Акне (acne vulgaris) - хроническое воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов

1.

1.Акне (acne vulgaris) — хроническое воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов,
характеризующееся гиперпродукцией кожного сала, фолликулярным гиперкератозом, колонизацией Cutibacterium
acnes и развитием воспалительной реакции, что клинически проявляется комедонами, папулами, пустулами,
узлами и, в ряде случаев, рубцеванием кожи.
Акне (acne vulgaris) — хроническое мультифакторное заболевание сально-волосяного фолликула, в основе
которого лежат четыре ключевых звена патогенеза:
1. Гиперсекреция кожного сала
— под влиянием андрогенов (особенно дигидротестостерона) и повышенной чувствительности рецепторов
сальных желез.
2. Фолликулярный гиперкератоз
— избыточная пролиферация и нарушенное отшелушивание кератиноцитов устья фолликула, что приводит к
формированию микрокомедонов.
3. Колонизация Cutibacterium acnes
— анаэробная бактерия расщепляет триглицериды кожного сала с образованием свободных жирных кислот,
индуцирует выработку провоспалительных цитокинов.
4. Воспалительная реакция
— активация врождённого и адаптивного иммунитета, высвобождение интерлейкинов (IL-1β, IL-8, TNF-α),
повреждение стенок фолликула с выходом содержимого в дерму.

2.

1 слайд

3.

4.

Клинические проявления: открытые и закрытые комедоны,
воспалительные элементы (папулы, пустулы, узлы), иногда —
кистозные образования, поствоспалительная
гиперпигментация и рубцы.
По тяжести течения (клиническая оценка)
• Лёгкая степень – единичные комедоны и редкие папулы.
• Средняя степень – множественные комедоны, папулы,
пустулы.
• Тяжёлая степень – узлы, кисты, конглобатные элементы,
рубцы.

5.

По особенностям возникновения (клинические формы)
• Вульгарные акне – классическая подростковая форма.
• Поздние (акне взрослых) – дебют после 25 лет или сохранение после
подросткового периода.
• Инверсные акне – поражение складок (подмышки, пах, ягодицы) с
формированием свищей.
• Механические акне – из-за трения, давления (шлемы, ремни, одежда).
• Косметические акне – при использовании комедогенной косметики.
• Медикаментозные акне – на фоне приёма препаратов (кортикостероиды,
литий, В12 и др.).
• Профессиональные акне – из-за контакта с маслами, хлором, углеводородами.
• Fulminans (молниеносные акне) – крайне редкая, тяжёлая форма с системной
реакцией (лихорадка, боли).

6.

Комедональные акне – преобладают
невоспалительные элементы:
• открытые комедоны («чёрные точки»),
• закрытые комедоны (белые бугорки под
кожей).
Без явных воспалительных эллементов.

7.

Папулопустулёзные акне – воспалительные
элементы:
Папулы: красные, болезненные при пальпации,
без видимого содержимого.
Пустулы: имеют гнойное содержимое.

8.

Средне-тяжелая степень акнемножественные папулы и
пустулы, воспалительеые
узелки, умеренная или
значительная выраженность
эритемы вокруг элементов.
Поствоспалительные пятна,
рубцовые изменения.

9.

Конглобатное акне-множественные
воспалительные элементы, крупные и
болезненные узлы и кисты. Тяжелое
течение.

10.

Экскориированное акне корки, поствоспалительная
гиперпигментация, рубцы,
отсутствие пустул , папул и
комедонов.

11.

Классификация степени тяжести Acne vulgaris по ADD

12.

Причины развития акне. Часть 1.
Акне — это хроническое заболевание сально-волосяного аппарата (сальных желез и волосяных фолликулов). Оно
развивается из-за сочетания генетических, гормональных и внешних факторов.
Сальные железы формируются ещё у плода на 13–15-й неделе беременности, а к 18–35 годам достигают максимального
размера. У девочек активность сальных желез повышается раньше, чем у мальчиков, и остаётся дольше. Поэтому у
дерматолога чаще встречаются подростки-девочки и женщины старше 30 лет.
Где находятся сальные железы
Они есть почти по всей коже, кроме ладоней и стоп. Чаще всего открываются в волосяные фолликулы. Есть три типа
фолликулов:
1. Терминальные — с длинными волосами (на голове). Сальные железы здесь маленькие, протоки длинные.
2. Веллюсные — с пушковыми волосами по всей коже, железы крупнее, проток короткий и узкий.
3. Сальные — с мелкими пушковыми волосами на себорейных зонах (лицо, спина). Сальные железы здесь особенно
крупные, протоки широкие — именно они вовлекаются в акне.
Интересный момент: на лице протоки уже, чем на спине, поэтому сало выходит хуже, что и объясняет, почему акне чаще
бывает именно на лице.
Как устроены сальные железы
Секрет сальных желез (кожное сало) содержит в основном жиры — триглицериды и жирные кислоты. Некоторые из них
защищают кожу от бактерий и грибов.

