Тема 4 Медициснкая этика и коммуникация врача. Модели отношения врач-пациент

1. Тема 4 Медицинская этика и коммуникации в медицине Принципы и правила биоэтики. Модели отношений врач-пациент

2.

Том Бичамп и Джеймс Чилдресс
Beauchamp T. L., Childress J. F.
(Principles of biomedical ethics)
• принцип "не навреди"
• принцип "делай благо"
• принцип уважения автономии личности
• принцип справедливости

3. Виды вреда в медицине

Принцип «не навреди»
Виды вреда в медицине

4.

1. вред, вызванный бездействием
(неоказание помощи)

5. Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (Закон об основах охраны здоровья граждан в РФ) 

Статья 11. Недопустимость отказа в оказании
медицинской помощи (Закон об основах охраны
здоровья граждан в РФ)
• 1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с
программой государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание
медицинской организацией, участвующей в реализации этой
программы, и медицинскими работниками такой медицинской
организации не допускаются.
• 2. Медицинская помощь в экстренной
форме оказывается медицинской
организацией и медицинским работником
гражданину безотлагательно и бесплатно.
Отказ в ее оказании не допускается.
• 3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи
требований медицинские организации и медицинские работники
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации.

6. 124 СТАТЬЯ УК РФ «НЕОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ»

• Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом,
обязанным ее оказывать в соответствии с законом или
со специальным правилом, если это повлекло по
неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, —
наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных
размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода
осужденного за период до одного месяца, либо исправительными
работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех
месяцев.
• То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо
причинение тяжкого вреда его здоровью, — наказывается лишением
свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные
должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех
лет или без такового.

7. Статья 125. УК РФ «Оставление в опасности»

• Заведомое оставление без помощи лица,
находящегося в опасном для жизни или здоровья
состоянии и лишенного возможности принять меры
к самосохранению по малолетству, старости,
болезни или вследствие своей беспомощности, в
случаях, если виновный имел возможность оказать
помощь этому лицу и был обязан иметь о нем
заботу либо сам поставил его в опасное для жизни
или здоровья состояние…

8.

2. вред, вызванный
недобросовестностью, небрежностью
или злым, корыстным умыслом

9. Статья 111. УК РФ Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью

Пермский врач-анестезиолог Андрей Вотяков, избивший пациента после операции
в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии, приговорен к пяти месяцам
исправительных работ и штрафу в 100 тысяч рублей.

10.

3. вред, вызванный
неверными,
неквалифицированными (или
необдуманными)
действиями

11.

4. вред, вызванный
объективно
необходимыми в
данной ситуации
действиями

12.

• Двойной эффект (double effect) действие, приводящее к двум
нравственно противоположным
результатам

13.

Сегодня принцип «не навреди» в
медицине следует понимать
следующим образом:
вред, исходящий от врача,
должен быть только вредом
объективно неизбежным и
минимальным

14.

Ятрогения
• Ятрогения (от греч. iatros — врач и gennao —
порождаю, болезни, порождаемые врачом) болезни, имеющие исходным пунктом поведение
врача или других медицинских работников, которое
оказало неблагоприятное воздействие на психику
больного.
Освальд Бумке «Врач как причина душевных расстройств», 1925

15.

Ятрогения – это любая патология, возникающая в
связи с медицинскими действиями –
диагностическими, лечебными, профилактическими.
10 пересмотр
международной
классификации
болезеней (10МКБ)
Лекарственная болезнь. Кожная форма

16.

Врачебная
ошибка
И. В. Давыдовский

17.

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ -
добросовестные заблуждения
врача в его профессиональной
деятельности, имеющие в основе:
• несовершенство современного
состояния медицинской науки и
методов обследования больного
• объективные внешние условия
работы врача
• недостаточную подготовку врача.

18.

Врачебные ошибки следует отличать от:
•небрежности
•халатности
•сознательных преступных действий
•медицинского невежества.
В отличие от врачебного преступления
термин "врачебная ошибка" не относится
к юридическим понятиям:
ни уголовные кодексы, ни комментарии к ним данного термина не
содержат.

19.

Каковы методы борьбы с врачебными
ошибками? Как избежать их или свести к
минимуму?
• Непрерывно совершенствуясь в своей
профессии, в своем искусстве врачевания
• Признание ошибок (роль исторических
примеров)
• Проведение клинико-анатомических
конференций
• Сегодня этические комитеты — новая форма
борьбы с ошибками медиков

20. Принцип «делай благо» (добродеяния или милосердия)

Его смысл передается с
помощью таких слов, как:
благодеяние,
благотворительность,
милосердие, филантропия.
Светя другим, сгораю сам

21.

• В самой крайней форме принцип
истолковывается в смысле обязательного
самопожертвования и крайнего альтруизма
• Принцип «делай благо» понимается как
моральный идеал, а не моральное
обязательство
• Таким образом, обоснование этого принципа
сводится к непростому вопросу о том, можно ли
и если да, то в каких случаях, говорить об
обязанности делать благо?

22. Кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано?

