Якунькин

1.

Тамбовский государственный университет им.
Г.Р. Державина
Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания
Якунькин Павел Михайлович
ординатор 1 года обучения по
специальности Кардиология
Тамбов - 2026

2.

Введение: глобальная эпидемия ожирения
Ожирение признано ВОЗ одной из ведущих
неинфекционных эпидемий XXI века.
По последним оценкам, ожирением страдают >650 млн
взрослых (старше 18 лет) и >120 млн детей и подростков.
Россия занимает 19-е место в мире по распространённости
ожирения; тренд продолжает расти.
Ожирение — доказанный фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), артериальной гипертензии
(АГ), сахарного диабета 2 типа (СД2) и дислипидемии.
Помимо медицинских последствий, ожирение влечёт
значительное экономическое бремя: рост прямых затрат
здравоохранения и снижение производительности труда.

3.

Ожирение в России
Избыточная масса тела: 47,6% мужчин и 35,6% женщин.
Ожирение (диагноз): 19% мужчин и 27,6% женщин
В исследовании Know Your Heart (Россия) показано, что распространенность ожирения значительно варьирует в
зависимости от антропометрического индекса: от 17,2% (по индексу жировой массы) до 75,8% (по соотношению
талия/рост) у мужчин; у женщин – от 23,6% до 65,0%

4.

Ожирение как независимый предиктор сердечно-сосудистой
смертности
Крупное проспективное исследование (n ≈ 120 000, период наблюдения — 34 года) показало:
ожирение II–III степени (ИМТ ≥ 35 кг/м²) повышает риск смерти от ССЗ в 2,5 раза
по сравнению с нормальной массой тела, независимо от возраста, курения и других факторов.
Эффект сохраняется после поправки на сопутствующие заболевания — ожирение признано независимым
фактором риска сердечно-сосудистой смертности.
По глобальным оценкам, ежегодно около 3 млн смертей связаны с последствиями избыточного веса или
ожирения (данные Global Burden of Disease).

5.

Диагностика ожирения
Основной критерий – Индекс массы тела (ИМТ)
○
○
○
○
Универсальный скрининговый показатель, по
ВОЗ .
Формула расчета: ИМТ (кг/м²) = Масса тела (кг) /
Рост (м)²
Классификация по ИМТ (ВОЗ, 1997) :
■
Нормальная масса тела: 18.5 – 24.9 кг/м²
■
Избыточная масса тела (предожирение):
25.0 – 29.9 кг/м²
■
Ожирение I степени: 30.0 – 34.9 кг/м²
■
Ожирение II степени: 35.0 – 39.9 кг/м²
■
Ожирение III степени (морбидное): ≥ 40.0
кг/м²
Ограничения ИМТ: не является достоверным для
детей, пожилых людей (старше 65 лет),
спортсменов с развитой мускулатурой и
беременных . Не отражает распределение
жировой ткани .

6.

Диагностика ожирения
Окружность талии (ОТ) для диагностики абдоминального ожирения
Является самостоятельным и более точным маркером висцерального жира и связанных с ним рисков .
Критерии абдоминального ожирения (ВОЗ):
○ Мужчины: ОТ ≥ 94 см
○ Женщины: ОТ ≥ 80 см
Дополнительные показатели:
○ Значительно повышенный риск: ОТ > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин .
○ Соотношение ОТ/окружность бедер (ОТ/ОБ): < 0.9 для мужчин и < 0.85 для женщин считается нормой
.
○ Соотношение ОТ/рост: нормальным считается показатель < 0.5

7.

Жировая ткань как эндокринный орган
Повышает артериальное давление
Продуцирует компоненты ренин-ангиотензиновой системы
(ангиотензиноген), что ведёт к вазоконстрикции и задержке
натрия и воды → рост АГ.
Вызывает инсулинорезистентность
Избыток свободных жирных кислот, провоспалительных
цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6) и резистина в сочетании со
снижением защитного адипонектина нарушает
инсулиновый сигналинг → прямой путь к предиабету и СД2.
Нарушает липидный профиль
Увеличивает синтез липопротеинов очень низкой плотности
(ЛПОНП), что сопровождается ростом ЛПНП и
триглицеридов при снижении антиатерогенных ЛПВП →
формируется атерогенная дислипидемия.
Поддерживает хроническое воспаление
Провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-6, С-реактивный
белок) повреждают эндотелий сосудистой стенки,
способствуют окислительному стрессу и ускоряют
прогрессирование атеросклероза.

8.