13.

12 слайд

14.

Причины развития акне. Часть 2.
Главная причина — гормоны, особенно андрогены (тестостерон и его активный метаболит — ДГТ).
• Андрогены увеличивают размер сальных желез и активность их клеток.
• Рецепторов к этим гормонам на сальных железах у всех разное количество — от этого зависит, в каких зонах будут
высыпания (например, только на подбородке или только на спине).
• Чувствительность к гормонам и активность ферментов, которые влияют на салоотделение, передаются по наследству.
Роль других гормонов
• Эстрогены слегка уменьшают выработку сала, подавляя действие андрогенов.
• Прогестерон может косвенно усиливать работу сальных желез, поэтому у некоторых женщин перед менструацией
появляются высыпания.
Наследственность
Акне — это генетически обусловленное заболевание. Если у родителей было акне в подростковом или молодом возрасте,
риск для ребёнка выше.
Микроорганизмы и кожа
В протоке сально-волосяного аппарата живут бактерии, которые питаются кожным салом и кератином. При нарушении
оттока сала они активно размножаются и вызывают воспаление.
Интересный факт для врачей
С кожным салом могут выводиться некоторые токсины и лекарства (например, содержащие хлор или бром). Иногда это
вызывает особые формы высыпаний — хлоракне или бромакне.

15.

14 слайд

16.

Роль Cutibacterium acnes
• C. acnes — это грамположительная анаэробная бактерия, естественный компонент микробиома кожи, особенно богатой
сальными железами (лицо, грудь, спина).
• В норме участвует в поддержании рН кожи и защите от патогенных микроорганизмов.
Смена поведенческой роли при акне
• При гиперсекреции кожного сала и фолликулярном гиперкератозе создаются анаэробные условия в закупоренном
фолликуле, что ведёт к бурному росту определённых клонов C. acnes.
• Установлено, что не все штаммы одинаковы: одни доминируют у здоровой кожи, другие (патогенные фило- или
клональные типы) — при воспалительных формах акне.
Механизмы патогенности
• Ферменты (липазы, протеазы, гиалуронидаза) → расщепляют триглицериды кожного сала на свободные жирные
кислоты, которые обладают комедогенным и про-воспалительным действием.
• Активация врождённого иммунитета: связывание с Toll-like рецепторами (TLR-2) кератиноцитов и моноцитов → выброс
провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-8, TNF-α).
• Образование биоплёнок → защита бактерии от иммунной системы и антибиотиков, что способствует хронизации
воспаления.
• Индукция окислительного стресса в кератиноцитах и себоцитах.
Воспаление — даже до появления комедона
• Современные исследования показывают, что C. acnes может запускать воспаление ещё до клинической закупорки
поры, что меняет старую концепцию «сначала комедон → потом воспаление».

17.

Клиническое значение
• Высокая колонизация патогенных штаммов C. acnes связана с папуло-пустулёзными и узловатыми
формами акне.
• Роль C. acnes важна при выборе терапии:
• Бензоилпероксид — разрушает биоплёнку и снижает резистентность.
• Топические ретиноиды — уменьшают условия для роста бактерии (снижают гиперкератоз).
• Системные антибиотики — назначают только в комбинации с бензоилпероксидом для снижения
риска устойчивости.

18.

Внешние провоцирующие факторы
1. Косметика и уход – использование комедогенных
средст и окклюзия.
2. Медикаменты – глюкокортикостероиды,
анаболические стероиды, литий, изониазид, В12.
3. Питание – продукты с высоким гликемическим
индексом, молочные продукты, избыток насыщенных
жиров.
4. Физическое воздействие – трение, давление, влажная
среда (acne mechanica).
5. Психоэмоциональный стресс. Под воздействием
кортизола и стресс-медиаторов снижается синтез
церамидов.
Нарушается липидный слой эпидермиса. Кожа теряет
влагу, повышается ее чувствительность и
восприимчивость к раздражителям - это может
усиливать воспаление.

19.