Модели взаимоотношения врача и
пациента (Р. Вич)

23.

Патерналистская

24. Земская медицина

25. Профессор Ф.Ф. Преображенский Доктор И.А. Борменталь

26.

Инженерная
(технократическая)

27.

Коллегиальная

28.

Договорная (контрактная)

29.

Принцип
уважения
автономии
пациента
только автономная
личность может делать
свободный выбор, и
только там, где есть
такой выбор, можно
говорить об
ответственности,
вообще применять
какие бы то ни было
этические категории

30.

Согласно этике Канта,
уважение автономии
проистекает из признания
того, что каждый человек
есть безусловная ценность
и, следовательно, он в
состоянии сам определять
собственную судьбу.
«Каждая личность — самоцель и ни в коем случае не
должна рассматриваться как средство для
осуществления, каких бы то ни было задач, хотя бы
это были задачи всеобщего блага».

31.

Действие принципа уважения автономии
естественным образом ограничивается в отношении
тех, кто не в состоянии действовать автономно:
• детей
• пациентов с некоторыми психическими
заболеваниями
• пациентов, находящихся без сознания, в состоянии
наркотического, алкогольного опьянения и т. п.

32.

Принцип справедливости
Каждый должен получать то, что ему
причитается

33.

элементарный, минимальный или формальны
Аристотель:
«равные должны
рассматриваться равно, а
неравные должны
рассматриваться неравно»

34.

Материальные критерии
справедливости
«Каждый должен получить по равной
доле»
«Каждому — по
потребностям»
удовлетворение не всяких, а
только разумных
потребностей
удовлетворение
фундаментальных, жизненно
важных потребностей

35.

«Каждому - по труду»
в зависимости от затрат
в зависимости от вклада, от достижени
«Каждому по заслугам и
достоинствам»

36.

Критерий
рыночного обмена

37.

prima facie
смысл этого латинского выражения
можно передать так: в первую
очередь, то есть соответствующее
требование считается хотя и очень
важным, но не безусловным

38.

Основные правила
биомедицинской этики
• правило правдивости
• правило конфиденциальности
• правило информированного согласия

39.

Правдивость является необходимым
условием нормального общения и
социального взаимодействия

40.

“С в я т а я л о ж ь”
Допустима ли
“святая ложь” в
медицине вообще
или хотя бы в
отношении
безнадежных
больных?

41.

Аргументы «ЗА»:
правдивое информирование неизлечимых
больных о прогнозе противоречит этическому
принципу «не вреди»
диагноз и прогноз болезни могут быть
ошибочными
даже настаивая на правде, пациент, как
правило, хочет услышать оптимистическую
информацию
сообщая правду неизлечимому больному,
медики расписываются в профессиональном
бессилии

42.

Аргументы «ПРОТИВ":
• правдивость - проявление уважения к
личности, ее автономии, ее праву на
самоопределение
• «святая ложь» противоречит
современному Российскому
законодательству

43.

Закон ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
2011г
Статья 22. Информация о состоянии здоровья
гарантирует право пациента на
правдивую информацию о диагнозе,
прогнозе и методах лечения.
Первый кодекс прав пациента был
принят в США в 1972г.
В 1981г. ВМА приняла Лиссабонскую
декларацию о правах пациента

44.

Аргументы «ПРОТИВ":
сторонники
тактики "святой
лжи", как
правило,
профессионально
беспомощны в
работе с
умирающими
больными

45.

правдивость и честность – это
условие при оплате медицинских услуг

46.

немедицинские обстоятельства
например:
верующий
христианин
должен перед
смертью
приобщиться
Святых Тайн

47.

• Правило правдивости касается не только
медицинских работников, но и самих
пациентов

48.

Правило правдивости и
использование плацебо

49.

Правило
конфиденциальности
статья 13 Соблюдение
врачебной тайны

50.

Предметом
конфиденциальности
являются:
факт обращения за медицинской помощью
диагноз заболевания
данные о состоянии здоровья
прогноз
все сведения, которые врач получает в
результате обследования пациента
немедицинская информация о пациенте или его
близких, ставшая известной медицинскому
специалисту в процессе выполнения им
служебных обязанностей

51.

Ситуации при которых медицинский
работник вправе передать известную
ему информацию третьим лицам
когда пациент не способен самостоятельно
выразить свою волю из-за нарушения сознания
или по причине несовершеннолетия (до 15 лет)
при наличии угрозы распространения
инфекционных заболеваний, массовых
отравлений или поражений
при наличии основания предполагать, что
нарушение здоровья пациента явилось
следствием противоправных действий
по запросу органов правосудия

52.

в целях проведения военно-врачебной экспертизы по
запросам военных комиссариатов, кадровых служб и
военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий
в целях расследования несчастного случая на
производстве и профессионального заболевания, а
также несчастного случая с обучающимся
при обмене информацией медицинскими организациями,
учета и контроля в системе обязательного социального
страхования с учетом требований законодательства РФ о
персональных данных

53. Соблюдение врачебной тайны. Информирование законных представителей несовершеннолетнего пациента.

