(Презентация)Интракраниальные сегменты

1.

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЕ ДУПЛЕКСНОЕ
СКАНИРОВАНИЕ (ТКДС)

2. Анатомия и ультразвуковая анатомия интракраниальных сегментов

Виллизиев круг представлен
малой структурой размером с
ноготь.
В среднем диаметр артерий
основания мозга составляет от
2х до 4х мм.
Для обозначения интракраниальных
артерий применяется
международная буквенно-цифровая
классификация.
Виллизиев круг

3. Анатомия интракраниальных сегментов

Основные интракраниальные системы циркуляции

4. Каротидный сифон (CS)

Значимые ветви каротидного сифона:
Глазничная артерия (ОА)
Задняя соединительная артерия
(PCoA)

5. Средние мозговые артерии (МСА)

Средние мозговые артерии (МСА) следуют в латеральном
направлении от ICA в виде ствола – М1 сегмент и делятся
на две или три ветви в М2 – сегменте, которые идут вверх
под углом.
Между левой и правой сторонами имеется асимметрия.

6. Передние мозговые артерии (АСА)

Передние мозговые артерии (АСА) состоят из 2х сегментов:
А1 (прекоммуникантный) – берет начало медиально от ICA и имеет
небольшую протяженность.
А2 (посткоммуникантный) – после отхождения от АСА передней
соединительной артерии (АCoA).
Левая и правая АСА соединяются между собой выше хиазмы посредством
ACoA.

7. Задние мозговые артерии (PСА)

PCA берет начало от ВА и имеет 2 сегмента:
Р1 (прекоммуникантный) – до отхождения PCoA.
P2 (посткоммуникантный) – после отхождения PCoA.
PCoA соединяет системы передней и задней циркуляции, но
может быть гипоплазирована.

8. Трифуркация

Задние мозговые артерии (РСА) берут начало от базилярной
артерии (ВА), но могут иметь «фетальное происхождение»,
которое встречается от 18% до 27% населения.
«Фетальный тип» РСА означает, что она берет начало не от ВА, а
от ICA.

9. Вертебро-базилярная система

Интракраниальный отдел системы задней
циркуляции представлен продолжением
позвоночных артерий (VA), которые
проходят через большое затылочное
отверстие через субарахноидальное
пространство (V4 сегмент). VA может
иметь
извилистый
ход
и
часто
неодинаковый
диаметр.
Основная
артерия (ВА) образуется путем слияния
двух VA и заканчивается делением на две
задние мозговые артерии (PCA).

10.

Патология основных стволов интракраниальных артерий,
приводящая к сужению их просвета:
Атеросклероз
Васкулит
Болезнь (синдром) Мойя-Мойя
Диссекция
Ангиоспазм
Тромбоз
Какие факторы надо учитывать при дифференцировке
генеза стеноза/окклюзии интракраниальных артерий:
Клиническая картина заболевания
Возраст
Локализация и протяженность участка сужения артерии
Распространенность стеноокклюзирующего поражения сосудов
Результаты лучевых методов диагностики (КТА, МРА/МРТ)
Динамика стеноза/окклюзии на фоне лечения
Состояние сердца
Состояние гемореологии и гемостаза, факторов воспаления

11. Клиническое течение атеросклеротического интракраниального атеросклероза

Крупный эмбол из сердца или нестабильной бляшки
ВСА нередко является причиной окклюзии главного
ствола СМА с развитием ишемии корковых и
подкорковых отделов (тотальный инфаркт) с отеком
мозга и нередко неблагоприятным исходом.
Когда причиной инсульта является выраженный
стеноз или окклюзия в стволе СМА, гипоперфузия
развивается медленно, при этом успевают
включиться коллатерали между корковыми ветвями
СМА, ПМА и ЗМА. В этих случаях инфаркт обычно
локализуется
в
подкорковых
зонах
(«стриокапсулярный инфаркт»), при сохранности
корковых отделов, и протекает без тяжелого отека
мозга. При этом характерны транзиторные
ишемические атаки в анамнезе.

12. Интракраниальная атеросклеротическая болезнь (IAD)

1. До сих пор признается в качестве основной причины
ишемического инсульта и независимого фактора риска рецидива
инсульта.
2. Многоцентровое исследование SONIA по нейровизуализации
интракраниального стеноза оценивало критерии для стенозов ≥ 50%
в условиях Варфарин-Асипирин симптомной инстракраниальной
атеросклеротической болезни.
3. Основное ограничение SONIA – отсутствие стандартизации
протокола исследования в участвующих центрах
4. Пациенты с инсультом и тяжелой (≥70%) IAD имеют самый высокий
риск рецидива инсульта.

13. Интракраниальная атеросклеротическая болезнь (IAD)

1. Недавно прекращенное стентирование и другие виды
«агрессивного» ведения пациентов для профилактики повторных
инсультов произошло благодаря многоцентровому исследованию
SAMMPRIS. В исследовании был показан высокий ранний риск
инсульта после вмешательства, который перевешивал удивительно
низкий риск (!) инсульта у пациентов, которые получали только
медикаментозную терапию.
2. По результатам исследования SAMMPRIS сделан акцент на
неинвазивном выявлении пациентов с тяжелой IAD и раннем начале
агрессивной медикаментозной терапии и модификации факторов
риска.

