Биполярные аффективные расстройства, клиника и лечение

1. Биполярные аффективные расстройства, клиника и лечение

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра психиатрии и медицинской психологии
Биполярные аффективные
расстройства,
клиника и лечение

2.

Биполярное расстройство:
диагностика
• Наличие не менее 2 эпизодов
аффективных нарушений
• Наличие (гипо-)маниакальных и
депрессивных эпизодов
• Эндогенный характер наблюдаемых
аффективных нарушений

3.

Биполярное расстройство:
классификация
МКБ-10:
БАР, текущий эпизод гипомании
БАР, текущий эпизод мании без психотических
симптомов
БАР, текущий эпизод мании с психотическими
симптомами
БАР, текущий эпизод легкой или умеренной
депрессии
БАР, текущий эпизод тяжелой депрессии без
психотических симптомов
БАР, текущий эпизод тяжелой депрессии с
психотическими симптомами
БАР, текущий эпизод смешанного характера
Другие БАР
БАР неуточненное

4. Гипомания (DSM-IV)

• Повышенное, экспансивное/несдержанное или
раздражительное настроение
• По крайней мере три дополнительных маниакальных
симптома
• Продолжительность по меньшей мере 4 дня
• Изменения, заметные окружающим
• Отсутствие госпитализации и психотических
симптомов
• Большая социальная или профессиональная
состоятельность по сравнению с манией
• Развитие не вследствие прямых эффектов принятого
вещества или общего медицинского состояния

5. Мания (DSM-IV)

Аномальное и стойкое повышение фона настроения,
чрезмерная общительность или раздражительность,
наблюдающиеся, по крайней мере, в течение 1-ой недели
(или любой продолжительности, если необходима
госпитализация)
Присутствие, по крайней мере, 3-х (4-х если есть
раздражительность) следующих симптомов:
- Завышенная самооценка или идеи величия
- Сниженная потребность во сне
- Чрезмерная, чем обычно, разговорчивость
- Полет идей или скачка мыслей
- Отвлекаемость
- Повышение активности или психомоторное возбуждение
- Чрезмерное вовлечение в деятельность, доставляющую
удовольствие – потенциально чреватое печальными
последствиями
Выраженное нарушение профессиональной или
социальной деятельности или появление сопутствующих
психотических симптомов
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

6. Смешанный эпизод (DSM-IV)

• Критерии удовлетворяют требованиям КАК
маниакального, ТАК и депрессивного эпизода (кроме
продолжительности) практически каждый день в
течение, по крайней мере, 1 недели
• Выраженное нарушение профессиональной или
социальной деятельности или госпитализация в целях
предотвращения причинения вреда себе или
окружающим, либо появление психотических
симптомов
• Симптомы не обусловлены непосредственным
физиологическим воздействием какого-либо вещества
(например, приемом наркотика, лекарственного
препарата или иного лечения) или соматическим
состоянием (например, гипертиреозом)
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

7. Биполярное расстройство: социально-экономическая проблема

• Высокий риск суицидальной
попытки при отсутствии лечения - 1520%
• Высокий риск развития рецидива
• Высокое бремя экономических
расходов общества

8.

Биполярное расстройство:
недостаточная диагностика
Диагнозы, выставленные пациентам с биполярным
расстройством (данные получены при исследовании
125.000 человек1)
49%
20%
31%
Биполярное расстройство
Униполярная депрессия
Другой диагноз или без диагноза
1 Hirschfeld
et al., 2003

9. Биполярное расстройство: история

J.Falret (1854):
«циркулярное помешательство»
Baillarger (1854):
«двойственное помешательство»
E.Кraepelin (1896):
«маниакально-депрессивный психоз»
K.Leonhard (1957):
разделение на моно- и биполярные формы
D.J.Dunner (1976), J.Angst (1980):
выделение I и II подтипов биполярного
расстройства

10. Биполярное расстройство: эпидемиология

• распространенность - 0,4-3,23% (по данным
разных авторов)
• возникает с одинаковой частотой у
мужчин и женщин, в разных этнических
группах, социально-экономических
классах (АРА, 1994; Wiessman et al., 1991)
• начало чаще в возрасте от 15 до 44 лет
• составляет 5% от всех
госпитализированных больных в
психиатрии (Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988)

11. возраст первого эпизода

Биполярное расстройство:
эпидемиология
возраст первого эпизода
Мужчины
Женщины
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65

12.

Биполярное расстройство:
этиология
Биохимические гипотезы:
катехоламиновая (Post et al., 1980, Telner et al.,
1986)
серотониновая (A.Coppen, 1972)
мелатониновая (A.Lewi, 1980)
водно-электролитных нарушений (Kato et al, 1993;
Meltzer, 1991)
Нейрофизиологические основы:
изменения в лимбико-ретикулярном комплексе
нарушения межполушарного баланса
нарушения в синхронизации биоритмов

13.

Биполярное расстройство:
вклад различных факторов в
развитие
76%
18%
6%
генетические
общесемейные
случайные средовые
Гиндилис В.М., Шахматова-Павлова И.В., 1978

14.

