Хроническая болезнь почек у детей (1) (2)

1. Хроническая болезнь почек у детей Кафедра госпитальной педиатрии д.м.н., профессор Макарова Т.П.

2.

В 2002 году большой группой
экспертов Национального
почечного фонда США для
терапевтической практики был
предложен термин хроническая
болезнь почек – ХБП (Chronic
Kidney Disease) и создана
концепция ХБП.

3. Цель концепции:

раннее выявление заболеваний почек и ранее
начало нефропротективной терапии
замедление прогрессирования заболеваний почек
Преемственность ведения пациента на разных
стадиях заболевания
профилактика поражений почек
применение
единых
простых
критериев
и
универсальной
классификации,
позволяющей
оценивать функции почек
единая терминология, что позволяет выявить не
только нуждающихся в диализе/трансплантации
почки, но и входящих в группу риска
снижение риска сердечно-сосудистых осложнений

4.

5. Определение ХБП

Под хронической болезнью почек следует
понимать наличие любых маркеров
повреждения почек, характеризующихся
структурными и (или) функциональными
нарушениями почек
с / или без снижения скорости клубочковой
фильтрации (СКФ), и персистирующих в
течение более 3 месяцев вне зависимости
от нозологического диагноза !!!

6. Стадии ХБП

Стадия
Описание
СКФ,
мл/мин/1,73 м2
Доп. риск
ССО
1
Признаки повреждения почек ≥ 90
с нормальной или
повышенной СКФ
Небольшой
2
Повреждение почек с
начальным снижением СКФ
60-89
Умеренный
3
Умеренное снижение СКФ
30-59
3A
45-59
Высокий
3Б
30-44
Оч.высокий
4
Выраженное снижение СКФ
15-29
Оч.высокий
5
Терминальная почечная
недостаточность
< 15 или
начало ЗПТ
Оч.высокий

7. Соотношение стадий ХБП и ХПН (по Н.А. Лопаткину и И.Н. Кучинскому, 1975)

Стадии
ХБП
Уровень СКФ,
мл/мин/1,73 м2
Стадии ХПН (по Н.А.
С1
> 90
–
С2
89–60
–
С3а
59–45
Латентная
С3б
44–30
Компенсированная
С4
29–15
Интермиттирующая
С5
<15
Терминальная ХПН
Лопаткину и И.Н.
Кучинскому)
7

8. Основные маркеры повреждения почек

Маркер
Комментарии
Альбуминурия/
протеинурия
Стойкое повышение
экскреции альбумина с
мочой более 30 мг/сут.
(30 мг альбумина/г
креатинина)
Стойкие изменения в
осадке мочи
Гематурия, лейкоцитурия,
цилиндрурия
Изменения почек при
визуализирующих
методах исследования
Аномалии развития почек,
кисты, гидронефроз,
изменения размеров почек
и др.
8

9. Основные маркеры повреждения почек

Маркер
Комментарии
Изменения состава крови Изменения сывороточной и мочевой
концентрации электролитов,
и мочи
нарушения КОС и др.
Стойкое снижение
скорости клубочковой
фильтрации менее 60
мл/мин/1,73м2
При отсутствии других маркеров
повреждения почек
Патоморфологические
изменения в ткани почек,
выявленные при
прижизненной
нефробиопсии
Должны приниматься во внимание,
изменения, несомненно указывающие
на «хронизацию» процесса
(склеротические изменения почек,
изменения мембран и др.)
9

10.

Маркеры почечного повреждения
в течение трех и более месяцев
присутствуют
отсутствуют
рСКФ
< 60 мл/мин/1,73 м2
ХБП есть
Определить стадию ХБП в
зависимости от степени
снижения СКФ и ее
индексацию
> 60 мл/мин/1,73 м2
ХБП нет
Дальнейшее наблюдение.
Анализ факторов риска
(первичная профилактика)

11.

Для диагностики ХБП требуется
минимальный набор доступных и
недорогих диагностических
исследований:
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови с
определением уровня креатинина и
расчетной СКФ
Ультразвуковое исследование почек
У больных с отсутствием белка в
общем анализе мочи – тест на
микроальбуминурию

12.

Подозрения на ХБП у врача должны
возникать при наличии четырёх
признаков:
анемия неясного происхождения;
низкий удельный вес мочи;
полиурия и никтурия;
артериальная гипертония.

13.

