностика, осложнения, исходы.
• Методы лабораторного, инструментального исследования.
• Принципы немедикаментозного и медикаментозного
лечения, побочные действия лекарственных препаратов.
• Особенности лечения пациентов пожилого и старческого
возраста.
• Оценка эффективности и безопасности проводимого
лечения.
• Тактика ведения пациентов, показания к оказанию
специализированной медицинской помощи в
стационарных условиях.

5. Аритмии - нарушения ритма сердца (15-25% в практике кардиолога)

• ЭТО нарушения частоты, ритмичности и (или)
последовательности сердечных сокращений:
учащение (тахикардия) либо урежение
(брадикардия) ритма, преждевременные
сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию
ритмической деятельности (мерцательная
аритмия) и т.д.

6. Экстракардиальные причины аритмий

• Функциональные/органические поражения ЦНС,
• Дисфункция вегетативной нервной системы,
• Эндокринные заболевания,
• Электролитный дисбаланс (К,Na, Mg, Са)
• Механическая и электрическая травма,
• Гипо- и гипертермия,
• Чрезмерная физическая нагрузка,
• Интоксикация алкоголем, никотином, кофе, ЛС:
симпатомиметики, СГ, диуретики,
антиаритмические, психотропные средства
• Диагностические манипуляции

7. Кардиальные причины аритмий

• ИБС
• Пороки сердца
• Артериальная гипертония
• Миокардиты и кардиомиопатии
• Операции на сердце и коронарных артериях
• Генетически обусловленные аномалии
проводящей системы

8. Основные механизмы аритмий

1.Повторный вход (циркуляция) возбуждения
(reentry)
2. Триггерная активность
3. Аномально повышенный автоматизм

9. УПРОЩЕННАЯ К Л А С С И Ф И К А Ц ИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

I. Аритмии, обусловленные нарушением
автоматизма синусового узла
1.
синусовая тахикардия
2.
синусовая брадикардия
3.
синусовая аритмия
II. Эктопические ритмы
1. предсердная экстрасистолия
2. атриовентрикулярная экстрасистолия
3. желудочковая экстрасистолия

10. УПРОЩЕННАЯ К Л А С С И Ф И К А Ц ИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

III. Пароксизмальная и непароксизмальная
тахикардия
1. предсердная
2. из АВ-соединения
3. Желудочковая
IV. Фибрилляция и трепетание
1. трепетание предсердий
2. фибрилляция предсердий
3. трепетание и фибрилляция желудочков

11. УПРОЩЕННАЯ К Л А С С И Ф И К А Ц ИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

V. Нарушения функции проводимости
1. синоаурикулярная блокада
2. внутрипредсердная блокада
3. атрио-вентрикулярная (I, II, III степени)
4. блокады ноже пучка Гиса
VI. Синдромы преждевременного
возбуждения желудочков

12. ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АРИТМИЙ

1. Нарушения центральной гемодинамики (с
нарушением центрального, коронарного,
почечного кровотока) за счет снижения АД.
2. Повышение риска внезапной смерти
(жизнеугрожающие желудочковые и
наджелудочковые нарушения ритма,
блокады высоких степеней)
3. Повышение риска тромбоэмболий
4. Развитие серьезных психо-вегетативных
нарушений

13. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

I ЭТАП
1. Субъективные ощущения, жалобы, обстоятельства
возникновения аритмии, провоцирующие факторы
2. Наследственная отягощенность по аритмиям, случаи
внезапной смерти в семье
3. Социально-бытовые факторы, включая привычные
интоксикации, условия труда и быта
4. Наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы
и других органов и систем
5. Особенности течения аритмии: давность
возникновения, динамика течение, проводившаяся
терапия и ее эффективность

14. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

II ЭТАП
1. Исследование сердечно-сосудистой
системы и других органов и систем с
целью выявления возможного генеза
аритмии и/или ее воздействия на их
состояние

15. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

III ЭТАП (1)
1. Электрокардиографическая диагностика
• стандартная ЭКГ
• суточное мониторирование по Холтеру
• проба с физической нагрузкой
2. Электрофизиологическое исследование
(чреспищеводное, внутрисердечное)

16.

17. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

III ЭТАП (2)
3. Обязательные лабораторноинструментальные исследования:
• КФК, ЛДГ, тропонин, АЛАТ, АСАТ, СБР
• Определение липидного спектра
• Определение уровня ТТГ, св. Т4
• Эхокардиография
• Рентгенография органов грудной клетки

18. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

III ЭТАП (3)
4. Дополнительные методы исследования
• чреспищеводная эхокардиография
• МРТ сердца
• радионуклидное исследование сердца
• УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы
• исследование генетических маркеров
аритмий

19. Антиаритмические препараты

Препараты IA класса
Прокаинамид (новокаинамид),
Дизопирамид (Ритмилен)
Препараты IВ класса
Лидокаин, Мексилетин
Препараты IC класса
Этмозин, Этоцизин
Аллапинин 50-100 мг/сут. (дополнительное показание
к их назначению – тенденция к брадикардии)
Пропафенон (Ритионорм, Пропанорм ) 600-900 мг/сут.
Препараты II класса β-блокаторы
Анаприлин 30-60 мг/сут.,
Бисопролол ( Конкор) 2,5-5-10 мг/сут,
Метопролол ( Эгилок , Беталок ЗОК) 50-100 мг/сут,

20. Антиаритмические препараты (продолжение)

Препараты III класса
Амиодарон (кордарон), Сталол
Препараты IV класса Антагонисты кальция
Верапамил 120-480 мг/сут,
Дилтиазем ( Кардил , Дилтиазем-Тева) 120-480
мг /сут,
С учетом возможных побочных эффектов начинать
лечение с ретардных препаратов не следует в связи с
необходимостью быстрой отмены при возникновении
брадикардии и нарушений проводимости.

21. Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами

• холинолитики (атропин, препараты красавки)
- используют для увеличения ЧСС при
брадикардиях, особенно в лечении вегетативных
дисфункций синусового узла.
• сердечные гликозиды (дигоксин) традиционные средства урежения сердечного
ритма.
• аденозин (АТФ) - препарат для купирования
реципрокных тахиаритмий.
• электролиты (растворы калия, магния,
пероральные препараты калия и магния).
Действуя на патогенетические механизмы,
электролиты способствуют нормализации ритма
сердца

22. Формирование импульса в синоатриальном узле

23. Деполяризация предсердий

24. Задержка проведения в АВ узле

25. Проведение по пучкам Гиса

26. Проведение по волокнам Пуркинье

27. Деполяризация желудочков

28. Фаза «плато» реполяризации

29. Схема электрокардиограммы

30. Элементы ЭКГ

Сегменты - сегментом на
ЭКГ называют отрезок
прямой линии (изолинии)
между двумя соседними
зубцами. Наибольшее
значение имеют сегменты
P-Q и S-T.
Интервалы - интервал
состоит из зубца
(комплекса зубцов) и
сегмента. Таким образом,
интервал = зубец +
сегмент. Самыми важными
являются интервалы P-Q и
Q-T.
Изолиния - интервал между
концом зубца T и началом
зубца Р следующего
сердечного цикла.

31.

Критерии нормального синусового ритма:
1. Зубец Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS
Р в I, II, aVF, V5-V6 – положительный; Р в AVR – отрицательный.
Постоянная форма зубца Р во всех отведениях.
2. Постоянное расстояние R-R (Р-Р) при незначительном колебании
этой величины (наибольшее и наименьшее расстояние R-R должны
отличаться не больше чем на 10%).
3. ЧСС = 60 – 90 в минуту
Ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту

32. Синусовая тахикардия (СТ) 1

ЧСС > 90 в мин при сохранении правильного
синусового ритма.
Причины:
1)Экстракардиальная форма СТ: физическая
нагрузка, эмоциональное напряжение,
лихорадка, тиреотоксикоз, острая сосудистая
недостаточность, интоксикация, дыхательная
недостаточность и др.
2) Интракардиальная форма СТ: СН, ОИМ, тяжелый приступ стенокардии, миокардит и др.

