6-ССС-Осмотр

1. Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино Кафедра пропедевтики внутренних болезней Расспрос,

ТАДЖИКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Профессор Шарипова Х.Ё.
РАССПРОС, ОСМОТР БОЛЬНЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И
ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
ДУШАНБЕ
Профессор Шарипова Х.Ё.

2. ЖАЛОБЫ

В первую очередь необходимо выяснить основные жалобы
больного, т. е. те, которые заставили его обратиться к врачу, они, как правило, являются и основными симптомами б-ни.
Ответы, сводящиеся только к описанию того или иного
ощущения больного, не должны удовлет-ворять врача,
необходимо со всей тщательностью уточнить характер этих
жалоб.
Больные c патологией сердечно-сосудистой системы могут
предъявлять жалобы на:
- боли в области сердца,
- сердцебиение,
- перебои в работе сердца,
- на одышку,
- приступы удушья,
- кашель, кровохарканье,
- отеки.
Профессор Шарипова Х.Ё.

3. Боли в области сердца

Боли в области сердца являются важным симптомом сердечно-
сосудистых заболеваний.
Путем расспроса следует выяснить:
1. их локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца и пр.),
2. причину и условия появления (при физическом напряжении,
волнeнии, в покое),
3. характер (ноющие, колющие, острые, тупые, сжимающие),
4. интенсивность (незначительные, умеренные, сильные
5. продолжительность (постоянные, приступообразные),
6. иррадиацию (в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, спину),
7. сопровождающие их ощущения (тяжесть, давление за грудиной,
страх смерти),
8. при каких обстоятельствах они проходят,
9. поведение больного во время их приступа.
Профессор Шарипова Х.Ё.

4. Причина болей в области сердца

Стенокардия - из-за временной ишемии миокарда (спазм коронарных сосудов или
повышенная потребность миокарда в кислороде) возникает болевой приступ
Инфаркт миокарда - боли интенсивнее и продолжительнее, чем при стенокардии. Они
могут длиться несколько часов и даже дней, от приема нитроглицерина не проходят.
Миокардит (воспаление сердечной мышцы) , пороки сердца, тяжелая анемия - боли
давящие, менее острые, часто усиливаются при физической нагрузке.
Сухой перикардит (воспаление перикарда) - боли локализуются посередине грудины
или по всей области сердца, носят колющий или стреляющий характер, постоянны,
усиливаются при движении, кашле, надавливании стетоскопом, не проходят от приема
нитроглицерина. Они обусловлены отложением фибрина на перикардиальных листках.
Неврозы сердца - боли не за грудиной, а в области верхушки сердца. Колющего
характера, без иррадиации, постоянны и связаны чаще с эмоциями.
Иногда причиной болевых ощущений в области сердца могут быть :
- повреждения межреберных нервов, мышц, плевры,
- заболевания соседних органов -
- диафрагмальная грыжа,
- холецистит,
- язвенная болезнь,
- рак желудка.
Профессор Шарипова Х.Ё.

5. Сердцебиение

При сердцебиении необходимо выяснить:
- постоянное или периодическое,
- условия появления ( при физической нагрузке, волнении, после приема пищи,
изменения внешней температуры ).
Сердцебиения, возникающие в виде приступов, характерны для пароксизмальной
тахикардии.
Причины. Сердцебиение часто служит признаком :
- поражения мышцы сердца при таких заболеваниях. как ишемическая болезнь
сердца, миокардит, клапанные пороки сердца, тиреотоксическое сердце - при
повышенной функции щитовидной железы и др.
- рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, неврозе,
- после приема некоторых лекарств (эуфиллин, атропин и др.).
«Перебои» в работе сердца - сопровождаются чувством замирания,
остановки его с последующим сильным ударом. Чаще всего – при возникновении
экстрасистол (внеочередные сокращения сердца).
При расспросе уточняют причины их появления (в покое, после физического
напряжения, приема пищи, волнения), частоту возникновения, продолжительность
(постоянные, периодические) .
Профессор Шарипова Х.Ё.

