Мочегонные средства. Диуретики

1. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА Диуретики

LOGO
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Диуретики

2.

LOGO
Диуретики, или мочегонные
средства, представляют группу
ЛС, обладающих способностью
увеличивать
мочеотделение,
усиливать выведение солей и
воды почкой.
Из-за способности диуретиков
усиливать выведение солей и
осмотически связанной с ними
воды их часто называют
салуретиками.

3. Мочегонные средства (диуретики)

LOGO
применяют в основном:
1) для уменьшения отеков (при сердечной
недостаточности, заболеваниях почек),
2) для снижения артериального давления
при артериальной гипертензии,
3) для выведения токсичных веществ из
организма при отравлениях.
3

4.

LOGO
Схема строения почки
(сагиттальный разрез):
1 — мочеточник;
2 — почечная вена;
3 — почечная артерия;
4 — мозговое вещество;
5 — корковое вещество;
6 — лоханка;
7 — почечные пирамиды;
8 — большие почечные
чашечки.

5. НЕФРОН

Каждая почка
содержит около 1 млн
не сообщающихся
между собой
образований
нефронов, состоящих
из
сосудистого клубочка
(гломерула),
капсулы клубочка
канальцев.
LOGO

6. Клубочковая фильтрация

Клубочковая фильтрация у взрослого
человека составляет в среднем 100 млмин.
За сутки в почках фильтруется 150—200 л
жидкости, а мочи выделяется лишь 1,5—2
л, т. е. 99 % первичной мочи опять
всасывается (реабсорбируется) в
канальцах.
LOGO

7. Канальцевая реабсорбция

Процесс реабсорбции
осуществляется на всем
протяжении нефрона. Для
того, чтобы увеличить диурез
в 2 раза, необходимо в 2 раза
увеличить клубочковую
фильтрацию, что практически
сделать невозможно, либо
уменьшить реабсорбцию
всего на 1 %. Таким образом,
заметно увеличить
мочеобразование можно
путем уменьшения
канальцевой реабсорбции. В
канальцах помимо воды
обратно всасываются ионы
натрия, хлора и калия.
LOGO

8. Схема строения нефрона и точки приложения диуретиков

LOGO
Схема строения нефрона и точки приложения диуретиков
В зависимости
от
фармакодинамик
и современные
мочегонные
средства делят
на три группы:
салуретики,
калийсберегающ
ие диуретики,
осмотические
диуретики

9.

LOGO
9

10.

LOGO
10

11.

LOGO
11

12.

LOGO
По скорости наступления
мочегонного эффекта.
1. Быстрого
(экстренного) действия
(30— 40 мин) —
фуросемид, торасемид,
маннитол, триамтерен.
2. Среднего действия
(2—4 ч) — диакарб,
эуфиллин, хлорталидон
3. Медленного действия
(2—4 сут) —
спиронолактон,
эплеренон.
По продолжительности
мочегонного эффекта.
1. Короткого действия (4—8
ч) — фуросемид,
торасемид, маннитол.
2. Средней длительности
(8—14 ч) — диакарб,
триамтерен,
гидрохлортиазид,
эуфиллин.
3. Продолжительного
действия (несколько суток)
— хлорталидон,
спиронолакгон, эплеренон.

13.

LOGO
13

14.

LOGO
14

15.

LOGO
Ацетазоламид – слабый диуретик из группы
ингибиторов карбоангидразы, действующий в
области проксимальных канальцев.
Применяется в качестве дополнительного
средства при длительном назначении мощных
диуретиков для восстановления pH и
чувствительности к «петлевым» мочегонным.
Доза препарата 250 мг 2–3 раза в сутки в течение 3–
4 дней с последующей отменой (перерывом) в
лечении.

16.

LOGO

17. Показания к применению АЦЕТАЗОЛАМИДА

LOGO
Показания к применению:
В комплексе с другими диуретиками для
снижения алкалоза;
Для снижения внутриглазного давления при
глаукоме;
Эпилепсия (большие припадки);
Для ощелачивания мочи;
Отеки при легочно-сердечной недостаточности
Побочные эффекты:
Ацидоз;
Гипокалиемия;
Диарея;
Аллергические реакции.

