2 часть Возрастные изменения эндокринной системы

1.

Особенности диагностики и ведения
пациентов с сахарным диабетом
2 типа в пожилом и старческом
возрасте
Вернер Т. Г. преподаватель
ГБУ ДПО «ЧОЦДПОСЗ»
г. Челябинск, 2024г

2. Возрастные изменения эндокринной системы

Процесс угасания функции эндокринных желёз при
старении закономерен и изменения начинаются с 45
лет. Наиболее важными, в значительной мере
определяющими процесс старения человека являются
сдвиги, которые происходят в системе эндокринных
желез во время климакса. Понижается уровень
половых гормонов, толерантность к глюкозе,
снижаются основной обмен и температура тела,
прогрессирует остеопороз.

3.

При старении происходят изменения во всех звеньях
инсулинового обмена, создаются условия для
возникновения инсулинорезистентности, лежащей в
основе метаболического синдрома.
Под инсулинорезистентностью понимают снижение
опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями,
следствием чего является компенсаторная
гипергинсулинемия.
Немалую роль при этом играет и ожирение. В процессе
старения закономерно увеличивается содержание жировой
ткани, даже если не увеличивается масса тела. Жировая
ткань человека выделяет лептины, взаимодействующие с
центром насыщения в гипоталамусе, что ведет к
подавлению активности пищевого центра.

4.

С увеличением возраста чувствительность
гипоталамических центров к регулирующим сигналам
снижается.
Компенсаторная гипергинсулинемия, необходимая
для преодоления инсулинорезистентности и
поддержания нормального транспорта глюкозы в
клетки, становится патологической, способствующей
возникновению и развитию метаболических,
гемодинамических и органных нарушений, ведущих к
развитию сахарного диабета 2 типа, ИБС и других
проявлений атеросклероза.

5. Проявления метаболического синдрома

абдоминально – висцеральное ожирение,
инсулинорезистентность и гиперинсулинемия,
дислипидемия,
артериальная гипертензия,
нарушение толерантности к глюкозе/ СД 2 типа,
ранний атеросклероз/ ИБС,
нарушения гемостаза,
гиперурикемия и подагра,
микроальбуминурия, гиперандрогения.

6. Психологические особенности лиц старшего возраста.

Снижение психической активности
Снижение способности усвоения новых впечатлений
Снижение памяти
Развитие консерватизма
Отрицательное отношения ко всему новому
Характерен постоянный возврат к прошлому
Оторванность от будущего, его жизненной перспективы.
Это выражается в безучастном отношении к настоящему
и будущему.

7.

В связи с деградацией деятельности мозга
появляются дефекты поведения.
Часто развивается ретроградная амнезия,
характеризующаяся восстановлением в памяти
давних событий и забыванием недавно
произошедших.
С возрастом значительно увеличиваются
раздражительность, угрюмость, тревожность, страх.

8.

Сахарный диабет (СД) 2 типа
Сахарный диабет 2 типа - нарушение углеводного обмена,
вызванное преимущественной
инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой
недостаточностью или
преимущественным нарушением секреции инсулина с
инсулинорезистентностью или без нее.
Болезнь характеризуется медленным, нередко
бессимптомным течением и манифестирует на фоне
избыточной массы тела и нарушения липидного обмена.

9. Патогенез заболевания

СД 2 является заболеванием со сложным многофакторным
патогенезом.
Основными патогенетическими механизмами считаются
нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность,
однако количество новых дефектов, вызывающих
хроническую гипергликемию при СД 2, постоянно
увеличивается :
нарушение секреции инсулина;
инсулинорезистентность (наибольшее значение имеет
инсулинорезистентность мышц, печени, жировой ткани);

10.

сниженный инкретиновый эффект (инкретины гормоны желудочно-кишечного тракта
вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие
стимуляцию секреции инсулина, наибольшее значение
имеют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и
глюкозозависимый инсулинотропный полипептид);
нарушение секреции глюкагона - гормона,
синтезируемого в a- клетках поджелудочной железы и
противостоящего своими эффектами действию
инсулина;

11.

повышенная реабсорбция глюкозы в почках
(вследствие повышенной активности натрийглюкозных котранспортеров 2 типа (НГЛТ-2),
локализованных преимущественно в проксимальных
отделах почечных канальцев)
В последние годы также обсуждается роль в
патогенезе иммунной дисрегуляции/хронического
воспаления, изменений микробиоты кишечника и
других факторов.

12.

13.

Факторы риска (ФР) СД 2типа
К развитию СД в пожилом возрасте предрасполагают
следующие ФР:
семейный анамнез СД,
инсулинорезистентность (связана с возрастом),
снижение секреции инсулина (связана с возрастом),
избыточная масса тела и ожирение (ИМТ >= 25
кг/м2),
нарушенная гликемия натощак (НГН) или
нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) в
анамнезе,

14.

15.