Патогенез: общий механизм влияния ожирения на сердечно-сосудистую
систему
Гемодинамическая перегрузка: увеличенная
масса тела заставляет сердце работать с
повышенной нагрузкой, что ведет к гипертрофии
миокарда и диастолической дисфункции.
Сосудистое ремоделирование: ожирение
ассоциировано с повышением жесткости
артериальной стенки. У лиц с ИМТ >30 кг/м² уже
в 20–30 лет скорость пульсовой волны (СПВ) на
47 см/с выше, чем у лиц с нормальной массой
тела.
Протромботический статус: повышение уровня
фибриногена, VII фактора свертывания,
ингибитора активатора плазминогена-1.
Дисфункция эндотелия и активация ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

9.

Ожирение и артериальная гипертензия: эпидемиология
Две параллельные эпидемии: распространенность и ожирения, и артериальной
гипертензии (АГ) достигла масштабов глобальных эпидемий. В России, по данным
Росстата за 2023 год, число пациентов с АГ выросло до 18,5 млн — это практически
каждый восьмой житель страны.
Количественная связь: ожирение — мощнейший драйвер гипертензии. По данным ВОЗ, оно
увеличивает риск развития АГ на 70–80%. В целом, около 70% всех случаев АГ так или
иначе ассоциированы с избыточной массой тела.
Абдоминальное ожирение как главный виновник: у пациентов с АГ наблюдается высокая
частота именно абдоминального (висцерального) ожирения. Исследования выявляют
статистически значимую прямую связь между объемом талии и уровнями глюкозы,
липидов крови и систолическим артериальным давлением. Более того, эта форма
ожирения тесно коррелирует с маркерами воспаления (например, ИЛ-6), замыкая
порочный круг метаболических нарушений.
Прибавка веса на 4,5 кг в среднем повышает систолическое артериальное давление (АД)
на 4,5 мм рт. ст., согласно результатам масштабного международного исследования
INTERSALT. Каждый 1 кг лишнего веса добавляет примерно 1 мм рт. ст. к вашим
показателям давления .Даже ожирение I степени повышает риск развития АГ на 81% в
ближайшие 10 лет

10.

Ожирение и другие ССЗ (ИБС, ХСН, фибрилляция предсердий)
ИБС: Ускоренный атерогенез: Висцеральное ожирение через дислипидемию (рост ЛПНП, триглицеридов,
мелких плотных ЛПНП), хроническое воспаление (СРБ, ИЛ-6) и инсулинорезистентность в разы ускоряет
развитие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.
Риск нестабильности бляшки: Провоспалительные адипокины и окислительный стресс способствуют
истончению фиброзной покрышки и активации матриксных металлопротеиназ, что резко повышает
вероятность разрыва бляшки и острого коронарного синдрома.
Статистика связи с ИМТ:
○ Каждые дополнительные 5 кг/м² ИМТ увеличивают риск ИБС на 30–40% (мета-анализ более 900 000
участников, Prospective Studies Collaboration).
○ У лиц с ожирением II–III степени (ИМТ ≥35) риск фатальной ИБС возрастает в 2,5–3 раза по
сравнению с нормальной массой тела (долгосрочное наблюдение 120 000 человек, 34 года).
Вклад абдоминального жира: Даже при нормальном ИМТ увеличение окружности талии >102 см у мужчин и
>88 см у женщин независимо повышает риск инфаркта миокарда на 40–50% (данные INTERHEART).
Обратимость: Снижение веса на 10% сопровождается уменьшением коронарного кальция и улучшением
функции эндотелия, что подтверждает модифицируемость риска.

11.

Ожирение и хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Основной фенотип – ХСН с сохранённой фракцией выброса (ХСНсФВ): В отличие от типичной
систолической дисфункции, ожирение предрасполагает именно к диастолической ХСН. Гемодинамическая
перегрузка объёмом и давлением, гипертрофия левого желудочка и его фиброз приводят к нарушению
расслабления миокарда.
Эпидемиология:
○ Ожирение увеличивает риск развития ХСН примерно в 2 раза, независимо от наличия АГ и ИБС
(Фремингемское исследование).
○ Среди пациентов с установленным диагнозом ХСНсФВ 70–80% имеют избыточную массу тела или
ожирение.
Количественные данные:
○ При каждом увеличении ИМТ на 1 кг/м² риск ХСН возрастает на 5–7% у мужчин и на 3–5% у женщин.
○ При морбидном ожирении (ИМТ ≥40) риск госпитализации по поводу ХСН на 50–100% выше, чем при
нормальном весе.
Порочный круг: Ожирение способствует задержке натрия и воды (активация РААС и гиперлептинемия),
усугубляя застойные явления. Лептин напрямую стимулирует фиброз миокарда через TGF-β-зависимые
механизмы.

12.

