антиаритмические,_диуретики_стомат

1.

Федеральное государственное образовательное учреждение
высшего образования «Оренбургский государственный
медицинский университет»
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра фармакологии
Дисциплина фармакология
Лекция
Антиаритмические средства. Диуретики
Бучнева Наталья Викторовна,
доцент кафедры фармакологии,
кандидат медицинских наук

2.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА - это ЛС для
профилактики и лечения
нарушений ритма сердца.

3.

НОРМАЛЬНЫЙ РИТМ СЕРДЦА - это синусовые сокращения всех отделов сердца с
частотой 60-80 уд./мин. (синусовые - значит водитель ритма - сино-атриальный узел)
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА (АРИТМИИ) - это любые отклонения от нормального
ритма сокращений всего сердца или отдельных его частей.
ВИДЫ АРИТМИЙ:
• тахиформы,
• брадиформы,
• нарушения проведения импульсов (блокады),
• наличие дополнительных путей проведения,
• преждевременные сокращения (экстрасистолы)
ПОКАЗАНИЯ К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ - опасные для жизни и/или
мучительные аритмии.

4. Потенциалы действия волокон Пуркинье

0-быстрая деполяризация
(вход ионов Na),
I-быстрая реполяризация
(выход К),
II- плато (выход К,
медленный вход Ca и Na),
III - поздняя
реполяризация
(выход К),
IV-медленная
спонтанная
диастолическая
деполяризация

5. ЭКГ отражает суммированные трансмембранные потенциалы миокарда:

- волна Р - соответствует предсердной деполяризации;
- комплекс QRS - соответствует желудочковой деполяризации (фаза 0);
- сегмент ST - соответствует фазам 1 и 2;
- зубец Т - соответствует фазе 3 на кривой трансмембранного потенциала.

6.

Схема механизма повторного входа
норма
Нервный
импульс
Стенка желудочков
Односторонная
блокада
2
1
Импульс проходит в обратном
направлении и поступает в отправительную
точку (циркуляция импульса), что
приводит к преждевременному и
нерегулярному сокращению
сердца

7.

Экстрасистолия, мерцательная аритмия,
пароксизмальная тахикардия, фибрилляция
Причины
Механизмы
Избыток катехоламинов ( тиреотоксикоз)
Увеличение скорости спонтанной диастолической
деполяризации спонтанного типа) в Р – клетках
синусового узла
Нарушение ионного баланса (гипокалиемия,
гипомагниемия), ишемия, гипоксия миокарда
интоксикация (сердечные гликозиды)
Возникновение натриевого («быстрого типа»)
спонтанной деполяризации в элементах
проводящей системы сердца, которые в
нормальных условиях не имеют автоматизма
Недостаточная мощность потенциала, кот.
выходит из синусового узла
Проявление активности гетеротопного очага
импульсообразования
Нарушение проводимости конкретных участков
сердца
Локальная циркуляция импульсов (механизм
повторного входа –re-entry mechanism)

8.

Классификация противоаритмических препаратов
Класс
Механизм действия
Препараты
I
Блокаторы натриевых каналов.
Мембраностабилизирующие
IА
Блокаторы Na+ и К+ каналов.
Хинидин, новокаинамид,
Умеренно замедляют вход ионов Na+ в клетки (фаза 0 потенциала аймалин, и др.
действия), значительно удлинняют (за счет фазы 3) потенциал
действия и продолжительность реполяризации
IВ
Блокаторы Na+ и активаторы К+ каналов.
Лидокаин, дифенин
Слабо влияют на вход Na+ ионов, сокращают продолжительность
реполяризации и потенциал действия
IС
Блокаторы Na+ и не влияющие на К+ каналов.
Ритмонорм, этмозин
Значительно угнетают вход ионов Na+ , но почти не влияают на
период реполяризации и продолжительность потенциала действия
II
Блокаторы Na+ и Са+ каналов.
Блокаторы бета-адренергических рецепторов
Анаприлин,
атенолол,
метопролол, бисопролол
III
Блокаторы калиевых каналов.
Удлинняют реполяризацию и потенциал действия
Амиодарон
IV
Блокаторы кальциевых каналов
Верапамил,
нифедипин
дилтиазем,

9. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

делят на 3 подгруппы:
• IA — хинидин, новокаинамид
• IB — лидокаин, дифенин
• 1С – ритмонорм, этмозин

10. Свойства подгрупп блокаторов натриевых каналов

Подгруппы
*V max
(скорость быстрой
деполяризации –
фаза 0)
Длительность потенциала действия
IA
↓↓
↑
IB
↓
↓
IС
↓↓↓
-

11. Хинидина сульфат

• Хинидин блокирует Na+-каналы и замедляет быструю деполяризацию
(фаза 0) и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4).
• Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию
(фаза 3)

12. В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижает возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной

медленной деполяризации
снижает автоматизм волокон
Пуркинье.
В связи с замедлением фазы 3
хинидин увеличивает
длительность потенциала
действия волокон Пуркинье.

13. В связи с увеличением длительности потенциала действия и снижением возбудимости увеличивается эффективный рефрактерный период

(ЭРП)

14. Аритмии по типу reentry

Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области
однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и
прекращает повторный вход возбуждения.

15. Влияние хинидина сульфата на клетки синоатриального и атриовентрикулярного узлов

• Подавляет автоматизм водителей ритма ( в
большей степени АВ и в меньшей – синусового
узла);
• Умеренно снижает скорость проведения
возбуждения по АВ –узлу и сократимость
миокарда (в терапевтических дозах)
• Оказывает ваголитическое
(антихолинергическое) действие , угнетая
передачу возбуждения с блуждающего нерва на
сердце, и таким образом вызывая повышение
уровня автоматизма СА узла и умеренную
тахикардию

16. Показания

• Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной
формах мерцательной аритмии предсердий
• желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии
• желудочковых и предсердных экстрасистолах.

17. Побочные эффекты хинидина:

снижение силы сокращений сердца
снижение артериального давления ( блокирует альфа рецепторы)
нарушение атриовентрикулярной проводимости
цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения,
дезориентация)
тошнота, рвота, диарея
Тромбоцитопения
аллергические реакции
у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии — аритмогенное
(проаритмическое) действие.

18. Противопоказания к применению:

• 1. Непереносимость хинидина.
• 2. Атриовентрикулярные блокады.
• 3. Отравление сердечными гликозидами.
• 4. Синдром Адамса-Стокса.
• 5. Сердечная недостаточность.
• 6. Гипотония

19. Прокаинамид (новокаинамид)

в отличие от хинидина
меньше влияет на сократимость миокарда
не обладает α-адреноблокирующими свойствами
Имеет ганглиоблокирующий эффект
Назначают внутрь, внутривенно или внутримышечно
Показания
Желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии
наджелудочковые тахиаритмии (реже).

20. Побочные эффекты прокаинамида:

артериальная гипотензия
гиперемия лица, шеи
нарушения атриовентрикулярной проводимости
тошнота, рвота
головная боль, бессонница
При длительном применении прокаинамида возможны:
гемолитическая анемия
лейкопения, агранулоцитоз
развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы — кожные
сыпи, артралгия).

21. Противопоказания к применению:

1. Наличие у больного атриовентрикулярной блокады II-III степени.
2. Выраженная сердечная недостаточность.
3. Шок.
4. Коллапс.
5. Повышенная чувствительность к новокаинамиду.
6. Интоксикация сердечными гликозидами.

22. Препараты подгруппы IB

в отличие от препаратов подгруппы IA:
• меньше влияют на проводимость
• не блокируют калиевые каналы
(«чистые» блокаторы натриевых каналов )
• не увеличивают, а уменьшают длительность потенциала действия
(соответственно уменьшается ЭРП).

23. ЛИДОКАИН

Механизм действия:
В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой
деполяризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин
замедляет диастолическую деполяризацию (фаза4)
уменьшает длительность потенциала действия волокон Пуркинье.
Это связано с тем, что, блокируя Na+ -каналы в фазу «плато» (фаза 2),
лидокаин укорачивает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается
раньше

24.