Наиболее информативны и надежны:
определение максимальной
относительной плотности мочи и
осмолярности мочи,
величины клубочковой фильтрации
уровня креатинина крови.
Снижение максимальной относительной
плотности мочи ниже 1015 в пробе Зимницкого
со снижением клубочковой фильтрации (при
суточном диурезе не менее 1,5 л) ниже 60—70
мл/мин и с никтурией свидетельствует о
начальной стадии ХПН.

14. Формула для расчета СКФ по эндогенному креатинину

V
Ucr
1,73
Cсr (F) = --------- × ------- × -----1440
Pcr
S
Ссr – клиренс креатинина, мл/мин/1,73 м2
Ucr – содержание креатинина в моче,
мкмоль/л
Pcr – содержание креатинина в крови,
мкмоль/л
V – объем мочи за сутки, мл
S – поверхность тела, м2
Норма 90–120 мл/мин/1,73 м2
14

15. Методы оценки СКФ

Простые способы расчета клиренса креатинина или
СКФ, позволяющие обходиться только измерениями
сывороточных показателей без сбора суточной
мочи:
применение формул Шварца
применение формул Cockroft DW, Gault MH,
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
CKD-EPI метод оценки рСКФ как наиболее
пригодный в амбулаторной клинической практике
в настоящее время
Levey AS и соавт., 2000
15

16. У детей для определения рСКФ используется формула Шварца

К × Рост (см) × 88,4
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = ---------------------------------------------креатинин сыворотки (мкмоль/л)
К = 0,45 для детей 4 мес. – 2 года;
К = 0,55 для мальчиков 2–13 лет, девочек 2–16 лет;
К = 0,7 для мальчиков 13–16 лет.
16

17.

Самый простой способ расчета
рСКФ
Интернет-калькуляторы
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.
cfm
(для взрослых)
http://nephron.com/bedside_peds_nic.cgi
(для детей)
17

18. Скорость клубочковой фильтрации снижается с возрастом

СКФ, мл/мин/1,73 м2
Возраст, годы
18

19. СКФ у детей достигает взрослых значений только к 2 годам жизни

Клиренс 51Cr-EDTA у здоровых
детей в возрасте до 2 лет
Возраст
(месяцы)
Средняя СКФ ± SD,
мл/мин/1,73 м2
СКФ у здоровых детей и
подростков (по клиренсу инулина)
Возраст
(годы)
Средняя СКФ ± SD,
мл/мин/1,73 м2
≤1,2
52,0 ± 9,0
3–4
111,2 ± 18,5
1,2–3,6
61,7 ± 14,3
5–6
114,1 ± 18,6
3,6–7,9
71,7 ± 13,9
7–8
111,3 ± 18,3
7,9–12
82,6 ± 17,3
9–10
110,0 ± 21,6
12–18
91,5 ± 17,8
11–12
116,4 ± 18,9
18–24
94,5 ± 18,1
13–15
117,2 ± 16,1
> 24
104,4 ± 19,9
16,2–34
112 ± 13
Piepsz A., Tondeur M., Ham H. Revisiting normal
51Cr-ethylenediaminetetraacetic
acid clearance values in children.
Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 33: 1477–1482, 2006
Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 4: 1832–1843, 2009

20.

Таким образом, градация
стадий ХБП не может
распространяться на детей
младше 2 лет жизни и взрослых
старше 65 лет !!!
20

21.

ХБП – понятие наднозологическое и не
отменяет нозологический подход и
отражает наличие общих факторов
риска развития и прогрессирования
нефропатий различной природы.
21

22. Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания

Примеры формулировки диагноза:
• Аномалия развития почек: частичное
удвоение лоханки правой почки. ХБП С1А0
• Хронический обструктивный пиелонефрит.
ПМР III ст., смешанный. Состояние после
эндоскопической коррекции ПМР. ХБП С2А2
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Нефротический синдром. ХБП С3аА3
22

23. Причины ХБП В детском возрасте

24.

Градация альбуминурии/протеинурии,
предложенная KDIGO (Levey A.S., 2010)
Стадии альбуминурии, описание и границы
(альбумин, мг / креатинин, г)
Оптимальная
< 10
А1
Повышенная
10–29
А2
А3
Высокая
30–299
Очень высокая
300–1999
Нефротическая
≥ 2000
The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a
KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. (2010)
24

25.