Общие принципы выбора метода лечения.
1.Оценка степени тяжести заболевания.
2. Прогнозирование риска постакне или учет уже имеющихся изменений.
3. Методы лечения:
- Системная терапия
- Наружняя терапия
- Специализированная дерматокосметика.
4. Выбор подхода:
- Легкая степень комедональное акне – только наружняя терапия.
- Средняя степень – наружняя терапия +- системная.
- Тяжелая степень – системная терапия.
5. Обязательный базовый уход при любых формах акне.
6.Учет психоэмоционального состояние (например экскориированное акне)
7.Устранение провоцирующих факторов при контактном, косметическом, физически индуцированном акне.
8.Диета: Ограничение пролуктов с высоким гликемическим индексом.
Ограничение молочных продуктов
при метаболическом синдроме и ожирении – уменьшение калорийности и жирной пищи.

20.

Рекомендации по терапии акне
Первая линия терапии
1-я степень тяжести
• Топический ретиноид (адапален 0,1%).
• Азелаиновая кислота.
2-я степень тяжести
• Комбинированная терапия:
• адапален + бензоила пероксид (Эффезел),
• бензоила пероксид + антибиотик,
• адапален + БП + антибиотик,
• БП ± топический ретиноид.
• Альтернатива: добавить адапален или БП, если ещё не применялись.
3-я степень тяжести
• Пероральный изотретиноин.
• Топическая комбинированная терапия (адапален + БП или БП + антибиотик и др.).
• Альтернатива: смена антибиотика, добавление КОК или спиронолактона (женщинам).
4-я степень тяжести
• Пероральный изотретиноин.
• Пероральный антибиотик + топическая терапия (адапален + БП).
• Альтернатива: смена антибиотика, добавление КОК или спиронолактона.

21.

20 слайд

22.

Методы терапии комедонального акне (КА)
• Препарат выбора — адапален 0,1%.
• Азелаиновая кислота (утром АК, вечером адапален).
• Бензоила пероксид (3-я линия; утро БП, вечер адапален).
• Адапален + БП (Эффезел) при множественных комедонах и гиперсеборее.
• Изотретиноин в низких дозах (0,1–0,2 мг/кг/сут, off-label) при макрокомедонах.
• Аппаратные методы:
• RF-микроигольчатая терапия.
• Эрбиевый / CO₂-лазер.
• Манипуляции:
• Комедоэкстракция (без воспалительных элементов).
• Поверхностный пилинг.
• Дерматокосметика — обязательно для всех пациентов.

23.

22 слайд

24.

Топическая терапия папуло-пустулезного акне (лёгкая и среднетяжёлая степень)
Основные принципы
• Ретиноиды — базовая основа наружного лечения.
• Эффект адапалена — через 1–2 месяца, стойкое улучшение через 3–5 месяцев.
• При раздражении — уменьшение частоты нанесения или перерыв.
• Никогда не использовать топические антибиотики в монотерапии.
• Обязательное назначение дерматокосметики.
Схемы терапии первой линии при папуло-пустулезном акне
Моно- или комбинированная терапия
1. Адапален + БП (Эффезел) — 1 раз/сут вечером, курс 3–6 мес,
затем поддержка 3 раза/нед в течение года.
2. Бензоила пероксид ± ретиноид (чередование: утро БП, вечер
адапален).
3. Клиндамицин + БП (Базирон АС) — монотерапия или в
комбинации.
4. Клиндамицин + адапален (клензит С)
5. Тройные комбинации (ретиноид + БП + антибиотик) — схемаконструктор.
6. Азелаиновая кислота + адапален (чередование).

25.

24 слайд

26.

24 слайд

27.

Поддерживающая терапия
• После ремиссии:
2–4 раза/нед в течение 6–12 мес (иногда до 2 лет).
Вторая линия терапии (при отсутствии эффекта)
• Изотретиноин (0,5 → 0,7–1 мг/кг/сут, курс ≥ 6 мес).
• Системный антибиотик + Эффезел.
• Системный антибиотик + БП (обязательно продолжать БП весь курс).
То, что обязательно нужно донести до пациента: эффект адапалена развивается после 1-2 мес
лечения (в течение первого месяца может развиться временное обострение), а стойкое улучшение после 3-5 месячного курса лечения; иногда курс лечения может быть увеличен, например, мы видим
положительную динамику, но количество невоспалительных и воспалительных элементов ещё много
или периодически появляются единичные элементы.
При появлении признаков раздражения кожи число аппликаций можно сократить, например через 1-2
дня; при более выраженных симптомах раздражения следует приостановить лечение до
исчезновения признаков раздражения (все это время продолжать использовать специализированные
средства дерматокосметики).