25. Показания к применению

Применяют лидокаин только при желудочковых тахиаритмиях и
экстрасистолии.
Лидокаин является препаратом выбора для устранения желудочковых
аритмий, связанных с инфарктом миокарда

26. Побочные эффекты лидокаина:

умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости
повышенная возбудимость, головокружение, парестезии, тремор
При передозировке лидокаина возможны: сонливость, дезориентация,
брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная гипотензия,
угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

27. ДИФЕНИН (Фенитоин)

Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными
гликозидами (ослабляет центральное влияние на сердце, улучшает
проводимость возбуждения через АВ-узел. ).

28. Препараты подгруппы 1С

значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0)
замедляют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на
реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье.
Таким образом, эти вещества
выражено угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность
потенциала действия
за счет снижения возбудимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон
рабочего миокарда
угнетают атриовентрикулярную проводимость.

29. Амиодарон (кордарон)

йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными
гормонами )

30. Механизм действия амиодарона

блокирует К+-каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей
системы сердца и в волокнах рабочего миокарда (в связи с этим увеличивается
длительность потенциала действия и ЭРП)
оказывает некоторое угнетающее влияние на Na+-каналы и Са2+-каналы
обладает неконкурентными β-адреноблокирующими свойствами
обладает неконкурентными α-адреноблокирующими свойствами и расширяет
кровеносные сосуды.

31. Фармакокинетика

• Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях
(жировая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из
организма, в основном с желчью (t1/2 60—100 дней).

32. Показания к применению:

• при желудочковых аритмиях, особенно при хроническом лечении (в
таблетированной форме)
• при желудочковых экстрасистолах и тахикардии.
• у детей амиодарон особенно эффективен при суправентрикулярных
аритмиях.

33. Побочные эффекты амиодарона

При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светлокоричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы
(обычно не нарушают зрения)
Отложения в коже, в связи с чем, кожа приобретает серо-голубой оттенок и
становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам
(фотосенсибилизация).

34. Другие побочные эффекты амиодарона:

брадикардия;
снижение сократимости миокарда;
затруднение атриовентрикулярной проводимости;
аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая
тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов
QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ранней
постдеполяризации - до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных;
повышение тонуса бронхов;
тремор, атаксия, парестезии;
гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щитовидной железы (амиодарон
нарушает превращение Т4 в Т3);
нарушения функции печени;
интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсичных кислородных
радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен
фиброз легких;
тошнота, рвота, констипация.

35. МОЧЕГОННЫЕ ЛС (ДИУРЕТИКИ)

36. Место мочегонных средств среди других ЛС. Определение

• Разряд – лекарственные средства,
регулирующие функции
исполнительных органов и систем
• Класс – мочегонные средства
(диуретики)
• Группы:
• Гидруретики
• Салуретики
Мочегонные средства, оказывая
прямое влияние на функциональное
состояние нефронов, повышают
натрийурез и /или диурез.
«Диурез» - повышение объема мочи.
«Натрийурез» - усиление экскреции
натрия почками. Так как основные
натрийуретические средства почти
всегда увеличивают и выведение воды,
их обычно также называют
диуретиками.

37. КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПО СИЛЕ МОЧЕГОННОГО ДЕЙСТВИЯ

• 1. Сильные диуретики – петлевые диуретики (15-25%)*;
• 2. Диуретики средней силы - осмотические диуретики (5-8%), тиазиды и
тиазидоподобные диуретики (5-10%);
• 3. Слабые диуретики – ингибиторы карбоангидразы; калийсберегающие диуретики
(3-5%).
* В скобках указана экскретируемая фракция Na+

38. СТРОЕНИЕ НЕФРОНА И МЕСТО ДЕЙСТВИЯ ДИУРЕТИКОВ

Процессы на уровне нефрона,
обеспечивающие образование мочи:
- фильтрация
- реабсорбция
- секреция
Каждый мочегонный препарат
действует преимущественно на один
анатомический сегмент нефрона. Так
как эти сегменты имеют различные
транспортные функции, то
терапевтический эффект каждого
диуретика определяется его местом
действия в нефроне и нормальной
физиологией этого сегмента.

39. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕТЛЕВЫХ ДИУРЕТИКОВ

Система транспорта NaCl в люминальной мембране (обращена в
просвет канальцев к первичной моче) толстого восходящего
колена представлена Na+, K+, 2Cl- - котранспортером.
Хотя этот контранспортер сам по себе электрически нейтрален
(два катиона переносятся с двумя анионами), его действие
ведет к избыточному накоплению K+ в клетке, так как Na+, K+ АТФаза также переносит калий в клетку (с базолатеральной
стороны). Это ведет к обратной диффузии K+ в просвет
канальца, что формирует положительный электрический
потенциал просвета. Этот потенциал создает движущую силу
для реабсорбции двухвалентных катионов – Mg 2+ и Ca2+ по
парацеллюлярным путям (между клетками).
Петлевые» диуретики селективно блокируют Na+, K+, 2Cl- -
котранспортер, что вызывает повышение экскреции с мочой
Na,Cl,К и Mg 2+ с Ca2+.

40. ФАРМАКОДИНАМИКА ФУРОСЕМИДА

Показания для применения:
1. Острая и хроническая сердечная недостаточность (II-III функциональные классы)
2. Отек легких
3. Отек мозга
4. Острая и хроническая почечная недостаточность
5. Цирроз печени с портальной гипертензий и асцитом
6. Гипертонический криз
7. Глаукоматозный криз
8. При проведении форсированного диуреза при отравлении водорастворимыми
веществами
9. Гиперкальциемия (например, при передозировке витамина Д, на фоне длительного
постельного режима, при грубой пальпации паращитовидных желез)

41. ФАРМАКОДИНАМИКА ФУРОСЕМИДА (окончание)

Побочные эффекты:
1. Гиповолемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия
2. Гипохлоремический метаболический алкалоз
3. Гиперурикемия с обострением подагры
4. Гипергликемия
5. Гиперхолестеремия
6. Лейкопения, тромбоцитопения
7. Ортостатическая гипотония
8. Нарушения зрения и слуха
9. Аллергические реакции

42. ФАРМАКОДИНАМИКА ТОРАСЕМИДА

Показания для применения:
1. - ХСН с отечным синдромом
2.- Заболевания печени, почек и легких с отечным синдромом
Побочные эффекты:
1. Гипокалиемия (менее выражена, чем у фуросемида), гипокальциемия, гипомагниемия
2. Гипохлоремический метаболический алкалоз
3. Гиперурикемия с обострением подагры
4. Гипергликемия
5. Гиперхолестеролемия
6. Ортостатическая гипотония
7. Эритроцитопения, лейкопения, тромбоцитопения
8. Нарушения зрения и слуха
9. Аллергические реакции

43. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТИАЗИДНЫХ И ТИАЗИДОПОДОБНЫХ ДИУРЕТИКОВ

Здесь основной механизм транспорта
NaCl заключается в электрически
нейтральном сочетанном
транспорте Na+ и Cl -.
Тиазидные и тиазидоподобные
диуретики нарушают работу этого
транспортера.
Ca2+ активно реабсорбируется
эпительальными клетками
дистального извитого канальца
через апикальные Ca2+ - каналы и
базолатеральный Na+, Ca2+ ионообменник. Этот процесс
регулируется гормоном
паращитовидных желез (ПТГ).

44. ФАРМАКОДИНАМИКА ТИАЗИДНЫХ И ТИАЗИДОПОДОБНЫХ ДИУРЕТИКОВ (ГИДРОХЛОРОТИАЗИД, ИНДАПАМИД)

Показания для применения:
1. Артериальная гипертония (самостоятельно и в комбинации с другими
антигипертензивными средствами)
2. Хроническая сердечная недостаточность
3. Цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом
4. Предменструальный синдром
5. Токсикоз беременных (нефропатия, эклампсия)
6. Несахарный диабет
7. Нефроз и нефрит (за исключением тяжелых форм с нарушением клубочковой
фильтрации)
8. Отек, вызванные терапией глюкокортикоидами и АКТГ
9. Глаукома (субкомпенсированная форма)
10. Бромизм (препятствует связыванию Br - c симпортером Na+- Cl- )