6. Одышка

При одышке необходимо уточнить:
- связь с фазой дыхания (характер)- экс- , инспираторная, смешанная
- при каких обстоятельствах она появляется (в покое или связана с физическим напряжением - с подъемом по лестнице, в гору, с быстрой ходьбой),
- постоянная либо приступообразная,
- принимает ли больной какое-либо положение для ее облегчения.
Причиной одышки у больных с заболеваниями сердца является прежде
всего развитие застойных явлений в малом круге кровообращения при НК,
ухудшающих газообмен и артериализацию крови в легких, замедляющих
ток ее в большом круге кровообращения. Это приводит к накоплению в
крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, повышающих
возбудимость дыхательного центра.
Нередко из-за застоя крови в малом круге кровообращения возникает
кашель, чаще сухой (иногда лающий - наблюдается при расширении
сердца, главным образом левого предсердия, или при аневризме аорты в
результате раздражения ветвей блуждающего нерва), изредка с небольшим
количеством мокроты с примесью крови (кровохарканье).
Профессор Шарипова Х.Ё.

7. Приступы удушья

Приступы удушья могут появляться при недостаточности (слабости)
левого желудочка. Они сопровождаются:
- острой нехваткой воздуха,
- клокочущими хрипами в груди,
- появлением мокроты с примесью крови и
- возникают чаще ночью, а к утру прекращаются. Больной проводит
мучительные бессонные ночи, сидя в кресле. Такие приступы получили
название сердечной астмы. Она может развиваться:
- при клапанных пороках сердца в период декомпенсации, особенно
при митральном стенозе, аортальных пороках,
- инфаркте миокарда,
- аневризме левого желудочка,
- кардиосклерозе,
- артериальной гипертонии.
Профессор Шарипова Х.Ё.

8. Отеки

Отеки появляются при венозном застое в большом круге
кровообращения вначале к вечеру после ходьбы, а затем
постепенно нарастают. Локализуются отеки прежде всего в
области лодыжек, на тыльной стороне стоп, затем на голенях.
При скоплении жидкости в венозной части большого круга
кровообращения, застое в печени и растяжении ее капсулы
могут появляться боли в правом подреберье.
Дополнительные жалобы: плохой аппетит, тошнота,
рвота, вздутие живота, расстройства стула, снижение
диуреза, слабость, утомляемость, нарушение сна, головная
боль, головокружение. При воспалительных процессах –
повышение температуры тела.
Профессор Шарипова Х.Ё.

9. Осмотр

Объективное исследование органов кровообращения, в частности сердца и
крупных сосудов, включает их осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, а также
определение пульса и артериального давления.
1. Положение
Ортопноэ – вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами.
Причина -застой крови в малом круге кровообращения на фоне поражения сердца :
- кровь задерживается на нижних конечностях, снижается ОЦК,
- опускается диафрагма, уменьшается застой в малом круге,
- улучшается вентиляция легких
На правом боку - При расширении миокарда (гипертрофия ) происходит тесное
прилегание сердца к передней грудной клетке и появляется неприятные ощущения.
На правом боку – уменьшается.
Сидячее с наклоном вперед : Причина - выпотной перикардит. При таком положении
уменьшается давление жидкости на сердце.
Профессор Шарипова Х.Ё.

10. 2. Окраска кожных покровов

Акроцианоз –синюшное окрашивание пальцев рук, ног, кончика носа, губ, ушных
раковин. Причина – недостаточность кровообращения - замедляется кровоток,
поэтому ткани поглощают О2 больше, повышается содержание восстановленного
гемоглабина
Центральный цианоз - диффузный цианоз: Причина- нарушение артериализации
крови в малом круге при: врожденных пороках сердца, при наличии артериовенозного сообщения, при заболеваниях легких - cor pulmonale. Цианоз
распространенный от синеватого до темно-синего. При митральном стенозе –
фиолетово-красная окраска щек, синюшные губы.
Бледность: Причина - снижение АД в аорте при аортальных пороках, иногда
анемия – при септическом эндокардите.
Желтушность. Причина – тяжелая НК: поражение печени на фоне застоя и
фиброза, гемолиз на фоне стаза крови, нарушении гемопоэза, кровоточивость.
Чаще при септическом эндокардите, цвет « кофе с молоком» :
- поражение печени
- гемолиз
- кровоточивость
- нарушение гемопоэза
Профессор Шарипова Х.Ё.

