Ген. лек 10

1. ФГБОУ ВО «ГМУ им. адм. Ф.Ф. Ушакова» Транспортный колледж Сестринское дело

Генетика человека с основами медицинской генетики
Лекция 10
Генетика пола
Преподаватель ТК к.б.н. Кондратова Ш.Ю

2. Генетический пол

Пол - это совокупность признаков и свойств организма, определяющих его
участие в воспроизведении потомства.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Классификация типов наследования, сцепленных с полом
• Доминантное сцепленное с Х-хромосом.
• Рецессивное сцепленное с Х-хромосом.
• Голандрическое сцепленное с У-хромосом.

10.

11.

12.

Ван Гог
Михаил Врубель

13.

14.

15.

16.

17. Гонадный пол

18. Гормональный пол

19. Соматический пол

20. Гражданский и психический пол

21.

Термин «гермафродитизм», звучащий оскорбительно для пациентов, так и указание в диагнозе
половой принадлежности, т.е. мужской или женский гермафродитизм. Рекомендовано
использование термина «sex differentiation disorder» (SDD), в русском варианте — «нарушение
формирования пола» (НФП).

22.

23. Нарушение формирования пола (гермафродитизм)

Гермафродитизм (Hermaphroditism) — это врождённое расстройство полового развития, при
котором у человека одновременно наблюдаются ткани женских и мужских половых органов.
Существует легенда, что первым двуполым человеком был сын Гермеса и Афродиты —
Гермафродит. Когда юноше исполнилось 15 лет, он отправился в путешествие по Малой Азии.
Однажды Гермафродит решил искупаться в водах Салмакида. Нимфа этого источника
влюбилась в него, но юноша не ответил взаимностью. Тогда девушка стала молиться богам,
чтобы те соединили их в прямом смысле. Так из двух молодых людей получилось двуполое
существо.
Стоит отметить, что термин «гермафродитизм» устарел и воспринимается некоторыми
пациентами как потенциально уничижительный. С 2006 года в научную литературу ввели
понятие «нарушение полового развития (differences (disorders) of sex development, DSDs)»,
которое используют до сих пор.
В некоторых случаях такой диагноз можно поставить сразу после рождения, но иногда это
состояние обнаруживают намного позже, когда появляются вторичные признаки, нехарактерные
для данного пола: изменение тембра голоса, увеличение груди у мужчины или оволосение по
мужскому типу у женщины.

24.

25.

Истинный гермафродитизм (овотестикулярное расстройство полового развития)
встречается у человека, который рождается с мужскими и женскими половыми
органами. Яички и яичники у него могут находиться отдельно друг от друга, но
чаще (в 44,4 % случаев) они сливаются в одну половую железу (овотестис). При
раздельном расположении репродуктивных органов яички обычно находятся на
правой стороне тела, а яичники — на левой.
При женском псевдогермафродитизме внутренние половые органы формируются
по женскому типу, но внешние похожи на мужские, например слишком большой
клитор может напоминать пенис, а частичное или полное сращение половых губ
— мошонку. Мужской псевдогермафродитизм диагностируют, если у пациента с
мужским генетическим набором формируются гениталии по женскому типу. При
этом у него есть яички, но они расположены в брюшной полости или паховом
канале (как при крипторхизме).

26.

Причины развития гермафродитизма
Формирование пола обычно нарушается из-за генетических причин.
Мужской псевдогермафродитизм образуется в результате:нарушения развития
половых желёз плода; синдрома нечувствительности к андрогенам (когда ген, который
влияет на работу мужских половых гормонов, работает неправильно, из-за чего
человек с мужским геном выглядит как женщина); дефицита ферментов, влияющих на
рост тестостерона.
У женщин такое состояние может развиться: из-за врождённой гиперплазии
(увеличения) надпочечников; дефицита 21-гидроксилазы; опухоли яичников у матери;
приёма лекарств с прогестагенами или андрогенами после первого триместра.
К факторам риска, которые влияют на формирование гермафродитизма во время
внутриутробного развития, относятся: воздействие токсических и химических
веществ (например, хлора, аммиака, ацетона); ионизирующее облучение; воздействие
вирусов и бактерий на организм беременной; гормональное нарушение у матери и
плода.

