КПТ ПР и агорафобии

1. КПТ панического расстройства и агорафобии

Шакирзянова Екатерина,
психолог АНО «Центр когнитивной психологии»
Redfox.vlad@mail.ru
+7 (914) 6906721

2. Содержание курса

1. Паническая атака и паническое расстройство: физиология и
особенности проявления
2. Концептуализация (формулирование) панического расстройства,
диагностика и сбор информации
3. Лечение ПР. Когнитивные техники
4. Лечение ПР. Поведенческие техники
На любом этапе приветствуются вопросы и обсуждения!

3. Паническая атака

- отдельный эпизод сильного волнения или страха, который возникает внезапно, достигает своего
максимума в течение нескольких минут и сопровождается по меньшей мере четырьмя из
перечисленных симптомов:
• одышка,
• учащенное сердцебиение,
• боль в груди,
• головокружение,
• дрожь,
• усиленное потоотделение,
• ощущение удушья,
• сухость во рту,
• тошнота,
• дереализация,
• парестезии (напр., онемение или покалывание, главным образом, в губах или пальцах рук),
• озноб или внезапные приливы,
• а также страх потери над собой контроля, страх смерти или сумасшествия.
Эпизодические панические атаки характерны для всех тревожных расстройств (Barlow et al., 1985).
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) и ICD-10 (World Health Organization, 1994),

4. Компоненты тревожной реакции

Тело
Сознание
Поведение
Сердцебиение,
потливость, мышечное
напряжение
«Опасность,
я не смогу
справиться»
Бежать, драться,
замереть

5. Основные реакции при тревоге:

• Мобилизация – подготовка человека к опасности
• Ингибиция (выражается в реакции ступора) – минимизация
«рискованного поведения»
• Демобилизация – деактивация двигательного аппарата

6. Психофизиология тревоги

При столкновении с угрозой, в коре головного мозга появляется сигнал тревоги, который
поступает в гипоталамус.
Гипоталамус тесно взаимодействует с префронтальной корой мозга, лимбической системой,
центрами обработки сенсорной информации и стволовыми структурами, тем самым участвуя
в интеграции эмоциональных реакций, сферы принятия решений и нейро-эндокринной
регуляции обмена веществ и различных видов поведения.
Гипоталамус синтезирует гормон (КОРТИКОЛИБЕРИН), воздействующий на гипофиз, который
ответственен за выработку АКТГ (адренокортикотропный гормон).
Итогом реакций является стимуляция надпочечников и выброс ими в кровь кортизола,
адреналина и норадреналина.

7.

Стресс
Гипоталамус
кортиколиберин
Стрессовая
Реакция
Гипофиз
АКТГ
Адреналин
Норадреналин
Кровь
КОРТИЗОЛ
Надпочечники

8. Симпатическая нервная система

Ꙭ Увеличивает сердцебиение и частоту дыхания
Ꙭ Повышает уровень сахара.
Ꙭ Замедляет или полностью прекращает пищеварение.
Ꙭ Расширяет зрачки.
Ꙭ Активизирует работу скелетных мышц.

9. Реакция борьбы или бегства (У.Кэннон)

- Увеличение сердцебиения, частоты дыхания
- Ослабление поверхностного кровообращения (бледность кожных покровов), предотвращающее потерю крови при
возможных повреждениях поверхностных тканей
- Гипергликемия (повышение уровня сахара), обеспечивающая энергетические ресурсы для предполагаемой усиленной
работы мышц
- Замедление или полная остановка пищеварения
- Сужение кровеносных сосудов во многих частях тела
- Расширение кровеносных сосудов в мышцах
- Остановка слюноотделения и выработки слез
- Расширение зрачков
- Ослабление перистальтики кишечника, предотвращающее перехлестывание кишечных петель («заворот кишок») при
резких движениях
- Эректильная дисфункция
- Частичная или полная потеря слуха
- Ускорение мгновенных рефлексов
- Тре́мор
- Повышенное потоотделение
- Туннельное зрение

10. Парасимпатическая нервная система

҉ «Выключает» Симпатическую НС.
҉ Сон
҉ Расслабление
҉ Отдых

11. Правила тревоги

1. Распознавать опасность. Как можно быстрее определить, есть ли опасность,
чтобы можно было устранить ее или сбежать.
Лайфхак: Живя с серьезным тревожным расстройством,
вы будете всегда находиться в полной боевой готовности.
2. Возводить опасность в катастрофическую степень.
Следующий шаг – автоматически интерпретировать потенциальную опасность
как настоящее происшествие.
Простых неудобств не бывает – только катастрофы!
3. Контролировать ситуацию.
Теперь, чтобы обрести контроль над тревогой, вам нужно контролировать все
вокруг.
4. Избегать или убегать.
Альтернативой последнему правилу может послужить избегание угрожающей
ситуации (если она еще не произошла) или, если она произошла,
незамедлительный уход из нее.

