7-Аффективные расстройства

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра психиатрии и медицинской психологии
Психиатрия и медицинская психология
Аффективные
расстройства
Китаева Ирина Ивановна,
к.м.н., доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии

2.

КОНТИНГЕНТ УЧАЩИХСЯ:
студенты 5 курса
лечебного факультета
• ВИД ЛЕКЦИИ: лекция-информация
• ЦЕЛЬ: учебная – получение знаний о
этиологии, патогенезе, классификации,
клинической картине,
дифференциальной диагностике и
лечении аффективных расстройств

3. СТРУКТУРА ЛЕКЦИИ:

1. Характеристика группы аффективных расстройств.
2. Синдромы нарушения эмоций.
- Депрессивный синдром: определение, эпидемиология, симптомы, варианты
синдрома, нозологическая принадлежность, диагностические критерии
- Маниакальный синдром: симптомы, варианты синдрома, диагностические
критерии, нозологическая принадлежность
- Смешанное состояние: симптомы, диагностические критерии,
нозологическая принадлежность
3. Диагностика аффективных расстройств.
4. Биполярное аффективное расстройство: определение, этиологические
факторы, теории патогенеза, клиника, диагностика.
5. Терапия аффективных расстройств:
- лечение униполярной депрессии
- лечение БАР
6. Законодательные основы оказания психиатрической
помощи при аффективных расстройствах в РФ

4. Аффективные расстройства по МКБ-10

Большое депрессивное расстройство F32
Рекуррентное депрессивное расстройство F33
Дистимия F34.1
Депрессивная симптоматика, связанная со стрессом
(реакции): расстройство адаптации (депрессивный тип,
тревожно-депрессивный тип) F43.2
Биполярное аффективное расстройство F31
(I и II типа)
Аффективные расстройства биполярного спектра:
циклотимия F34.0, фармакологическая гипомания,
депрессия у гипертимной личности

5. Депрессия: определение

(от лат. depressio- подавление, угнетение)
Психическое расстройство (синдром),
характеризующееся патологически
сниженным настроением (гипотимией),
торможением интеллектуальной и
моторной деятельности, негативной,
пессимистической оценкой самого себя,
своего положения в окружающей
действительности и своего будущего, а
также соматовегетативными
дисфункциями
Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических
терминов. – Воронеж: НПО "МОДЭК", 1995. – 640 с.

6. Синдромы нарушения эмоций

1. Депрессивный
2. Маниакальный
3. Дисфорический

7.

Эпидемиология
депрессий (1)
Распространенность в мировой популяции: 4 – 5%
Распространенность на протяжении жизни: 17% (ЕС), 16% (США)
Распространенность в общемедицинской сети: 22 – 33%
Распространенность в психиатрических стационарах: 43%
Рецидивирующее и хроническое течение: минимум 20%
5 лет
Данные катамнеза
15 лет

8. Эпидемиология депрессии (2)

Депрессией страдает 350 миллионов человек в мире (ВОЗ, 2012)
12-20% женщин и 5-12 % мужчин хотя бы раз в жизни перенесли
депрессивное состояние (McEwen B., 2003)
Каждый 13-ый житель в России страдает депрессией! На настоящий
момент зарегистрировано 9 млн пациентов
Депрессия уносит жизни около 1 млн. человек ежегодно из-за
совершенного суицида. Причем, на один завершенный суицид
приходится 20 незавершенных (ВОЗ, 2012)
К 2020 г. по данным ВОЗ депрессивные расстройства займут 2-е
место после сердечно-сосудистых заболеваний среди причин
инвалидности

9. Классическая (типичная, меланхолическая) депрессия

1. Психические нарушения.
Классическая депрессивная триада Э. Крепелина (1899) :
Гипотимия.
Замедление мышления.
Двигательная заторможенность.
При атипичной депрессии изменяется симптоматика
депрессивной триады.
2. Соматовегетативная симптоматика.
Соматовегетативная триада В.П. Протопова (1920):
Учащение пульса
Расширение зрачков
Склонность к запорам

10. Гипотимия

Гипотимия – патологически пониженное
настроение, в выраженной степени определяется
тоской с тягостными или просто мучительными
ощущениями в области груди, реже — живота
(предсердечная тоска).
Пациенты жалуются на "щемящую тоску", «камень
на сердце», что "душу сдавило, ломит, жжет, рвет на
части".
Могут быть суточные колебания: ухудшение
состояния утром или вечером.

11. Ангедония

Ангедония проявляется в снижении или
отсутствии способности получать удовольствие от
любимых ранее занятий, радость от жизни,
отсутствие интересов. П
Пациентам ничего не хочется, ничто не
возбуждает желаний.

12. Депрессивная деперсонализация и дереализация

Психическая анестезия - тягостное ощущение
равнодушия, доходящее в выраженных случаях до
мучительного ощущения внутренней опустошенности,
потери всех чувств — anaesthesia psychica dolorosa.
Пациенты нередко говорят о том, что они "окаменели,
отупели, сделались деревянными" и т.д.
Ощущение изменности окружающего: мир
воспринимается серым, отталкивающим, холодным и
т.д.