27. Симптомы гермафродитизма (нарушения полового развития)

Симптомы гермафродитизма крайне разнообразны и зависят от вида самого заболевания. Они
могут быть заметны с рождения, а могут проявиться только в подростковом возрасте. В последнем
случае пол ребёнка на первый взгляд может казаться очевидным, так как наружные половые органы
развиты относительно правильно, но детальное инструментальное исследование выявляет признаки
другого пола, например неопустившиеся яички у девочек или матку и яичники у мальчика.
В норме длина полового члена от ветвей лобковой кости до верхушки головки у доношенного
мальчика составляет не менее 2,5 см, а длина клитора у доношенной девочки — примерно 4 мм при
его ширине 3,32 мм. При гермафродитизме половой член обычно меньше, а клитор, наоборот, больше.
У многих пациентов есть внутренние половые органы: обычная или рудиментарная
(недоразвитая) матка. При этом внешние гениталии могут выглядеть по-разному: быть женскими,
мужскими со смещением наружного отверстия уретры (гипоспадией) или слитыми. Наряду с этим
мочеполовая система не разделена на уретру и влагалище, а открывается в общий канал —
урогенитальный синус

28. Наследование групп крови

При истинном гермафродитизме чаще всего на одной стороне тела
формируется однорогая матка с маточной трубой и яичником, а с
другой — неопустившееся яичко с семявыносящим протоком.
В период полового созревания у людей с гермафродитизмом обычно
возникают признаки обоих полов: увеличивается грудь, снижается
тембр голоса, волосы растут в зонах, характерных для мужчин (на
лице, груди, животе и т. д.). В некоторых случаях наблюдается
менструация, в том числе у пациентов с мужскими наружными
половыми органами: кровянистые выделения проходят через уретру.
Иногда также появляется боль внизу живота, причиной которой
может послужить паховая грыжа.

29.

Несмотря на то, что пол будущего ребёнка
закладывается на моменте оплодотворения,
когда
при
слиянии
яйцеклетки
и
сперматозоида зигота получает определённый
хромосомный набор, формироваться он
начинает только с 7-й недели эмбрионального
развития.
При
этом
изначально
в
репродуктивной
системе
присутствуют
зачатки гениталий обоих полов.
Развитие половой системы тесно связано с
образованием мочевыделительных органов,
которые начинают формироваться с 3-й недели
эмбриогенеза. Сначала образуется первичная
почка, а к концу 4-й недели начинают
появляться зачатки половых органов. При
наличии у эмбриона Y-хромосомы происходит
ряд
реакций,
которые
запускают
формирование мужских гениталий. Если такой
хромосомы нет, формируется женский пол.

30.

Гермафродитизм возникает из-за хромосомных аномалий или мутаций генов, которые отвечают за
формирование пола. При этом расстройство полового развития может быть связано как с нарушениями на
этапе оплодотворения (слияния сперматозоида и яйцеклетки), так и во время дальнейшего развития плода.
Классификация и стадии развития гермафродитизма (нарушения полового развития)
Учитывая хромосомные аномалии, нарушения формирования пола (НФП) классифицируют
следующим образом:
синдром Шерешевского — Тёрнера (45, Х) — развивается у девочек, когда одна из двух X-хромосом
отсутствует или частично повреждена, из-за чего матка и яичники не развиваются должным образом или
могут полностью отсутствовать;
синдром Клайнфельтера (47, ХХY) — мужское заболевание, при котором у мальчика есть
дополнительная X-хромосома, что не даёт яичкам вырабатывать достаточное количество тестостерона и
сперматозоидов;
смешанная овотестикулярная форма НФП (46, ХХ/46, ХY) — истинный гермафродитизм, при котором
у плода с одной стороны развивается яичко, а с другой — яичник, или формируется овотестис.

