АПЛ Питер

1.

ГАУЗ
ОБЛАСТНАЯ
КЛИНИЧЕСК
АЯ
БОЛЬНИЦА
№3
Бронхоскопия как панацея в
диагностике и лечении альвеолярного
протеиноза
легких
Сафонова В.О., Антонов
В.Н.,
Макарова Е.А., Ленько М.А.

2.

Альвеолярный протеиноз легких
Легочный альвеолярный протеиноз (альвеолярный липопротеиноз,
альвеолярный фосфолипидоз, легочный альвеолярный
фосфолипопротеиноз) – редкое заболевание, характеризующееся
накоплением в альвеолах белков и липидов сурфактанта,
нарушением газообмена и прогрессированием дыхательной
недостаточности.
Впервые описан S.H.Rosen и соавт. в 1958г.
Распространенность от 3,7 до 40 случаев на 1.000.000 населения
Заболеваемость в 0,2 случая на 1.000.000 населения
Диагностируется преимущественно у лиц молодого и среднего
возраста (20–50 лет), причем у мужчин чаще, чем у женщин (2:1)
Перечень редких (орфанных)
заболеваний
(утв. Министерством
здравоохранения РФ по
состоянию
на 12.03.2025 г.)
Диффузные паренхиматозные заболевания легких / под ред. Ильковича М . М . - Москва : ГЭОТАР -Медиа , 2021. - 440 с . ISBN 978-5-9704-5908-9.

3.

С чего все начинается?
Альвеолоциты I типа
( покрывают 97% поверхности
альвеол)
Функции:
• Формирование аэрогематического барьера
• Участие в обновлении
сурфактанта
Альвеолоцит II типа (синтез сурфактанта —
эмульсии фосфолипидов, белков и углеводов )
Функции сурфактанта:
• снижение сил поверхностного натяжения
альвеол
• обволакивание пылевых частиц
• активация альвеолярных макрофагов
• опсонизация бактерий

4.

Патогенез
В основе лежит нарушение клиренса, а не синтеза сурфактанта
Состав сурфактанта:
Углеводы 1%
Липиды 90%
Белки 10%
GM-CSF -гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

5.

Этиология и факторы риска
Этиологические факторы
нарушения клиренса сурфактанта
Патогенез
Первичный ЛАП
Нарушение GM-CSF сигнализации
Аутоиммунный (идиопатический) 90%
Опосредованно через аутоантитела к GM-CSF
Наследственный
Мутации генов α- и β-цепей GM-CSF рецептора
Вторичный ЛАП 5-10%
Гематологические нарушения
Снижение функции или количества альвеолярных макрофагов
Острый лимфоцитарный лейкоз, острый миелоидный лейкоз,
апластическая анемия, хронический лимфоцитарный лейкоз,
хронический миелоидный лейкоз, миелодиспластический синдром,
множественная миелома, лимфома, макроглобулинемия Вальденстрёма ,
дефицит гена GATA2
Негематологические
злокачественные новообразования
Аденокарцинома, глиобластома, меланома
Хронические инфекции
Цитомегаловирус, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Pneumocystis jirovecii
Иммунодефицит и хронические
воспалительные заболевания
ВИЧ, амилоидоз, синдром Фанкони, агаммаглобулинемия, ювенильный
дерматомиозит, почечный канальцевый ацидоз, тяжелый
комбинированный иммунодефицит
Профессиональное воздействие и
воздействие окружающей среды
Алюминий, цемент, кремнезем, титан, индий, мука, удобрения, опилки,
пары хлора, чистящие средства, пары бензина/нефти, диоксид азота,
пары краски, пары синтетического пластика, лак
Другие, в том числе мутации,
влияющие на мононуклеарные
фагоциты
Непереносимость лизинурического белка, мутации в метионил-тРНК синтетазе (MARS)
ЛАП-подобные заболевания 1-5%
Нарушения метаболизма легочного сурфактанта
Мутации в SFTPB, SFTPC, ABCA3, NKX2.1
Нарушение гомеостаза сурфактанта вследствие мутаций, вызывающих
дефицит сурфактантного белка, дефицит переносчика липидов или
European Respiratory Society guidelines for the diagnosis
and management
of pulmonary
alveolar proteinosis
мутации
, влияющие
на развитие
легких

6.

Трудности диагностики
Обусловлены отсутствием патогномоничных клинических данных, специфичных
лабораторных исследований и характерных признаков лучевой диагностики
Клинические признаки: ведущий признак – медленно прогрессирующая одышка (~70%) , которая
может сопровождаться сухим или со скудной мокротой кашлем
Показатели ФВД : тенденция к формированию рестриктивного синдрома: снижается диффузионная
способность легких.
Бронхоальвеолярный лаваж:
положительная реакция Шиффа (PAS-реакция) альвеолярного содержимого;
у пациентов с аутоиммунным ЛАП в сыворотке крови и жидкости БАЛ выявляются антитела к GMCSF, что является патогномоничным признаком и позволяет установить диагноз;
при помощи иммуногистохимических методов в лаваже
выявляется повышенное содержание белков
сурфактанта SP-A и SP-D
Лучевая диагностка:
на Rg определяются двусторонние
интерстициальные изменения (картина «матового стекла»)
и мелкоочаговые затенения, имеющие тенденцию к слиянию
ВРКТ помогает детализировать утолщенные
междольковые перегородки , имеющие полигональную
форму, что дало симптому название «булыжная мостовая» (crazy paving)
Диффузные паренхиматозные заболевания легких / под ред. Ильковича М . М . - Москва : ГЭОТАР -Медиа , 2021. - 440 с . ISBN 978-5-9704-5908-9.

