Диссекция брахио-цефальных артерий

1. Диссекция брахио-цефальных артерий

Clinical review
Диссекция брахиоцефальных артерий
The Journal of Emergency
Medicine, 2016
Презентацию подготовила
студентка МГМСУ
Дмитриева Анна Сергеевна
Department of Emergency Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia and
†Parkland Hospital, University of Texas-Southwestern, Dallas, Texas

2. Актуальность

❖
Диссекция плече-головных
артерий - это не частая, но
важна причина инсульта,
особенно в молодом
возрасте.
❖
Этот диагноз не должен
быть пропущен, потому что
терапия может помочь
предотвратить ишемию
головного мозга, инсульт,
слепоту и смерть.

3. Диссекция БЦА

❖
Диссекция представляет собой проникновение
крови через разрыв интимы из просвета
артерии в ее стенку с формированием
интрамуральной гематомы (ИМГ).
❖
ИМГ стенозирует/окклюзирует просвет артерии
либо является источником
артериоартериальной эмболии, что в свою
очередь приводит к ишемическому инсульту.

4. Кровоснабжение головного мозга

Глазная артерия
Базилярная артерия
Наружная сонная артерия
Внутренняя сонная артерия
Позвоночная артерия
Правая общая сонная артерия
Плече-головной ствол
Левая подключичная артерия
Дуга аорты

5. Классификации

Диссекция БЦА
Диссекция внутренней
сонной артерии
Диссекция позвоночной
артерии
Диссекция БЦА
Экстракраниальная
Интракраниальная

6. Эпидемиология

❖
Примерно 1-2% от всех ишемический инсультов
случаются по причине диссекции БЦА, но в молодом
возрасте 25% ишемический инсультов происходят по
причине диссекция;
❖
Заболеваемость диссекцией БЦА 2,6-5 пациентов на
100,000 пациентов в год;
❖
Диссекция ВСА распространена чаще, чем диссекция
ПА;
❖
Средний возраст наступления диссекции БЦА это
примерно 44 года и иногда после 65 лет;
❖
Разница по гендерному признаку.

7. Этиология

❖
Причина слабости артериальной стенки митохондриальная цитопатия.
❖
Не обнаружена мутация в гене коллагена;
❖
При гистологическом и гисто-химическом исследовании
мышц обнаружены красные рваные волокна, изменение
реакции на сукцинатдегидрогеназу и цитохромоксидазу,
субсарколеммальный тип окрашивания в волокнах с
сохранной реакцией.
❖
Электронно-микроскопическое исследование артерий
кожи выявило изменения митохондрий, вакуолизацию,
отложение жира, липофусцина и гликогена в клетках с
измененными митохондриями, отложения кальция в
экстраклеточном матриксе.

8. Факторы риска

Генетическая
предрасположенность
Небольшая травма
шеи или головы
❖
Артериальная гипертензия;
❖
Мигрень;
❖
Беременность и послеродовой период;
❖
Перенесенные инфекции или воспаление;
❖
Заболевания соединительной ткани;
❖
Кинкинг и койлинг.

9. Патогенез

Конечный исход
Стеноз/окклюзия
ИМГ
Тромбоз в области
диссекции
Тромбоэмболии

10. Клиническая картина

Частные симптомы:
Редкие симптомы:
•Головная
•Отек
•Боль
в шее;
•Синдром
боль;
Горнера,
Шум в ушах;
•Лицевая
боль;
•Признаки
языка;
•Паралич
голосовых связок;
•Гоминимая
гемианопсия;
•Галлюцинации;
ишемии головного мозга •Корешковую боль в шейном
или ТИА.
отделе позвоночника.

11. Разница клинических проявлений

Диссекция ВСА
Диссекция ПА
Односторонняя боль в шее
или голове
Боль в шее
Синдром Горнена
Головокружение
Очаговые признаки
ишемии г/м
Атаксия
Ангидроз
Признаки ишемии сетчатки

12. Методы визуализации

❖
Цифровая
ангиография;
❖
УЗИ;
❖
КТ-ангиография;
❖
МРТ с контрастным
усилением;
❖
МР-ангиография.

13. Цифровая ангиография

Раньше был стандартом в диагностике диссекции БЦА.
В настоящее время не является методом диагностики первой линии.
+
-
Диагностическая надежность
Стоимость
Оператор независимый
метод
Невозможность
визуализировать сосудистую
стенку
Лучевая нагрузка,
нефротоксичность
Инвазивность
Позволяет визуализировать
интракраниальные стенозы

14.

15. УЗИ

Скрининговый метод, который включает
непосредственную визуализацию лоскута интимы или
интрамуральную гематому ввиде утолщенной
гипоэхогенной стенки.
+
-
Неинвазивность
Невозможность
визуализировать
интракраниальные сосуды
Стоимость
Операторозависимый метод
Отсутствие лучевой нагрузки
Необходимость уточнить
диагноз другими методами
визуализации

16.

17.

18. КТ/КТ-ангиография

Диагностическое значение приобретает в первую
неделю заболевания.

19. МР-ангиография

Вместе с МРТ является золотым стандартом в
диагностике диссекций БЦА
Характерные признаки:
•Равномерный пролонгированный стеноз («симптом
четок», или «нитки бус», «симптом струны»),
•Предокклюзионное конусообразное сужение просвета
ВСА («симптом пламени свечи»).
•Расслаивающая аневризма;
•Двойной просвет.