12. Паническое расстройство

• О диагнозе паническое расстройство речь идет тогда, когда панические
атаки носят повторяющийся характер, и в ряде случаев возникают
неожиданно.
• Иными словами, панические атаки не всегда развиваются в ответ на
предшествующую фобическую ситуацию, попадание в неё или внезапное
увеличение её тяжести.
• При этом основным страхом при паническом расстройстве является страх
повторения панической атаки и ее последствий, нежели опасение какой то
конкретной ситуации, вида активности или предмета (напр., высоты,
публичных выступлений или насекомых).

13. Паническое расстройство. Критерии МКБ-10

- Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какойлибо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники).
- Сопровождающие тревогу вегетативные симптомы, дереализация и
деперсонализация.
- Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
- Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака
возникла впервые.
Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических
атак.
По меньшей мере в течение одного месяца.

14. Паническое расстройство

• Достоверный диагноз панического расстройства требует,
чтобы несколько тяжёлых приступов
тревоги наблюдалось по меньшей мере в течение одного
месяца и отвечали следующим требованиям:
• Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не
связанных с объективной угрозой (возможна тревога
предвосхищения атаки).
• Паническое расстройство не ограничивается известной,
предсказуемой ситуацией.
• Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

15. Факторы, способствующие развитию ПР

1. Детский опыт: тревожное отношение родителей к здоровью ребенка и/или
к собственному здоровью
2. Детский опыт: гиперконтроль/гиперопека, вызывающие развитие
недостаточного эмоционального контроля
3. Повышенная чувствительность к физиологическим проявлениям тревоги,
непереносимость переживания тревоги (anxiety sensitivity)
4. Наличие убеждений об эмоциях (эмоциональных схем) – «Тревога опасна,
любые сильные эмоции опасны»
5. Недостаток стратегий преодоления стресса, способов выражения негативных
эмоций
6. Наличие функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы
(пролапс митрального клапана)

16. Распространенность тревожных расстройств в США (NCS-R) 1

В
течение
года
В течение
жизни2
Паническое р-во
2.7
4.7
Агорафобия
0.8
1.4
Специфическая
фобия
8.7
12.5
Социальная
фобия
6.8
ГТР
3.1
Распространенность тревожных
расстройств в Европе (ESEMeD) 2
Агорафобия с/без ПР
0,3%
0,8%
Паническое
расстройство
0,7%
1,6%
В течение 12
месяцев
В течение
жизни
0,9%
ГТР
2,8%
12.1
1,1%
ПТСР
2,5%
5.7
1,6%
ОКР
1.0
1.6
Расстройство,
вызванное
разлукой
0.9
5.2
Депрессии
6.7
16.6
Тревожные
расстройства
18.1
28.8
Аффективные
расстройства
9.5
Социофобия
2,8%
4,1%
Депрессия
20.8
13,4%
0%
5% 10% 15% 20%
Распространенность ТР в течение 12 месяцев
в Европе – 14%
1Kessler et al. Arch Gen Psych. 2005;62:617–627
2Alonso & Lepine, J Clin Psychiatry, 2007

17. Программа по специфическому лечению панического расстройства

•84 пациента с паническим расстройством (средняя длительность 7 лет, возможно с
коморбидной агорафобией)
•Тяжёлые случаи, множественные попытки лечения в прошлом, 96% на
лекарствах перед началом лечения
• Три лечебные ситуации (каждая по 15 сеансов)
Процент пациентов без панических атак
100
100
86
80
89
82
87
87
Конец
лечения
3-летний
период
наблюде
ния
%
пациентов 60
в каждой
ситуации 40
20
5
0
© J. Margraf, 2015, Page 31
Комбинир.
N=22
Когнитивн.
N=21
Экспозиция
N=21
Лист
ожидания
N=20
Margraf et al. (1993),
Behaviour Research
and Therapy, 31, 1-8.

18. Долгосрочные результаты психотерапии при панических расстройствах

23 года спустя прохождения КБТ
(на примере 56 пациентов, завершивших терапию)
100
92%
87%
79%
80
Процентная доля
пациентов, отслеженных
60
на сегодняшний день
(Кол-во=38)
40
20
Нет панического
расстройства
Нет панических
атак
Нет другой
терапии
0
Margraf & Schneider, work in progress.

19. Повышенная чувствительность к сигналам тела (соматосенсорная амплификация)

«Ощущения и изменения в
теле означают, что я
смертельно больна».
«Концепция идеального
здоровья».

20. Когнитивные и поведенческие теории паники

- Кларк, Салковскис – «Паника –
результат неправильного объяснения
телесных ощущений или психических
переживаний как признаков
неминуемой катастрофы»
Дэвид Кларк
- Марграф, Эллерс «психофизиологический замкнутый
круг»
Йорген Марграф

21. Порочный круг паники (Д.Кларк)

Гормональные
изменения, стресс,
абстиненция,
неосознанная агрессия
Неожиданные
ощущения (ускоренное
сердцебиение и т.д.)
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина
Концентрация
внимания
(сканирование)
Катастрофическая
интерпретация («Я
умираю, схожу с ума и
т.д.)