18.

Маннитол
LOGO
Действуют в проксимальном канальце и нисходящей части петле
Генле, которые свободно проницаемы для воды.
препараты хорошо фильтруются в клубочках, но очень плохо или
совсем не реабсорбируются в проксимальном отделе нефрона.
Поэтому при введении их гипертонических растворов, в просвете
канальцев создается высокое осмотическое давление, что делает
невозможным пассивный переход воды из канальцев в кровь. В
проксимальном отделе и нисходящей части петли Генле будет
удерживаться большое количество первичной мочи, в результате
наблюдается мощный диурез.
Процессы активного транспорта ионов натрия хлорида не
угнетаются. Но увеличение скорости тока мочи уменьшает время
контакта жидкости с канальцевым эпителием, что уменьшает
реабсорбцию ионов: Na+, K+, Ca+2, Mg+2, CL-, HCL3-.

19.

LOGO
Осмотические диуретики способны притягивать воду
из внутриклеточного сектора во внеклеточный. Этот
эффект может осложнить застойную сердечную
недостатточность и способствовать отеку легких.
У больных, получающих осмотические диуретики,
часто наблюдаются головная боль, тошнота и рвота.
Чрезмерное применение маннитола без адекватного
возмещения потери воды может в конечном счете
привести к серьезной дегидратации, потере воды и
солей.
Передозировка сопровождается артериальной
гипотензией, тромбозом, жаждой, диспепсическимт
расстройствами и галлюцинациями.

20. МАННИТОЛ

Показания:
Повышенное внутричерепное давление;
Отек мозга;
Острое отравление токсическими
веществами
Шок, ожог, сепсис, перитонит – для
выведения токсических веществ и ↑ АД
Глаукоматозный криз.
Противопоказания:
Нарушение функции почек, печени,
тяжелая форма нарушения
кровообращения
LOGO

21. Петлевые диуретики: ФУРОСЕМИД

LOGO
Подавляют активный транспорт
ионов Na+, К+ и 2Сl- в толстом
сегменте восходящего отдела петли
Генле
↑почечный кровоток→↑фильтрация
↓секрецию мочевой кислоты →
обострение подагры
Слабо ингибируют карбоангидразу
Слабый ганглиоблокирующий эффект
Электролитный баланс: ↑ выводят Na+,
К+ и Сl-, Са++, Mg++, HCO3-;
↓секрецию мочевой кислоты

22.

LOGO

23. Фармакокинетика ФУРОСЕМИДА

LOGO
При приеме внутрь:
Пик действия – 1-2 ч;
Длительность действия – 6-8 ч;
Т ½ - 2 ч.;
Связь с белками – 99%;
Биодоступность – 60-70%;
Экскреция – через почки;
Действие сохраняется при сниженной фунукции
почек (КК не менее 5 мл/мин).
23

24. Показания к применению ФУРОСЕМИДА

LOGO
Показания к применению ФУРОСЕМИДА
Периферические отеки, связанные с сердечной
недостаточностью, заболеваниями почек; при
резистентных отеках фуросемид сочетают с
тиазидами (разная локализация действия);
Острый отек легких при левожелудочковой
недостаточности (внутривенное введение);
Отек мозга;
Артериальная гипертензия;
Для выведения токсичных веществ из организма
(метод форсированного диуреза).
Не для длительной терапии (!!!)
24

25. Нежелательные эффекты ФУРОСЕМИДА

LOGO
Нежелательные эффекты ФУРОСЕМИДА
Гипокалиемия → аритмии, судороги,
полиурия, мышечная слабость
Гипонартиемия
Гипомагнезиемия
Метаболический алкалоз
Гиповолемия → ортостатическое ↓АД
Нарушение баланса Са++. Гиперкальциурия
→ обострение мочекаменной болезни,
остеопороз
Гипергликемия
Гиперурикемия - обострение подагры
Обратимое снижение слуха
Парестезии
Аллергические реакции, фотосенсибилизация
Агранулоцитоз
Тератогенное действие

26. Тиазидные диуретики: ГИДРОХЛОРОТИАЗИД

LOGO
Электролитный баланс: ↑ выводят Na+,
К+ и Сl-, Mg++, HCO3-;
↓ выведения Са++, мочевой кислоты
26

27.