20.

21.

1
2
3

22.

23. МРТ

❖
Возможность визуализировать ИМГ в стенке сосуда.

24. Лечение

Диссекция БЦА
Консервативное
лечение
Тромболизис
Хирургическое вмешательство:
•Открытые
хирургические операции;
•Эндовазальные
вмешательства.

25. Консервативное лечение

❖
Основная цель в лечении диссекции БЦА это
предотвращение ишемических осложнений;
❖
Консервативная терапия включает антикоагулянты
и/или антиагреганты;
❖
Лечение длится от 2-6 месяцев под контролем
динамики с помощью МРТ.

26.

До лечения

27.

Спустя 2 месяца после
начала лечения

28. Тромболизис

❖
Показания:
❖
Наличие у пациента ишемического инсульта давностью
не более 4,5 часов;
❖
Отсутствие противопоказаний;
❖
Нижняя граница NIHSS (ASA/AHA - 3 балла, ESO - 4
балла), исключение составляет наличие изолированной
афазии.

29. NIHSS

Очень мягкий
инсульт (<4
NIHSS)
Пациенты обходятся без
тромболитической терапии
Малый инсульт
(4-10 NIHSS)
Окклюзия сосуда малого и среднего
размера или окклюзия М2 ветви СМА.
Показана ТЛТ.
Большой инсульт
(>10 NIHSS)
Окклюзия крупных сосудов (ПМА, СМА,
БА).
Проводится в/в ТЛТ, но в случае ее
неэффективности проводят бриджтерапию.
На более поздних стадия до 6 часов

30. Доза тромболитика для в/в ТЛ

❖
Тромболитик - это рекомбинантный прямой активатор
плазминогена Альтеплаза ("Актелизе").
❖
Доза 0,9 мг/кг веса больного 10% в/в болюсно,
остальную дозу в/в в течении 60 минут ( но не > 90 мг).
❖
У пациентов азиатской группы доза ниже стандартной (
0,62 мг/кг).

31. Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:
❖
Повторная ишемия г/м несмотря на проводимое лечение;
❖
Противопоказания для антикоагулянтов и антиагрегантов;
❖
Стеноз со значительным нарушением мозгового кровотока ( >70%);
❖
Доступная локализация.
Операции:
1) Экстренная тромбоинтимаэктомия;
2) ЭИКМА;
3) Экстренная эмболоэктомия.

32. Тромбоинтимэктомия

❖
Это рассечение стенки артерии с последующим
удалением тромба и лоскута интимы;
❖
Бывает классическая и эверсионная;
❖
Во время операции возможно использование
временного шунта

33.

34. ЭИКМА

Экстра-интракраниальный микроанастомоз артерии - это
анастомоз между поверхностной височной артерией и
терминальным сегментом среднемозговой артерией (М4).
Возможно наложение анастомоза между затылочной
артерией и СМА/ЗМА.
Показания:
❖
Симптомное течение (был инсульт или ТИА);
❖
Наличие окклюзионного тромбоза;
Дефицит перфузии в зоне кровоснабжения ВСА со стороны
инсульта.
❖

35. ЭИКМА

Выделение реципиента (поверхностной височной артерии)

36. ЭИКМА

Артериотомия (рассечение терминального сегмента СМА)

37. ЭИКМА

Шов артерии по типу конец-в-бок

38. Экстренная эмболоэктомия

❖
Это открытая операция по извлечению тромбов из
интракраниальных артерий. Чаще всего извлекают
тромбы СМА, есть несколько успешных операций на
ЗМА.
❖
Делают трепанацию, выделяют сильвиеву щель
(арахноидальная диссекция), выделяют
сфеноидальный (M1) сегмент СМА, накладывают
временные клипсы, катетером Фогарти удаляют тромб и
зашивают артерию.

39. Эндоваскулярное лечение

ЭВЛ
Селективный
интраартериальный
тромболизис
Разрушение и
фрагментация тромба
микропроводником
Балонная
ангиопластика со
стентированием
Внутрисосудитая
тромбэмболоэктомия
Механическая
тромбэкстракция
Тромбаспирация

40. Тромбэкстракция

41. Прогноз

❖
Диссекции БЦА проходит в течении 3-12 месяцев, но
большинство пациентов исцеляются в течении 6 месяцев;
❖
В течении трех месяцев 2,3% пациентов имели повторные
ТИА и в 1,4% инсульт;
❖
Как правило, прогноз после инсульта по
модифицированной шкале Рэнкина оценивается от 0-2
баллов.
❖
Считается, что смерть может быть несколько
недооценина, потому что диагноз диссекция БЦА мог быть
пропущен.

42. Заключение

❖
Диссекция БЦА это не частая, но все же важная
причина инсульта, особенно в молом возрасте.
❖
Это заболевание сложно для диагностики, потому что
20-30% пациентов будут присутствовать не
специфические симптомы, такие как головная боль и
боль в шее;
❖
Своевременная диагностика и начало правильного
лечения для предотвращение ишемических осложнения
у пациентов имеет первостепенное значение.

43.

Спасибо за внимание!
Pink Floyd - Tree of half life