45. ФАРМАКОДИНАМИКА ТИАЗИДНЫХ И ТИАЗИДОПОДОБНЫХ ДИУРЕТИКОВ (ГИДРОХЛОРОТИАЗИД, ИНДАПАМИД) (окончание)

Побочные эффекты:
1. Гипокалиемия
2. Гипохлоремический алкалоз
3. Гиперурикемия (вследствие уменьшения выведения из организма мочевой кислоты)
4. Гиперхолестеролемия (повышение уровня холестерина ЛПНП)
5. Гипергликемия
6. Тромбоцитопения
7. Ортостатическая гипотония
8. Эректильная дисфункция
9. Кожная сыпь, фотосенсибилизация

46. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ

В главных клетках реабсорбция Na+
происходит через ионные каналы апикальной
мембраны без участия белков-переносчиков.
Вход Na+ в главные клетки вызывает
деполяризацию апикальной мембраны с
последующим открытием каналов для выхода K+
в первичную мочу.
Систему Na+ /K+ обмена активирует
минералокртикоид альдостерон.
В вставочных клетках осуществляется
секреция ионов H + c помощью протонной АТФазы.
Калийсберегающие диуретики нарушают
реабсорбцию Na+ , действуя через гормон
альдостерон или блокируя натриевые каналы.
Они также уменьшают секрецию ионов H +
протонной АТФ-азой вставочных клеток.

47. ФАРМАКОДИНАМИКА АНТАГОНИСТОВ АЛЬДОСТЕРОНА (СПИРОНОЛАКТОН)

Показания для применения:
1. Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Кона (опухоль или двусторонняя гиперплазия коры
надпочечников)
2. Вторичный гиперальдостеронизм (повышенная секреция альдостерона при сердечной
недостаточности, нарушение инактивации гормона цитохромом Р-450 при циррозе печени
Побочные эффекты:
1. Гиперкалиемия
2. Метаболический ацидоз
3. Тромбоцитопения
4. Гинекомастия и эректильная дисфункция у мужчин; огрубение голоса и нарушение овариальноменструального цикла у женщин
5. Диарея, гастрит, пептическая язва желудка (нарушаются процессы репарации в слизистой желудка)
6. Головная боль, тремор, атаксия
7. Кожная сыпь

48. ФАРМАКОДИНАМИКА ИСТИННЫХ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ (ТРИАМТЕРЕН*)

Показания для применения:
1. Отеки сердечного, почечного или печеночного происхождения
2. Хроническая сердечная недостаточность (как вспомогательное средство)
3. Отравление литием
4. Синдром Лиддля (псевдогиперальдостеронизм)
5. Для профилактики гипокалиемии при длительном назначении тиазидных диуретиков
(гидрохлоротиазид)
* В России входит в состав комбинированных
препаратов

49. ФАРМАКОДИНАМИКА ИСТИННЫХ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ (ТРИАМТЕРЕН) (окончание)

Побочные эффекты:
1. Гиперкалиемия
2. Задержка экскреции мочевины
3. Снижение толерантности к глюкозе
4. Интерстициальный нефрит
5. Макроцитарная анемия (триамтерен за счет блокады дигидрофолатредуктазы)
6. Артериальная гипотония
7. Тошнота, рвота

50. КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ ПО ВЛИЯНИЮ НА ЭКСКРЕЦИЮ ИОНОВ К +

1. Сильные калийуретики (диурез/калийурез = 1/1) - ингибиторы карбоангидразы,
тиазиды, тиазидоподобные диуретики
2. Средние калийуретики ((диурез/калийурез = 1/0,75) - петлевые диуретики
3. Малые калийуретики (диурез/калийурез = 1/0,25) - осмотические диуретики
4. Калийсберегающие диуретики

51. КОМБИНИРОВАННЫЕ МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (примеры)

- Триампур композитум (25 мг триамтерена и 12, 5 мг гидрохлоротиазида)
- Апо-Триазид (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлоротиазида)

52. https://youtu.be/eW2Nu83LH8M