Лекция 6. ВГ

1.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
дважды Лауреат премии Правительства
Российской Федерации в области качества
Вирусные гепатиты
Кагилева Татьяна Ивановна,
преподаватель высшей квалификационной категории
Алапаевского филиала ГБПОУ «СОМК»

2.

ПМ.02 ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
специальность 31.02.01 Лечебное дело
очная форма обучения
МДК. 02.01. Проведение медицинского
обследования с целью диагностики,
назначения и проведения лечения
заболеваний
терапевтического
профиля

3. ВГА. Определение

• ВГА (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит,
болезнь Боткина) – острое вирусное заболевание человека
с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.
Характеризуется воспалением печени, циклическим
доброкачественным течением, может сопровождаться
желтухой.

4.

5. Коды по МКБ -10

• В15. Острый гепатит А
• В15.0. Гепатит А с печёночной комой
• В15.9. Гепатит А без печёночной комы

6. Этиология

Возбудитель ВГА – РНК содержащий вирус HAV
(hepatitis A virus), относимый к роду Hepatovirus в
составе семейства Picornaviridae.
HAV – гепатотропный со слабым цитопатогенным
действием на печёночные клетки.
Наиболее устойчив к факторам внешней среды –
сохраняется при комнатной температуре в течение
нескольких недель, при +4°С – месяцами, при –20°С
остаётся жизнеспособным несколько лет. Выдерживает
нагревание до 60°С в течение 4-12 ч., устойчив к
действию кислот и жирорастворителей, способен к
длительному сохранению в воде, пищевых продуктах,
сточных водах, на различных объектах внешней среды.
При кипячении разрушается в течение 5 мин.,
чувствителен к ультрафиолетовому облучению.
Инактивируется также автоклавированием,
перманганатом калия, йодистыми соединениями, 70%
этанолом, дезинфектантами на основе четвертичных
аммониевых соединений.

7. Эпидемиология

Антропоноз
Механизмы передачи:
1. фекально-оральный
Пути передачи:
• водный
• пищевой
• бытовой
2. контактный
3. трансмиссивный
Путь передачи: парентеральный (циркуляция РНК HAV в крови может
продолжаться несколько месяцев после инфицирования, сочетание
ВГA с ВГС).
Осенняя сезонность и периодичность.

8. Патогенез

Возбудитель → тонкий кишечник → кровь →
гепатоциты → желчь → ЖКТ → кал
печень →
Вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку,
всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, проникает
внутрь печёночной клетки, в цитоплазме гепатоцита происходит его репликация.
Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и
выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты.
Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу возникает блокада
репликации вируса, а его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты
ограничивается. Массивного некроза гепатоцитов при ВГA обычно не бывает.
В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной системы уже через
несколько недель организм освобождается от HAV, поэтому при ВГA нет ни
длительного вирусоносительства, ни хронических форм.

9. Классификация

• По выраженности клинических проявлений
1. Клинические варианты:
– желтушный
– безжелтушный
– стёртый.
2. Субклинический (инаппарантный) вариант
• По длительности и цикличности течения
- Острое (до 3-х мес.)
- Затяжное (более 3-х мес.)
- С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными)
• Формы по тяжести
– Лёгкая
– Среднетяжёлая
– Тяжёлая
– Фульминантная (молниеносная)

10. Клиника

Инкубационный период – от 7 до 50 дней
(в среднем около месяца).
Преджелтушный период – чаще от 3 до 7 дней, начало
острое с повышением t до 38-39°С, симптомами
интоксикации, диспепсическим синдромом (снижение
аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота, тяжесть в
эпигастральной области и правом подреберье, задержка или
послабление стула). Одновременно, а иногда раньше
диспепсических, могут возникнуть незначительно
выраженные катаральные явления со стороны верхних
дыхательных путей (першение в горле, небольшая боль при
глотании и др.), что нередко приводит к ошибочной
диагностике ОРВИ. В конце преджелтушного периода
моча становится тёмной, кал – осветлённым. В отдельных
случаях возможен зуд.
В сыворотке крови заболевших ВГA в преджелтушном
периоде значительно (в 10 и более раз) повышена
активность аминотрансфераз – АЛТ и АСТ, а в моче
увеличено содержание уробилина.

11. Клиника

Желтушный период – t обычно нормализуется, самочувствие
улучшается, но возникает иктеричность вначале склер, затем кожи,
желтуха достигает максимума за 3-5 дней, в последующие 5-10
дней держится на одном уровне, а затем интенсивность её
уменьшается с нормализацией окраски кала и мочи, постепенно
уменьшается печень, через несколько дней исчезают все симптомы
преджелтушного периода. В среднем продолжительность
желтушного периода около 2 нед.
При осмотре – увеличение и уплотнение печени, край её закруглён,
чувствителен при пальпации, увеличение селезёнки. На высоте
желтухи – брадикардия.
В желтушном периоде сохраняется выраженная гиперферментемия
(активность аминотрансфераз в 10-100 раз выше нормы) с
преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с
АСТ.
Гипербилирубинемия умеренная и непродолжительная, в основном
за счёт прямого билирубина, значительное повышение показателя
тимоловой пробы, который может оставаться изменённым
длительное время и в периоде реконвалесценции. В гемограмме
отмечают нормоцитоз или лейкопению, относительный
лимфоцитоз; СОЭ в норме. В моче присутствуют жёлчные
пигменты (билирубин) с первых дней желтушного периода.