Рекомендации KDIGO 2012 Классификация ХБП
Персистирующая альбуминурия
А1
А2
А3
Принятие решения врачом
для направления к нефрологу
на основе СКФ и
альбуминурии
СКФ
мл/мин/1,73 м²
G1
норма или
повышение
норма повышение
легкой
степени
< 30 мг/г
< 3 мг/ммоль
>90
повышение
средней
степени
увеличение
тяжелой
степени
30-300 мг/г
300 мг/г
3-30 мг/ммоль 30 мг/ммоль
наблюдение
направление*
наблюдение
направление*
наблюдение
направление
наблюдение
направление
G3b
снижение легкой
степени
60-89
снижение от
легкой до
средней степени 45-59 наблюдение
снижение от
средней до
тяжелой степени 30-44 наблюдение
G4
снижение
тяжелой степени 15-29 направление* направление* направление
G5
почечная
недостаточность
G2
G3a
© Copyright Fresenius Kabi AG
>15 направление направление
направление

26. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХБП

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХБП
Не модифицируемые :
• пол,
•возраст,
•раса,
• генетическая
предрасположенность
атеросклероз
Общие модифицируемые :
• артериальная гипертензия
• метаболические нарушения
• эндотелиальная
дисфункция
Нефрогенные модифицируемые:
•хроническое воспаление
• анемия
• метаболический ацидоз
• гиперпаратиреоз
• гипергомоцистеинемия (?)
поражение сердца

27.

Основные клинические синдромы
при ХБП СIIIб, СIV- СV стадий у детей
Повышение АД,
ССЗ
Ацидоз,
водно –
электролитный
дисбаланс
ХБП IV-V
стадии

28. Основные принципы ведения больных с ХБП

Назначение специфической терапии,
направленной на коррекцию первичного
заболевания, которое привело к
развитию ХБП;
Выявление и лечение
сопутствующих заболеваний;
Профилактика и лечение
сердечно-сосудистых
заболеваний;
Замедление утраты функции
почек!!!

29. Коррекция общих факторов риска развития и прогрессирования почечной и кардиоваскулярной патологии, таких как:

Метаболических и гемодинамических
изменений,
Гликемии,
Дислипидемии
Урикемии,
АГ,
Анемии
Фосфоро-кальциевого обмена

30.

Принципы нефро- и кардиопротекции
Диета: ограничение белка при
ХБПС3-1.0-1,5 г/кг/cут.,
при ХБП С4- 0,8-0,9 г/кг/cут +
кетостерил.
При ХБП5- переход с малобелковой
диеты на диету с обычным (на ГД)
или повышенным (у больных на ПД)
содержанием белка.
Контроль в пище калия,
фосфатов, белков, соли и
калорийности рациона

31. ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

АГ
МОНОТЕРАПИЯ
(и-АПФ, антагонисты кальция,
блокаторы рецепторов к АТ II)
ХРОНО
ТЕРАПИЯ
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
И-АПФ+диуретик, и-АПФ+антагонист кальция,
и-АПФ+бета-адреноблокатор, антагонист
кальция+диуретик и т.д.

32. Практические рекомендации: ХБП С2-С3а

1. Диагностика и этиотропное лечение основного
заболевания почек.
2. Коррекция патогенетических факторов развития и
прогрессирования ХБП (рено- и кардиопротекция):
изменение стиля жизни и контроль за факторами прогрессирования
ХБП.
оценка скорости прогрессирования ХБП и коррекция терапии –
каждый визит к педиатру или нефрологу, наблюдающему пациента с
ХБП, должен сопровождаться регистрацией текущей стадии ХБП в
медицинской документации.
3. Фитотерапия с целью уменьшения воспалительных
изменений в мочевых путях и ускорения
репаративных процессов (канефрон, хофитол, и
др. фитопрепараты).
32

33. Стадии ХБП и основные терапевтические направления

Стадия
СКФ (мл/мин./1,73
м2)
План действий
1
90
Лечение основной и
сопутствующей патологии,
уменьшение риска сердечнососудистых осложнений
2
60-89
Оценка уровня
прогрессирования ХБП
3
30-59
Оценка и лечение
осложнений
4
15-29
Подготовка к заместительной
терапии
5
<15 (или диализ)
Заместительная терапия
Козыро И.А., Сукало А.В. С соавт., Хроническая болезнь почек у детей, Минск, 2015 г.

34.

Спасибо за
внимание!!!