гестационный СД или рождение крупного плода в
анамнезе,
неправильное питание,
низкая физическая активность
нарушение липидного обмена (Холестерин ЛВП <=
0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов >= 2,82
ммоль/л;),
наличие сердечно - сосудистых заболевания (ССЗ),
АГ >= 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная
антигипертензивная терапия).

16.

Абдоминальное ожирение служит основным
фактором риска СД 2 и во многом причиной,
наблюдаемой инсулинорезистентности. Однако
клиническая манифестация СД 2 возникает тогда,
когда к существующей инсулинорезистентности
присоединяется дисфункция b -клеток. Аутоантитела
к b – клетке при СД 2 отсутствуют.
Инсулинорезистентность при СД 2 проявляется как в
отношении эндогенного, так и экзогенного инсулина.
Эндогенный инсулин, как правило, вырабатывается в
нормальном или повышенном количестве.

17.

Обычно этого хватает для предотвращения
диабетического кетоацидоза и пациенты с СД 2 не
подвержены ему, за исключением случаев острых
состояний, сопровождающихся повышенной
потребностью в инсулине (острые воспалительные
состояния, оперативные вмешательства, острый
инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и др.).
Для пациентов с СД 2 характерен хороший ответ на
пероральные сахароснижающие препараты (ПССП).

18. Клиническая картина заболевания

СД 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с
избыточной массой тела или ожирением (особенно
абдоминальным его типом), но может развиваться и в
более молодом возрасте, и у лиц с нормальной массой
тела.
Особенностью заболевания является длительное
бессимптомное течение. Выявление чаще всего
происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного
обследования пациентов с другими заболеваниями,

19.

часто сочетающимися с СД 2:
ожирение,
ишемическая болезнь сердца (ИБС),
артериальная гипертензия (АГ),
подагра,
поликистоз яичников.
При отсутствии скрининга диагноз может быть
установлен через 7 - 9 лет от начала заболевания.
Поэтому у пациентов старших возрастных групп
необходимо тщательно собирать жалобы, анамнез,
факторы риска развития СД 2.

20. Особенности СД 2 у лиц пожилого возраста

Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не
отличаются от таковых для всей популяции в целом.
Однако следует учитывать, что у части пожилых
пациентов показатели HbA1c могут быть неточными
из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на
продолжительность жизни эритроцитов.

21.

Клинические:
часто бессимптомное течение (отсутствие
специфических жалоб на полиурию, жажду,
сухость во рту);
могут быть неспецифические жалобы на слабость,
быструю утомляемость, снижение памяти;
при хронической гипергликемии при СД 2 могут
иметь место: жажда (до 3 – 5 л/сут), кожный зуд,
полиурия, никтурия, снижение массы тела,
фурункулез, грибковые инфекции, плохое заживление
ран;

22.

причиной первого обращения пациента к врачу могут
стать различные проявления микро- и макроангиопатий,
боли в ногах, эректильная дисфункция;
множественная коморбидная патология (3 и более).
Специфических признаков СД 2, которые можно было
бы выявить при физикальном осмотре, не существует.
Необходимо соблюдать общие пропедевтические
принципы обследования пациентов

23.

Лабораторные:
отсутствие гипергликемии натощак у ряда пациентов;
частое преобладание изолированной постпрандиальной
гипергликемии;
повышение почечного порога для глюкозы с возрастом.
У здорового человека уровень глюкозы в крови
натощак 3.3-5.6 ммоль/л,
через 2часа после еды 7.8 ммоль/л.
Если уровень глюкозы в крови становится больше
нормы 8.5 – 10 ммоль/л – это почечный порог для
глюкозы – в моче появляется сахар.

24.

Психосоциальные:
течение заболевания в условиях социальной изоляции и
недостаточной материальной обеспеченности;
нарушение когнитивных функций (снижение памяти,
обучаемости и др.).
У пожилых пациентов с СД 2 необходимо проводить
регулярный скрининг когнитивных нарушений,
депрессии и основных гериатрических синдромов
(подробно представлены в соответствующих
клинических рекомендациях).

25.

Как правило, у пациентов с СД 2 наряду с избыточной
массой тела (или ожирением) имеются различные
проявления так называемого метаболического
синдрома: АГ, атерогенная дислипидемия,
гиперурикемия, микроальбуминурия, нарушение
свертываемости крови.
У 20 - 30% пациентов, особенно в пожилом возрасте,
первым проявлением СД 2 могут быть ИМ, инсульт,
потеря зрения, боли в ногах и другие осложнения.

26.

Неблагоприятный прогноз у пациентов с СД 2
определяется развитием макро- и микрососудистых
осложнений.
Основная причина смерти пациентов с СД 2 - это
ССЗ, распространенность которых среди пациентов
СД 2 в 2 - 4 раза превышает таковую среди лиц без
СД.

27. Классификация сахарного диабета 2 типа (ВОЗ, 1999 с дополнениями)

Выделяют СД 2 типа –
с преимущественной инсулинорезистентностью и
относительной инсулиновой недостаточностью
или
с преимущественным нарушением секреции
инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

28.

Спасибо за внимание!