13. Когнитивные расстройства

Сниженная способность к сосредоточению и
вниманию проявляется в рассеянности, забывчивости,
трудностях при выполнении работы, чтении, просмотре
телепередач и т.д.
Привычная деятельность выполняется, но выполнение
нового, особенно требующего длительного
сосредоточения, вызывает затруднения.
Больные с трудом принимают решения, испытывают
длительные сомнения.
Жалобы на забывчивость и мыслительную
заторможенность.

14. Изменение самооценки

Пациенты чувствуют себя несостоятельными,
«поглупевшими», состояние расценивают
прежде всего как "безволие, лень, неумение взять
себя в руки"; досадуют на свое состояние, но
перебороть его не в силах.

15. Нарушения сна

Бессонница:
снижение продолжительности сна
затруднения засыпания
частые ночные пробуждения
ранние пробуждения
утрата чувства сна
Повышенная сонливость с отсутствием чувства
бодрости после сна.

16. Нарушения пищевого поведения

Снижение/отсутствие аппетита,
Жалобы на «безвкусную еду» («как солома»).
Похудание.
Реже – употребление большого количества пищи
без получения удовольствия от нее.

17.

Соматические
симптомы
Слабость , утомляемость
Нарушения сна (трудности при засыпании,
поверхностный сон, ранние пробуждения)
Снижения или увеличение аппетита
Похудание или увеличение веса
Запоры или диарея
↓ полового влечения
Нарушения менструального цикла у женщин
Головные и мышечные боли. артралгии
Затрудненное дыхание
Учащенное сердцебиение
Боли в животе
Боли в грудной клетке
Учащенное мочеиспускание
Потливость
Сухость во рту
Двоение в глазах
Осиплость голоса
…
Основные жалобы,
с которыми такие
пациенты
обращаются к
врачам общей
практики

18. Внешний вид пациента при депрессии

Лицо выглядит осунувшимся, скорбная мимика («маска
Пьеро»).
Нездоровый цвет лица.
Взгляд опущен вниз, избегает взорового контакта.
Низкий тургор кожи, заметны морщины.
Тусклые, секущиеся волосы, аллопеция.
Поза «кучера»: сутулость, руки и голова опущены.
Голос тихий, часто – осипший.
Речь замедленная по темпу, теряет живость, образность.
Депрессия всегда старит человека!

19.

Тревожный
Анестетический
Сенестоипохондрический
Меланхолический
Типы
депрессивного
синдрома
Дисфорический
Адинамический
Апатический
Депрессии с
бредом,
галлюцинациями,
кататоническими
расстройствами
В зависимости от простоты и сложности синдрома различают:
простую (меланхолическая, тревожная, анестетическая,
адинамическая, дисфорическая)
сложную депрессию (сенесто-ипохондрическая, депрессия с бредом
19
и галлюцинациями, депрессия с кататонией).

20. Варианты депрессивного синдрома:

Тревожная заторможенная – иной аффект - тревога, нет
идеаторного торможения, ухудшение вечером,
трудностями при засыпании, другой внешний вид
больных.
Ажитированная тревожная – с двигательным
возбуждением вплоть до степени неистовства
(меланхолический раптус), ускоренной речью.
Анестетическая – преобладает психическая анестезия
(деперсонализация). Может сопровождаться тоской или
тревогой.
Дисфорическая - тоска с гиперестезией,
раздражительностью, гневливостью, агрессией.

21. Варианты депрессивного синдрома:

Апатическая – доминирует отсутствие желания и
стремления к какому-либо виду деятельности.
Больные безразличны, бездеятельны.
Адинамическая – на первом плане слабость, вялость
при сохранности желания и стремления к
деятельности.
«Ворчливая» (брюзжащая) - наличие в структуре
депрессии раздражительности и недовольства.
Ананкастическая - в клинике имеют место явления
навязчивости.

22.

Маскированная депрессия:
“скрытые”, “ларвированные”, “алекситимические”,
“депрессивные эквиваленты”
В форме алгий
цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии (тройничного, лицевого нервов,
межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит), спондилоалгии, псевдоревматические
арталгии
В форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств
синдром вегетососудистой дистонии, головокружение, функциональные нарушения внутренних органов,
нейродермит, кожный зуд, анорексия, булимия, импотенция, нарушения менструального цикла
В форме нарушения биологического ритма
бессонница, гиперсомния
В форме психопатологических расстройств
тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные (навязчивости), ипохондрические, неврастенические
В форме патохарактерологических расстройств
расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания), антисоциальное поведение
(импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии), истерические реакции (обидчивость, плаксивость,
склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие
роли больного)
Психические расстройства в клинической практике / под ред.
акад. РАМН А.Б.Смулевича. – М. : МЕДпресс-информ, 2011. – 720 с.