28.

Эффезел (адапален + бензоилпероксид)
• Разрешён к применению с 9-летнего возраста.
• Старт терапии рекомендуется с точечного нанесения (4–5 точек) на очаги поражения с постепенным увеличением
количества точек и площади покрытия.
• Гель наносят тонким слоем, без втирания, избегая области глаз, губ, носогубного треугольника, слизистых.
• Оптимально начинать с применения через день; после периода адаптации кожи (обычно 2–4 недели) переходят на
ежедневное нанесение на все очаги.
При развитии раздражения кожи
• Рекомендуется сделать перерыв на 3–7 дней.
• В этот период применяются средства лечебной дерматокосметики (увлажняющие и барьерные).
• После восстановления кожи возможна тактика «короткого контакта»:
• нанести Эффезел,
• через 30–120 минут (время зависит от чувствительности кожи) смыть мягким гелем для умывания (например, Bioderma
Sensibio),
• аккуратно высушить кожу и нанести увлажняющий крем.
Бензоилпероксид (БП) и/или топический ретиноид (адапален)
• При лёгкой степени акне допустима монотерапия либо чередование препаратов (например: утром БП, вечером
адапален).
• Форма и концентрация БП:
• гель 5% — предпочтителен при жирной коже,
• гель 2,5% или схема «короткого контакта» (нанесение с последующим смыванием через 30–120 минут) — у пациентов с
повышенной чувствительностью кожи.

29.

Системный изотретиноин: ключевые аспекты
Системный изотретиноин (СИ) — единственный препарат, который таргетно
воздействует на все звенья патогенеза акне. Он является препаратом первой линии при
лечении конглобатных акне и среднетяжёлых папуло-пустулёзных форм, резистентных
к традиционной комбинированной терапии.
Механизмы действия
1. Первичное действие
• Сильное угнетение функции сальных желез за счёт нарушения дифференцировки
себоцитов.
• Нормализация процессов фолликулярной кератинизации и снижение адгезии
кератиноцитов → предотвращение образования микрокомедонов.
• Быстрое уменьшение колонизации C. acnes и связанных воспалительных реакций.
2. Вторичное действие
• Антибактериальный эффект.
• Выраженное противовоспалительное действие.

30.

29 слайд

31.

Современные представления о дополнительных механизмах
• Локальное антиандрогенное действие через конкурентное ингибирование
ретинолдегидрогеназ в себоцитах.
• Модуляция врождённого иммунитета: снижение экспрессии TLR-2 на моноцитах,
эффект сохраняется до 6 мес. после окончания терапии.
• Снижение активности матриксных металлопротеиназ (ММР-1, ММР-3, ММР-13),
ответственных за формирование рубцов, и повышение активности их тканевых
ингибиторов.
• Воздействие на бактериальную биоплёнку → снижение риска развития
антибиотикорезистентности.
Таким образом, СИ обеспечивает не только купирование воспалительных
проявлений, но и профилактику рубцевания, а также стойкое улучшение после
завершения курса.

32.

31 слайд

33.

Обследование перед началом терапии системным изотретиноином
Перед стартом лечения необходимо провести лабораторное обследование, включающее:
Биохимические показатели крови:
1. Глюкоза
2. АЛТ
3. АСТ
4. Общий холестерин
5. Триглицериды
6. Креатинин
Консультирование пациента
Перед назначением терапии необходимо подробно обсудить с пациентом:
• Возможные побочные эффекты и способы их профилактики.
• Необходимость регулярного лабораторного контроля.
• Важность соблюдения рекомендаций врача по приему препарата и уходу за кожей.

34.

Тактика при непереносимости
При развитии побочных эффектов рекомендуется временная коррекция терапии:
• снижение дозы или
• отмена препарата на 3–5 дней.
Важно отметить, что при условии достижения необходимой кумулятивной дозы
эффективность лечения в долгосрочной перспективе не снижается, даже при временных
паузах или снижении дозировки.
Сезонность назначения
Терапию изотретиноином можно проводить и в летние месяцы. Однако обязательно
предупредить пациента о необходимости ежедневного использования фотозащитных
средств с SPF 50 и соблюдения правил фотопротекции.

35.