12. Клиника

• Период реконвалесценции – быстрое исчезновение клинических и
биохимических признаков болезни, в частности гипербилирубинемии.
• Позднее происходит нормализация показателей активности АЛТ и АСТ;
повышение тимоловой пробы может сохраняться долго, в течение
нескольких месяцев.
• Самочувствие
переболевших
ВГA,
как
правило,
бывает
удовлетворительным, возможны утомляемость после физической
нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть в животе после еды, иногда
сохраняется незначительное увеличение печени.
• Продолжительность этого периода в большинстве случаев не
превышает 3 мес.

13. Диагностика

Диагноз ВГА устанавливают с учётом клинических, эпидемиологических
и лабораторных данных.
Основание для предположения о ВГA:
• острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и
астеновегетативными явлениями
• короткий преджелтушный период
• увеличение печени
• улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при
появлении желтухи
• гиперферментемия (АЛТ, АСТ)
• гипербилирубинемия (преимущественно за счёт прямого)
• высокий показатель тимоловой пробы
• указание на контакт с больным(и) желтухой за 7–50 дней до заболевания
или употребление сырой воды из случайных источников, немытых
овощей и фруктов и т.д.; случаи ВГA в коллективе, местности, где
находился пациент в соответствующие инкубационному периоду сроки.

14. Стандарт диагностики

• Клинический анализ крови
• Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин)
• Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый
индекс, тимоловая проба
• Иммунологическое исследование:
- анти-HAV IgM
- HBsAg
- анти-HBс IgM
- анти-HCV.
• Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика ВГA.
- Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые
фракции,
- ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, антиВИЧ.
- УЗИ брюшной полости
- Рентгенография органов грудной клетки

15. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с различными заболеваниями в
зависимости от периода, формы и варианта ВГA:
в преджелтушном периоде – с гриппом и другими ОРВИ, ПТИ,
гастроэнтеритами различной этиологии. При этом кроме указаний заболевшего на
его контакт с больным ВГA и острое начало, обращают внимание на признаки
поражения именно печени: жалобы на горечь во рту, непереносимость жирной
пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и осветление кала,
увеличение и чувствительность при пальпации печени. Следует учитывать, что
только при вирусном гепатите выявляют выраженную гиперферментемию с
преимущественным повышением активности АЛТ и только при ВГA в сыворотке
крови пациентов обнаруживают анти-HAV IgМ;
в желтушном периоде – дифференциальный диагноз с другими гепатитами, в
том числе вирусными (В, С, D, Е). Принимают во внимание вышеописанные
особенности именно ВГА, а также результаты определения соответствующих
специфических маркёров в динамике заболевания (при ВГВ наличие HBsAg и
анти-HBс IgM; при ВГС – анти-HCV и РНК HCV и т.д.);
дифференциальная диагностика от других инфекционных заболеваний,
протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, инфекционный
мононуклеоз, малярия и др.).

16. Выписка

• Выписку из стационара производят при хорошем
самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении печени до
нормальных размеров (или явной тенденции к таковым),
улучшении биохимических показателей по сравнению с
периодом разгара (допускают остаточное повышение
активности аминотрансфераз на уровне 3-4 норм).

17. Осложнения ВГА

• Печёночная кома
• Функциональные и воспалительные заболевания жёлчных
путей
Исходы
• Выздоровление
• Затянувшаяся реконвалесценция

18. Диспансеризация

Все реконвалесценты ВГA должны находиться на диспансерном
наблюдении в КИЗ в течение 3-6 мес. в зависимости от их
самочувствия, скорости нормализации размеров печени и
динамики результатов биохимических исследований. При
отсутствии каких-либо клинических и лабораторных отклонений
от нормальных показателей они могут быть сняты с учёта с
рекомендацией освобождения от тяжёлой физической работы и
занятий спортом. После выписки из стационара в течение 6 мес.
противопоказаны профилактические прививки, кроме (при
наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для
профилактики бешенства.
Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано
назначение гепатотоксичных медикаментов в течение полугода
после перенесённого ВГA.
Реконвалесцентам со стойким умеренным повышением
активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из
гепатопротекторов: фосфоглив по 1 капсуле 3 раза в сутки,
силибинин, эссенциале Н по 1-2 капсулы 3 раза в сутки,
адеметионин по 2-4 таблетки в сутки, урсодезоксихолевая
кислота по 15 мг/кг в сутки.