Ожирение и фибрилляция предсердий (ФП)
Масштаб риска: Ожирение – один из самых значимых модифицируемых факторов риска ФП. Каждые 5 единиц прироста ИМТ
повышают риск развития ФП на 29–30% (крупные мета-анализы, включая более 1,5 млн участников).
Абсолютные цифры: При ожирении I степени риск ФП повышен в 1,5 раза, при ожирении II–III степени – в 2–2,5 раза по
сравнению с нормальным весом. По разным оценкам, около 20–25% всех случаев ФП могут быть напрямую связаны с
избыточной массой тела.
Механизмы аритмогенеза:
○
Структурное ремоделирование: Гипертрофия и дилатация левого предсердия из-за перегрузки объёмом и давлением
создают субстрат для re-entry и эктопической активности (особенно в области лёгочных вен).
○
Эпикардиальный жир: Увеличение толщины эпикардиальной жировой ткани коррелирует с частотой и тяжестью ФП; она
выделяет провоспалительные цитокины, непосредственно воздействуя на миокард предсердий, способствуя фиброзу.
○
Воспаление и оксидативный стресс: Циркулирующие адипокины (ИЛ-6, ФНО-α) и свободные жирные кислоты изменяют
электрофизиологические свойства кардиомиоцитов (удлинение потенциала действия, нарушение кальциевого
гомеостаза).

13.

Принципы лечения ожирения: цели и общие подходы
Главная цель — не просто снижение массы тела, а улучшение
сердечно-сосудистого прогноза и общего метаболического
здоровья.
○
○
Клинически значимым считается снижение
веса на ≥5–10% от исходного за 3–6 месяцев.
Уже такое похудение даёт:
■
снижение систолического АД на 5–10
мм рт. ст.,
■
снижение HbA1c на 0,5–1,0%,
■
улучшение липидного профиля
(триглицериды ↓ на 20–30%, ЛПВП ↑ на
2–5 мг/дл),
■
уменьшение риска перехода
предиабета в СД2 на 40–58%
(исследование DPP и др.).
При наличии сердечно-сосудистых
осложнений цель — замедление
прогрессирования и снижение частоты
событий (инфаркт, инсульт, госпитализации).

14.

Принципы лечения ожирения: цели и общие подходы
Оптимальный темп похудения: медленно, но верно
○ Рекомендуемый безопасный темп: 0,5–1 кг в неделю, что соответствует суточному дефициту 500–
1000 ккал.
○ Резкое снижение веса (>1,5 кг/нед.) сопряжено с рисками:
■ потеря мышечной ткани (до 25% от потерянного веса идёт за счёт мышц, что снижает
основной обмен и способствует повторному набору),
■ электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия), повышающие риск
жизнеугрожающих аритмий,
■ желчнокаменная болезнь (из-за быстрой мобилизации холестерина),
■ обострение подагры.
○ Медленное снижение веса даёт более стойкий результат и лучше сохраняет мышечную массу.

15.

Комплексный подход
Лечение ожирения — это не диета или таблетка по отдельности, а мультимодальная
стратегия, включающая пять взаимодополняющих компонентов.
Диетотерапия
○
Дефицит калорий достигается индивидуально подобранным рационом с
ограничением насыщенных жиров, трансжиров и простых углеводов.
○
Рекомендованные паттерны питания: средиземноморская диета, DASHдиета (особенно при АГ), консультирование по калорийности.
○
Средняя потеря веса только на диете за 6 месяцев — 3–5 кг, но без других
мер эффект часто угасает.
Физическая активность. Цель: 150–300 минут в неделю аэробных
упражнений умеренной интенсивности (ходьба, плавание) и силовые
тренировки ≥2 раз в неделю для сохранения мышечной
массы.Самостоятельно физическая активность даёт скромный эффект на
массу тела (1–3 кг), но критически важна для удержания веса после
похудения и мощно улучшает сердечно-сосудистый прогноз (снижение
сердечно-сосудистой смертности на 20–30% при достаточном уровне
активности).

16.

Физическая активность в лечении ожирения
Рекомендуемый объём и цели
Объём ФА зависит от клинической задачи — снижение веса или его удержание, как это отражено в
рекомендациях ACSM:
Для снижения массы тела (жировой ткани): 150–250 минут в неделю аэробной нагрузки
умеренной или высокой интенсивности.
Для удержания веса после похудения: 200–300 минут в неделю.
Клинические рекомендации РФ (2025 г.) также устанавливают диапазон аэробной нагрузки от
225 до 420 минут в неделю в рамках программ физической реабилитации.
Типы и интенсивность нагрузок
Аэробные нагрузки — основа программы. Рекомендуются: быстрая ходьба, плавание, езда на
велосипеде, танцы.
Силовые тренировки — обязательное дополнение 2 раза в неделю для сохранения мышечной
массы и метаболизма.
Интенсивность (для пациентов с ожирением — низкая или умеренная) контролируется по
пульсу или с помощью разговорного теста:
○
Низкая интенсивность: 50–63% от максимальной ЧСС (220 – возраст).
○
Умеренная интенсивность: 64–76% от максимальной ЧСС — дыхание учащено, но
пациент может говорить предложениями.