23. Маскированная депрессия

Признаки "скрытой депрессии":
1) пациент длительно, упорно, а главное
безрезультатно лечится у врачей различных
специальностей;
2) объективными методами исследования не
обнаруживаются каких-либо конкретных
соматических заболеваний или же выставляется
неопределенный диагноз («вегето-сосудистая
дистония»);
3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно
продолжают посещать врачей.

24. Варианты депрессивного синдрома:

Сенесто-ипохондрическая депрессия – основные жалобы
на сенестопатии, больные сосредоточены на чувстве
соматического неблагополучия, высказывают тревожные
опасения в отношении своего здоровья.
Галлюцинаторно-параноидная бредовая депрессия – тоска
в сочетании с бредом (преследования, инсценировки,
воздействия, антагонистическим бредом),
галлюцинациями, психическими автоматизмами. Без
помрачения сознания.
Депрессия с онейроидно-кататоническими
расстройствами.

25.

Нозологическая
классификация
депрессий (P. Kielholz, 1971)
Органические депрессии
Симптоматические депрессии
Соматогенные
депрессии
Шизофренические депрессии
Циркулярные депрессии
Периодические депрессии
Эндогенные
депрессии
Инволюционные депрессии
Невротические депрессии
Депрессии истощения
Реактивные депрессии
Психогенные
депрессии
Kielholz P.: Diagnose und Therapie der Depressionen fur den Praktiker, 3.
Aufl. Lehmann, Munchen 1971

26.

Депрессивный
эпизод МКБ-10
Основные симптомы:
• гипотимия: снижение
настроения, очевидное по
сравнению с присущей
пациенту нормой, почти
ежедневно, большую часть
дня, не менее 2 недель вне
зависимости от ситуации
(настроение может претерпевать
суточные колебания с ухудшением утром
или вечером)
• ангедония: отчетливое
снижение интересов или
удовольствия от
деятельности, обычно
связанной с
положительными эмоциями
• утомляемость
Дополнительные симптомы:
• снижение способности к
сосредоточению внимания
• снижение самооценки, чувство
неуверенности
• идеи виновности и самоуничижения
• мрачное и пессимистическое
видение будущего
• идеи или действия, касающиеся
самоповреждения или самоубийства
• нарушения сна
• нарушения аппетита

27.

Систематика депрессий по МКБ-10
Основное значение придается
степени тяжести депрессии:
• легкая
• умеренная
• тяжелая
вариантам течения депрессии:
• единственный депрессивный эпизод
• рекуррентная (повторяющаяся) депрессия
• биполярное расстройство (смена депрессивных и
маниакальных фаз)
• циклотимия
• дистимия
А. Н. Мартюшов А. А.Чуркин Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии 232 с. М. Триада-X 1999

28. Тяжесть депрессивного синдрома

МКБ-9:
Мягкий непсихотический
вариант депрессии –
субдепрессия.
Психотический вариант –
развернутый синдром,
тяжелая витальная
депрессия с бредовыми
идеями, суицидальными
мыслями, ступором,
подавлением всех
влечений.
МКБ-10:
Легкая.
2 ОС + 2 ДС
Умеренная (средней
тяжести).
2 ОС + 3-4 ДС
Тяжелая.
3 ОС + 4 ДС и более
ОС – основные симптомы
ДС – дополнительные симптомы

29.

Классификация
депрессий в МКБ-10
Униполярная депрессия
Депрессивный эпизод (единственный) – F32
Рекуррентное депрессивное расстройство (повторяющиеся
депрессивные эпизоды) – F33
Дистимия – персистирующая более 2 лет хроническая
депрессия невротического уровня – F34.1
Биполярная депрессия
Биполярное аффективное расстройство
чередование депрессии и мании/гипомании)– F31
Циклотимия – хроническая нестабильность
настроения – F34.0
Депрессивная симптоматика, связанная со стрессом (реакции)
Расстройство адаптации (депрессивный тип,
тревожно-депрессивный тип) – F43.2

30. Депрессивный синдром

Различают:
• Острую депрессию.
• Протрагированную (затяжную) депрессию
• Хроническую депрессию (дистимию).
• «Двойную» депрессию.

31. Маниакальный синдром

1. Психические нарушения.
Классическая маниакальная триада :
Гипертимия.
Ускорение мышления.
Повышение двигательной активности.
При
атипичной мании изменяется
маниакальной триады.
симптоматика
2. Соматовегетативная симптоматика.
Повышение аппетита
Похудание
Осиплость голоса
…

32. Типичная «солнечная» мания

Повышенное настроение, неоправданный оптимизм, «вся
жизнь в солнечных красках»)
Речь ускоренна, голос громкий, говорят много,
непоследовательно, легко овладевают инициативой в
разговоре, используют шутки, цитаты и пр.
Чрезвычайная отвлекаемость внимания – гиперметаморфоз
Переоценка своих возможностей — профессиональных,
физических, связанных с предприимчивостью и т.д., уверены
в том, что они действительно способны совершить открытие,
провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое
общественное положение и т.п.