33. Синусовая тахикардия (СТ) 2 ЭКГ-признаки:

1) ЧСС больше 90 в мин
2) правильный синусовый
ритм;
3) при выраженной СТ
наблюдается:
а) увеличение амплитуды P I,
II, aVF,
б) увеличение или снижение
амплитуды зубца Т,
А- Ритм синусовый с ЧСС 77
в) косовосходящая депрессия
ударов в минуту;
сегмента RS—T (но не более
Б – Синусовая тахикардия с
ЧСС 150 ударов в минуту
1,0 мм ниже изолинии).

34. Синусовая брадикардия (СБ)

ЭКГ-признаки:
1) ЧСС до 59—40 в мин
2) правильный синусовый ритм;
Механизмы: понижение автоматизма
СА-узла в результате:
1) повышения тонуса
парасимпатической нервной системы,
2) воспалительных или дегенеративных
повреждений СА-узла,
3) токсических влияний на СА-узел.
Причины:
А- Ритм синусовый с ЧСС 77
ударов в минуту;
Б – Синусовая брадикардия с ЧСС
50 ударов в минуту
1)Экстракардиальная форма СБ: ваготония у спортсменов, гипотиреоз,
повышение внутричерепного давления, передозировка медикаментов
(блокаторы р-адренорецепторов, сердечные гликозиды и др.).
2) Интракардиальная форма СБ: острый ИМ, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, миокардиты.

35. Синусовая аритмия

Неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами
учащения и урежения ритма.
Механизмы: изменения тонуса n.vagus в/вне связи с дыханием,
Причины:1) Дыхательная синусовая аритмия: м.б. в норме у молодых
здоровых людей и детей, реконвалесцентов.
2) Недыхательная синусовая аритмия : повреждение СА-узла (ИБС,
острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, интоксикация препаратами
наперстянки).
ЭКГ-признаки: Дыхательная синусовая аритмия:
1)дыхательные колебания длительности интервалов R—R,
превышающие 0,15с,
2) сохранение синусового ритма,
3) исчезновение аритмии при задержке дыхания

36. Экстрасистолия (ЭС) 1

• Экстрасистолия (ЭС) - это преждевременное
возбуждение всего сердца или какого-либо его
отдела, вызванное внеочередным импульсом,
исходящим из предсердий, АВ-соединения или
желудочков.
Механизмы:
• Она возникает в результате возбужденного
состояния миокарда либо его отделов, но мышечное
сокращение происходит по времени раньше, чем в
нормальном состоянии.
• Эти внеочередные импульсы исходят из разных
участков миокарда, а не из синусового узла.
• Такие несвоевременные сокращения сердечных
мышц чередуются с компенсаторными паузами.

37. Экстрасистолия (ЭС) 2. Причины:

• ЭС функционального характера - отсутствие
видимого органического поражения сердца;
эмоциональная лабильность; возникновение
экстрасистол в покое; чаще молодой и средний
возраст пациентов.
• ЭС органического происхождения - это результат
глубоких изменений в сердечной мышце в виде
очагов некроза, дистрофии, кардиосклероза или
метаболических нарушений (ИБС, острый ИМ,
гипертоническое сердце, миокардит,
миокардиодистрофии, кардиомиопатии, застойная
недостаточность кровообращения, передозировка
дигиталиса и др.).

38. Общие ЭКГ-признаки экстрасистолии ЭС

Компенсаторная пауза —расстояние от ЭС до
следующего за ней цикла P—QRST основного ритма.
Неполная компенсаторная пауза — пауза, возникающая
после предсердной ЭС или ЭС из АВ-соединения,
длительность которой чуть больше обычного интервала
Р—Р (R—R) основного ритма.
Полная компенсаторная пауза - пауза, возникающая
после желудочковой ЭС. Расстояние между двумя
синусовыми комплексами QRS(предшествующим
экстрасистоле и следующим за ней) равно удвоенному
интервалу R-R основного ритма.
Экстрасистолии по локализации:
Предсердная (суправентрикулярная)
Экстрасистолия из АВ-соединения
Желудочковая экстрасистолия

39. Предсердная экстрасистола

1) преждевременное появление зубца Р' и следующего за ним
комплекса QRST';
2) деформация и/или изменение полярности зубца Р‘;
3) Комплекс QRS‘ похож по форме на обычные нормальные
комплексы QRS синусового происхождения;
4) неполная компенсаторная пауза.

40. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) 1

Это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под
влиянием импульсов, исходящих из различных участки проводящей
системы желудочков.
ЭКГ-признаки:
1) Преждевременный измененный комплекса QRS;
2) Отсутствие з. Р;
2) значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация
экстрасистолического комплекса QRS';
3) расположение RS—T' дискордантно направлению основного зубца
комплекса QRS';
4) полная компенсаторная пауза (не всегда).

41. Желудочковая экстрасистолия 2

Ранние ЖЭ
• Феномен « R на Т»
• Желудочковые
экстрасистолы
наслаиваются на
вершину зубца Т.
• Вставочная
(интерполированная) ЭС —
это экстрасистола, которая
как бы вставлена между
двумя обычными
желудочковыми
комплексами QRS без какой
бы то ни было
компенсаторной паузы.

42. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ)3

Угрожающие желудочковые ЭС —это
экстрасистолы, которые нередко являются
предвестниками более тяжелых нарушений ритма
(пароксизмальной желудочковой
тахикардии, фибрилляции или трепетания
желудочков).
К угрожающим желудочковым
экстрасистолам относятся:
• частые,
• политопные,
• парные (групповые)
• ранние ЖЭ.

43. Классификация экстрасистолии по плотности

• Одиночная
экстрасистола
• Парные экстрасистолы
• Групповые (залповые)
экстрасистолы наличие на ЭКГ трех и
более экстрасистол
подряд.

44. Классификация экстрасистолии по периодичности

• Аллоритмия —это правильное
чередование экстрасистол и
нормальных сокращений:
• 1) бигеминия (после каждого
нормального сокращения
следует ЭС),
• 2) тригеминия (ЭС следует
после каждых двух нормальных
сокращений),
• 3) квадригимения ЭС следует
после каждых трех нормальных
сокращений).

45. Показания к лечению экстрасистолии

• Плохая субъективная переносимость
• Высокая прогностическая значимость (при
наличии органического поражения сердца):
Более 10 экстрасистол в час
Групповая экстрасистолия
• Частая экстрасистолия, приводящая к
гемодинамическим нарушениям

46. Базисная терапия экстрасистолической аритмии

1. Прекратить курение, употребление алкоголя, крепкого чая и кофе,
не передать, наладить достаточный и хороший сон, нормализовать
работу ЖКТ, создать благополучную психо-эмоциональную
обстановку.
2. Седативные препараты (настойка валерианы, пустырника, новопассит, корвалол 15-20 кап. на ночь) и транквилизаторы
(Грандаксин 0,05 г 3 р.д., феназепам 0,005 г 3 р.д.) до 2-х недель.
3. Препараты калия (аспаркам по 1 таб. 3 р.д.)
4. При функциональной экстрасистолии «покоя», возникающей, как
правило, на фоне повышенного тонуса n.vagus, назначают Мхолинолитики. Капли Зеленина по 15-30 капель 3-4 р.д.

47.

Лечение наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ)
1.Самостоятельного клинического значения не имеют.
2. Малосимптомные НЖЭ не требуют лечения за
исключением тех случаев, когда они являются фактором
возникновения различных форм суправентрикулярных
тахикардий, а также трепетания или фибрилляции
предсердий.
3. Если НЖЭ плохо субъективно переносятся, или их
большое количество (более 1000/сут.) начинают с
β-блокаторов
Анаприлин 30-60 мг/сут.,
Бисопролол ( Конкор) 2,5-5-10 мг/сут,
Метопролол ( Эгилок , Беталок ЗОК) 25-50-100 мг/сут,
Или Антагонистов кальция
Верапамил 80-120-480 мг/сут,

48. Лечение желудочковой экстрасистолии (ЖЭ)

1) При отсутствии органической патологии сердца
(перенесенный ИМ, ГЛЖ более 1,5 см, снижение ФВ
ЛЖ) и выраженной ЖЭ (бремя ЖЭ более 25%) лечение
начинаем с препаратов IС класса (этацизин,
пропафенон, аллапинин) или III класса (соталол).
• Может быть использована радиочастотная
катетерная аблация.
2) После перенесенного ИМ - β-блокаторы в
сочетании с амиодароном или соталол (при
отсутствии снижения ФВ ЛЖ)
• Показана КАГ и, при необходимости,
реваскуляризация миокарда.

49. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

внезапно начинающийся приступ
сердцебиения, импульсы для которого
исходят из наджелудочковых отделов
(предсердий или а-в соединения).
Продолжительность пароксизма от
нескольких секунд до нескольких дней

50.

51. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

ЭКГ-признаки:
ЧСС 160-250 в 1 минуту.
наличие зубца Р (положительного или
отрицательного) перед комплексом QRS
комплекс QRS не деформирован
возможно удлинение интервала PQ
зубец Р приближен к зубцу Т или они сливаются
интервалы R-R укорочены

52. Лечение НЖТ включает:

• восстановлению СР при пароксизме
тахикардии;
• длительную медикаментозную терапию;
• хирургическое (интервенционное) лечение.
Для купирования НЖТ неясного генеза с
узкими комплексами QRS у
гемодинамически стабильных пациентов
рекомендуются начинать с вагусных приемов.

53. Вагусные приемы

1. Задержка дыхания на максимально глубоком вдохе.
2. Надавливание на корень языка.
3. Проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким и
сильным натуживанием) 5 - 10 секунд.
4. Рефлекс Ашнера (надавливание на глазные яблоки).
5. Надавливание кулаком на область солнечного
сплетения.
6. Погружение лица в холодную воду 10 – 30 секунд.
7. Массаж каротидного синуса (только с одной
стороны!) 5 – 10 секунд.
8. Надувание воздушного шарика

54.

Трифосаденин (АТФ) 1 мл 1% р-р в/в без разведения за 2 сек. Через 2 мин возможно повторное введение 2 мл
в/в также за 2 сек.
Верапамил 2-4 мл 0,25% р-ра развести в 0,9% р-ре NaCl в/в в течение 2 мин (восстановление синусового ритма
через 15 минут) . При необходимости повторное в/в введение 2–4 мл 0,25% р-ра через 20–30 мин.
Метопролол 5 мл 0,1% р-р (5 мг) разводят в 10 мл 0,9% р-ра NaCl в/в струйно в течение 2 минут. При
необходимости препарат вводят по 5 мг 3 раза (до обще дозы 15 мг) с интервалом между введениями 5 минут..
Прокаинамид (новокаинамид) 10 мл 10% р-ра разводят в 10 мл 0,9% р-ра NaCl и вводят в/в не быстрее, чем
за 10 минут.. Во избежание «лекарственного» снижения АД целесообразно предварительное в/в введение
фенилэфрина (мезатон) 1% 0,1–0,3 мл в 0,9% р-ре NaCl

55.

Амиодарон (кордарон) 5–7 мг/кг (9–12 мл, 3–4 ампулы) разводят в 250 мл 5%
глюкозы. У больных с сердечной недостаточностью доза на этапе СМП составляет 2,5
мг/кг (3–4,5 мл, 1–1,5 ампулы). Препарат вводят внутривенно в течение 10–20 минут.

56. Пароксизмальная желудочковая тахикардия

внезапно начинающийся приступ
сердцебиения, импульсы для которого
исходят из желудочков.
Продолжительность пароксизма от
нескольких секунд до нескольких дней.

57. Алгоритм купирование приступа желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия
С нарушением
гемодинамики
без нарушением
гемодинамики
Структурные
заболевания сердца
кардиоверсия
да
амиодарон
нет
новокаинамид
амиодарон
При отсутствии эффекта - кардиоверсия

58.

59.

60.