22.

Паника и гипервентиляция
Учащенное дыхание
Гипервентиляция,
уменьшение СO2
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина
Торможение дыхания
Катастрофическая
интерпретация («Я
могу задохнуться»)
Ощущение удушья

23. Как паническая атака становится расстройством?

• Избегание и охранительное поведение
• Повышенная чувствительность к сигналам своего тела
(соматосенсорная амплификация)

24. Охранительное поведение

• «Нужно что-то сделать, чтобы
убрать панику, иначе я не
спасусь».
• Не дает шанса увидеть, как
паника нарастает и спадает сама
по себе.
• ОП делает паническую атаку
паническим расстройством
(хронической).

25. Охранительное поведение и избегание:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Избегать посещать общественный места и транспорт из-за страха панической атаки.
Не оставаться дома одной из-за страха того, что будет ПА и никто не спасет.
Ездить на работу одной дорогой.
Ходить пешком, отказаться от поездок на транспорте.
Пить валидол, корвалол, рассасывать мятные леденцы, чтобы «убрать» ПА.
Глубоко дышать, читать молитву.
Отвлекаться от симптомов, «думать о приятном».
Звонить мужу (маме, другу) по дороге на работу, чтобы быть на связи, если случится паническая атака.
Избегать любого физического напряжения (прогулок, подъема по лестнице)
Контролирование своего поведения при страхе потерять над собой контроль.
Все вышеперечисленные виды поведения не позволяют клиенту
убедиться в том, что испытываемые ими ощущения во время панического приступа
не являются настолько опасными, насколько они себе их представляют.

26.

Как паническая атака становится расстройством?
Сходные
обстоятельства (время,
место)
Сканирование,
ожидание паники
Долгосрочные последствия:
ОП не помогает на долгой
перспективе.
Отсутствует корригирующий опыт
Паника возвращается.
Использование
охранительного
поведения и избегания
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина
Обнаружение и
усиление симптомов
Кратковременное
облегчение
Катастрофическая
интерпретация («Я умираю,
схожу с ума и т.д.)

27.

28. Основные элементы терапии панического расстройства

Диагностическая оценка
- Анализ истории ПР – первый приступ, стрессовые факторы,
история обращения за помощью
- Подробный анализ физиологических, эмоциональных и
когнитивных компонентов панического приступа
- Панический сценарий – запускающие факторы,
поддерживающие циклы, охранительное поведение,
модификаторы
Модификаторы – факторы изменяющие интенсивность
негативных эмоций (частота сердцебиения, «свежесть» воздуха,
время суток, наличие/отсутствие людей и т.д.)

29. Диагностические инструменты:

• Шкалы Бека для тревоги и депрессии.
• Оценка панического расстройства (Shear MK, Brown TA, Barlow DH. et al.)
• Шкала паники и агорафобии (Bandelow B)
• Оценка агорафобических когниций (Chambless, Caputo, Bright & Gallagher’s)
• Опросник охранительного поведения (David M Clark & Paul M Salkovskis )
• Шкала для еженедельного измерения выраженности
панического расстройства (David M Clark & Paul M Salkovskis )

30. Данные, собираемые на этапе диагностики

Оцените панические атаки, происходившие в последнее время, по следующим
параметрам:
• а) частота;
• б) интенсивность;
• в) ощущения;
• г) мысли;
• д) охранительное поведение во время панических атак;
• е) первые признаки;
• ж) список ситуаций, в которых панические атаки наиболее вероятны/наиболее
интенсивны;

31. Данные, собираемые на этапе диагностики

з) избегание (ситуаций и/или занятий) и проверка/отслеживание между
паническими атаками;
Отношение и поведение значимых других (семьи, коллег и врачей)
Факты, подтверждающие обоснованность катастрофических убеждений
Прописанные лекарства
Алкоголь и наркотики, кофеин, никотин
Предыдущее лечение (типы, было ли успешным)
Начало и течение
Коморбидность
Сильные стороны личности и ресурсы
Социальные и финансовые обстоятельства

32. Вопросы о появлении порочного круга

1.
Типичная, «свежая» паническая атака
2. Спросить о физических симптомах
3. «Что приходило на ум во время панической атаки?»
В случае неспецифических ответов спросите:
• «Что, как вы думали, могли произойти?»
• «Что самое худшее могло произойти?»
• «Что бы случилось, если бы вам не удалось уйти?»
• «Что означали симптомы в моменты максимальной интенсивности?»
4. Специфические связи между симптомами и когнициями
• «Когда вы чувствуете X, что приходит вам на ум?»
• «Когда вы думаете Y, какие физические симптомы вы чувствуете?»
5. Исследовать триггеры порочного круга