33. Симптомы маниакального синдрома (1)

Нарушения сна: уменьшение продолжительности ночного
сна до 3-4 часов, чувствуют себя выспавшимися, сон очень
глубокий
Чувство избытка энергии – очень активны, но деятельность
хаотична, непродуктивна
Повышение влечений: увеличение аппетита, сексуальная
расторможенность, отклоняющееся поведение (алкоголизм,
наркомания, склонность к противоправным действия)
Похудение (за счет высоких затрат энергии)
Крайне общительны, ищут компанию, при этом не
соблюдают дистанцию

34. Симптомы маниакального синдрома (2)

Маниакальная дереализация: мир воспринимается
ярким, притягательным и т.д.
Преувеличенно следят за собой: яркая одежда,
вызывающий макияж и пр.
Двигательно расторможены - движения быстры и
порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны,
нередко неспособны усидеть на месте, во время бесед
с врачом они меняют позу, вертятся, вскакивают с
места, нередко начинают ходить и даже бегать по
кабинету
Выглядят моложе своего возраста – благодаря
активность, живой мимике и жестам

35. Варианты маниакального синдрома (1)

«Гневливая» мания (сочетание повышенного настроения с
недовольством, придирчивостью, раздражением).
«Спутанная» мания (возникновение на фоне повышенного
настроения бессвязного речевого и беспорядочного
двигательного возбуждения).
«Непродуктивная» мания (сочетание повышенного
настроения и двигательного возбуждения с отсутствием
стремления к деятельности, бедностью мышления,
однообразием и непродуктивностью высказываний).

36. Варианты маниакального синдрома (2)

«Заторможенная» мания (сочетание повышенного
настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения с
двигательной заторможенностью, достигающей
интенсивности ступора – маниакальный ступор).
Мания с дурашливостью (сочетание повышенного
настроения, речевого и двигательного возбуждения с
манерностью, детскостью, паясничаньем, глупыми или
плоскими шутками).
Маниакальное буйство (furor maniacalis)
— состояние резко выраженного психомоторного
возбуждения с яростью или злобой, сопровождаемое
разрушительными действиями и агрессией.

37.

Маниакальный эпизод без
психотических симптомов
(МКБ-10)
Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам или
раздражительное в течение не менее одной недели. Сопровождается:
гиперактивностью
речевым напором
снижением потребности во сне
непризнанием социальных ограничений
выраженной отвлекаемостью
поверхностью суждений, их сверхоптимистичностью, завышенной
самооценкой
Возможны расстройства восприятия: дереализация, гиперестезия,
чрезмерное внимание к деталям предмета
Расстройства поведения:
Экстравагантное, непрактичное
Бездумная трата денег
Агрессивность
Влюбчивость и сексуальная расторможенность
Полное нарушение работоспособности и социальной адаптации

38.

Маниакальный эпизод с
психотическими симптомами
(МКБ-10)
Состояние более тяжелое:
Бред: величия, преследования,
мессианский бред
«Конгруентный» бред и галлюциноз
«Неконгруентный» бред и галлюциноз
Скачка идей
Агрессия и акты насилия
Истощение и обезвоживание в результате
пренебрежения сном, едой и питьем

39.

Маниакальный
эпизод (DSM-IV)
Аномальное и стойкое повышение фона настроения, чрезмерная
общительность или раздражительность, наблюдающиеся, по крайней
мере, в течение 1-ой недели (или любой продолжительности, если
необходима госпитализация)
Присутствие, по крайней мере, 3-х (4-х если есть раздражительность)
дополнительных симптомов:
завышенная самооценка или идеи величия
сниженная потребность во сне
чрезмерная, чем обычно, разговорчивость
полет идей или скачка мыслей
отвлекаемость
повышение активности или психомоторное возбуждение
чрезмерное вовлечение в деятельность, доставляющую удовольствие –
потенциально чреватое печальными последствиями
Выраженное нарушение профессиональной или социальной
деятельности или появление сопутствующих психотических симптомов
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

40. Гипомания (МКБ-10)

Постоянный легкий подъем настроения
Повышенная активность
Чувство благополучия, физической и психической
продуктивности
Повышенная общительность, разговорчивость
Увеличенная сексуальность
Сниженная потребность во сне
По меньшей мере несколько дней (4 дня и больше)
присутствие одного из симптомов (1 – 5)
Социальная или профессиональная адаптация не столь
выражена, как при мании

41. Гипомания (DSM-IV)

Повышенное, восторженное/несдержанное или
раздражительное настроение
По крайней мере 3 дополнительных маниакальных
симптома
Продолжительность по меньшей мере 4 дня
Изменения, заметные окружающим
Отсутствие госпитализации и психотических симптомов
Большая социальная или профессиональная состоятельность
по сравнению с манией
Развитие не вследствие прямых эффектов принятого
вещества или общего медицинского состояния