61. Мерцательная аритмия

разновидность наджелудочковых тахиаритмий,
характеризующихся некоординированной
электрической активностью предсердий с
ухудшением их сократительной функции
• 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма
• частота распространенности – 0,4% в общей
популяции и с возрастом увеличивается
• смертность среди пациентов с ФП – в 2 раза выше,
чем у больных с синусовым ритмом

62. Классификация ФП

Впервые выявленный эпизод
Пароксизмальная форма – приступ длится
менее 7 дней (включительно).
Персистирующая форма – приступ длится более
7 дней.
Постоянная форма – кардиоверсия
неэффективна или не проводилась.
«Идиопатическая» форма – возникновение ФП у
людей в возрасте до 60 лет без клинических или
ЭХО-КГ признаков сердечно-легочного
заболевания
Пароксизмальная и персистирующая формы
могут быть рецидивирующими

63. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ФП
Повышение автоматизма в одном или нескольких
фокусах быстрой деполяризации
Re-entry в одной или более петлях возбуждения
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Экспрессия генов ионных каналов
Нарушения межклеточного проведения
Дилатация предсердий
Дилатация ЛВ
Апоптоз миоцитов предсердий
Интерстициальный фиброз

64. Постоянная форма фибрилляция предсердий

Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий
Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий
Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий

65. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ФП

3 фактора могут влиять на гемодинамику при ФП:
Отсутствие систолы предсердий
Беспорядочность ответа желудочков
Чрезмерно высокая ЧЖС
ухудшение сократительной функции предсердий
снижение сердечного выброса
постоянно ускоренная ЧЖС при ФП
может вызвать дилатационную желудочковую
кардиомиопатию (аритмогенная кардиомиопатия)
тромбоэмболии

66.

Трепетание предсердий, нерегулярная форма

67.

68. Тактика лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Купирование приступа МА (не всегда)
Профилактическая антиаритмическая
терапия
Антикоагулянтная терапия

69.

Профилактическая антиаритмическая
терапия
Класс IС аллапинин, пропафенон
Класс III соталол, амиодарон

70. Фибрилляция предсердий

По частоте сокращения желудочков:
брадисистолическая (менее 60 в 1 минуту)
нормосистолическая (60-90 в 1 минуту)
тахисистолическая (более 90 в 1 минуту)
По амплитуде волн f:
крупноволнистая – больше 1мм (более
характерна для пароксизмальной формы, а также
для больных с клапанными пороками)
мелковолнистая - волны f на ЭКГ не видны

71.

72. Фибрилляция предсердий, брадисистолия (дигиталисная интоксикация)

73. Трепетание предсердий

частое (200-400 в 1 минуту) ритмичное
координированное сокращение
предсердий с проведением через АВ-узел
каждого второго, третьего и т.д.
импульса.

74.

75. Тактика лечения постоянной формы ФП (МА)

Нормализация частоты сердечного ритма:
1. Сердечные гликозиды: дигоксин (1/2 т. 1 р.д.)
2. β-блокаторов
Бисопролол ( Конкор) 2,5-5-10 мг/сут,
Метопролол ( Эгилок , Беталок ЗОК) 25-50- 100
мг/сут,
3. Антагонистов кальция
Верапамил 80-120-480 мг/сут,
4. Класс III соталол, амиодарон
Антикоагулянты

76. РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПО ШКАЛЕ CHA2DS2VASC

Фактор риска
Баллы
Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция
левого желудочка
1
Артериальная гипертензия
1
Возраст ≥ 75 лет
2
Сахарный диабет
1
Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или
тромбоэмболия в анамнезе
2
Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических
артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты
1
Возраст 65—74 года
1
Женский пол
1

77. Риск кровотечения по шкале HAS-BLED

Клиническая характеристика
Артериальная гипертензия
Нарушение функции печени или почек — по 1
баллу
Баллы
1
1 или 2
Инсульт в анамнезе
1
Кровотечение в анамнезе или склонность к нему
1
Лабильное МНО
1
Возраст >65 лет
1
Прием некоторых лекарств/алкоголя — по 1 баллу)
1 или 2

78.