33. Примеры специфических связей между ощущениями и мыслями

Ощущение
Мысль (интерпретация)
Нехватка воздуха
Я перестану дышать, задохнусь и умру.
Учащенное сердцебиение, стеснение в
груди
У меня сердечный приступ; с моим
сердцем происходит что-то неладное.
Дурнота/головокружение
Я потеряю сознание, упаду в обморок.
Чувство нереальности, необычные
мысли
Я схожу с ума.
Кларк, Салковскис

34. Самые частые ложные интерпретации при панических атаках

Телесные симптомы
Сердцебиение
Боль в груди
Потливость
Затруднённое дыхание
Головокружение
Слабость
Онемение
Зрительные симптомы
Дрожь, бледность
Одышка
Чувство нехватки воздуха
Ком в горле
Мысли, интерпретации
У меня сердечный приступ.
Я потеряю сознание.
У меня опухоль мозга.
У меня инсульт.
Я задыхаюсь.
Я перестану дышать и умру.
Покалывание в конечностях
Дереализация и деперсонализация
Скачки мыслей
Проблемы с концентрацией
Меня парализует, я серьёзно болен.
Я потеряю контроль над собой.
Я схожу с ума, меня упрячут в дурдом.
Все интенсивные симптомы тревоги
Эта тревога меня убивает.

35. Разнообразные субъективные жалобы

• «Частота пульса под 300!»
• «Моё сердце как будто взрывается!»
• «Я задыхаюсь!»
• «Я упаду замертво!»
• «Я схожу с ума!»
• «Я перестаю быть собой!»
• «Я теряю сознание!»

36. Вопросы на выявление охранительного поведения:

:
Вопросы на выявление охранительного поведения
1. Попытались ли Вы что-нибудь сделать для того, чтобы предотвратить
возникновение
(называем катастрофу)?”
2. “Делали ли Вы что-нибудь, чтобы контролировать Ваши
ощущения? Если да, то что самое плохое, по Вашему мнению на тот
момент, могло
бы случиться, если бы Вы этого не сделали?”.

37. Список избегания.

Вместе с клиентом
составить список ситуаций и
мест. Которые он избегает в
связи с паническим
расстройством.
Это нужно для
планирования
поведенческих
экспериментов и
экспозиции.

38. Практическое задание

1. Разработать с клиентом порочный круг ПР
2. Обсудить роль охранительного поведения
3. Составить список избегания вместе с клиентом.

39. Цель терапии

Ставим цель исходя из поведенческой
парадигмы:
Цель конкретная, достижимая, формулируемая
в поведенческих терминах:
Снизить проявления Панического
расстройства:
Начать ездить на машине
Ходить в супермаркет
Ездить на метро
Оставаться дома одной
Найти работу
Начать заниматься фитнесом
Ходить пешком по лестнице
И т.д.

40.

Лечение панического расстройства
1.
Психообразование – понимание природы ПР
2.
Главные цели – это изменение специфичных
катастрофичных интерпретаций: переход от гипотезы А к гипотезе
Б – ключевая роль поведенческих экспериментов относительно
тестирования предоставленных симптомам значений.
3.
Преодоление поведения избегания и охранительного
поведения, габитуирование – градуированная экспозиция in vivo с
тестированием соответствующих гипотез, интероцептивная и
ситуационная пошаговая экспозиция.
4.
Развитие большей толерантности и установки "принятия"
относительно тревоги и ее телесных симптомов.
5.
Уменьшение руминации и переживаний – майндфулнесс и
работа с переживаниями как при ГТР
6.
Работа со схемой ожидания катастрофы и
нетолерантностью к неопределенности. Увеличение толерантности
к сомнениям и неопределенности. Уменьшение поиска
уверенности и заверений. Отказ от поведения, ориентированного
на достижение 100% уверенности.
7.
Предупреждение рецидива.

41. Основные элементы терапии панического расстройства

Психообразовательный модуль
- Сообщение диагноза, развенчивание мифов о панике
- Объяснение когнитивной модели паники,
гипервентиляционной модели (если имеет место
гипервентиляция)
- Информация об автоматических мыслях

42. Основные позиции психообразования клиентов с ПР

- От паники не умирают, при здоровом сердце паника не приводит к инфаркту
или инсульту.
- От паники не сходят с ума. Паника, деперсонализация и дереализация – не
признак шизофрении.
- Паническое расстройство не приводит к «ухудшению сердца и нервов».
- Паника всегда проходит.
- Отдельные подъемы АД не говорят о гипертонии.
- Паника – не показатель слабости и трусости.
- От паники невозможно упасть в обморок (обморок происходит на фоне
пониженного давления, как правило, без предшествующей тревоги).
(Для страха подавиться) - Во время паники невозможно подавиться.
Обсудите, как пища и воздух в горле разделяются с помощью специальной
“дверцы” (надгортанника), благодаря чему пища и вода из горла
направляются в желудок, а не в легкие. “Дверца” также реагирует на
действия, которые клиент совершает, чтобы не подавиться (создается
типичное ощущение “кома в горле”, которое просто означает, что телесные
механизмы защиты от того, чтобы пища пошла “не в то горло”, находятся в
рабочем состоянии, но запускаются без необходимости).

