4 лекция

1. ШОК. Гипо- и гипертеннзивный криз

presentation-creation.ru

2. Определение шока

Шок – типовой, фазово-развивающийся патологический процесс,
возникающей вследствие тяжелых расстройств нейрогуморальной
регуляции,
вызванных
экстремальными
воздействиями
(механическая травма, ожог, Электротравма и др.) и
характеризующейся резким уменьшением кровоснабжения тканей,
непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и
угнетением функций организма. Шок – это сложный
полиэтиологический процесс.

3. Классификация шока

Гиповолемический
Обструктивный
• Геморрагический (кровопотеря)
• Негеморрагический (дегидратация,
ожоги)
• ТЭЛА
• Тампонада сердца
• Напряженный пневмоторакс
Кардиогенный
Распределительный
• Септический
• Анафилактический
• Нейрогенный
Инфаркт миокарда
Аритмии
Миокардит
Острая клапанная недостаточность

4. Актуальность

«Shock» по-английски – удар, толчек, потрясение. Термин
был введен ученым и врачом армии Людовика XV ле
Эраном (XVIII).
Ежегодно в мире тяжелую травму получает 10 млн.
человек, 250 тыс. из них погибает от шока. В период
войн – «травматических эпидемий» - 60%-70% раненных
на поле боя погибает от шока. Мировая статистика:
на каждую 1000 получивших тяжелую травму 100
человек погибает от травматического шока.

5. Причины ШОКА

1. Травмы, полученные вследствие механического или химического
воздействия: ожоги, разрывы, нарушение тканей, отрывы
конечностей, воздействие тока (травматический шок);
2. Сопутствующая травме потеря крови в больших количествах
(геморрагический шок);
3. Переливание больному несовместимой крови в большом объеме;
4. Попадание аллергенов в сенсибилизированную среду
(анафилактический шок);
5. Некроз обширный печени, кишечника, почек, сердца; ишемия.

6.

6.
Первичное
уменьшение
объема
циркулирующей
крови
(гиповолемичний шок) - при кровотечении, обезвоживании, потере
плазмы
при
ожогах.
7. Нарушение периферической гемодинамики (перераспределительный
или вазогенный шок) - сепсис, анафилаксия, интоксикация, острая
надпочечниковая
недостаточность,
неврогенный
шок,
травматический
шок.
8. Первичная сердечная недостаточность (кардиогенный шок) - при
аритмиях,
миокардитах,
острой
левожелудочковой
недостаточности,
инфаркте
миокарда.
9. Обструкция венозного притока крови или сердечного выброса
(обструктивный шок) - при заболеваниях перикарда, напряженном
пневмотораксе, тромбоэмболии легочной артерии, жировой и
воздушной эмболии и др..

7. Патогенез ШОКА

1) Уменьшение сердечного выброса
2) Гиповолемия
3) Падение периферического сосудистого
тонуса.

8. Клиника

Основное проявление шока - резкое падение
артериального давления. Для этого состояния
характерны:
•холодная,
влажная,
бледно-цианотичная
или
мраморная кожа;
•кожа на ощупь прохладная и липкая;
•резко замедленный кровоток ногтевого ложа;
•затемненное сознание;

9.

• олигурия;
• тахикардия;
• уменьшение артериального и пульсового
давления.
• дипноэ;
• пульс учащенный и слабый;
• испуг, беспокойство или возбуждение;
• сильная жажда;
• зевота;
• головокружение;
• внезапная потеря сознания.

10. Клиническая классификация

1 степень – общее состояние больного
удовлетворительное, кровяное давление
составляет более 100 мм, пульс – 90-100 ударов в
минуту;
2 степень – наблюдается бледность кожных
покровов, холодный пот, учащенный пульс (120-140
ударов в минуту), кровяное давление – 70-80 мм;
3 степень – состояние больного крайне тяжелое,
пульс достигает 160 ударов в минуту, а
максимальное кровяное давление меньше 70 мм.

11. Индекс Альговера

• Ориентировочно тяжесть шока можно определить по
индексу Альговера, то есть по отношению пульса к
значению систолического АД.
• 1.Нормальный индекс — 0,54;
• 2.Переходное состояние -1.0
• 3.Тяжелый шок -1.5

12. Фазы Шока

Ранняя (компенсированная) фаза шока
проявляется у
больного
тахикардией в сочетании с нормальным или
несколько повышенным АД, бледностью или «мраморностью»
кожи, холодными конечностями, пепельно-цианотичной
окраской губ и ногтевых лож, диурез сохранен. Сознание ясное,
нередко отмечается состояние тревоги, психомоторное
возбуждение.
Для фазы выраженного шока характерны заторможенность
больного, систолическое АД менее 80 мм рт. ст., пульс
нитевидный, тахикардия до 150, тахипноэ, резкая бледность
кожи, отчетливый акроцианоз, олигурия.