Биполярное расстройство
• Биполярное расстройство I типа - вид
биполярного расстройства, при
котором у человека отмечаются ярко
выраженные маниакальные (смешанные)
и тяжелые депрессивные эпизоды.
• Биполярное расстройство II типа - вид
биполярного расстройства, при
котором у человека отмечаются легкие
маниакальные (гипоманиакальные) и
тяжелые депрессивные эпизоды.

15. Клинические различия между биполярными расстройствами I и II типа

Клинический Биполярное
признак
расстройство I типа
Биполярное
расстройство
II типа
Профиль
симптомов
Более тяжелые симптомы
Госпитализация в связи с
манией
Клиническое
течение
Маниакальные или
смешанные эпизоды и,
обычно, депрессия
Менее тяжелые острые
симптомы
Меньше психотических
признаков
Вероятно преобладают
депрессивные симптомы
Гипомания и депрессивные
эпизоды
Коморбидность Больше сочетанных
Больше сочетанных
заболеваний, чем в общей заболеваний, чем в общей
популяции
популяции
Склонность к
инверсии фаз
Может быть реже, чем
при биполярном
расстройстве II типа
Может быть более частой, чем
при биполярном расстройстве
I типа

16. БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО II ТИПА

• Клинические характеристики:
– Депрессия – преобладающее расстройство настроения
– Хроническое течение с высокой частотой эпизодов
– Высокий риск суицидального поведения
– Высокая частота быстроциклического течения
– Высокая частота коморбидных расстройств (например,
тревожных, фобических, токсикомании и т.д.)
– Семейный анамнез отягощен биполярными расстройствами
– Диагностическая стабильность
• Пациенты с биполярным расстройством проводят 33%
времени в состоянии депрессии в сравнении с 11% – в
маниакальном
MacQueen GM, Young LT. Psychiatr Serv 2001;52:358-361

17.

Биполярное расстройство:
течение биполярного расстройства
второго типа
с гипоманией и депрессией
3
2
1
30
25
20
15
0
10
выраженность аффективных
расстройств
гипомания и мания
-1
-2
-3
-4
-5
возраст возникновения аффективного эпизода
субдепрессия и депрессия

18. Диагноз

• Не существует лабораторных исследований,
имеющих практическую клиническую ценность
– Нормальные результаты анализов крови,
КТ/МРТ и ЭЭГ
• Диагноз основывается на клинической оценке,
подкрепленной использованием скриниговых
инструментов и диагностических шкал
• Корректность диагноза зависит от тщательного
выявления эпизодов гипомании и мании
MacQueen GM, Young LT. Psychiatr Serv 2001;52:358-361

19.

Биполярное расстройство:
алгоритм назначения лекарственной терапии
при биполярном расстройстве
нет
Больной в течение длительного времени получает
лечение солями лития, вальпроевой кислоты,
карбамазепином или антипсихотиками
Начало терапии солями лития
или вальпроевой кислоты
да
Увеличение дозы принимаемого
препарата до максимальной или
максимально переносимой
рассмотрение вопроса о присоединении к терапии препаратов
бензодиазепинового ряда
при отсутствии терапевтического ответа – присоединение к терапии
антидепрессантов (СИОЗС предпочтительны)
При отсутствии терапевтического ответа – смена антидепрессанта
(например, на трициклические антидепрессанты)
При отсутствии терапевтического ответа – рассмотрение вопроса о
назначении ламотрижина или ЭСТ
При отсутствии терапевтического ответа – рассмотрение вопроса о назначении ламотрижина или ЭСТ

20.

Биполярное расстройство:
алгоритм назначения лекарственной
терапии при мании
отмена антидепрессантов, если пациент их принимает
нет
больной в течение длительного времени получает
лечение солями лития, вальпроевой кислоты,
карбамазепином или антипсихотиками
назначение антипсихотиков
да
увеличение дозы принимаемого
препарата до максимальной или
максимально переносимой
рассмотрение вопроса о присоединении к терапии препаратов
бензодиазепинового ряда
при отсутствии терапевтического ответа – комбинированная терапия
антипсихотиками и солями лития, вальпроатами или карбамазепином

21.

Биполярное расстройство:
выбор режима терапии маниакального
эпизода
Клиника
Основная стратегия Альтернативная стратегия
Мания с
психотическими
симптомами
Дисфорическая мания
или смешанный эпизод
Стабилизаторы
настроения +
антипсихотики
Только
стабилизаторы
настроения
Эйфорическая мания
Только
стабилизаторы
настроения или
стабилизаторы
настроения +
бензодиазепины
Только
стабилизаторы
настроения
Гипомания
Стабилизаторы настроения
+ антипсихотики +
бензодиазепины
Стабилизаторы настроения
+ антипсихотики или
Стабилизаторы настроения
+ бензодиазепины
Стабилизаторы настроения
+ антипсихотики
Стабилизаторы настроения
+ бензодиазепины

22.