31. НФП с мужским кариотипом (46, ХY):

нарушение развития яичек — вместо одного или двух полноценных яичек формируются
недоразвитые гонады (половые железы);
дефект 17β-HSD — группы веществ, которые влияют на производство тестостерона;
нарушение выработки 5a-редуктазы — фермента, необходимого для превращения
тестостерона в дигидротестостерон;
дефект гена StAR — вызывает гиперплазию коры надпочечников;
синдром нечувствительности к андрогенам (полная и неполная формы) — заболевание,
при котором у мужчин появляются внешние признаки женского пола;
дефект рецептора к лютеинизирующему гормону (ЛГ) — ЛГ стимулирует клетки Лейдига
к выработке тестостерона;
нарушение образования АМГ.

32. Синдром Морриса

Синдром Морриса (синдром тестикулярной феминизации) — это врождённое
генетическое заболевание, при котором у людей мужского пола ткани-мишени не
чувствительны к мужским половым гормонам — андрогенам. Человек с синдромом
Морриса генетически является мужчиной (имеет кариотип 46 XY), но выглядит как
женщина.
Причина синдрома Морриса — мутации (изменение) гена рецептора андрогенов,
унаследованные от матери или возникшие впервые. Мутации обуславливают
резистентность (нечувствительность) рецепторов к гормону тестостерону. В этом случае
развивается синдром тестикулярной феминизации (СТФ). Ещё это заболевание называют
синдромом Морриса — по имени американского гинеколога, который впервые ввёл
термин в обиход, подробно описав его в 1953 году. Другие синонимы патологии —
синдром нечувствительности к андрогенам, синдром андрогенной резистентности.
Часто мужчины с синдромом Морриса даже не догадываются о своём биологическом
поле (как и их родители) и живут как девочки/женщины. Это объясняется тем, что данная
патология больше никак себя не проявляет, кроме проблем с фертильностью
(способностью к зачатию) во взрослом возрасте.

33.

Иногда синдром Морриса называют синдром Жанны д'Арк. Советский генетик,
профессор Владимир Эфроимсон (1908-1989 гг.) изучил описание летописцев
этой женщины и нашел некоторые особенности, которые позволили ему
утверждать, что у Жанны д'Арк (1412-1432) был синдром тестикулярной
феминизации.
Несмотря на то, что синдром Морриса встречается редко, он обнаруживается
почти у 1 % выдающихся спортсменок, которые имеют превосходство в
физической силе, быстроте и ловкости. Это стало причиной исключения женщин
и девушек с синдромом тестикулярной феминизации из женских спортивных
состязаний. Регламент многих серьёзных спортивных соревнований, особенно в
силовых видах спорта, беге, прыжках, обязывает женщин предоставить результат
анализа на кариотип. Обязательное тестирование стали проводить после истории
с немецкой легкоатлеткой Дорой Ратьен, которая участвовала в Олимпийских
играх 1936 года. После игр стало известно, что Дора генетически была
мужчиной. Этот случай послужил поводом к тому, что всех участниц
соревнований стали осматривать врачи. Позже вместо осмотров спортсменки
стали сдавать анализ крови на кариотип.