13.

• Поздняя (декомпенсированная) фаза
характеризуется снижением систолического АД
менее 60 мм рт. ст., распространенным
цианозом кожи и слизистых оболочек,
«гипостазами», анурией. Больной находится в
состоянии прострации, ко всему безучастен,
возможны нарушения сознания вплоть до
развития комы. В дальнейшем развивается
клиника агонального состояния.

14. Критерии ШОКА

Симптомы критического нарушения периферического
кровообращения (бледные, цианотичные, мраморного
вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом
″бледного пятна″ ногтевого ложа;
Cимптомы нарушения центрального кровообращения
(малый частый пульс, иногда брадикардия, снижение
систолического артериального давления и уменьшение
его амплитуды);
Синдром полиорганной недостаточности (нарушения
функций лёгких, центральной нервной системы,

15. Дифференциальная диагностика

Гиповолемический шок
Кровотечение
Уменьшение объема жидкости в организме (рвота, диарея,
передозировка диуретинов, кетоацидоз)
Внутреннее депонирование (асцит, панкреатит,
непроходимость кишечника)
Кардиогенный шок
Миопатический (острый ИМ, дилатационная
кардиомиопатия)
Механический (острая митральная регургитация, дефект
межжелудочковой перегородки, выраженный стеноз аорты)
Аритмический
Внесердечный обструктивный шок
Тампонада перикарда
Массивная ТЭЛА
Напряженный пневмоторакс
Распространенный шок, т. е. затрагивающий различные
системы органов (с выраженным снижением общего
сосудистого тонуса)
Сепсис
Передозировка лекарств
Анафилаксия
Неврогенный (например, повреждение спинного мозга)
Эндокринный (болезнь Аддисона, микседема)

16. Дифференциальная диагностика

критерии
обморок
коллапс
шок
Определение
под обмороком понимают
кратковременную потерю сознания,
наступающую вследствие
кратковременного спазма сосудов
головного мозга.
коллапсом называется острая
сосудистая и развившаяся на ее фоне
сердечная недостаточность,
характеризующаяся резким падением
артериального и венозного давления и
уменьшением массы циркулирующей
крови.
общую тяжелую реакцию
организма при массивной
травме тканей и
кровопотере.
Причина
значительная кровопотеря, боль,
переутомление, психические
потрясения и пр
могут быть острая массивная
кровопотеря, травма, быстрое
перемещение тела из горизонтального
положения в вертикальное, быстрое
выпускание жидкости из плевральной и
брюшной полостей, тяжелая
интоксикация.
кислородное голодание тканей. тяжелые
открытые и закрытые переломы, травмы
внутренних органов, обширные раны. Главные
факторы в развитии шока — травмы
элементов нервной системы, кровопотеря и
интоксикация, которые ведут к
расстройствам кровообращения, снижению
объема циркулирующей крови и к
кислородному голоданию тканей
Клиника
наблюдаются внезапная потеря сознания,
резкое побледнение кожных покровов и
слизистых оболочек, поверхностное
дыхание, слабый пульс.
общей слабостью, цианозом, холодным
потом, нитевидным пульсом,
падением артериального давления,
частым поверхностным дыханием. В
отличие от обморока сознание, как
правило, сохраняется.
бледность кожи и слизистых оболочек,
холодный обильный пот, беспокойство,
одышка, частый малый пульс, снижение
артериального давления, уменьшение
объема циркулирующей крови, плохое
кровоснабжение периферических тканей.

17. Алгоритмы оказания СНМП

presentation-creation.ru

18. Клинический протокол по оказанию скорой медицинской помощи при шоке включает следующие шаги:

• Обеспечение адекватной респираторной терапии. Как правило,
требуется перевод на ИВЛ.
• Обеспечение сосудистого доступа. Желательно катетеризировать две
вены (одну центральную и одну периферическую или две
центральных).
• Отмена энтерального питания и эвакуация содержимого желудка, если
пациент его получал. Парентеральное питание продолжают с учётом
клинической картины и особенностей пациента.
• Введение физиологического раствора. После катетеризации вены
вводят 10–20 мл/кг раствора медленно болюсно или капельно в
течение 15–20 минут.