42. «Солнечная» сторона гипомании

Меньше времени на сон
Больше планов и идей
Больше побуждений и энергии
Меньше робости, меньше
«комплексов»
Больше уверенности в себе
Возросшая мотивация к работе
Большая разговорчивость, чем
обычно
Возросшая социальная
активность
Чрезвычайно счастливое,
сверхоптимистичное
настроение
Возросшая физическая
активность
Больше каламбуров, шуток,
смеха
Ускоренное мышление
Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47

43. «ТЕМНАЯ» сторона гипомании

Больше перемещений, неосторожного вождения
Возросшие расходы денег, необоснованные покупки
Неосмотрительные шаги в бизнесе или инвестициях
Повышенная раздражительность, нетерпеливость
Лёгкая отвлекаемость внимания
Повышенная потребность в сексе и интерес к нему
Возросшее потребление кофе, сигарет
Возросшее потребление алкоголя, наркотиков
Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47

44. Нозологическая принадлежность маниакального синдрома

Синдром психотического уровня:
биполярное аффективное расстройство (БАР)
приступообразная шизофрения (шизоаффективное
расстройство)
органические поражения головного мозга различного
генеза
эпилептические психозы

45. Смешанный эпизод (МКБ-10)

По меньшей мере один маниакальный, гипоманиакальный
или смешанный эпизод в прошлом
В настоящем эпизоде либо смешанные симптомы, либо
быстро сменяющие друг друга маниакальные,
гипоманиакальные или депрессивные симптомы
Наиболее типичным является чередование маниакальных и
депрессивных эпизодов, однако симптомы депрессии и
мании могут наблюдаться одновременно
Длительность не менее 2-х недель, в течение которых оба
набора симптомов выражены достаточно длительно

46. Смешанный эпизод (DSM-IV)

Критерии удовлетворяют требованиям КАК маниакального,
ТАК и депрессивного эпизода (кроме продолжительности)
практически каждый день в течение, по крайней мере, 1
недели
Выраженное нарушение профессиональной или социальной
деятельности или госпитализация в целях предотвращения
причинения вреда себе или окружающим, либо появление
психотических симптомов
Симптомы не обусловлены непосредственным
физиологическим воздействием какого-либо вещества
(например, приемом наркотика, лекарственного препарата
или иного лечения) или соматическим состоянием
(например, гипертиреозом)
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

47. Диагностика аффективных расстройств

1. Метод наблюдения
2. Опрос пациента
3. Сбор субъективного и объективного
анамнеза
4. Дополнительные методы обследования
• Стандартизированные глоссарии
симптомов и шкалы
• Проективные тесты

48. Наблюдение

1. Внешний вид пациента
2. Мимика
3. Поза
4. Жесты
5. Голос (громкость,
интонации)
…

49. Стандартизированные глоссарии симптомов и шкалы

• Международное
нейропсихиатрическое интервью MINI
• Шкала депрессии Гамильтона HAM-D
• Шкала депрессии Мантгомери-Асберга
MADRS
• Шкала тревоги Гамильтона HAM-A
• Шкала мании Янга YMRS

50. Диагноз аффективных расстройств

Большое депрессивное расстройство – единственный
эпизод депрессии (до 2-х лет)
Рекуррентное депрессивное расстройство –
повторяющиеся эпизоды депрессии (до 2-х лет)
Дистимия – хроническая депрессия (более 2-х лет)
Биполярное аффективное расстройство – сочетания
депрессий / субдепрессий / маний / гипоманий /
смешанных эпизодов
Циклотимия - сочетание субдепрессий и гипоманий

51. БИПОЛЯРНЫЙ СПЕКТР

TЦA
БИПОЛЯРНЫЙ
СПЕКТР
Гипертимия
и депрессия
Фармакологическая
гипомания
Циклотимия:
субдепрессия,
гипомании
Биполярные
расстройства
I–II типа
Akiskal HS, Pinto, O.
Psych Clin North Am 1999;22:517-532
II типа: депрессия
и гипомания
I тип: развернутая
мания, смешанный
эпизод, депрессия
Депрессивный эпизод
Маниакальный эпизод
Смешанный эпизод

52. Биполярное аффективное расстройство

БАР - это эндогенное психическое заболевание,
которое проявляется в виде периодически
возникающих маниакальных /
гипоманиакальных, депрессивных или
смешанных состояний, с полной редукцией
симптоматики в период интермиссии.
Независимо от количества приступов негативная
симптоматика и изменения личности не
развиваются.