19. Памятка для пациентов «Питание после перенесенного ВГА»

Разрешено:
• молоко и молочные продукты во всех видах
• отварное и тушёное мясо – говядина, телятина, куры, индейка, кролик
• свежая отварная рыба – щука, карп, судак и морская рыба (треска, окунь)
• овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста
• крупяные и мучные изделия
• супы овощные, крупяные, молочные.
Следует ограничить:
• мясные бульоны и супы – не жирные, не чаще 1–2 раз в неделю
• G сливочное масло (не более 50-70 г в день, для детей – 30-40 г), сливки,
сметана; яйца – не более 2-3 раз в неделю белковые омлеты
• сыр в небольшом количестве, не острый
• сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая
• икра лососёвая и осетровых, сельдь
• помидоры.

20. Продолжение. Памятка для пациентов «Питание после перенесенного ВГА»

Запрещено:
• алкогольные напитки
• все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов
• свинина, баранина, гусь, утка
• острые приправы – хрен, перец, горчица, уксус
• кондитерские изделия – торты, пирожные
• шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе
• томатный сок

21. Тестовый контроль темы

1. Назовите источник инфекции вирусного
гепатита А:
а) пациенты в период реконвалесценции
б) пациенты с безжелтушными и стертыми
формами заболевания +
в) здоровые носители
2. Назовите наиболее вероятный путь передачи
вируса при гепатите А:
а) некипяченая вода +
б) медицинский инструмент
в) домашние животные
3. Вирус гепатита А у больных содержится в:
а) слюне
б) фекалиях +
в) сперме
4. Длительность инкубационного периода при
вирусном гепатите А:
а) от 1-4 до 6 месяцев (в среднем – 80 дней)
б) от 15 до 30 дней (в среднем – 20 дней)
в) от 7 до 50 дней (в среднем – 30 дней) +
5. Назовите специфические симптомы конца
преджелтушного периода при вирусном
гепатите А:
а) желтуха
б) моча темная, испражнения светлые
(гипохоличные) +
в) жидкий водянистый стул цвета «болотной тины»
6. При появлении желтухи состояние при
вирусном гепатите А:
а) ухудшается
б) улучшается +
в) остается прежним
7. Диспансерное наблюдение
реконвалесцентов вирусного гепатита А в
КИЗ поликлиники:
а) в течение 3-6 месяцев +
б) в течение 12 месяцев
в) в течение 2-х лет
8. Выявление специфических маркеров для
подтверждения диагноза вирусного гепатита
А:
а) HbsAg
б) Аnti-HAV IgM +
в) Аnti-HCV IgM
9. Инструментальная диагностика вирусного
гепатита А:
а) колоноскопия
б) ректороманоскопия
в) ультразвуковое исследование (УЗИ) органов
брюшной полости и забрюшинного пространства +
10. Лечение легкой степени вирусного
гепатита А:
а) противовирусные препараты системного действия
б) базисная терапия (щадящий режим и диета),
пероральная дезинтоксикация +
в) инфузионная терапия

22. ВГЕ

• Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – острое вирусное заболевание с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя, для которого характерны
циклическое течение и частое развитие ОПЭ у беременных.
• Код по МКБ -10: В17.2.

23. Этиология

• Вирус гепатита Е (HEV) имеет сферическую форму, диаметр около
32 нм и по своим свойствам близок калицивирусам (семейство
Caliciviridae). Геном вируса представлен однонитчатой РНК.
• Вирус быстро разрушается под действием хлорсодержащих
дезинфицирующих средств. Он менее устойчив в окружающей среде,
чем HAV.

24. Эпидемиология

• Вспышки гепатита Е – в основном в Азии,
Африке и Латинской Америке. Эндемичные
страны по гепатиту – Туркменистан, Узбекистан,
Таджикистан, Индия, Казахстан, Боливия,
Мексика, Тайвань, Китай.
• В странах Европы (в т.ч. в России) и Северной
Америке заболеваемость ВГЕ носит
спорадический характер у лиц, вернувшихся
из эндемичных регионов.
• Чаще всего болеют мужчины 15-40 лет.
• У больных хроническими гепатитами
(вирусными, аутоиммунными), у доноров,
больных гемофилией и лиц, перенёсших
трансплантацию почек, высока частота
обнаружения анти-HEV IgG, что подтверждает
гипотезу о риске парентеральной передачи
вируса от доноров.

25. Эпидемиология

Антропоноз
Источник инфекции – больные с острой формой ВГЕ, нет
хронического носительства. HEV также выделяют от
животных и птиц, которые могут быть резервуарами HEV
для человека.
Механизмы передачи:
1. фекально-оральный, пути передачи: водный, пищевой
2. контактный, путь передачи: бытовой
3. трансмиссивный, путь передачи: парентеральный
(переливание препаратов крови с бессимптомной формой и
виремией)
3. вертикальный; путь передачи: трансплацентарный.
Вирус выявляют в крови больного через 2 нед после
заражения, а в фекалиях – за неделю до начала болезни и
в течение первой недели болезни. Виремия продолжается
около 2 нед.
Сезонность – осень.
Периодичность – подъёмы в эндемичных регионах
регистрируют каждые 7-8 лет.
Описаны повторные случаи заболевания ВГЕ.