19. Ключевые физиологические особенности беременной, влияющие на тактику:

• Физиологическая гиперволемия, так как ОЦК увеличивается на 40-50%.
Это значит, что явные признаки кровопотери (бледность, тахикардия,
гипотензия) появятся позже, когда объем потери будет уже очень
значительным (1-1.5 л и более).
• После 20-й недели беременная матка может сдавливать нижнюю полую
вену в положении на спине, приводя к синдрому аортокавальной
компрессии, кторый характеризуется резким снижением венозного
возврата к сердцу; падением сердечного выброса и АД; ухудшением
кровоснабжения матки и плода.
• Уменьшение дыхательного объема вследствие высокого стояния
диафрагмы, что повышает риск быстрой десатурации при остановке
дыхания.
• Повышенный риск тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА).
• Изменение границ сердца и тонов затрудняет аускультативную
диагностику.

20. Алгоритм оказания СНМП

1. Положить больного в горизонтальное положение с
приподнятыми нижними конечностями.
2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей удалить инородные тела из ротоглотки, запрокинуть голову,
вывести нижнюю челюсть, открыть рот, наладить подачу
увлажненного, подогретого 100% кислорода через дыхательную
маску или носовой катетер.
3. По возможности уменьшить или исключить действие
значимого для развития фактора шока:

21. СНМП при Анафилактическом шоке

• При беременности сроком от 20 недель и более
наклонить пациентку на левый бок на 15° для
предупреждения аорто-кавальной компрессии.
• При тяжелых нарушениях гемодинамики у матери
следует максимально быстро выполнить кесарево
сечение,
поскольку
даже
последующая
стабилизация материнской гемодинамики при
анафилаксии не гарантирует восстановления
плацентарной перфузии и оксигенации плода.
• При
родоразрешении
пациенток
с
анафилактическим шоком необходимо как можно
раньше
вводить
антифибринолитические
препараты,
чтобы
избежать
массивной
кровопотери
интраоперационно
и
в
послеродовом периоде

22. СНМП при Гиповолемическом ШОКЕ

23. Особенности СНМП при Гиповолемическом ШОКЕ у беременных женщин

Основными причинами шока являются акушерские кровотечения (предлежание
плаценты, отслойка плаценты, гипотония матки после родов, разрыв матки),
травма.
Особенности тактики:
• При акушерском кровотечении – введение утеротоников (Окситоцин,
Метилэргометрин), ручное обследование полости матки, тампонада баллоном.
• Активная инфузия кристаллоидов (Рингера, 0,9% NaCl) 20-30 мл/кг болюсно.
При массивной кровопотере – раннее переливание компонентов крови
(эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма) по принципу 1:1:1.
• Не допускать гипотермии! Согревание инфузионными растворами,
термоодеялом.
• При отслойке плаценты, разрыве матки или при неконтролируемом
кровотечении может потребоваться экстренное кесарево сечение по
жизненным показаниям со стороны матери.

24. СНМП при Кардиогенном шоке

1. уложить больного, приподняв ноги и увеличив этим приток крови к голове;
2. обеспечить доступ воздуха (открыть окно); - расстегнуть одежду;
3. дать обезболивающее (анальгетик):
анальгин-50%-2,0мл; баралгин-5,0мл (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2%
раствора тримеперидина, 1-2 мл 5% раствора трамадола);
4. проконтролировать артериальное давление – если давление понижается,
требуется срочное медикаментозное лечение с помощью таких препаратов:
-допамин 200мг в 250мл физраствора в/в капельно или
-добутамин 250мг в 250мл физраствора в/в капельно
норадреналин 0,2% 16мг (8мл) в 250мл физраствора в/в капельно.
5. Для борьбы с метаболическим ацидозом вводят 150—200 мл 5% раствора
гидрокарбоната натрия.

25. СНМП при Травматическом ШОКЕ

26. СНМП при септическом шоке у беременных женщин

Основными причинами являются хориоамнионит, пиелонефрит
беременных, сепсис после родов.
Особенности тактики:
• Введение антибиотиков широкого спектра действия в течение
первого часа после установления диагноза. Выбор препарата
зависит от предполагаемого источника (цефалоспорины 3-4
поколения + метронидазол и др.).
• Активная инфузия, при стойкой гипотензии – Норадреналин
(препарат выбора для вазопрессорной поддержки при
септическом шоке у беременных).
• Контроль гликемии.