LOGO

28. Фармакокинетика ГИДРОХЛОРОТИАЗИДА

LOGO
Фармакокинетика ГИДРОХЛОРОТИАЗИДА
При приеме внутрь:
Начало действия – 2 ч;
Пик действия – 4 ч;
Длительность действия – 6-12 ч;
Т ½ - 5,6-14,8 ч;
Проходит через плаценту;
Обнаруживается в грудном молоке;
Экскреция – через почки.
28

29. Показания к применению ГИДРОХЛОРОТИАЗИДА

LOGO
Хроническая сердечная недостаточность;
Артериальная гипертония;
Эклампсия;
Гиперкальциурия, уролитиаз (оксалатные
камни в выводящих путях);
Нефрозы и нефриты (при клубочковой
фильтрации не менее 20 мл/мин).
29

30.

LOGO
Тиазидные диуретики обладают антигипертензивным
эффектом. Механизм действия заключается в том, что они
уменьшают объем крови. Содержание на- трия и воды в стенке
сосудов также уменьшается, что приводит к ее утончению и
увеличению просвета сосудов. Уменьшается чувствительность
адренорецепторов сосудов к катехоламинам, что также
способствует расширению сосудов. При длительном введении
тиазиды уменьшают выведение мочевой кислоты.
При несахарном диабете тиазидные дуиуретики проявляют
парадоксальный эффект — значительно снижают диурез.
Механизм такого действия точно не установлен, предполагают
уменьшение жажды, увеличение фильтрационной способности
почек, чувствительности рецепторов вазопрессина к
вазопрессину при несахарном диабете.

31. Нежелательные эффекты ГИДРОХЛОРОТИАЗИДА

LOGO
Гипокалиемия
Гипонартиемия
Гипомагнезиемия
Метаболический алкалоз
Гипергликемия
Гиперурикемия – обострение подагры
Гиперлипидемия
Слабость, тошнота, рвота
Дерматиты
Интерстициальный нефрит – нарушение функции
почек, снижение клубочковой фильтрации
Аритмии

32. Побочные эффекты

LOGO
тиазидные диуретики при длительном применении
вызывают
гипокалиемию, поэтому следует увеличивать прием
калия;
секретируясь почками, по принципу конкуренции,
тиазиды уменьшают выделение других веществ, в
частности мочевой кислоты. Поэтому прием тиазидов
больными с подагрой приводит к обострению болезни.
В больших дозах тиазиды способны вызывать
гипохлоремический алкалоз.
У людей пожилого возраста тиазиды провоцируют
скрытый сахарный диабет, вызывая гипергликемию.
Отмечают также гиперхолестеролемию, гипертриацилглицеролемию.

33. Гипокалиемия

LOGO
— это снижение содержания калия в плазме крови ниже
3,4 ммоль/л.
Гипокалиемия чаще развивается при применении
тиазидовых и петлевых диуретиков.
Клинические проявления гипокалиемии не всегда
характерны. Может появляться мышечная слабость,
апатия, одышка, склонность к брадикардии или
тахикардии, нарушениям сердечного ритма и т.п. На ЭКГ
выявляются характерные изменения конечной части
желудочкового комплекса: горизонтальное смещение
сегмента RS–T ниже изолинии, уменьшение амплитуды
зубца Т или формирование двухфазного (–+) или
отрицательного зубца Т, а также удлинение
электрической систолы желудочков — интервала Q–T

34. Лечение диуретиками при хронической почечной недостаточности

Лечение диуретиками при хронической почечной
LOGO
недостаточности
В
условиях
ХПН
часто
наблюдают
резистентность
к
диуретикам,
так
как
почечный кровоток снижен и препарат не
поступает к месту действия. При снижении
скорости клубочковой фильтрации до 25-30
мл/мин тиазидные диуретики не назначают.
Петлевые
диуретики
применяют
в
индивидуально подобранной дозе: так, при
отсутствии реакции на введение внутривенно
40 мг фуросемида дозу следует увеличивать
до
получения
эффекта
(максимально
допустимая доза - 240 мг).