53. БАР: эпидемиология

распространенность - в среднем 3% в популяции (Cerimele J.M. et al, 2014)
риск развития в течение жизни 5% (Kessler R. S. c соавт., 1994, 2005*)
в течение 12 месяцев
2.6%+/-0.2
возникает с одинаковой частотой у мужчин и женщин, в разных
этнических группах, социально-экономических классах (АРА, 1994; Wiessman
et al., 1991)
начало чаще в возрасте от 15 до 44 лет
составляет 5% от всех госпитализированных больных в психиатрии (Киселев
А.С., Сочнева З.Г., 1988)
у 65% пациентов с БАР диагностируются тревожные расстройства и
злоупотребление ПАВ (Kessler R. S. c соавт, 1994)
риск развития алкогольной зависимости при БАР в 6-7 раз выше, чем в популяции
(Frye M.A. и соавт., 2003):
- у мужчин риск выше в 3 раза
- у женщин в 7 раз

54.

Этиологические
факторы БАР:
Гиндилис В.М., Шахматова-Павлова И.В., 1978

55. БАР: этиология

Генетические факторы (конкордантность монозиготных
близнецов 33-90%, дизиготных – около 23%) риск развития
у ближайших родственников больного 10-15%. У детей,
один из родителей которых страдает БАР – риск 50%
Концепция «киндлинга» (R.M. Post и S.R. Weiss 1989) по
которой главная роль в возникновении БАР принадлежит
церебральным патофизиологическим механизмам,
близким к пароксизмальным (стойкое изменение функционального
состояния (возбудимости) отдельных зон головного мозга, нейронов,
рецепторов, возникающее в результате их постоянной подпороговой
стимуляции).
Психиатрия: национальное руководство 2009

56.

БАР: теории патогенеза
Биохимические гипотезы:
катехоламиновая (Post et al., 1980, Telner et al., 1986)
серотониновая (A.Coppen, 1972)
мелатониновая (A.Lewi, 1980)
водно-электролитных нарушений (Kato et al, 1993;
Meltzer, 1991)
Нейрофизиологические основы:
изменения в лимбико-ретикулярном комплексе
нарушения межполушарного баланса
нарушения в синхронизации биоритмов

57.

БАР: недостаточная
диагностика
Диагнозы, выставленные пациентам с биполярным
расстройством (данные получены при исследовании
125.000 человек1)
1 Hirschfeld et al., 2003

58. Почему так трудно распознать БАР?

В каком виде больные предстают перед медицинскими работниками,
которые должны оказать им помощь
Депрессивными
Тревожными
С колебания настроения
С бессонницей
С раздражительностью
С упадком сил/усталостью
С неспособностью
сосредоточиться
• Злоупотребляющими
алкогольными напитками
• Применяющими наркотики
• Имеющими проблемы с законом
• С проблемами в межличностных
отношений
• С проблемами контролирования
импульсов
• С отсутствием жалоб

59.

Пациент: от начала
заболевания до терапии
Заболевание манифестирует депрессивным эпизодом.
Первые проявления заболевания в подростковом возрасте.
У женщин первые проявления болезни в послеродовом
периоде.
В среднем пациенты меняют 3-4 врача.
Тратят 8 – 10 лет до постановки правильного диагноза.
10-15% пациентов с БАР совершают суицид, до 35% суицидальные попытки.
Ошибки в диагностике влекут ошибочные терапевтические
подходы (монотерапия АД, традиционные АП).
Повторные эпизоды приводят к снижению социального
функционирования и резистентности к терапии.
Мазо Г.Э.

60. Разновидности течения БАР

Периодический (интермитирующий, циркулярный)
Течение медленными циклами (не более 2-х фаз в год)
Течение быстрыми циклами (4 и более фазы в год)
Правильно перемежающийся
Неправильно перемежающийся
Сдвоенный
Континуальный (альтернирующий) – непрерывная смена
фаз разной полярности без интермиссий

61.

«Вероятностные» рекомендации для диагностики биполярной депрессии у пациента с
депрессивным эпизодом, не имеющего предшествующих маниакальных фаз
(Mitchell c соавт., 2008)*
Должна рассматриваться большая вероятность
диагноза БАР, если присутствуют > 5 из следующих
симптомов
Должна рассматриваться большая вероятность диагноза
рекуррентной депрессии, если присутствуют > 4 из
следующих симптома
1. Симптоматика и особенности психического статуса
Гиперсомния и/или учащение периодов дневной
сонливости
Гиперфагия и/или увеличение веса тела
Другие симптомы «атипичной» депрессии, как,
например, «свинцовый паралич» (физическая
астения)
Психомоторная заторможенность
Психотические черты и/или патологические идеи
виновности
Лабильность аффекта, маниакальные симптомы
Начальная инсомния/редукция сна
Потеря аппетита/веса
Нормальный или повышенный уровень активности
2. Течение заболевания
Раннее развитие первой депрессии (до 25 лет)
Большое число предшествующих эпизодов (5)
Более позднее развитие первого эпизода (старше 25 лет)
Большая продолжительность текущего эпизода
( более 6 месяцев)
3. История семьи (наследственность)
Отягощенность БАР
Отсутствие отягощенности БАР
* Современная диагностика и терапия биполярного аффективного расстройства: от доказательных научных исследований к
клинической практике»/ Е.Г. Костюкова, С.Н. Мосолов. \Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная
медицина-клинической практике) /Под ред. С.Н. Мосолова- М.: Издательство «Социально-политическая мысль»,
2012.-1080с., стр. 51