27. Особенности проведения СЛР у беременных женщин

presentation-creation.ru

28. Первоочередные мероприятия

• Первым и обязательным действием при проведении СЛР у
беременных с сроком более 20 недель является устранение
аортокавальной компрессии. Это достигается двумя основными
способами: ручным смещением матки влево (реаниматор
становится справа от пациентки и двумя руками смещает матку)
или наклоном пациентки на левый бок на 27-30° с помощью
валила, подложенного под правую половину туловища. Важно
помнить, что наклон более 30 градусов неэффективен, так как
пациентка соскальзывает.

29.

30. Алгоритм базовой реанимации у беременной

• Немедленно активировать реанимационную, акушерскую и неонатальную
бригады.
• Уложить на спину и немедленно выполнить ручное смещение матки влево.
Начало компрессий:
• Руки располагать выше обычного: на 3-4 см выше мечевидного отростка (изза высокого стояния диафрагмы).
• Частота: 100-120/мин.
• Глубина: 5-6 см, с полным расправлением грудной клетки.
• Не прерывать!
• Вентиляция в соотношении 30:2. Использовать мешок Амбу с кислородом
(100% O₂).

31. Гипотонический криз у беременных

Состояние
Ключевые отличительные признаки
Ортостатическая гипотензия
Связь со сменой положения тела, кратковременность.
Синкопе вазовагальное
Провоцируется страхом, болью, видом крови; есть продрома
(тошнота, зевота).
Кровотечение (акушерское)
Признаки наружного или внутреннего кровотечения, тахикардия,
бледность, снижение Ht и Hb.
ТЭЛА
Внезапная одышка, боль в груди, гипоксемия, не корригируемая
O₂.
Сепсис
Лихорадка/гипотермия, лейкоцитоз, признаки очага инфекции.
Надпочечниковый криз
Гипонатриемия, гиперкалиемия, пигментация кожи, данные
анамнеза.
Передозировка препаратов
Данные анамнеза о приеме лекарств.

32. Гипотонический криз у беременных

Вызвать реанимационную бригаду.
Оценка ABC (Airway, Breathing, Circulation):
• A/B: Обеспечить проходимость дыхательных путей, подача 100% кислорода через маску (10-15 л/мин).
• C: Обеспечить венозный доступ (2 периферических катетера большого диаметра). Забор крови на
общий анализ, биохимию, коагулограмму.
• Начать инфузионную терапию - быстрое болюсное введение кристаллоидов (0,9% NaCl, Рингера) 5001000 мл за 15-20 минут.
• Постоянный контроль АД, ЧСС, Сатурацию О₂, диуреза. Немедленно начать кардиотокографию (КТГ)
для оценки состояния плода.
При неэффективности инфузии (рефрактерная гипотензия):
• Вазопрессоры: Фенилэфрин (Мезатон) — препарат выбора, так как он не вызывает тахикардии и
минимально влияет на кровоток в матке. Вводится в/в болюсно 0,1-0,5 мг или инфузией 10-40
мкг/мин.
• Норадреналин используется в крайних случаях при шоке, рефрактерном к другим средствам.
• Эфедрин применяется реже из-за непредсказуемого влияния на плод.
• Устранение причины: остановка кровотечения, коррекция доз гипотензивных препаратов, лечение
инфекции и т.д.

33. Гипертонический криз у беременных

Гипертонический криз (ГК) — критическое повышение АД ≥
170/110 мм рт. ст. с риском повреждения органов-мишеней.
Типы криза:
I тип (некомплицированный) характеризуется резким подъемом
АД без органных поражений.
II тип (осложненный), при котором происходит постепенное
нарастание АД с признаками поражения ЦНС, почек, печени,
плаценты. Требует немедленной госпитализации.

34. Гипертонический криз у беременных Алгоритм неотложной помощи

• Госпитализация в ОРИТ, а также мониторинг АД, ЧСС, Сатрации О₂, диуреза, КТГ
• Препараты выбора с целью постепенного снижения АД на 15-25% за первые час-два:
• Первая линия: Нифедипин 10 мг per os (повторить через 30 мин при необходимости).
• В/в инфузия Урапидила (Эбрантил) — нагрузка 25 мг, затем 2-4 мг/мин.
• При угрозе эклампсии: Сульфат магния (4-6 г в/в, затем 1-2 г/час).
• Не применять Нифедипин сублингвально (риск резкой гипотензии), нитропруссид натрия
(только при угрозе жизни матери).
• Непрерывный КТГ-мониторинг.
Показания к родоразрешению:
• Срок > 34 недель: немедленно после стабилизации матери.
• Срок 24-34 недели: кортикостероиды для созревания легких плода + родоразрешение.