26. Патогенез

• Патогенез изучен недостаточно. По-видимому, HEV обладает прямым
цитопатическим действием.
• Для ВГЕ характерно тяжёлое течение болезни в III триместре
беременности, однако причины этого феномена неизвестны. В основе
тяжёлого течения болезни лежит массивный некроз гепатоцитов,
развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие резкого
дефицита плазменных факторов гемостаза, а также гемолиз,
приводящий к ОПН. В этих случаях отёк мозга и ДВС-синдром могут
приводить к смерти.

27. Клиника

• Инкубационный период –15-40 дней, в среднем около 1 мес.
• Выделяют желтушные и безжелтушные формы болезни (соотношение 1:9).
Желтушная форма – острое или постепенное лёгкое течение болезни (60%
всех случаев).
Преджелтушный период – чаще 2-5 дней, преобладают проявления
диспепсического синдрома. Кратковременная чаще субфебрильная
лихорадка. Примерно у 20% больных болезнь начинается с изменения цвета
мочи и развития желтухи.
Желтушный период – от нескольких дней до 1 месяца (в среднем 2 нед),
возможно развитие холестатической формы с длительной желтухой,
кожным зудом.

28. ВГЕ у беременных

Тяжёлое течение ВГЕ наблюдают у беременных (особенно в III триместре), а также у
рожениц в течение 1-й недели после родов. Предвестниками такого течения ещё в
преджелтушном периоде заболевания могут быть выраженные симптомы
интоксикации, лихорадка, диспепсический синдром, боль в правом подреберье.
После появления желтухи быстро нарастают симптомы печёночной энцефалопатии
вплоть до развития комы. При этом отмечают выраженный гемолиз, гемоглобинурию,
олигоанурию, а также резко выраженный геморрагический синдром. При развитии
геморрагического синдрома возникают массивные желудочно-кишечные, маточные и
другие кровотечения, которые нередко приводят к смерти. Беременность в
большинстве случаев заканчивается внутриутробной смертью плода, выкидышем,
преждевременными родами. Из родившихся живыми каждый второй погибает в
течение месяца. В эндемичных регионах ВГЕ у беременных в 70% случаев протекает
фульминантно. Летальность составляет более 50%, особенно в III триместре.
беременности.

29. Диагностика

На наличие ВГЕ могут указывать:
предположение о водном пути передачи заболевания
посещение эндемичной по ВГЕ страны
клинические проявления, сходные с таковыми при ВГА
выявление тяжёлых форм с симптомами печёночной энцефалопатии,
особенно у беременных во второй половине беременности, раннем
послеродовом периоде или у кормящих матерей.
• Подтверждает диагноз выявление анти-HEV IgM в сыворотке крови,
которые появляются в крови через 3-4 недели после инфицирования и
исчезают через несколько месяцев.

30. Дифференциальная диагностика

• Дифференциальная диагностика проводится между ВГЕ и другими
вирусными гепатитами, а также острым жировым гепатозом (у
беременных).
• В отличие от острого жирового гепатоза для ВГЕ характерно
значительное (более 20 норм) повышение активности АЛТ и АСТ.
При остром жировом гепатозе отмечают практически нормальную
активность трансаминаз, низкий уровень общего белка с
отрицательным результатом исследования на анти-HEV IgM.

31. Профилактика

• Специфическая. Вакцина против ВГЕ проходит клинические
испытания. У беременных, проживающих в эндемичных районах,
целесообразно использование специфического иммуноглобулина с
профилактической целью.
• Неспецифическая. Меры по улучшению водоснабжения населения,
проведение
гигиенических
мероприятий
для
снижения
заболеваемости ВГЕ.
• Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди
населения, направленная на разъяснение опасности использования
воды из открытых водоёмов (каналов, арыков, рек) для питья, мытья
овощей без термической обработки и т.д.

32. ВГВ

• Вирусный гепатит В (ВГВ), или гепатит В, – вирусная антропонозная
инфекционная болезнь с контактным и вертикальным механизмами
передачи возбудителя.
• Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом
с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.
Коды по МКБ -10
• В16. Острый вирусный гепатит В
• B16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печёночной комой
• B16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печёночной
комы

33. Этиология

Вирус гепатита В (HBV) – относится к семейству
гепаднавирусов (hepar – печень, DNA – ДНК).
HBSAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита. Во
время репликации вируса образуется значительный
избыток HBSAg, и в сыворотке крови больного
преобладают частицы HBSAg, а не полноценные вирусы.
Против каждого антигена HBV в организме человека
вырабатываются антитела, выявление антигенов и
антител используют для диагностики, определения
стадии, прогноза, оценки эффективности терапии,
определения показаний к вакцинации и ревакцинации.
HBV высоко устойчив к физическим и химическим
факторам, сохраняет жизнеспособность в сыворотке
крови при комнатной температуре в течение 3 мес, при
20°C – 15 лет, в высушенной плазме – до 25 лет, не
погибает при действии многих дезинфицирующих
средств и консервантов крови. Он инактивируется при
автоклавировании (45 мин) и стерилизации сухим жаром
(+160°С), чувствителен к эфиру и неионным
детергентам. Для химической дезинфекции используют в
основном альдегиды и соединения хлора.
Множественные HBVвирионы в цитоплазме
гепатоцита с
фестончатыми краями