7.

Клинический случай
Женщина 36
лет
Жалобы: одышка с сухим кашлем, периодический Вредные привычки: курение в течение 20
лет ( 1 пачка на 2 дня)
субфебрилитет в течение 6 мес.
Анамнез: кашель после НКВИ в 2020г, нарастающая Профмаршурт: консультант по продаже
мебели
одышка с августа 2025г
Rg от 29.08.2025г: Левосторонняя верхнедолевая
пневмония. R-признаки застойных явлений в легких
Rg от 12.09.2025г: прозрачность легочных полей
снижена по типу «матового стекла», на этом фоне
мелкоочаговая диссеменация

8.

Клинический случай
КТ от 18.09.2025г:
изменения по типу
«матового стекла»
преимущественно в верхних
и средних отделах легочных
полей.

9.

Клинический случай
Диаскинтест от 12.09.25г –отр.
ПЦР ДНК МБТ от 15.09.25- отр.
Посев на МБТ на ПС+ЛЮМ от 15.09.25г - отр.
Консультация фтизиатра от 18.09.25г: данных за tbs нет.
ФВД от 28.10.25г – четких данных о наличии и степени нарушений бронхиальной
проводимости не выявлено ( возможны рестриктивные нарушения). Умеренное
снижение ЖЕЛ. Проба с 4 дозами сальбутамола отрицательная.
КТ от 03.12.25г
Диффузное субтотальное
уплотнение по типу
«матового стекла» более
выраженное в верхних
долях
Утолщенные
междольковые
перегородки в верхних и
средних отделах
легочных полей

10.

Клинический случай
14.01.2026г осмотрена главным внештатным пульмонологом МЗ ЧО и госпитализирована в ГАУЗ ОКБ№3
г.Челябинск
При поступлении:
SpO2 на атм. 41%
pO2 (парциальное давление кислорода) 37,70 mmHg, (гипоксемия тяжелой степени тяжести)
ЭхоКГ: СДЛА=26 мм.рт.ст., низкая вероятность легочной гипертензии
Эндоскопичес
кая картина
при
проведении
бронхосокпии
Выполнен БАЛ:
при
иммунохимическ
ом исследовании
лаважной
жидкости
выявлен белок

11.

Клинический случай
Для подтверждения диагноза ЛАП выполнена ТББЛ с последующей PAS реакцией.
Фрагмент ткани легкого пациентки, полученный при ТББЛ : альвеолярная ткань лёгкого
содержит очаговые ателектазы, в отдельных полях зрения определяется утолщение альвеолярных
перегородок за счёт фиброза. Просвет почти всех альвеол заполнен эозинофильным гранулярным
веществом, дающим положительную ШИК-реакцию (PAS-реакцию), что является «золотым
стандартом» в диагностике ЛАП

12.

Лечение
Эффективным симптоматическим методом лечения больных при любых формах альвеолярного
протеиноза остается лечебный бронхоальвеолярный лаваж который применяется с 1965 г.
Для лечения первичных форм альвеолярнго протеиноза применяются такие методы, как
трансплантация легких (при врожденной форме альвеолярного протеиноза)
Терапия вторичного АП подразумевает лечение основного заболевания. В этих случаях
целесообразность выполнения лечебного тотального БАЛ представляется сомнительной
Плазмаферез, что является
патогенетическим методом лечения
– эрадикация антител к GM-CSF и
введение GM-CSF (ингаляционные
формы или подкожно),
применяются ограниченно и еще не
доказали однозначной
эффективности и продолжают
интенсивно изучатся.
Пациентам рекомендуется
категорический отказ от курения,
так как оно значительно ухудшает
течение и прогноз заболевания.
Pulmonary Alveolar Proteinosis: Conducting the first Whole Lung Lavage in Nepal A.Uprety1, N.Bhatta1, R.Shahi1, A.Varma1,Y.Dhakal2, P. Aryal1,
D.K.Yadav1, S.Chaudhary1, S.Hamal1, S.Chaudhary1, D.R.Mishra1

13.

Клинический случай
С учетом тяжести состояния больной, а также
отсутствия опыта проведения тотального БАЛ в
Челябинске, пациентка для дальнейшего
лечения направлена в УКБ № 4 Клинического
центра Первого Московского государственного
медицинского университета имени И. М.
Сеченова
11.02.2026г- первая процедура лечебного ТБАЛ
поочередно с двух сторон.
КТ от
21.01.2026г:
Отрицательна
я динамика

14.

Выводы
Альвеолярный протеиноз легких - это редкое заболевание, диагностика которого базируется на совокупности
клинико–анамнестических, лучевых и морфологических данных, полученных в время бронхоскопии.
Раннее выявление ЛАП является главным предиктором дальнейшего благоприятного прогноза и течения
заболевания, что может обеспечить только постоянное взаимодействие лечащего врача с врачами, которые
проводят специализированные исследования, на всех уровнях диагностического поиска.
Лечебный бронхоальвеолярный лаваж остается основным симптоматическим методом лечения для всех
форм ЛАП при прогрессирующей дыхательной недостаточности, и эффективным методом в достижении
длительной ремиссии .