34. Симптомы синдрома Морриса

Как правило, люди с синдромом тестикулярной феминизации имеют женский фенотип, т. е. внешне выглядят
как женщины. Однако есть некоторые признаки, по которым можно определить наличие заболевания.
С началом полового созревания больные отличаются женским телосложением. Это объясняется влиянием
эстрогенов и отсутствием эффекта тестостерона. При этом у таких людей часто высокий рост, узкий таз и
широкие плечи, что более характерно для мужчин. При нормальном росте и отсутствии аномалий развития
характерны крупные кисти рук и крупные стопы. Молочные железы обычно развиты соответственно 3-4
размеру, однако ареолы сосков окрашены бледно. Характерно отсутствие полового оволосения (в области
подмышечных впадин и на лобке), т. к. "не работает" тестостерон. В результате влияния эстрадиола и
отсутствия действия тестостерона в ходе эмбрионального развития у плода мужского пола наружные половые
органы формируются по женскому типу: не формируется половой член, но есть половые губы, укороченное
влагалище, заканчивающееся слепо (т. е. нет матки, шейки матки и яичников).
У детей с синдромом Морриса (4-5 лет) иногда появляются паховые грыжи. В таких случаях родители
обращаются к детскому хирургу. Врач проводит операцию и в составе грыжевого содержимого обнаруживает
ткань, напоминающую по структуре яичко (мужскую гонаду), берут биопсию, врач рекомендует провести
генетическое обследование ребёнка. Считается, что удалять гонады до пубертатного периода нельзя, т. к. это
может нарушить формирование организма ребёнка в целом.
В 14-16 лет (если патология не была выявлена раньше), родители замечают, что у "девочки" отсутствует
менструация, в связи с чем обращаются к врачу-гинекологу. Во время гинекологического осмотра и УЗИ
выявляется, что у ребёнка имеется слепо заканчивающееся влагалище (в виде слепого мешка). Глубина
влагалища может варьировать от нормальной до укороченной

35.

36. Синдром Свайера

Синдром Свайера — редкий синдром, связанный с полной дисгенезией гонад —
наблюдается у фенотипически женщин с кариотипом 46-XY.
• Патогенез данного состояния включает мутацию в ДНК-связывающем участке
гена SRY, присутствующем на Y-хромосоме, который играет решающую роль в
развитии половых желез. Дисгенетическая гонада склонна к злокачественным
преобразованиям, таким как дисгерминома, гонадобластома и т.д.
• Проявляется первичной аменореей или задержкой полового созревания.
• Своевременная диагностика помогает в выборе подходящих стратегий ведения
пациента, таких как заместительная гормональная терапия и гонадэктомия.
• Ультразвук обычно является первым методом визуализации, который
используется при обследовании таких пациентов. МРТ используется во вторую
очередь для локализации недоразвитых гонад.

37.

38. Тип НФП с женским кариотипом (46, ХХ):

нарушения развития яичников;
тестикулярное НФП — хромосомный пол и гениталии не совпадают;
овотестикулярное НФП — половые железы развиваются как по женскому, так и по
мужскому типу;
дефицит 21-гидроксилазы — вызывает гиперплазию коры надпочечников;
дефицита 11β-гидроксилазы — причина гиперплазии надпочечников;
дефект гена POR — сопровождается нарушением выработки гормонов;
фетоплацентарное НФП — дефицит ароматазы, которая преобразует андрогены в
эстрогены в плаценте и других тканях, что влияет на гормональный баланс во время
беременности;
материнское НФП — в этом случае нарушения гормонального баланса вызваны
внешними
факторами,
например
приёмом
препаратов
или
лютеомой
(доброкачественной опухолью яичника, которая появляется у беременной женщины и
производит слишком много мужских гормонов).