34. Эпидемиология

Антропоноз
Источник инфекции – больные с острой формой ВГВ, вирусоносители и
больные ХГВ.
Механизмы передачи:
1. контактный, пути передачи – половой, прямой – при нарушении
целостности кожи и слизистых оболочек
2. трансмиссивный, путь передачи – парентеральный (медицинские и
немедицинские вмешательства)
3. вертикальный, путь передачи – трансплацентарный – плоду, прочий –
новорожденному при родах.
• Кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную
эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация
вируса очень мала.
• Иммунитет после перенесённого ВГВ длительный, пожизненный.
• Снижение заболеваемости ОГВ в России связано с интенсификацией
профилактических мер и введением в национальный календарь
профилактических прививок вакцинации против ВГВ (Приказ Минздрава
России от 27.06.2001 № 229).

35. Патогенез

HBV попадает в кровь, затем в гепатоциты, где преимущественно происходит
его репликация. Репликация возможна также в клетках костного мозга,
поджелудочной железы, почек, лимфоцитах, но с меньшей интенсивностью. В
результате проникновения HBV в гепатоциты и размножения в них разрушаются
основные компоненты клетки, высвобождаются белковые компоненты
(аутоантигены), которые могут стимулировать выработку специфических
противопечёночных антител, разрушающих гепатоциты. Гидролитический
аутолиз гепатоцитов ведёт к повреждению капилляров ткани печени и ее
инфильтрации. Вследствие нарушения нормальных обменных процессов и
нарастающего количества продуктов аутолиза клеток печени развивается
системная интоксикация организма и гипоксия тканей.
В патогенезе ВГВ имеют значение и аутоиммунные механизмы инфицированный HBV гепатоцит приобретает антигенные свойства, что
приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам.
Для ОГВ характерно диффузное поражение ткани печени, различной
выраженности дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов.

36. Клиника

Инкубационный период – от 45 до 180 дней (обычно 2-4 мес.).
Характерно циклическое течение.
Клиническая классификация гепатита B
• Клинические формы: желтушный, безжелтушный, субклинический
(инаппарантный) варианты.
• По длительности и цикличности течения:
- острый (до 3 мес.)
- затяжной (более 3 мес.)
- с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
• Формы по тяжести:
- лёгкая
- среднетяжёлая
- тяжёлая
- фульминантная (молниеносная)

37. Клиника

• В течении ОГВ выделяют преджелтушный, желтушный периоды и
период реконвалесценции. Болезнь начинается мгновенно.
• Преджелтушный период – 1-5 нед, астеновегетативный (слабость,
утомляемость, разбитость) и диспепсический (ухудшение аппетита,
снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту,
тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты
головная боль, нарушения сна. Примерно у 20-30% больных
наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение
температуры тела, реже кожный зуд. Ещё до появления желтухи
увеличивается печень (иногда и селезёнка), моча становится тёмной, в
сыворотке крови повышается в 20-30 раз активность АЛТ и АСТ; в
крови обнаруживают специфические маркёры HBV-инфекции
(HBSAg, HВE-антиген, анти-НВС IgM). Преджелтушный период
может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер
служат первыми симптомами болезни.

38. Клиника

Желтушный период – самочувствие ухудшается: нарастает слабость, аппетит
снижается вплоть до анорексии, постоянная тошнота, сухость и горечь во рту,
головная боль и головокружение и т.д., после прекращения артралгии и
нормализуется t тела. В этот период печень обычно ещё более увеличивается: она
мягкая, с гладкой поверхностью, чувствительна при пальпации. Желтуха нарастает
постепенно, достигая своего максимума на 2-3-й неделе, интенсивность её может
быть значительной. Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится
ахоличным. Продолжительность желтушного периода – от нескольких дней до
нескольких месяцев, чаще 2-6 нед.
Повышение активности АЛТ в 30-50 раз в течение всего желтушного периода, затем
происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени
при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением
показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса,
активности β-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.
В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет,
количество лейкоцитов нормальное или понижено.

39. Период реконвалесценции

• Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клиникобиохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро
нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 24 нед.), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес.
У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер
гиперферментемии в период реконвалесценции.
• Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным
обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDVинфекции.

40. Диагностика

Эпидемиологические, физикальные и клинико-лабораторные данные (постепенное
начало, длительный преджелтушный период с диспепсическими расстройствами,
артралгиями и экзантемой, выраженной слабостью; ухудшение самочувствия на
фоне появления желтухи; гиперферментемия).
Необходима верификация путём выявления специфических маркёров острой HBVинфекции: HBSAg, анти-НВС IgM, HBEAg.
Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются анти-НВС IgM,
которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение
всего периода клинических проявлений.
Антигены и антитела к HBV определяются обычно методом ИФА. В последнее
десятилетие разработаны и внедрены в клиническую практику молекулярнобиологические методы, в частности, ПЦР, позволяющая выявить ДНК HBV