43. Учащенное сердцебиение при ПА это не инфаркт! Сердцебиение учащается при беге, физической нагрузке, в стрессе и при панике. Это

работа гормонов.

44. Основные элементы терапии панического расстройства

Работа с когнитивным компонентом ПР
- Обучение навыкам работы с АМ (бланк для работы с АМ,
вопросы для оценки АМ)
- Ведение дневника
- Совладающие карточки
- Выявление и проработка убеждений

45. Принципы когнитивной терапии:

• КТ основана на когнитивной модели эмоциональных расстройств
• КТ кратковременная
• Доверительные терапевтические отношения как условие эффективности КТ
• Терапия представляет собой сотрудничество между терапевтом и клиентом
• КТ опирается на сократический метод
• КТ структурирована и направлена
• КТ проблемно-ориентирована
• КТ базируется на обучающей модели
• Теория и техники КТ основаны на индуктивном методе
• Домашние задания – центральный фактор КТ
А. Бек, Г. Эмери - Тревожные расстройства и фобии: когнитивный подход

46. Когнитивные схемы клиентов с ПА

• АМ – «Я могу умереть», «Я могу сойти с ума», «Я могу упасть в
обморок», «Я могу потерять контроль»
• Компенсаторные стратегии – избегание, сверхконтроль
• Условные правила – 1 «Если я буду контролировать свое
состояние, я спасусь» 2 «Если буду избегать опасных
ситуаций, спасусь»
• Глубинные убеждения – 1 Я беспомощен, не могу себя
контролировать. 2 Мир опасное место.

47.

Таблица для анализа автоматических мыслей
A
B
C
D
E
F
Ситуация
Автоматические мысли
Эмоции
Когнитивные ошибки
(диспут)
Реалистичная
альтернатива
Копинг

48. Позиция детектива

Чтобы у клиента не создалось
впечатление, что вы допрашиваете
его, в начале сократовской беседы
лучше сказать, что вы вместе с
клиентом займете позицию
детектива по отношению к его
мыслям, которые поддерживают
панику.
Мы не спорим с клиентом! С
помощью вопросов проясняем
противоречия и ограничения
катастрофических мыслей.
Терапевтический стиль –
сотрудничество, совместное
исследование.

49. Влияние хронического стресса на здоровье:

• Повышенный риск развития диабета
• Повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
• Повышенный риск развития язвенной болезни и других болезней ЖКТ
• Нарушения роста и развития
• Расстройства репродуктивной системы и снижение сексуального интереса
• Ухудшение работы иммунной системы
• Ухудшение памяти и других когнитивных процессов
P.S.: при пониженном уровне секреции гормонов стресса также могут
присутствовать проблемы со здоровьем: синдром хронической усталости,
фибромиалгия, ревматический артрит, повышается риск развития депрессии,
посттравматического стрессового расстройства

50. Blood-injection-injury type phobia (фобия крови, инфекций и травм)

• При воздействии фобических триггеров люди с фобией BII (часто испытывают двухфазную реакцию: первоначальное увеличение
частоты сердечных сокращений и артериального давления, за которым быстро следует брадикардия (снижение частоты
сердечных сокращений) и гипотония (снижение артериального давления). Это ухудшает кровоснабжение головного мозга и часто
приводит к обмороку.
• У человека с BII-фобией проявление этих или подобных фобических симптомов в ответ на кровь, инъекцию или травму обычно
начинается в возрасте до десяти лет. Многие люди, страдающие фобией, будут предпринимать шаги, чтобы активно избегать
воздействия триггеров.
• Причины фобии BII еще не полностью изучены. Существует ряд доказательств, которые предполагают, что фобия имеет
генетическую основу, хотя многие люди, имеющие BII-фобию также ссылаются на травматическое событие жизни как на причину
своего страха. Обморок, сопровождающий фобию, мог возникнуть как адаптивный эволюционный механизм.
• Прикладное напряжение (Applied tension, АТ), метод, при котором люди поочередно напрягают и расслабляют мышцы,
подвергаясь воздействию триггера фобии, широко признан как эффективная форма лечения фобии BII.
• Программа AT чаще всего включает в себя инструкцию для человека сжимать мышцы рук, ног и груди с интервалом в 10–15
секунд, подвергаясь воздействию триггеров, все больше напоминающих настоящую кровь или иглы. Эта программа
предназначена для увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления, противодействуя вазовагальной
реакции.
• В то время как АТ, как правило, является методом лечения по умолчанию, методы прикладной релаксации (Applied relaxation, АР)
и когнитивно-поведенческой терапии, сфокусированной на экспозиции, оказались в некоторых случаях эффективными для
уменьшения фобической реакции. Для временного облегчения симптомов, связанных с фобической реакцией, можно
использовать и другие стратегии, такие как кашель для увеличения краниального кровотока.