62. Диагностика БАР

Не существует лабораторных исследований,
имеющих практическую клиническую ценность
Нормальные результаты анализов крови, КТ/МРТ и
ЭЭГ
Диагноз основывается на клинической оценке,
подкрепленной использованием скриниговых
инструментов и диагностических шкал
Корректность диагноза зависит от тщательного
выявления эпизодов гипомании и мании
MacQueen GM, Young LT. Psychiatr Serv 2001;52:358-361

63. Адекватная терапия БАР в течение 1 года

Адекватные лекарственные назначения применялись у:
– 45% пациентов, получавших психиатрическую помощь
– 9% пациентов, получавших общемедицинскую помощь
Неадекватные лекарственные назначения применялись у:
– 43% пациентов, получавших психиатрическую помощь
– 73% пациентов, получавших общемедицинскую помощь
БАР, биполярное расстройство; БАР-I, биполярное расстройство I типа (по DSM-IV);
БАР-II, биполярное расстройство II типа
Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552

64. Терапия депрессивных расстройств

Фармакологические
методы:
1. Антидепрессанты.
2. Антипсихотики.
3. Стабилизаторы
настроения.
Виды терапии:
1. Купирующая.
2. Стабилизирующая.
3. Поддерживающая.
4. Противорецидивная.
Нефармакологические методы:
Психотерапия
Депривация сна (ДС)
Светотерапия (фототерапия)
Электросудорожная терапия
(ЭСТ)
Транскраниальная
стимуляция головного мозга
Плазмаферез (ПА)
…

65. Динамика депрессивного расстройства и стадии тимоаналептической терапии

ремиссия
тяжесть
ответ на
терапию
выздоровление
обострение
рецидив
депрессии
нет
симптомы
синдром
стадии
терапии:
купирующая
поддерживающая
стабилизирующая
время
Kupfer D.J., Frank E. Trends in diagnosis and treatment of bipolar disorders //Medicographia. 2005; 27: 3:
254-260.

66.

Стадии терапии
депрессий (С. Н. Мосолов, 1995)
1) купирующая терапия, направленная на быстрое уменьшения
страданий пациента и предотвращения суицида. Начинается с
момента начала лечения и заканчивается установлением
клинической ремиссии (в среднем 6 – 12 недель).
2) стабилизирующая (или долечивающая) терапия, заключающаяся в
приеме эффективного антидепрессанта с момента начала ремиссии
и до предполагаемого спонтанного окончания фазы. При
униполярном течении депрессии этот срок составляет 5 – 9
месяцев, при биполярном – 3– 4 месяца.
3) профилактическая (поддерживающая) терапия, направленная на
профилактику развития новых депрессивных эпизодов. Такая
терапия может проводиться неопределенно долго, но не менее
одного года.
Больные с тяжелыми и частыми депрессивными эпизодами лечатся
не менее 5 лет, а в некоторых случаях и пожизненно.

67. Принципы терапии БАР

Терапия не должна быть краткосрочной
Депрессия не является единственной целью терапии. Следует учитывать:
«темную» сторону гипомании, циклотимические черты, смешанные состояния
коморбидность (тревожные расстройства, импульсивность и т.д.)
Целесообразно применение стабилизаторов настроения или
антиманиакальных препаратов до использования антидепрессантов
При применении антидепрессантов необходимо учитывать возможность
возникновения:
длительного возбуждения
дестабилизации циклов болезни
При биполярном расстройстве может возникнуть необходимость
проведения комплексного лечения (фармакотерапия + психотерапия)
Mc Elroy SL. J Clin Psychiatry 2004;65 (Suppl.15):35-44
Perugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348

68.

Препараты первого выбора
для терапии БАР
Препараты первого выбора – нормотимики
(стабилизаторы настроения), которые обязательно
должны назначаться на начальных этапах заболевания
с последующим непрерывным приемом на протяжении
всей жизни
Нормотимики оказывают профилактическое действие в
отношении фаз и обладают купирующим действием в
отношении депрессивной или маниакальной
симптоматики
Костюкова Е.Г. Мосолов С.Н. Социальная и клиническая психиатрия,
2003, том 4,стр. 106-114.

69.

Классификация
нормотимиков
Минеральные соли: препараты лития
Противосудорожные препараты: вальпроат натрия,
ламотриджин, карбамазепин, окскарбазепин
Атипичные антипсихотики: кветиапин, оланзапин,
рисперидон, клозапин
Антагонисты кальция: верапамил, нифедипин,
нимодипин
Тиреоидные гормоны: трийодтиронин, L-тироксин

70. Показания к терапии нормотимиками:

наличие в течение 2 лет, как минимум, 2
обострений аффективной или аффективнобредовой структуры в рамках следующих
диагностических категорий:
• шизоаффективное расстройство (F25);
• биполярное аффективное расстройство (F30);
• рекуррентное депрессивное расстройство (F33);
• хронические расстройства настроения –
циклотимия (F34.0), дистимия (F34.1).