41. Дифференциальная диагностика

Преджелтушный период – дифдиагностика с ревматизмом, полиартритом,
поражением жёлчевыводящих путей. В каждом конкретном случае
учитывают эпидемиологический анамнез, не свойственное другим
заболеваниям сочетание диспептического синдрома с артралгиями,
увеличением печени, гиперферментемией, появлением HBSAg в сыворотке
крови.
Желтушный период – дифференциальная диагностика с ВГА, ВГС, ВГD,
ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, в ряде случаев с токсическими (в том
числе алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой
(желчнокаменная
болезнь,
опухоли
жёлчевыводящих
путей
и
дуоденопанкреатической зоны). Кроме тщательного клинического и
лабораторного обследования, используют дополнительные методы
исследования (УЗИ и МРТ органов брюшной полости)

42. Диспансеризация

• Реконвалесценты ВГВ могут приступить к учёбе, работе не ранее чем
через 3-4 нед. после выписки из больницы при условии нормализации
самочувствия и активности печёночных ферментов (допустимо
значение, превышающее 2 нормы, у лиц, не занятых физическим
трудом). На 3–6 мес. реконвалесцентов освобождают от занятий
спортом и физкультурой и тяжёлой физической нагрузки. В течение
полугода противопоказаны плановые профилактические прививки.
• Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 месяцев;
снятие с учёта производят только после стойкой нормализации
показателей клинико-биохимических исследований и двукратных
отрицательных результатов на наличие HBSAg.
• Реконвалесценты с сохраняющейся HBS-антигенемией представляют
группу риска по возможности присоединения дельта-вирусной
инфекции, и в связи с этим пациентам рекомендуется избегать
парентеральных
вмешательств,
которые
можно
отложить
(протезирование зубов, плановые операции и т.д.) до момента
исчезновения HBSAg из крови.

43. Профилактика

• Специфическая профилактика. Плановая вакцинация против ВГВ.
Вакцины против ВГВ могут применяться в целях экстренной профилактики
инфекции. При случайной травме предметами, загрязнёнными кровью
больных или носителей HBSAg, для экстренной профилактики ВГВ, а также
для более эффективной профилактики инфицирования новорождённых
вакцинацию проводят по схеме 0–1–2–12 месяцев. Медицинским
работникам после контакта с кровью больного или носителя первую дозу
вакцины вводят в первые сутки и не позднее 72 ч после контакта. В целях
экстренной профилактики в ряде случаев сочетают с пассивной
иммунизацией специфическим иммуноглобулином – иммуноглобулином
человека против ВГВ (эффект сохраняется 1-6 нед.).
• Неспецифическая профилактика. Проводят тщательный отбор доноров с
обязательным исследованием крови на наличие HBSAg и активности АЛТ.
Соблюдение правил обработки медицинских инструментов, соблюдение
правил работы медицинскими сотрудниками (использование перчаток,
масок, защитных очков), санитарно-просветительная работа среди
населения (информация о риске полового заражения, риске заражения при
внутривенном употреблении наркотиков), обследование беременных на
наличие HBSAg.

44. ВГД

Гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) – вирусный
гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый
дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии
в организме HBSAg. Заболевание характеризуется тяжёлым течением и
неблагоприятным прогнозом.
Коды по МКБ -10
• В16.0. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печёночной
комой.
• B16.1. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печёночной
комы.
• B17.0. Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B.

45. Этиология

• РНК-содержащий вирус гепатита Д (HDV). Известно 3 генотипа и
несколько субтипов HDV. Генотип I распространён во всех регионах мира
и в основном циркулирует в Европе, России, Северной Америке,
Южнотихоокеанском регионе и на Ближнем Востоке. Генотип II
распространён на о. Тайвань и Японских островах. Генотип III встречают
в основном в Южной Америке и в Центральноафриканской Республике.
Все генотипы HDV относят к одному серотипу.
• Особенности HDV – невозможность вызывать инфекцию без
инфицирования другим вирусом (HBV).
• HDV устойчив к высоким температурам, на него не действуют кислоты и
УФ-излучение. Вирус можно инактивировать щёлочами и протеазами.
• Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.

46. Эпидемиология

Антропоноз
Источник инфекции – основной источник возбудителя HDV-инфекции лица с хроническими формами HBV-инфекции, заражённые HDV.
Механизмы передачи:
1. контактный; путь передачи – половой, прямой – при нарушении
целостности слизистых оболочек и кожного покрова
2. трансмиссивный; путь передачи: парентеральный (медицинские и
немедицинские вмешательства)
3. вертикальный; путь передачи: трансплацентарный – плоду, прочий –
новорожденному при родах (влагалищный секрет и кровь).

47. Патогенез

• Попав в организм носителя HBV, дельта-вирус находит благоприятные
условия для своей репликации и проникает в гепатоциты.
• Дельта-вирус оказывает как прямое цитопатическое действие, так и
иммуноопосредованное по аналогии с HBV со значительным
преобладанием некротических изменений над воспалительными.
• При инфицировании дельта-вирусом возможны два варианта дельтаинфекции: коинфекция и суперинфекция. Первая возникает в том
случае, если HDV попадает в организм здорового человека
одновременно с HBV. Суперинфекция развивается у ранее
инфицированных вирусом B (у больных ВГB или носителей HBSAg) при
• дополнительном заражении их дельта-вирусом.
• Гепатит, который возникает в результате коинфекции, принято называть
острым гепатитом смешанной этиологии HBV/HDV или ОГB с дельтаагентом.