• На основании ФЗ от 31.07.2020 № 271-ФЗ "О
внесении изменения в статью 22 Федерального
закона "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" изменилась ситуация с
информированием пациентов в возрасте от 15
(16) до 18 лет.

54. В соответствии со статьей 13 «Соблюдение врачебной тайны 4) п.4) и Статьей 22. Информация о состоянии здоровья

• Предоставление сведений, составляющих врачебную
тайну, без согласия гражданина или его законного
представителя допускается в отношении лиц:
• До 15 лет, а также больных наркоманией
несовершеннолетних в возрасте до 15 лет. Информация
сообщается законным представителям (родителям,
опекунам и т. д)
• С 15 лет, до приобретения дееспособности в полном
объеме (18 лет), информация о состоянии здоровья
сообщается этим лицам, а также до достижения этими
лицами совершеннолетия (18 лет) их законным
представителям.

55.

Каковы же биоэтические причины необходимости
соблюдения правила конфиденциальности в
медицине?
1. Конфиденциальность
является подтверждением и
защитой другой, более
фундаментальной ценности –
privacy («неприкосновенность
частной жизни»)
2. Принцип
конфиденциальности
является условием защиты
социального статуса
пациента

56.

3. Правило конфиденциальности защищает
экономические интересы пациентов
4. Конфиденциальность отношений между
профессионалами и клиентами необходима
для обеспечения откровенности их общения
5. Соблюдение высокого
стандарта
конфиденциальности
обеспечивает авторитет
профессии

57.

При всей важности соблюдения правила
конфиденциальности, существует ряд ситуаций, в
которых его применение проблематично
В ситуациях, когда информация о
пациенте касается
жизненно-важных интересов
третьих лиц

58.

• Ситуации, возникающие при
генетическом тестировании
индивидов
• Вследствие выполнения своих
профессиональных или иных
обязанностей

59.

• В практике психотерапевта или психиатра
(«казус Татьяны Тарасовой»,1968г.)

60.

Правило конфиденциальности
статья 13 Соблюдение
врачебной тайны

61.

Правило информированного согласия
Термин
информированное
согласие на медицинское
действие впервые
появился в 1957г во
время судебного
процесса больного
Мартина Сальго против
Стенфордского
университета

62.

Под информированным согласием
понимается добровольное принятие
пациентом курса лечения,
терапевтической или диагностической
процедуры после предоставления врачом
адекватной информации

63.

Каковы цели применения в медицинской
практике и биомедицинских исследованиях
правила информированного согласия?
Обеспечить уважительное отношение к
пациенту или испытуемому в
биомедицинском исследовании как к
автономной личности
Минимизировать возможность морального
или материального ущерба
Создать условия, способствующие
повышению чувства ответственности
медицинских работников и исследователей

64.

Два основных элемента
информированного
согласия:
• предоставление информации
• получение согласия
добровольность
компетентность

65.

О чем
обязан врач
информировать
пациента?

66.

• о характере и
целях
предлагаемого
ему лечения
• о существенном
риске
четыре аспекта риска:
характер
серьезность
вероятность
возникновения
внезапность
возникновения

67.

о возможных
альтернативах данному
виду лечения

68.

Компетентность
Компетентность – способность принимать
решения, основанные на рациональных
мотивах
Под некомпетентностью больного следует
понимать его временное (например, алкогольное,
наркотическое опьянение), продолжительное
(сопор, кома, острый психоз) или постоянное
неадекватное сознание (младенческий возраст,
слабоумие, психическая болезнь)

69.

Юридически некомпетентными
признаются
Лица моложе 15 лет
Граждане,
признанные в
установленном
порядке
недееспособными

70. Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

• Гражданин, один из родителей или иной
законный представитель имеют право
отказаться от медицинского вмешательства или
потребовать его прекращения, за исключением
случаев:
• если медицинское вмешательство необходимо по экстренным
показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его
состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют
законные представители
• в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими
опасность для окружающих;
• в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими
расстройствами;
• в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния
(преступления);
• при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебнопсихиатрической экспертизы.

71. Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

• 4. При отказе от медицинского вмешательства
гражданину, одному из родителей или иному законному
представителю … в доступной для него форме должны
быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
• 5. При отказе одного из родителей или иного законного
представителя … от медицинского вмешательства,
необходимого для спасения его жизни, медицинская
организация имеет право обратиться в суд для защиты
интересов такого лица.

72. Вопросы для контроля

1. Перечислите какие модели отношений врач-пациенты
существую в современной практике. Какая модель, по
Вашему оптимальна в работе с стоматологическим
пациентов, родственники пациента?
2. Имеет ли право врач-стоматолог на консультативном
приеме 15-летнего пациента, без его согласия,
предоставить информацию о его диагнозе и
планируемом лечении родителям при их настойчивой
просьбе?
3. Как следует поступить в ситуации, когда пациент
отказывается от лечения (детский возраст), а родители
настаивают на проведении лечения?
4. В каких случаях можно предоставить информацию о
пациенте (диагноз, прогноз) при отсутствии его
согласия?