Принципы антикоагулянтной терапии
Неклапанная ФП
Да
Клапанная ФП
< 65 лет и только ФП, включая женщин
Оценка риска инсульта по CHA2DS2-VASc
0
≥
Оральные антикоагулянты (ОАК)
Оценка риска кровотечения (шкала HAS-BLED);
учет предпочтений пациента
НЕТ
антитромботической
терапии
Новые ОАК:
ривароксабан,
дабигатран
апиксабан
Антагонисты витамина К
(Варфарин)

79. Фибрилляция желудочков

ЭКГ-признаки:
беспорядочные, разной формы, амплитуды и
продолжительности волны с частотой до 300 и более в 1
минуту
отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса
QRS, сегмента ST, зубца Т

80. Фибрилляция желудочков

ЭКГ того же больного после дефибрилляции
Признаки острого ИМ, развившегося через 2 часа от возникновения ФЖ

81. Трепетание желудочков частые регулярные, но неэффективные сокращения желудочков (180-250 в 1 минуту).

ЭКГ-признаки:
регулярные частые высокоамплитудные осцилляции до 180-250
в 1 минуту (по типу синусоидной кривой)
отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса QRS,
сегмента ST, зубца Т

82.

83.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ
ПРОВОДИМОСТИ

84.

АЦ I порядка
60-80 имп/мин
АЦ II порядка
40-60 имп/мин
АЦ III порядка
15-30 имп/мин
Нормальный синусовый ритм

85. Атриовентрикулярная блокада

замедление или полное прекращение
проведения возбудительного импульса от
предсердий к желудочкам
АВ-блокада I степени – замедление А-В проводимости.
ЭКГ-признаки: удлинение интервала PQ более 0,20 сек.

86. АВ-блокада II степени (неполная АВ-блокада)

часть предсердных (синусовых) импульсов
не проводятся на желудочки

87. АВ-блокада II степени

Неполная АВ-блокада I типа (по Мобитц), с периодикой СамойловаВенкебаха – постепенное замедление проведения по АВ-узлу
вплоть до полной задержки импульса и выпадения
желудочкового комплекса.:
ЭКГ-признаки:
постепенное от цикла к циклу увеличение интервала PQ
параллельное укорочение интервала R-R, с выпадением
на определенном этапе желудочкового комплекса (пауза)
после паузы изменения РQ и R-R повторяются

88. АВ-блокада II степени

Неполная АВ-блокада II типа ( Мобитц II)
ЭКГ-признаки
интервал PQ во всех проведенных на желудочки
циклах одинаковый, может быть нормальной
продолжительности или увеличенным, но
изменения его от цикла к циклу не наблюдается;
желудочковая аритмия наступает только
вследствие выпадения одного из комплексов
QRST

89.

90.

91.

92.

93. Блокады ножек пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса. ЭКГ-признаки:
* QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, расщеплен
* V1-V2 – «М-образный» (многофазный) комплекс типа rSR‘
широкий S в I, aVL, V5-V6, подъем ST, Т (+) в этих же отведениях

94. Блокада левой ножки пучка Гиса

QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, зазубрен
В отведениях I, aVL, V5-V6 деформированный к QRS
направлен вверх, регистрируется депрессия ST и
отрицательный з Т
В отведениях III, aVF, V1-V2 комплекс типа «QS» или «rS»,
ST приподнят над изолинией. Т высокий

95. ПРИСТУП МОРГАНЬИ-ЭДЕМСА-СТОКСА

синкопальные состояния при нарушениях ритма и
проводимости
внезапность
отсутствие предобморочных реакций
выраженная бледность в момент потери сознания
реактивная гиперемия после приступа
быстрое восстановление самочувствия после
приступа

96.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
96

97. Домашнее задание Самостоятельно изучить диагностику и лечение хронической сердечной недостаточности.

Источники информации:
• Основные источники: 1. Рабочая тетрадь к практическим занятиям.
• 2. Лечение пациентов терапевтического профиля: учебник / В.М. Нечаев, Л.С.
Фролькис, Л.Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 880 с.: ил. ISBN 978-5-9704-5471-8. - Текст : непосредственный
• 3. Отвагина, Т. В. Терапия (оказание медицинских услуг в терапии) : учебное
пособие / Т. В. Отвагина. — 2-е изд. — Ростов-на-Дону : Феникс, 2019. — 394 с.
— ISBN 978-5-222-32441-7. — Текст : электронный // Лань : электроннобиблиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/129744
• 4. Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И. Федюкович. – 2-е изд.
– Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

98. Спасибо за внимание!