48. Клиника

Инкубационный период – от 6 до 10 нед, характерно циклическое течение.
Клинические проявления гепатита, развивающегося в результате коинфекции,
чрезвычайно сходны с таковыми при ОГB.
Преджелтушный период – начинается более остро, чем при ВГB, с ухудшения
самочувствия, недомогания, слабости, утомляемости, головной боли, отмечают
диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту.
Чаще, чем при ВГB, возникают мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у
половины больных появляются боли в правом подреберье, что не характерно для
ВГB. Другое отличие от ВГB – лихорадка (у 30% больных t поднимается выше 38
°С). Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при ВГB, и
составляет в среднем около 5 дней.
Желтушный период – интоксикация нарастает, сохраняется артралгия и
субфебрилитет, кожный зуд; сохраняются боли в правом подреберье, не связанные
с приёмом пищи, нередко высыпания на коже. У всех больных увеличивается
печень на 1-3 см, чаще, чем при ВГB, увеличивается селезёнка. В сыворотке крови
повышено содержание билирубина за счёт связанной фракции, активность
трансфераз намного выше, чем при ОГB. Значительно повышается показатель
тимоловой пробы, что несвойственно для ВГB; сулемовая проба остаётся
нормальной. Гипербилирубинемия длится в среднем до 1,5 мес,
гиперферментемия – до 2-3 мес.

49. Выздоровление

• При благополучном течении гепатита смешанной этиологии
длительность болезни составляет 1,5 - 3 мес.
• Болезнь заканчивается выздоровлением (примерно в 75% случаев) либо
смертью – при фульминантной форме болезни.
• Развитие хронического гепатита наблюдают редко (1-5%).
• Исчезновение HBSAg свидетельствует о выздоровлении от дельтаинфекции.
Фульминантная форма болезни

50. Диагностика

• Вирусный гепатит смешанной этиологии можно предположить при
соответствующем эпидемиологическом анамнезе, клинических данных более остром, чем при ВГB, начале заболевания, лихорадке,
непродолжительном преджелтушном периоде с болями в правом
подреберье и суставах, двухволновом и более тяжёлом течении гепатита,
выраженной гиперферментемии, повышении (нерезком) показателей
тимоловой пробы.
• Специфическая диагностика основана на выявлении маркёров активной
репликации обоих вирусов: HBV, HDV. С первых дней появления
желтухи в сыворотке крови обнаруживают HBSAg, анти-HBV IgM в
высоком титре, HBE-антиген, HDAg и/или анти-дельта (анти-дельта
IgM).
• Анти-дельта IgM вырабатываются уже в остром периоде и служат
основным маркёром дельта-инфекции.
• Метод ПЦР – РНК HDV в сыворотке крови определяют в течение 1-3
нед. от начала желтушного периода.

51. Диспансеризация реконвалесцентов

• Пациенты, перенёсшие ОГB с дельта-агентом (коинфекция), подлежат
диспансерному наблюдению в течение 12 мес. после выписки из
стационара.
Интервалы
между
осмотрами,
лабораторными
исследованиями, критерии снятия с учёта соответствуют таковым при
моноинфекции ВГВ. Пациенты, перенёсшие острый ВГD на фоне
вирусоносительства ВГB (суперинфекция) с персистирующей HBSантигенемией, стойко определяемыми анти-HDV IgG, признаками
развития хронического гепатита, остаются на учёте у врача без
ограничения срока.

52. Профилактика

• При HDV-инфекции профилактические мероприятия те же, что и при
HBV-инфекции. Вакцинация здоровых людей против ВГB
обеспечивает защиту и от дельта-вирусной инфекции.
• Особенно тщательно от возможного присоединения дельта-вирусной
инфекции следует оберегать носителей HBS-антигена и больных
ХГB. Проводят разъяснительную работу, родственники больного и
сам больной ВГB должны знать о путях заражения дельта-инфекцией
и необходимости соблюдения мер безопасности.

53. ВГС

• Гепатит C (вирусный гепатит C, ВГС, Hepatitis С) – антропонозная
инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи
возбудителя, характеризуемая лёгким или субклиническим течением
острого периода болезни, частым формированием хронического
гепатита
C,
возможным
развитием
цирроза
печени
и
гепатоцеллюлярной карциномы.
Коды по МКБ -10
• В17.1. Острый гепатит C
• В18.2. Хронический гепатит C

54.

55. Этиология

• Возбудитель – РНК-содержащий вирус гепатита C (HCV).
• HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутантных
штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших
название «квазивидов». Особенность строения генома HCV – его
высокая мутационная изменчивость, способность постоянно
изменять свою антигенную структуру, что позволяет вирусу избегать
иммунной элиминации и длительно персистировать в организме
человека.