35. Хлорталидон

LOGO
Фармакокинетика. Из пищеварительного канала тиазидоподобные
диуретики всасываются медленно. Препарат хорошо связывается
с белками плазмы крови и эритроцитов. Эффект наступает через
2—4 ч, длится 2—3 сут. Экскретируется почками, однако после
однократного приема в течение 4 сут выводится только 25—50 %
принятой дозы. Частично выводится с желчью и калом. Общая
экскреция с мочой составляет 65 %. Период полувыведения 44 ч.
Фармакодинамика. Как и другие тиазидоподобные диуретики,
оказывает влияние на дистальный и проксимальный отделы
канальцев. Повышает выделение натрия, хлора, калия, хлоридов,
гидрогенкарбонатов.
Показания к применению: артериальная гипертензия; в составе
комплексных препаратов — с бета-адреноблокатором атенололом
(атенолол-Н, тенорет, тенорик и др.);
Побочные эффекты: аритмии.

36. Тиазидоподобный ИНДАПАМИД (Арифон)

LOGO
оказывает диуретический эффект
подобно тиазидовым диуретикам;
блокирует медленные кальциевые
каналы;
Т1/2 - 18 ч (однократный прием);
Не влияет на уровень липидов;
Показание – артериальная
гипертензия
36

37. ИНДАПАМИД

LOGO
Побочное действие
возможно снижение уровня K и развитие
гипокалиемии. Возможна гипонатриемия,
сопровождающаяся гиповолемией, дегидратацией
организма и ортостатической гипотензией. Со
стороны обмена веществ: возможно увеличение
содержания мочевины и глюкозы в плазме крови.
Со стороны системы кроветворения: редко –
тромбоцитопения. Со стороны пищеварительной
системы: редко - тошнота, запор, сухость во рту.
Аллергические реакции: у больных,
предрасположенных к аллергическим реакциям.Со
стороны ЦНС: редко - головокружение

38. Калийсберегающие диуретики

Спиронолактон, эплеренон –
конкурентные антагонисты
альдостерона
Триамтерен – блокатор натриевых
каналов
38
LOGO

39.

LOGO

40. Антагонисты альдостерона

LOGO
В дистальном отделе и собирательных трубках реабсорбция
ионов натрия и сопряженная с ней секреция ионов калия
регулируются альдостероном. Гормон повышает активность
ионных каналов и работу натрийкалиевой АТФ-азы, стимулирует
синтез АТФ.
Спиронолактон является синтетическим стероидом и благодаря
сходству в структуре, может вступать в конкурентные
взаимоотношения с альдостероном. Он связывается с
цитопламатическими минералокортикоидными рецепторами и
предупреждает перемещение рецептурного комплекса в ядро
клетки–мишени. Снижается проницаемость и количество
натриевых каналов, функция Na/K-АТФ-азы и ее энергетическое
обеспечение.
Результатом является выведение ионов натрия и задержка в
организме ионов калия. Выводятся вода, кальций, хлор,
задерживается магний, ионы водорода. Действие
спиронолактона зависит от концентрации альдостерона.

41.

LOGO
Различают неселективный (спиронолактон) и селективный
(эплеренон — Инспра) антагонисты рецепторов альдостерона.
●Спиронолактон наряду с влиянием собственно на рецепторы
альдостерона связывается также с андрогеновыми,
прогестероновыми и, в меньшей степени,
глюкокортикоидными рецепторами, что может быть причиной
развития ряда побочных эффектов;
●Инспра достаточно избирательно связывается с рецепторами
альдостерона, вследствие чего рассматривается как более
безопасный.