51. Рекомендации для терапевта:

Чтобы обсуждать ложные интерпретации клиента без попыток убедить в чёмто, требуются риторические навыки и эмпатия.
Важны следующие моменты:
• Направляемое исследование
• Адресоваться к точке зрения клиента (а не пытаться ему «продвинуть» свою
точку зрения)
• Активно поддерживать и подробно обсуждать все вопросы и сомнения
• Терпение прежде всего (не подталкивайте клиента)

52. Типичные когнитивные ошибки при ПР:

Катастрофизация (случится что-то ужасное).

53. Как помогать клиенту исправлять катастрофические интерпретации

1.Выявить ложную интерпретацию
2. Шкала убеждённости
3. Аргументы за ложную интерпретацию
4. Аргументы против ложной интерпретации
5. Сколько раз я чувствовала себя подобным образом в прошлом? Реально ли произошли те катастрофы,
которые я предсказывала?
6. Могут ли мои симптомы быть связаны с тревогой, а не сердечным приступом, болезнью?
7. Какова вероятность (%) того, что вы задохнетесь, упадете в обморок, умрете от сердечного приступа?- То
есть уже (столько раз) вы до этого падали в обморок, умирали от сердечного приступа или задыхались?
8. Если мы предположим, что это действительно инфаркт (иди другая физическая болезнь), разве может она
остановиться, только потому что вы отвлеклись/приняли пустырник/попили воды/»сдержали» атаку?
9. Каковы риски и последствия, если я продолжу думать также?
10. Есть ли другой, альтернативный вариант, кроме этой мысли?
11. Каковы доказательства в пользу альтернативного варианта.
12. Оцените убежденность в альтернативном варианте.

54. Суд над АМ

За АМ
Против АМ

55. Шкала убеждённости

56. Вторичные схемы клиентов с ПА

АМ – Если окружающие заметят ПА, я слабак
(больной и т.д.)
АМ- Если что-то случится, никто не поможет
Условные правила «Нельзя показывать
негативные эмоции»
«Можно рассчитывать только на себя»

57. Типичные вопросы да когнитивной реструктуризации:

• Каковы свидетельства в пользу этой идеи или против нее?
• Где логика?
• Не слишком ли упрощена причинно-следственная связь?
• Не смешивается ли привычка с фактом?
• Не путаете ли Вы собственные интерпретации с фактами как таковыми?
• Не мыслите ли Вы по принципу «Все или Ничего»?
• Насколько надежен Ваш источник информации?
• Склонны ли Вы искать определенности, а не принимать вероятность?
• Не путаете ли Вы низкую вероятность с высокой?
• Не основаны ли Ваши суждения на чувствах, а не на фактах?
• Не слишком ли Вы уделяете внимание несущественным факторам?

58. Задание

• 1 выявить негативную интерпретацию
• 2 провести реструктуризацию
• 3 Сформулировать Альт мысль

59. Основные элементы терапии панического расстройства

Работа с поведенческим компонентом:
- Экспозиция
- Поведенческие эксперименты

60. Экспозиция vs поведенческие эксперименты

• Экспозиция – предъявление пугающего стимула с
последующим затуханием реакции
Градуированная и массированная
• Поведенческие эксперименты – проверка гипотез клиента
и терапевта
Не делаются спонтанно – строгая договоренность между
клиентом и терапевтом

61. Поведенческий эксперимент

1. Четкие критерии.
2. Показать клиенту, что эксперимент является проверкой
гипотез.
3. Запись результатов эксперимента – что произошло на
самом деле.
4. Выводы – что показал нам эксперимент

62. Поведенческий эксперимент: гипервентиляция

• В значительной степени сопутствует паническим атакам
• Диагностические ключи: симптомы дереализации, головные боли,
вялость, дыхательные симптомы
• Всегда проводить с клиентами, страдающими от панических атак
Цели:
1. Индуцировать симптомы паники у клиента
2. Показать, что это безопасно, проходит и клиент может с этим
справляться.

63. Процедура ПЭ на гипервентиляцию:

1. Представление эксперимента с гипервентиляцией.
2. Проведение эксперимента (сидеть прямо, 2 минуты, 60 вдохов в минуту,
руки на груди и животе, затем сфокусировать внимание внутри, по
возможности встать).
3. Ничего не делать с симптомами, ждать, когда пройдут сами.
4. Оценка эксперимента (схожесть с симптомами ПА)
5. Результаты зафиксировать в таблицу.

64.

Беспокоящий
симптом
Мое
предсказание
Головокруже Я упаду в
ние
обморок
Поведенческий
эксперимент
Реальные
последствия
Дискомфорт до
Гипервентиляция 1 При гипервентиляции 5
не хватало воздуха,
мин.
началось сильное
головокружение
Дискомфорт во
время
Дискомфорт
После (через 3
минуты)
Вывод.
8
3
Это быстро
проходит.
Я не упала в
обморок.
Головокруж
ение
случается
при
гипервенти
ляции и
проходит

65.