14. Какую скорость измерять на спектрограмме TCD

При анализе спектрограмм потока в интракраниальных артериях существует правило:
ОЦЕНКА СКОРОСТИ ПОТОКА ПРОВОДИТСЯ ПО СРЕДНЕЙ СКОРОСТИ, а
не PSV и EDV как, например, в шейных сегментах сонных артерий.
Средняя скорость – расчетный параметр (если Ваш прибор не вычисляет
автоматически MN)

15. Эталонные значения средней скорости кровотока

Средняя скорость кровотока (см/с)
Артерия
20-39 лет
40-59 лет
≥ 60 лет
МСА
71-76
69-76
55-60
АСА
57-62
57-64
48-54
РСА
45-55
46-51
39-45
VA4
42-47
38-43
30-36
ВА
47-53
38-48
31-40

16. Возможности допплеровской визуализации интракраниальных стенозов

Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis (SONIA);
Исходы инсульта и нейровизуализация интракраниальных стенозов
Параметры, определяющие тяжесть стеноза
интракраниальных артерий:
1. Средняя скорость кровотока в стенотической зоне (MFV)
2. Отношение стенотической MFV к престенотической MFV (SPR)

17. Интракраниальная атеросклеротическая болезнь (IAD)

Наиболее «уязвимые» артерии при IAD

18. Интракраниальная атеросклеротическая болезнь (IAD)

Критерии стеноза МСА ≥ 50%
В месте стеноза видимый дефект окрашивания в
Для всех сосудов режиме ЦДК и ЭДК, aliasing-эффект в режиме ЦДК,
турбулентность со спектральным расширением
Артерия
PSV
MFV
SPR
МСА (М1+М2)
186± 34 см/с
>100 см/с
≥2
VA+BA
137 ± 15 см/с
>90 см/с
≥2

19. Интракраниальная атеросклеротическая болезнь (IAD)

Критерии стеноза МСА ≥ 70%
В месте стеноза видимый дефект окрашивания в
Для всех сосудов режиме ЦДК и ЭДК, aliasing-эффект в режиме ЦДК,
турбулентность со спектральным расширением
Артерия
MFV
SPR
МСА (М1+М2)
>110 см/с
≥3
VA+BA
>100 см/с
≥3

20. Интракраниальная атеросклеротическая болезнь (IAD)

PWD
MVF st.MCA
MVFprest.MCA
SPR=MVFst/MVFprest.

21. Интракраниальная атеросклеротическая болезнь (IAD)

22. Интракраниальная атеросклеротическая болезнь (IAD)

Стеноз М1>50%
Стеноз М1>70%

23.

Интракраниальная атеросклеротическая
болезнь (IAD)
Когда измерять скорость на спектрограмме TCD
Обязательно необходимо документировать MN, если
1. В каком-либо сегменте есть элайзинг.
2. Повышены скорости потока.
3. Есть признаки коллатерализации.

24. Роль Виллизиева круга в кровоснабжении головного мозга

Обеспечивает прямое
кровоснабжение головного мозга
путем равномерного
перераспределения кровотока.
При остром нарушении
перфузионной подачи по одной из
«питающих» артерий происходит
перераспределение потока через
пути коллатерализации.
Способность перераспределить
кровоток для обеспечения
постоянства потока называется
АУТОРЕГУЛЯЦИЕЙ.

25. Возможности (пути) коллатерализации в пределах интракраниальной системы кровоснабжения

Существуют 4 основные пути коллатерализации, которые используются
для поддержания потока по артериям Виллизиева круга:
1. Глазничный анастамоз
2. Перекрестная передняя коллатерализация через АСоА
3. Задне-передняя/передне-задняя коллатерализация через РСоА
4. Лептоменингиальный анастамоз
Выявление функционирующих коллатералей подтверждает тяжелое поражение
экстракраниальной системы (сонных и /или позвоночных артерий) и определяет
исход нарушений мозгового кровобращения.

26. Факторы, от которых зависит ауторегуляция

Эффективность коллатерализации и исход при острых нарушениях
мозгового кровообращения зависят от:
1. Строения Виллизиева круга
(может отсутствовать АСоА, РСоА
или отсутствовать Виллизиев круг
как таковой (нет АСоА и РСоА с
обеих сторон).
2. От состояния самих
коллатеральных артерий
(глазничная, наружная сонная
артерия, лептоменингеальные
артерии).
3. Наличие сопутствующих
заболеваний, влияющих на качество
коллатеральных путей (сахарный
диабет и др.)

27. Закон нормального распределения скорости потока в интракраниальных артериях:

28. Экстра-интракраниальный глазничный анастомоз

29. Техника исследования глазничной артерии

30. Функционирующий глазничный анастамоз

Показания
к
исследованию
глазничной артерии:
1. Тяжелое поражение
экстракраниальной внутренней сонной
артерии (тяжелый стеноз, субокклюзия,
окклюзия).
2. Подозрение на синдром
обкрадывания глазничной артерии
(безболевая монокулярная слепота).

31. Перекрестная коллатерализация через АСоА

32. Задне-передняя коллатерализация через РСоА

Является прямым доказательством
тяжелого поражения
экстракраниальной ICA.
• Ретроградный поток в А1 сегменте
АСА на стороне поражения.
• На стороне поражения увеличение
скорости кровотока в РСА
(соотношение
MNpca/MNmca>1.25).
• В редких случаях скорость потока
в РСА не увеличивается (когда РСА
имеет большой диаметр).

33. Лептоменингеальный анастамоз: окклюзия М1

• Анастомозы между артериями,
расположенными на стыке мягкой
мозговой оболочкой и менингеальной
оболочкой.
• Анастомозируют с корковыми ветвями.
• Снижение скорости потока в
МСА с увеличением времени
ускорения (АТ > 100 мсек).
• Увеличение скорости кровотока
в ипсилатеральной передней
мозговой артерии.

34. Спасибо за внимание!