17.

Комплексный подход
Поведенческая (когнитивно-поведенческая) терапия
○
Включает самоконтроль (дневник питания и активности),
постановку достижимых целей, управление стрессом,
когнитивную реструктуризацию и формирование долгосрочных
привычек.
○
Добавление поведенческой терапии к диете и активности
позволяет дополнительно снизить вес на 3–5 кг и повышает
вероятность удержания результата через 1 год.
○
Поведенческие вмешательства: самоконтроль и постановка целей
– два наиболее распространенных метода; использование
мобильных приложений для самоконтроля снижает массу тела в
среднем на 1,78 кг, цифровой контроль – на 2,87 кг, а
адаптированные к пациенту цифровые интервенции – на 4,49 кг по
сравнению с контролем.

18.

Фармакотерапия
○
○
○
○
○
○
Показана при ИМТ ≥30 кг/м² или ≥27 кг/м² при наличии ассоциированных с ожирением
заболеваний (АГ, СД2, дислипидемия).
Основные препараты, зарегистрированные в РФ для лечения ожирения
Орлистат
■
Ингибитор желудочно-кишечных липаз, блокирует всасывание ~30% потребляемого жира.
■
Эффективность: дополнительное снижение веса на ≈3 кг к диете; снижает риск развития
СД2 у пациентов с предиабетом на 37% (4-летнее наблюдение).
Сибутрамин
■
Центральное действие: ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, ускоряет
насыщение.
■
Эффективность: дополнительная потеря веса ≈4,5 кг по сравнению с плацебо.Сибутрамин +
метформин
Лираглутид
■
Агонист рецепторов ГПП-1: замедляет опорожнение желудка, повышает чувство
насыщения.
■
Эффективность: снижение массы тела на 5–10% от исходной при длительном применении.
Семаглутид
■
Агонист рецепторов ГПП-1 пролонгированного действия, высокоэффективно снижает
аппетит и калораж.
■
Эффективность: среднее снижение веса ≈14,9% за 68 недель (программа STEP 1); снижение
больших сердечно-сосудистых событий на 20% у пациентов с избыточным
весом/ожирением и ССЗ в анамнезе (исследование SELECT).

19.

Бариатрическая хирургия: место в алгоритме лечения
Показания к операции (самый эффективный метод при морбидном ожирении для значимого и
стойкого снижения веса):
○ ИМТ ≥40 кг/м² — вне зависимости от наличия сопутствующих заболеваний.
○ ИМТ ≥35 кг/м² — при наличии серьезных осложнений, таких как СД2, АГ, НАЖБП, которые не
удается в достаточной мере контролировать с помощью медикаментозных и
немедикаментозных методов.

20.

Бариатрическая хирургия
Влияние на смертность и прогноз:
○
Снижение общей смертности от всех причин
на 41% (или на 45% по другим данным) и
сердечно-сосудистой смертности на 50%.
○
Риск развития серьезных сердечнососудистых событий (MACE) снижается на
47% (или на 35% в сравнении с терапией
агонистами ГПП-1).
Влияние на сопутствующие заболевания и качество
жизни:
○
Достижение стойкой ремиссии СД2 у 75,9%
пациентов в отдаленные сроки.
○
Значительное снижение рисков: сердечной
недостаточности — на 40-60%, ишемической
болезни сердца — на 54%, инсульта — на 36%,
артериальной гипертензии — на 64%.

21.

Бариатрическая хирургия
Как это работает?
Ограничение объема пищи. Уменьшают размер желудка, поэтому насыщение наступает быстрее — после нескольких ложек
еды
Снижение всасывания. Изменяют путь пищи по кишечнику, сокращая длину тонкой кишки, чтобы часть калорий и жиров
проходила «транзитом» и не усваивалась
Гормональная перестройка. Снижается выработка «гормона голода» грелина, меняется секреция кишечных гормонов,
влияющих на аппетит и обмен веществ

22.

Заключение
● Ожирение – не просто косметическая проблема, а хроническое заболевание
и один из главных модифицируемых факторов риска ССЗ.
● Патогенетические механизмы включают гемодинамическую перегрузку,
нейрогуморальную активацию, воспаление, инсулинорезистентность и
сосудистое ремоделирование.
● Комплексный подход (образ жизни + фармакотерапия ± хирургия) позволяет
не только снизить вес, но и значительно улучшить сердечно-сосудистый
прогноз.
● Роль кардиолога: раннее выявление, стратификация риска и активное
участие в междисциплинарной команде по лечению ожирения.