Автоматическая
мысль
Эксперимент
Прогноз
Результат
Вывод

66. Ассоциативные пары

67. Вопросы:

Что вы чувствовали, когда читали эти слова?
Какие телесные ощущения были?
Что вы еще испытывали?
Были ли у вас эти ощущения до того, как вы прочитали эти слова?
Какие выводы можно сделать, когда вы начали читать эти слова и
почувствовали усиление сердцебиения, нехватку воздуха? Когда я читаю
или думаю об этом возникает сердцебиение.
Вы полагаете, что размышления об этом способны вызвать сбой легких,
во время которого вы можете задохнуться?

68. ПЭ: Гипотеза «А» против гипотезы «Б»

Беспокоящий
симптом
Гипотеза «А»
Гипотеза «Б»
Проверка
гипотезы «Б»
Нехватка
воздуха.
Я задохнусь. У
меня
проблемы с
легкими.
ПА-результат
Чтение
порочного
ассоциативных
круга, в
пар
котором
телесные
ощущения,
спровоцирован
ные тревогой,
усиливаются
из-за
катастрофическ
ой
интерпретации
этих
ощущений.
Результат
Вывод
Во время
чтения я
чувствовала
тревогу, мое
сердце стало
биться
быстрее, я
чувствовала
покалывание в
пальцах.
Само чтение
или
размышления
связанные со
смертью или
инфарктом
вызывает
усиление
сердцебиения.
Но чтение или
размышления
не могут
вызвать
инфаркт.

69. Поведенческие эксперименты (примеры)

- Я умру от сильного сердцебиения – гипервентиляция,
физ.упражнения
- Я сойду с ума –вызвать чувство нереальности себя или
мира, задержав взгляд на отдельных частях тела,
визуальных сетках или пустых стенах, продемонстрировать
нежелательные эффекты, пытаясь жестко контролировать
мысли/образы/поведение выяснив, что они кажутся еще
более неуправляемыми (эксперимент с белым медведем);
- Я задохнусь, если останусь в душном помещении –
проверка.
- Я не смогу ходить (упаду), если кружится голова – ходьба
после кружения на месте

70. Поведенческие эксперименты при ДП/ДР

- Вращающаяся спираль
- Концентрация на точке
- Эксперимент с зеркалом – пристальное
изучение отражения лица в зеркале в
полутемном помещении

71.

72. Поведенческие эксперименты при страхе подавиться.

• Делайте то, что вы обычно делаете, когда беспокоитесь о том, что можете
подавиться
(наример, чаще глотайте, напрягайте горло), чтобы выяснить,
что охранительное поведение – одна из основных причин появления
пугающих ощущений.
• Обсудите кашель: что он делает? (он очень эффективно выбрасывает пищу из
дыхательного горла). Покашляйте в свернутый трубкой листок бумаги, в
котором находится, например, карандаш, чтобы увидеть, как эффективно
кашель выталкивает предметы.
• ПЭ, связанные с едой и более твердой пищей.

73. Задание

• 1) Выявление мыслей для проверки
• 2)Выбор эксперимента
• 3) Воображаемое прохождение эксперимента с фиксацией
выводов

74. Экспозиция: навстречу своим страхам

75. Экспозиция

Габитуация. Классический
взгляд
Ингибиторное научение.
Современный взгляд
• Важно не угасание, а новые
ассоциации (новый опыт).
• Привыкание при
предъявлении пугающего
стимула приводит к угасанию
страха.
• Травматический и новый опыт
соревнуются в памяти.
• Разрыв между ожиданиями и
реальностью.

76. Миф о панике

Если ничего не делать,
паника будет длиться вечно
и уничтожит меня

77. Преодоление тревожных расстройств с помощью экспозиции: обоснование

Тревога
Время
Избегание и быстрое снижение тревоги
Пугающее вероятное течение тревоги без избегания
Экспозиция и привыкание

78. Динамика развития тревожной реакции

Тревога
Быстро нарастает
Время
(Важна мгновенная реакция на опасность)
Медленно угасает
(Для выживания полезно поддержание готовности)
Нельзя «выключить»
(Гормоны тревоги имеют время полувыведения >0)

79. Длительно действующее привыкание посредством повторных экспозиций

Тревога
•
•
•
•
Время
• Первое упражнение
Последующие упражнения
Итоговый результат
Margraf 2000

80. Экспозиция: подготовка клиента

Подготовка жизненно важна!
• Подчеркнуть личный выбор (дать время принять решение)
• Цель экспозиции - испытать страх и совладать с ним (прервать круг
ожидания и избегания)
• Объяснить поведение терапевта (предотвращение бегства/избегания, без
снижения страха)
• Важны достижения, а не насколько это приятно
• Подчеркнуть самоподкрепление (собственные успехи обычно
недостаточно признаются в ретроспективе)
• Конечная цель не “нулевая тревога”, а реалистичный уровень тревоги

81. Иерархия страхов

Ситуация
1. Наименее дискомфортная
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Уровень
дискомфорта от (010)
Что, как вам кажется, произойдет