39. Синдром де ля Шапеля

Синдром де ля Шапеля (синдром XX у мужчин, XX-обращённый пол) — редкая хромосомная
патология, при которой у человека с кариотипом 46,XX (женский кариотип) развивается
мужской фенотип. Назван в честь исследователя, впервые охарактеризовавшего синдром в
1972 году.
Патология обусловлена транслокацией генов, ответственных за закладку и формирование в
раннем эмбриональном периоде мужских половых органов, с Y-хромосомы на X-хромосому.
В результате ген SRY, обычно находящийся в Y-хромосоме, становится частью X-хромосомы.
Если плод зачат из сперматозоида с Х-хромосомой, несущей ген SRY, он развивается как
самец, несмотря на отсутствие полной Y-хромосомы.
Клиническая картина: Большинство пациентов фенотипически мужчины или
мальчики. Основная жалоба — бесплодие из-за азооспермии (отсутствия сперматозоидов).
Для полного сперматогенеза нужны и другие гены с Y-хромосомы, которых у такого мужчины
нет. Иногда наблюдаются нарушения, характерные для дефицита мужских половых гормонов:
неопущение яичек в мошонку (крипторхизм), искривление полового члена и смещение
наружного
отверстия
уретры
(гипоспадия),
увеличение
молочных
желёз
(гинекомастия). Диагноз чаще ставится во взрослом возрасте, так как большинство пациентов
при рождении имеют типичный фенотип мужского типа.
Диагностика включает: выявление положительного полового хроматина у мужчин;

40. Осложнения гермафродитизма (нарушения полового развития)

Ложный женский гермафродитизм чаще связан с недостаточностью 21-гидроксилазы и 11β-гироксилазы,
из-за чего нарушается калий-натриевый обмен. Такое состояние сопровождается гипертонией и постоянными
отёками .
При мужском псевдогермафродитизме чаще всего наблюдается: олигоспермия — состояние, которое
характеризуется низким количеством сперматозоидов в семенной жидкости, что может вызвать бесплодие;
гинекомастия — увеличение одной или двух молочных желёз, причём разрастаться может и железистая,
и жировая ткань.
К осложнениям гермафродитизма также относятся:
риск развития опухолей — вероятность их формирования повышается при неправильном внутриутробном
формировании тканей, гормональных изменениях и генетических мутациях, однако у людей с нарушением
формирования пола злокачественные образования половых органов встречаются редко (в 3% случаев);
патология роста (низкорослость и высокорослость) — если у пациента отмечается высокий рост,
непропорционально длинные ноги, увеличенная грудь и широкий таз, можно заподозрить синдром
Клайнфельтера; низкий рост, короткая шея, узкие бёдра и широкая грудная клетка могут указывать на
синдром Шерешевского — Тёрнера ; нарушение гендерной идентичности — человек испытывает постоянный
стресс из-за несоответствия его пола с гендерной принадлежностью; депрессия — частое осложнение
нарушения формирования пола, особенно если человек узнаёт о своей болезни в уже осознанном возрасте;
кроме того, люди с таким нарушением часто замыкаются в себе и пытаются избегать социума, из-за чего
возникает тревожность и другие психологические состояния.

41. Диагностика гермафродитизма (нарушения полового развития)

Так как эта болезнь имеет большое разнообразие форм, нет чёткого сценария диагностики.
Пренатальная диагностика
Если во время скрининга врач замечает у плода атипичные половые органы, он назначает
амниоцентез — прокол зародышевой оболочки, окружающей эмбрион, для забора и
исследования околоплодных вод. Дальнейшее исследование позволяет определить кариотип
плода и генетические мутации. Это необходимо, чтобы как можно быстрее выяснить причину
аномалии, успокоить и обнадёжить родителей, а также вместе с ними выбрать для ребёнка
пол, которому лучше всего соответствуют строение и работа половых органов. В соответствии
с этим выбором определяют методы дальнейшей реабилитации и вектор гендерного
воспитания. Например, пациентам с недостаточностью 5a-редуктазы и 17β-HSD рекомендуют
присваивать мужской пол, так как организму будет проще к нему адаптироваться.
Помимо диагностических тестов, врач учитывает данные анамнеза (истории болезни): какие
лекарственные препараты принимала мать во время беременности, подвергалась ли она
воздействию вредных факторов (например, контактировала с токсическими или химическими
веществами).