11. 3. Отеки

Отеки общие (при давлении пальцем появляется медленно выравнивающая
ямка). Причина – венозный застой в большом круге.
- У ходячих – отеки на ногах, к вечеру.
- При постельном режиме - на крестце, пояснице.
При значительной (застойной) сердечной недостаточности (НК) жидкость
накопляется в полостях: асцит (в брюшной полости), гидроторакс (в
плевральной полости), гидроперикард (в полости перикарда)
Местные отеки:
- При сдавлении верхней полой вены (на фоне выпотного перикардита, при
аневризме аорты) – отеки на лице, шее, плечевом поясе – «воротник Стокса».
- При тромбофлебите голени – отеки конечностей.
- При тромбозе ворот вены или печеных вен – образуется асцит.
Профессор Шарипова Х.Ё.

12. Осмотр области сердца

С помощью осмотра можно обнаружить :
- сердечный горб (выпячивание грудной клетки), в результате врожденных или
приобретенных пороков сердца в детском возрасте, до окостенения хрящей.
-верхушечный толчок – ритмическое, синхронное с деятельностью сердца
выпячивание ограниченного участка грудной клетки в области его верхушки
сердца. Это - удар верхушки сердца при его сокращении о грудную стенку.
Отрицательный верхушечный толчок - если в области сердца вместо
выпячивания наблюдается ритмическое втяжение грудной клетки. Он
отмечается при сращении париетального и висцерального листков перикарда с
соседними органами.
Ложный отрицательный верхушечный толчок - если область верхушечного
толчка у худощавых людей располагается напротив ребра, толчок незаметен;
отмечается лишь систолическое втяжение соседних участков грудной стенки
(несколько правее и выше ) . Причиной этого может быть уменьшение в объеме
и отхождение от передней грудной стенки левого желудочка при его
сокращении, а также расширение правого желудочка, который вместе с правым
предсердием оттесняет кзади узкую полоску левого желудочка. В результате
верхушка сердца не достигает грудной стенки и вместо выпячивания последней
видно втяжение ее в области IV-V межреберий около левого края. грудины. .
Профессор Шарипова Х.Ё.

13. Осмотр области сердца

Сердечный толчок - выраженная пульсация в надчревной области за счет
сокращения расширенного и гипертрофированного правого желудочка или
пульсации брюшной аорты. Пульсация, вызванная правым желудочком:
- лучше видна под самым мечевидным отростком,
- особенно при глубоком вдохе, в положении обследуемого стоя.
Пульсация брюшной аорты:
- лучше видна несколько ниже мечевидного отростка,
- в положении пациента лежа, особенно на выдохе.
Пульсация печени бывает передаточной и истинной (артериальная и веноз).
- Передаточная обусловлена передачей на печень сокращений сердца. При
этом происходит движение всей массы печени в одном направлении.
- Истинная пульсация выражается в чередовании увеличения (набухание) и
уменьшения объема печени: истинная артериальная - при недостаточности
клапанов аорты, при этом набухание печени совпадает с верхушечным
толчком; истинная венозная - при недостаточности трехстворчатого
клапана вследствие регургитации (обратный ток) крови через незамкнутое
отверстие из правого желудочка в правое предсердие, а оттуда в нижнюю
полую вену и печеночные вены.
Профессор Шарипова Х.Ё.

14. Расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки наблюдается при опухолях средостения,

сдавливающих глубокие вены.
Резкое расширение вен шеи с одновременным
резким ее отеком (воротник Стокса) обусловливается
сдавлением верхней полой вены.
Воротник Стокса
Профессор Шарипова Х.Ё.

15. Осмотр области сердца

Пульсация у основания сердца справа - во 2-ом м\р справа видна пульсация аорты:
- при аневризме восходящей аорты, -при недостаточности аортальных клапанов.
Пульсация у основания сердца слева - во 2-3 м\р справа - пульсация легочного ствола:
- митральный стеноз- на фоне выраженной гипертонии малого круга,
- при открытом артериальном протоке (незаращение Баталлов а протока)
Пульсация в 3-4 м\р - При аневризме сердца после перенесенного инфаркта миокарда
Сосуды - выступающие и извитые височные сосуды – при атеросклерозе
Сонные артерии -Выраженная пульсация-«пляска каротид» - при недостаточности
клапанов аорты
Симптом Мюсси - Покачивание головы синхронно сокращениям сердца - при
недостаточности клапанов аорты
Каппилярный пульс - Пульсовое расширение артериол при нажатие ногтя –
недостаточность клапанов аорты, тиреотоксикоз.
Расширение венозных коллатералей - при нарушении венозного оттока через
воротную вену , вокруг пупка - «голова медузы»; При коарктации аорты – по
межреберью - «узурация ребер» (между верх и нижн полой)
Венный пульс (отрицательный -в норме ,спадают при систоле, положительный - при
патологии)-Пульсация яремных вен кнаружи от сонных артерий ( недостаточность 3-х
створчатого клапана, перикардит, эмфизема легких, пневмоторакс).
Профессор Шарипова Х.Ё.