82. Иерархия страхов: Пример

Ситуация
Уровень дискомфорта от (0-10)
Что, как вам кажется,
произойдет
5.Пойти в театр, сидеть среди других
5
Случится ПА, все увидят, подумают, что я
ненормальная. Не смогу уйти, будет очень
плохо (не вынесу этого)
6. Пойти на открытую лекцию, сидеть среди
других людей
6
Случится ПА, все увидят, подумают, что я
ненормальная. Не смогу уйти, будет очень
плохо (не вынесу этого)
7.Оказаться на мосту, на последнем этаже
многоэтажки
7
Закружится голова, упаду в обморок, никто
не спасет
8. Поездка на автобусе
8
То же самое
9.Поездка в метро
9
Случится сердечный приступ, умру
10.Поездка на эскалаторе в метро
10
У меня случится приступ, я упаду в
обморок, никто не поможет
1. Наименее дискомфортная
2.
3.
4.

83.

Экспозиционная терапия in vivo
Отмечайте дату и время каждого подхода. Описывайте ситуацию, в которую себя поместили, каждые две
минуты оценивайте степень тревоги. Например, оценка вашей тревоги в ходе первого подхода может
быть такой: 6, 8, 8, 6, 5, 2. Не забывайте отмечать охранительное поведение, будь то сжимание
предметов, изменение дыхания, исследование окружения, поиск утешения и т.п.
Дата/время
Пережитая в реальности
ситуация
Оценка степени тревоги
(каждые две минуты)
Охранительное
поведение

84. Важно!

1. Побуждать клиента отмечать уровень страха от 0 до 10 каждые две минуты
вслух : «Я чувствую страх на 8 баллов сейчас».
2. Подбадривайте – «Вы отлично справляетесь!», «Да, я вижу, как вам
нелегко, вы молодец», «Это отличная работа».
3. Следите, чтобы клиент не вышел из экспозиции раньше времени: «прошу
вас продолжать оставаться в этой тревоге, ничего с ней не делая».
4. Довести экспозицию до конца, пока тревога не опустится до 5.
5. Спокойствие терапевта критически важно.

85.

Проживание страха в воображении
Задача: в воображении встретиться со страхами из
составленной иерархии и почувствовать, как растет тревога.
В случае панического расстройства важно сфокусироваться
не на провоцирующей страх ситуации ( но начать с этого
можно), а на собственно панической атаке. Сначала
представьте ситуацию, а потом – свою паническую реакцию
на нее. Начинайте с того, что пугает меньше всего и
продвигайтесь от простого к сложному; останавливайтесь на
каждой ситуации и проигрывайте ее в воображении до тех
пор, пока ваш уровень паники не закрепится на стабильно
низких показателях.

86.

1. Подробный сценарий
Обсудить с клиентом, исследовать ситуацию настолько конкретно, насколько возможно,
включить
наихудшее развитие событий, которого боится клиент. Примеры вопросов: где это
случится?
Кто там будет? Будут ли люди говорить о вас? Какие физические ощущения у вас будут?
2. Практический прогон
Обобщите, проговорите снова, если нужно, внесите коррективы.
3. Проведение упражнения в воображении
Сядьте комфортно, закройте глаза, опишите во всех красках, включите телесные
ощущения,
наблюдайте за реакциями клиента.
4. Обсуждение упражнения

87.

Экспозиционная терапия в воображении
Заполните графы таблицы, указав дату и время каждого подхода к упражнению. Опишите образ,
который использовали, каждые две минуты оценивайте степень тревоги. Например, за время
выполнения упражнения у вас могут получиться следующие цифры: 2, 4, 7, 3, 1. Кроме того, отмечайте
охранительное поведение, которое увидите в своих фантазиях, будь то сжимание предметов,
изменение дыхания, исследование окружения, поиск утешения и т.п.
Дата/время
Ситуация, которую я
представляю
Оценка степени тревоги Охранительное
(каждые две минуты)
поведение

88.

89. Особые проблемы

- «У меня не было паники 3 недели, я
выздоровел?» – новая ПА
- Если у меня паника после окончания
терапии, я ничего не добился
- Я никогда больше не должен испытывать
панику
- Разработка противорецидивного плана

90. Литература

- Прашко Я., Можны П., Шлепецки М. и др. Когнитивнобихевиоральная терапия психических расстройств. М.: Институт
общегуманитарных исследований, 2015.
- Лихи Р., Свобода от тревоги. СПб.: «Питер», 2017.
- Гринбергер Д., Падески К. Управление настроением. СПб.:
«Питер», 2008.
- Маккей М., Дэвис П., Фэннинг П. Как победить стресс и
депрессию. СПб.: «Питер», 2011.
- Дэвид Бернс «Терапия Беспокойства».
- Дэвид Кларк, Пол Салковских «Паническое расстройство».
- Аарон Бек, Гари Эмери «Тревожные расстройства и фобии»
- Дэвид Кларк, Аарон Бек «Тревога и беспокойство.
Когнитивно-поведенческий подход»