42. Верошпирон (Спиронолактон)

LOGO
Калийсберегающий диуретик. Являясь антагонистом
альдостерона, конкурентно связывается с
альдостероновыми рецепторами в дистальных отделах
почечных канальцев. Препарат повышает выведение
ионов Na и воды, одновременно уменьшает выведение
ионов K и Mg.
Диуретический эффект развивается на 2-5 день лечения и
сохраняется в течение 2-3 дней после отмены препарата.
Режим дозирования: При эссенциальной артериальной
гипертензии начальная суточная доза составляет 50-100 мг
(разделенные на несколько приемов).Продолжительность
лечения не менее 2 недель.
Для профилактики гипокалиемии, вызванной приемом
салуретиков, Верошпирон применяют в суточной дозе 25100 мг.

43. Верошпирон (Спиронолактон)

LOGO
два направления к применению:
а) отеки, связанные с избытком альдостерона;
б) коррекция гипокалиемии.
Кроме этого спиронолактон может находить
применение при сердечной недостаточности в
комплексном лечении гипертонической
болезни, вместе с тизидными диуретиками, при
гиперандрогении у женщин.

44. Показания к применению СПИРОНОЛАКТОНА

LOGO
Первичный гиперальдостеронизм;
Вторичный гиперальдостеронизм
при ХСН;
Цирроз печени;
Нефротический синдром;
Комбинация с салуретиками
(предупреждение гипокалиемии)
Артериальная гипертензия

45. Фармакокинетика СПИРОНОЛАКТОНА

Фармакокинетика СПИРОНОЛАКТОНАLOGO
Быстро всасывается из ЖКТ;
Т 1/2 – 12,5 ч;
Связь с белками – 90%;
Активный метаболит – канренон;
Экскреция через почки, кишечник;
Проникает через плаценту,
выделяется с грудным молоком.

46. Нежелательные явления СПИРОНОЛАКТОНА

LOGO
При длительном применении:
Гиперкалиемия;
Ацидоз;
Антиандрогенное действие: у мужчин –
гинекомастия, нарушение эрекции; у женщин –
гирсутизм, огрубение голоса, нарушение
менструального цикла.
Противопоказан при:
Гиперкалиемии;
Гипонатриемии;
Почечной недостаточности;
Беременности (1 триместр)
С осторожностью – при АВ блокаде.

47. Показания к применению ТРИАМТЕРЕНА

LOGO
Показания к применению ТРИАМТЕРЕНА
С другими диуретиками для
устранения гипокалиемии;
При отеках, обусловленных:
Недостаточностью кровообращения
(ХСН);
Циррозом печени;
Нефротоксическим синдромом.

48. ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ДИУРЕТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА

LOGO
Патологическое состояние
Диуретическое средство
Отек легких
Петлевые диуретики. При
резистентности – осмотические.
Отек мозга
Осмотические и петлевые диуретики
Застойная сердечная
недостаточность
1) Петлевые и/или тиазидные
2) Калийсберегающие диуретики
Заболевание почек
1) Спиронолактон
2) При скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин – петлевые
Цирроз печени
Спиронолактон
Артериальная гипертензия
Тиазидные и тиазидоподобные
Нефролитиаз
Тиазидные и тиазидоподобные
Несахарный диабет
Тиазидные и тиазидоподобные
Эпилепсия, глаукома
Ингибиторы карбоангидразы
Гиперкальциемия
Петлевые диуретики

49.

LOGO
49

50.

LOGO
Листья толокнянки (медвежье ушко, Folia
Uvae ursi) — содержат флавоноиды, а
также гликозид арбутин (около 6 %).
Флавоноиды увеличивают диурез.
В организме арбутин распадается с
образованием гидрохинона, которому
свойственно антибактериальное действие.
Используют данный растительный
диуретик из расчета 0,5—1 г листьев на
прием. Назначают 3—5 раз в день при
воспалительных заболеваниях мочевого
пузыря и мочевыводящих путей. Отвар не
следует использовать при заболеваниях
почек — гидрохинон раздражает
паренхиму.