16.

1. Выпячивание в области грудины при аневризме аорты
определяемая невооруженным глазом.
2. Прекапuллярный пульс (пульс Квинке) - ритмичное покраснение
в фазу систолы и побледнение в фазу диастолы ложа ногтя при легком
надавливании на его конец
3. и на слизистой губ при надавливании на них стеклом .
Профессор Шарипова Х.Ё.

17. Пальпация области сердца и сосудов

Место проведения. Проводится в 4-х точках:
- на верхушке,
- во2-ом м/р справа,
- во2-ом м/р слева
- у основания мечевидного отростка.
Цель и задачи пальпации сердца:
- Точно охарактеризовать верхушечный толчок
- Определить наличие сердечного толчка
- Уточнить или обнаружить видимую пульсацию
- Выявить дрожание грудной клетки - симптом «кошачьего мурлыканья
Профессор Шарипова Х.Ё.

18. Методика и правила определения верхушечного толчка

В норме не определяется у 1/3 людей, верхушечный толчок закрыт ребром
Ладонью правой руки (основание кисти к грудине, пальцы направлены к
подмышечной области)
В область сердца, между 3-6 ребрами
Мякотью 3-х согнутых пальцев (снаружи внутрь) уточняют место толчка
Границей считается самая левая и нижняя точка выпячивания
(движения верхушки)
Легче определять при наклоне верхней части туловища вперед или во
время глубокого выдоха (теснее)
Определяются его 5 свойства:
- локализация,
- ширина (площадь),
- высота,
- сила,
- резистентность верхушечного толчка
В норме – в 5-ом м\р, на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, 2 см
Профессор Шарипова Х.Ё.

19. Определение верхушечного толчка: а - ладонной поверхностью кисти; б - концевой фалангой согнутого пальца

Профессор Шарипова Х.Ё.

20. Смещение верхушечного толчка

Влево - на левом боку и
- при ГЛЖ,
- правого желудочка,
- выпот или газ в правой плевральной полости
Вправо - на правом боку.
- При декстракардии - в правой половине грудной клетки,5 м\р.
Вверх и влево – при высоком стоянии диафрагмы (беременность, асцит,
метеоризм, опухоли)
Вниз и вправо – при низком стоянии диафрагмы (при похудании, после родов,
висцероптозе)
При этом сердце одновременно совершает поворот влево или вправо.
Исчезает – при левостороннем эксудативном плеврите,
- гидроперикарде.
Ширина (площадь сотрясения):
Ограниченный - меньше 2 см – эмфизема, ожирение - узкие м/р, слой п/к толстый
Разлитой - больше 2 см.- тонкая гр кл,широкие м/р, сморщивание края левого
легкого.
Профессор Шарипова Х.Ё.

21. Характеристика верхушечного толчка

Высота (колебания грудной стенки толчком)
Высокий (чаще-широкий)
Низкий (чаще ограниченный).
Сила (давление на пальпирующие пальцы):
не усилен,
усилен (может быть и без расширения)
Резистентность (представление о плотности самой
сердечной мышцы)
Нерезистентный – при отсутствии ГЛЖ
Резистентный - при наличии ГЛЖ.
При ГЛЖ, т.е. утолщении мышцы - верхушечный толчок разлитой,
высокий, усиленный, резистентный.
При ГЛЖ с расширением его полости – верхушечный толчок
куполообразный.
Профессор Шарипова Х.Ё.

22. Дрожание грудной клетки – симптом «кошачьего мурлыканья»

Пальпация сердца напоминает ощущение,
получаемое при поглаживании мурлыкающей кошки.
Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное
отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения,
передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки.
Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной
клетки, где принято выслушивать сердце. Бывает 2 вида:
- систолическое и
- диастолическое.
По локализации: - На верхушке – при митральном стенозе, диастолическое.
- На аорте – при аортальном стенозе, систолическое.
- На легочной артерии- при стенозе легочной артерии
или незаращении Боталлова (артериального) протока.
Профессор Шарипова Х.Ё.