71.

Назначение терапии в зависимости от типа течения БАР
БАР I
С преобладанием маниакальных
фаз
соли лития
вальпроевая
кислота
кветиапин
оланзапин
арипипразол
рисперидон
БАР II
С преобладанием депрессивных
фаз
кветиапин
ламотриджин
вальпроевая
кислота
карбамазепин
ламотриджин
кветиапин
карбамазепин
«Алгоритмы биологической терапии биполярного аффективного расстройства»
Мослов С.Н., Костюкова Е.Г., Ушкалова А.В. И др. Журнал «Современная терапия психических расстройств»
№4/2013

72.

Терапия маниакальных и смешанных состояний
(1 этап)
Гипомания или мания
умеренной тяжести
Классическая (веселая)
соли
лития
или
Тяжелая мания или маниакальнобредовое состояние
Гневливая или со
смешанными чертами
кветиапин
оланзепин
арипипразол
рисперидон
вальпроевая
кислота
карбамазепин
комбинация:
соли лития и
вальпроевая
кислота +
атипичные
нейролептики или
галоперидол в/м
или
Если есть эффект – продолжение терапии эффективным нормотимиком
с постепенным снижением дозы и отменой антипсихотика
Мосолов С.Н. и соавт. Алгоритмы биологической терапии БАР, 2013

73.

Терапия биполярной депрессии
Легкая или
умеренная
ПЭП или КВЕ или ОЛА
+ ФЛУ
Эффект: нормотимик или
КВЕ и отмена ОЛА + ФЛУ
Нет: второй нормотимик
или нормотимик + СИОЗС
Тяжелая без
психотических
симптомов
Тяжелая с психотическими
симптомами
ПЭП + СИОЗС + КВЕ или ПЭП +
ОЛА + ФЛУ или
ПЭП +антипсихотик + СИОЗС
ПЭП + СИОЗС или
ОЛА + ФЛУ или КВЕ
Эффект: отмена АД, ОЛА + ФЛУ
Нет: смена нормотимика или АД
или второй нормотимик
Эффект: отмена АД, антипсихотик или ОЛА +
ФЛУ
Нет: смена антипсихотика или СИОЗС
другим АД
Эффект: отмена АД, ОЛА + ФЛУ
Нет: второй нормотимик или нормотимик + АД
Эффект: нормотимик или КВЕ
Нет: ЭСТ
Мосолов С.Н. и соавт. Алгоритмы биологической терапии БАР, 2013

74. Нелекарственная терапия БАР

Применение психообразования для профилактики гипомании и
депрессивных эпизодов
Межличностная, семейная и когнитивно–бихевиоральная терапия в
дополнение к психофармакотерапии. Специфическими целями
являются:
– Импульсивность, проявления враждебности, гиперреактивность,
повышенная межличностная сенситивность, рискованное
поведение, возбуждение, внутреннее напряжение ….
Использование «графика жизни» (выявление незначительных
колебаний настроения)
APA. Am J Psychiatry 2002;159(S1):1-50
Grunze H, et al. World J Biol Psychiatry 2002;3:115-124
Perugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348
Colom F, et al. Bipolar Disord; Submitted for publication

75.

БАР: отдаленные
результаты
лечения
Результат
лечения
Описание
Процен
т
Выздоровле
ние
Хороший уровень функционирования,
отсутствие аффективных эпизодов в
течение 5 лет
16
Ремиссия
Хороший уровень функционирования,
более одного аффективного эпизода в
течение 5 лет
25
Неполная
ремиссия
Сниженный уровень социального
функционирования, повторяющиеся
аффективные эпизоды
35
Хронизация
процесса
Более чем один аффективный эпизод в
течение 2 лет
16
Суицид
8

76. Законодательные основы оказания психиатрической помощи в РФ

Конституция РФ
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от
21.11.2011 N 323-ФЗ
Закон РФ от 02.07.1992 n 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017),
Приказ от 17 мая 2012 г. N 566н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при
психических расстройствах и расстройствах поведения»
Приказ от 30 декабря 2015 г. N 1034н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи
по профилю "психиатрия-наркология" и порядка диспансерного наблюдения за лицами с
психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением
психоактивных веществ» (вступил в действие с 05.04.2016)
Стандарты медицинской помощи при психических расстройствах ttps://psychiatr.ru/news/299
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению биполярного
аффективного расстройства. Алгоритмы биологической терапии БАР. Обновленное
руководство по лечению больных с БАР. Федеральные клинические рекомендации по
диагностике и лечению рекуррентного депрессивного расстройства. Клинические
рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической
терапии униполярных депрессивных расстройств (3 части) https://psychiatr.ru/news/392

77.

Благодарю за внимание!