51.

LOGO
Трава хвоща полевого (Herba
Equiseti) — содержит большое
количество кремниевой кислоты (как
в свободном виде, так и в виде
водорастворимых солей),
флавоноиды, алкалоиды и другие
вещества. Отвар хвоща полевого
оказывает мочегонное,
дезинфицирующее и
противовоспалительное действие.
Назначают, как правило, в виде
отвара из расчета 1—2 г травы на
прием. Принимают 3—4 раза в день.

52.

LOGO
Листья брусники (Folia Vitis idaea) —
содержат флавоноиды, гликозиды, в том
числе арбутин, органические кислоты и др.
Используют из виде отвара с расчета 1—2 г
листьев на прием. Принимают 3—4 раза в
день. Для листьев брусники свойственно
слабое мочегонное, антисептическое и
противовоспалительное действие.
●Отвары из листьев мучницы, травы хвоща
полевого и листьев брусники
противопоказаны при заболеваниях почек,
поскольку содержат вещества,
раздражающие паренхиму почек.

53.

LOGO
Листья ортосифона тычиночного (почечный
чай — Folia Orthosiphoni staminei) — содержат
гликозиды, саппонины, алкалоиды и др.
Произрастает в Юго-Восточной Азии, Индии,
Индонезии. Культивируют в Крыму, на
Кавказе. Обладает слабым мочегонным и
противовоспалительным действием. Широко
используют при заболевании почек и
мочевых путей. Употребляют в виде настоя с
расчета 1—2 г травы на прием. Принимают за
30 мин до еды 2—3 раза в день. В отличие от
предыдущих препаратов, настой листьев
ортосифона не раздражает паренхиму почек
и может использоваться при заболеваниях
почек.

54.

Диуретики (1)
LOGO
Обязательный и важнейший элемент лечения
гипертонической болезни.
На разных стадиях болезни помимо мочегонного
эффекта диуретики оказывают и выраженный
гипотензивный эффект.
На начальных стадиях болезни используются в
виде монотерапии.
Наиболее часто для лечения гипертонической
болезни используют диуретики группы тиазидов
(гидрохлортиазид, индапамид),
калийсберегающие диуретики (спиронолактон,
триамтерен), комбинированные диуретики
(триампур).

55.

Диуретики (2)
При тяжелом течении гипертонической болезни
(II-III стадии) с гипертоническими кризами
используют петлевые диуретики (фуросемид и
др.) в качестве средств экстренной терапии.
Тиазидные и калийсберегающие диуретики не
снижают АД у здоровых людей, но снижают его
при гипертензии за счет уменьшения объема
циркулирующей крови (следствие выведения
ионов натрия и воды).
Они также оказывают умеренное
сосудорасширяющее действие.
LOGO

56.

Диуретики (3)
При достаточно длительном назначении
диуретический эффект уменьшается, а
гипотензивный остается.
Это достигается за счет нормализации
электролитного баланса сосудистой стенки и
снижения ее чувствительности к
сосудосуживающим влияниям (катехоламины,
ангиотензин II) и понижения общего
периферического сопротивления.
LOGO

57.

Комбинация антигипертензивных
препаратов
LOGO

58. ЛЕЧЕНИЕ ХСН ДИУРЕТИКАМИ

LOGO
После 2 нед лечения активными мочегонными
развивается метаболический алкалоз. В этих условиях
эффективность тиазидов и петлевых мочегонных
препаратов падает, а диуретические свойства
ингибиторов карбоангидразы увеличиваются. Поэтому
назначение диакарба в дозе 0,25 г 3 раза в день в
течение 3–4 сут может быть вдвойне полезным за счет
непосредственного диуретического эффекта;
изменения рН мочи в кислую сторону и восстановления
хорошего эффекта активных мочегонных препаратов.
Очень выгодной может быть и комбинация активных
диуретиков с калийсберегающими препаратами,
которые воздействуют на дистальные канальцы и
предотвращают развитие электролитных расстройств.

59.

LOGO
Спасибо за внимание!