42. Диагностика после рождения

Диагностический поиск у новорождённого начинают при неправильном строении
гениталий или их несоответствии с установленным кариотипом. Прежде всего
пациента
осматривает
команда
врачей
разных
специальностей:
педиатр-
эндокринолог, неонатолог, детский хирург, детский уролог, детский гинеколог,
психолог или психиатр. Дальнейший выбор методов диагностики основывается на
возрасте обследуемого, в котором заподозрили нарушения.
В первую очередь назначают специальный хромосомный анализ периферической
крови, который подтверждает кариотип ребёнка. Результаты исследования
готовятся в течение 72 часов. Этот анализ необязателен для всех младенцев, его
проводят только при подозрении на НФП.

43.

В более взрослом возрасте диагностика при подозрении на нарушение
формирования пола начинается с осмотра, который включает:
оценку антропометрических показателей — измеряют длину и массу тела,
окружность грудной клетки и толщину подкожно-жировой складки, особое
внимание уделяют показателям роста, так как именно при их отклонении можно
заподозрить НФП;
осмотр, прощупывание и описание наружных половых органов — таким
образом определяют наличие яичек в мошонке или размер клитора.
В ходе осмотра врач может использовать дополнительные инструменты,
например шкалу Прадера, которая включает в себя 6 стадий маскулинизации
половых органов: стадия 0 соответствует нормальным женским органам, а
стадия VI — мужским.
Далее пациенту делают УЗИ малого таза и паховой области, проводят анализы
на уровень электролитов в крови, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона (17ОНР), гонадотропина и АМГ.

44. Лечение гермафродитизма

Основная задача лечения — сохранить фертильность пациента, т. е. его способность в
будущем зачать ребёнка, а также придать наружным гениталиям вид, который будет
соответствовать выбранному гендеру. Выбор пола зависит от степени изменений в наружных
гениталиях. При этом гендерная идентичность не обязательно должна совпадать с
фенотипическим или хромосомным полом. Например, в некоторых случаях пациентам с
назначенным женским полом требуется удаление яичек и хирургическая реконструкция
половых органов, а с мужским — низведение яичек в полость мошонки, коррекция
гипоспадии и гинекомастии.
В целом на принятие решения по вопросу о присвоении паспортного пола влияет большое
количество факторов: хромосомный набор, строение наружных гениталий, возможность
хирургической коррекции, этнические и религиозные особенности семьи и т. д.
Исходя из официально зарегистрированного пола, в подростковом возрасте пациенту
назначают заместительную гормональную терапию. Она позволяет развиться вторичным
половым признакам. При мужском поле принимают препараты тестостерона, при женском
— комбинированные препараты, содержащие эстроген и прогестаген. Обычно такое лечение
длится в течение нескольких лет, но иногда может продолжаться всю жизнь.
Если гермафродитизм сопровождается нарушением работы надпочечников, назначают
синтетические аналоги глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов.

45.

Психотерапия
Все пациенты с нарушением полового развития нуждаются в психологической
помощи. Работа с психологом помогает принять изменения в теле и
адаптироваться в обществе, а правильная подача информации о последующих
этапах лечения снижает уровень тревожности и настраивает пациента на
позитивный лад.
Прогноз. Профилактика
Обычно гермафродитизм никак не влияет на продолжительность жизни, а
правильно выбранный пол (по медицинским показателям) и эффективное
лечение помогает пациентам адаптироваться в социуме и стабилизировать своё
психоэмоциональное состояние. У людей с женским кариотипом 46, ХХ,
считающих себя женщинами, после заместительной гормональной терапии
даже есть возможность зачать и выносить ребёнка.
При нарушении формирования пола с кариотипом 46, ХY прогноз касательно
фертильности, к сожалению, неудовлетворительный: обычно у мужчин
отмечается сниженное количество сперматозоидов либо они полностью
отсутствуют. Однако врачи зарегистрировали несколько случаев зачатия после
удаления женских половых желёз .

46. Спасибо за внимание.