Дозирование и длительность терапии системным изотретиноином
• Начальная доза обычно составляет 0,5 мг/кг/сут в первый месяц.
• Далее доза постепенно увеличивается до 1,0 мг/кг/сут, разделённая на 2 приёма.
• Средняя длительность терапии составляет 6–12 месяцев.
Тактика ведения
Лечение следует продолжать до полного клинического очищения кожи с последующим продлением курса ещё на 1
месяц. Это правило сохраняется даже в том случае, если кумулятивная доза уже достигла или превысила 150 мг/кг, но
сохраняются воспалительные элементы.
Кумулятивные дозы и риск рецидивов
• Согласно рекомендациям Американской академии дерматологии (AAD), рецидивы значительно реже возникают при
достижении суммарной дозы ≥120 мг/кг, по сравнению с дозой <120 мг/кг.
• Оптимальным диапазоном для тяжёлых форм акне считается 120–150 мг/кг.
• При достижении дозы 220 мг/кг и выше риск рецидива снижается ещё больше.
• Последние исследования подтверждают, что высокие дозы (>200 мг/кг) более эффективны для профилактики
рецидивов.
Ключевой момент: применение низкодозовых схем существенно повышает вероятность рецидива и требует более
продолжительного лечения, чем стандартные дозировочные режимы.

36.

Диагноз: папулопустулезная форма акне,
устойчивая к адапалену и БПО с тенденцией к
рубцеванию. Вес пациента 60 кг.
Лечение: СИ + домашний уход.
Акнекутан 0,8-1 мг/кг
КД 120 мг/кг
60х120=7200 КД
60х0,5=30 (округляем до 32мг/сут, это будет первый
месяц знакомство с препаратом)
Второй месяц мы подняли до 48 мг/кг в сутки.
60х0,8= 48 мг суточная дозировка (24 мг
утром/24мг вечером)
Первый месяц приема СИ мы в копилку КД не
считаем, соотвественно:
30(дней в мес)х48(мг/сут)=1140
Расчет продолжительности лечения: 7200(КД) :
1440(месячная доза) = 5 месяцев.
В Итоге курс лечения занял 6 месяцев.

37.

Диагноз: Папулопустулезная форма акне,
рубцевание тканей.
В домашнем уходе: Адапален+БП
Вес пациента: 54 кг.
Лечение: СИ+домашний уход.
Роаккутан 0,8 м/кг КД 150/кг
54х150=8100 КД
54х0.5=27 (округляем до 24, утром 16 мг/
вечром 8 мг/кг) первый месяц лечения.
54х0,7=37,8 (округляем до 40 мг, утром 24
мг/вечером 16 мг/кг) второй месяц
лечения.
54х0,8=43,2 (округляем до 48 мг, утром 24
мг/вечером 24 мг/кг)
Начинаем считать КД без первого месяца
лечения.
30(дней в мес)х48(мг/сут)=1440
Расчет продолжительности лечения:
8100(КД) : 1440(месячная доза) = 6
месяцев.
В Итоге курс лечения занял 7 месяцев.

38.

Диагноз: конглобатная форма акне,
устойчивая к адапалену и БПО с
тенденцией к рубцеванию. Вес пациента
90 кг.
Лечение: СИ + домашний уход
Акнекутан 0,9 мг/кг
КД 150 мг/кг
90х150=13500 КД
90х0,7=63 (округляем до 64мг/сут, это
будет первый месяц знакомство с
препаратом)
Второй месяц мы подняли до 80 мг/кг в
сутки.
90х0,9= 81 мг суточная дозировка
Первый месяц приема СИ мы в копилку
КД не считаем, соотвественно:
30(дней в мес)х 80(мг/сут)=2400 мг
Расчет продолжительности лечения:
13500(КД) : 2400(месячная доза) = 5,5
месяцев.
В Итоге курс лечения занял 7 месяцев.

39.

Диагноз: Папулопустулезная форма акне,
рубцевание тканей, постравматическая
гиперпигментация.
Лечение СИ+домашний уход
Вес пациента: 59 кг.
Роаккутан 0,8 м/кг КД 120/кг
59х120=7080 КД
59х0.5=29,5 (округляем до 32, утром 16 мг/
вечером 16 мг/кг) первый месяц лечения.
59х0,7=41,3 (округляем до 40 мг, утром 24
мг/вечером 16 мг/кг) второй месяц лечения.
59х0,8=47,2 (округляем до 48 мг, утром 24
мг/вечером 24 мг/кг)
Начинаем считать КД без первого месяца
лечения.
30(дней в мес)х48(мг/сут)=1440
Расчет продолжительности лечения: 7080(КД) :
1440(месячная доза) = 5 месяцев.
В Итоге курс лечения занял 7 месяцев.