Биполярное расстройство:
выбор антидепрессантов
Клиника
Первая линия
Вторая линия
Третья линия
Тяжелая
меланхолическая
депрессия с/без
психотических
симптомов
Тяжелая
атипичная
непсихотическая
депрессия
Венлафаксин
Бупропион
Пароксетин
Сертралин
Циталопрам
Флуоксетин
Флувоксамин
Миртазапин
ИМАО
ТЦА
Нефазодон
Нефазодон
Миртазапин
Бупропион
Пароксетин
Сертралин
Венлафаксин
Циталопрам
Умеренная и
Бупропион
легкая депрессия Пароксетин
Сертралин
Циталопрам
Флуоксетин
Венлафаксин
Флуоксетин
ИМАО
Флувоксамин
Флувоксамин
Миртазапин
Нефазодон
ИМАО

23.

Биполярное расстройство:
выбор нормотимиков
Клиника
Мания с
психотическими
симтомами
Дисфорическая мания
или смешанный эпизод
Предпочтительный
препарат
Альтернативный
препарат
Вальпроаты
Литий
Вальпроаты
Литий
Эйфорическая мания
Литий
Вальпроаты
Гипомания
Литий
Вальпроаты
Карбамазепин

24.

Биполярное расстройство:
лечение карбонатом лития
• лечение начинают с 1-2 таблеток в день
• еженедельно определяют концентрацию
лития в плазме крови и повышают дозу на 1
таблетку в неделю
• доводят концентрацию до 0,6-0,8 ммоль/л
• средняя доза варьирует от 0,6 до 1,2 г в
сутки
• концентрация лития в плазме крови должна
определяться достаточно регулярно:
сначала не реже 1 раза в 2 месяца, в
последующем - 1 раз в 4-6 месяцев

25.

Биполярное расстройство:
лечение вальпроатом натрия
(депакином)
• назначается в минимальных дозах
(150-300 мг) с последующим
наращиванием дозы на 300 мг 1 раз в
2-3 дня
• эффективная профилактическая доза
варьирует в пределах 600-1200 мг/сут

26.

Биполярное расстройство:
стратегия в случае длительной
резистентности
Клиника
Предпочтительная
стратегия
Альтернативная стратегия
Мания с
психотическими
симтомами
ЭСТ или
Добавление к текущей
терапии карбамазепина
или клозапина
Тяжелая
непсихотическая
мания
Добавление к текущей
терапии карбамазепина
или
ЭСТ
Добавление к текущей терапии
клозапина или
Снижение или отмена лития и
вальпроатов и добавление к
текущей терапии карбамазепина
или клозапина
Легкие или
умеренные
резидуальные
симптомы
Добавление к текущей
терапии карбамазепина
Снижение или отмена
антипсихотиков и бензодиазепинов
и добавление к текущей терапии
карбамазепина
Снижение или отмена лития и
вальпроатов и добавление к
текущей терапии карбамазепина

27.

Биполярное расстройство:
длительная поддерживающая
терапия после эпизода мании
Препарат,
применявшийся
в острой фазе
Только литий
Предпочтительная
стратегия
Альтернативная стратегия
Только литий
Только
вальпроаты
Только вальпроаты
Литий+
вальпроаты
Литий+ вальпроаты
Комбинация лития и
вальпроатов или только литий,
если в анамнезе тяжелая
депрессия
Предпочтительные
антипсихотики
Альтернативные
антипсихотики
Оланзапин
Рисперидон
Кветиапин

28.

Биполярное расстройство:
выбор режима терапии первого
эпизода биполярной депрессии
Клиника
Основная стратегия Альтернативная стратегия
Тяжелая психотическая Стабилизаторы
депрессия
настроения +
антидепрессанты +
антипсихотики или
ЭСТ
Тяжелая
Стабилизаторы
непсихотическая
настроения +
депрессия
антидепрессанты
Легкая или умеренная Только
депрессия
стабилизаторы
настроения
Стабилизаторы настроения
+ антипсихотики или
Стабилизаторы настроения
+ антидепрессанты
Только стабилизаторы
настроения или
ЭСТ
Стабилизаторы настроения
+ антидепрессанты

29.

Биполярное расстройство:
критерии эффективной
фармакотерапии мании
Контроль психомоторного возбуждения
Редукция психотических симптомов
(бреда и галлюцинаций)
Стабилизация аффективных симптомов
Высокий комплайенс
Хорошая переносимость терапии

30.

Биполярное расстройство:
психотерапия
когнитивно-бихевиоральная;
интерперсональная;
поддерживающая;
семейное консультирование.

31.

Биполярное расстройство:
отдаленные
результаты лечения
при биполярном
Процен
Результат
Описание
расстройстве
т
лечения
Выздоровле
ние
Хороший уровень функционирования,
отсутствие аффективных эпизодов в
течение 5 лет
16
Ремиссия
Хороший уровень функционирования,
более одного аффективного эпизода в
течение 5 лет
25
Неполная
ремиссия
Сниженный уровень социального
функционирования, повторяющиеся
аффективные эпизоды
35
Хронизация
процесса
Более чем один аффективный эпизод в
течение 2 лет
16
Суицид
8