56. Эпидемиология

Антропоноз
Источник инфекции – единственный источник (резервуар) возбудителя
инфекции – человек, больной острым или хроническим гепатитом.
Механизмы передачи:
1. контактный; путь передачи – половой (редко), прямой (при нарушении
целостности слизистых оболочек и кожного покрова)
2. трансмиссивный; путь передачи: парентеральный (медицинские и
немедицинские вмешательства)
3. вертикальный; путь передачи: трансплацентарный, прочий – через
влагалищный секрет и кровь во время родов

57. Профилактика

• Специфическая
профилактика
–
отсутствует,
поскольку
выраженная изменчивость генома HCV создаёт серьёзные трудности
для создания вакцины.
• Неспецифическая профилактика – совершенствование комплекса
мероприятий, направленных на предупреждение парентерального
заражения
в
медицинских
учреждениях
и
учреждениях
немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией,
улучшение информированности населения о путях передачи
возбудителя ВГC и мерах профилактики заражения этим вирусом.
• После госпитализации больного проводят заключительную
дезинфекцию.
• Контактных обследуют лабораторно с целью выявления
инфицированных лиц.

58. Патогенез

• Патогенез ВГC – изучен недостаточно.
• После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где
преимущественно и происходит его репликация. Поражение клеток
печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов
вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и
структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том
числе аутоиммунным) повреждением.
• Тяжёлый фиброз ведёт к развитию цирроза (диффузный фиброз с
образованием ложных долек), на фоне которого возможно развитие
гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у 15–20%
больных с выраженными воспалительными изменениями в ткани
печени.

59. Клиника

• Инкубационный период – от 2 до 26 нед. (в среднем 6-8 нед.).
• Инфицирование HCV приводит к развитию ОГC, в 80% случаев
протекающего в безжелтушной форме без клинических проявлений, в
результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко.
Классификация
По наличию желтухи в острой фазе болезни
• Желтушный
• Безжелтушный
По длительности течения
• Острое (до 3 мес.)
• Затяжное (более 3 мес.)
• Хроническое (более 6 мес.)
По тяжести
• Лёгкая
• Среднетяжёлая
• Тяжёлая
• Фульминантная

60. Клиника

Преджелтушный период – от нескольких дней до 2-х нед., может
отсутствовать у 20% больных. Преобладает астеновегетативный
синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью,
диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в
правом подреберье, тошнота и рвота. Реже бывает артралгический
синдром, возможен кожный зуд.
Желтушный период – протекает легче, чем при других
парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода –
слабость, снижение аппетита, головокружение, головная боль,
чувство дискомфорта в животе, тошнота, рвота, зуд. Печень
увеличена, у 20% – селезёнка. Для ОГC характерны такие же
изменения биохимических показателей: повышение уровня
билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина
соответствует нормальным показателям), значительное
повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). В большинстве
случаев уровень билирубина нормализуется к тридцатому дню
после появления желтухи. Другие биохимические показатели
(осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций,
протромбина, холестерина, ЩФ) – обычно в пределах нормальных
значений.
В гемограмме тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают
жёлчные пигменты.

61. Диагностика

Клинические симптомы при ОГC у значительной части больных слабо выражены,
поэтому диагностика ОГC основана на комплексной оценке данных
эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному
периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ
более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров ВГC (анти-HCV, РНК
HCV) при исключении гепатитов другой природы.
Для диагностики ОГC можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК методом
ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1-2 нед. заболевания, в то время
как антитела появляются только через несколько недель.
Использование тест-систем 3-го поколения, значительно более чувствительных
и специфичных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7-10
дней от начала желтухи (у 98-100% инфицированных лиц).

62. Стандарт диагностики ХГC

Обязательные лабораторные исследования:
– клинический анализ крови
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
– иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBSAg
– клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
Дополнительные лабораторные исследования:
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий
белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ,
ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы
– коагулограмма
– определение группы крови, резус-фактора
– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти-дельта
суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, анти-HBC IgM;
анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ),
аутоантитела, анти-ВИЧ, α-фетопротеин;
– кал на скрытую кровь.
Инструментальная диагностика (дополнительная):
– УЗИ органов брюшной полости; – ЭКГ; – рентгенография органов грудной клетки;
– чреcкожная пункционная биопсия печени; – ЭГДС.

63. Выздоровление

У 70-80% больных – развитие ХГC
Спонтанное выздоровление – если у
пациента, не получавшего
специфическую противовирусную
терапию, на фоне хорошего
самочувствия и нормальных размеров
печени и селезёнки определяют
нормальные биохимические показатели
крови, а в сыворотке крови не
обнаруживают РНК HCV не менее чем
в течение 2-ух лет после ОГC. Факторы,
связанные со спонтанной элиминацией
вируса: молодой возраст, женский пол и
определённое сочетание генов главного
комплекса гистосовместимости.

64.

Осложнения
• Печёночная кома
Исходы
• Выздоровление
• ХГC
• Цирроз печени
• Гепатоцеллюлярная карцинома

65.

• Ющук, Н. Д. Инфекционные болезни: учебник / Н. Д. Ющук, Г. Н.
Кареткина, Л. И. Мельникова.— Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 512
с- Текст: непосредственный.

66.

66