ОКС, ОНМК полный

1.

Острый Коронарный Синдром.
Острое Нарушение Мозгового
Кровообращения.

2. Острый Коронарный Синдром

3.

Острый коронарный синдром
Клиническое состояние, отражающее период обострения
ишемической болезни сердца (ИБС), ведущим симптомом которого
является боль в грудной клетке.

4.

ОКС
Без подъема
сегмента ST
STnEMI
Впервые
возникшая
С подъемом
сегмента ST
Нестабильная
стенокардия
Прогрессирующая
Ранняя
постинфарктная
STEMI
Стенокардия
Принцметала

5.

Характеристика ангинозного синдрома
• Характер боли
• Локализация боли
• Иррадиация
• Продолжительность
• Приступообразность
• Интенсивность
• Условия возникновения
• Условия прекращения
• Однотипность (стереотипность)
• Сопутствующие симптомы
• Давность и характер заболевания

6.

Диагностика
Объективный
осмотр
Снятие ЭКГ в
первые 5 мин
Подъем
сегмента ST
ОКС с подъемом
сегмента ST
ОКС без подъема
сегмента сегмента ST
Подъема
сегмента ST нет
Нестабильная
стенокардия
Некардиогенные
причины
(остеохондроз, ГЭРБ,
пневмония и пр.)

7.

ЭКГ-диагностика
ОКС без подъема сегмента ST

8.

ЭКГ-диагностика
ОКС с подъемом сегмента ST

9.

ЭКГ-диагностика ОКС

10.

Оказание помощи при ОКС
Нитраты — изосорбид мононитрат, изосорбид динитрат
Антиагреганты — АСК + тикагрелор/клопедогрель
Антикоагулянты — гепарин/фондапаринукс/эноксапарин
Допустимо применение бета-блокаторов (метопролол)
Применение наркотических анальгетиков (морфин, фентанил)
Оксигенотерапия проводится при SpO2<90% и/или при наличии
признаков дыхательной недостаточности

11.

Применение нитратов
Противопоказания:
САД < 90 мм.рт.ст.
Инфаркт микоарда ПЖ (с осторожностью при инфаркте нижней стенки
ЛЖ)
Тяжелый аортальный и митральный стеноз
Применение ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил)
Не рекомендуется применять нитраты при тахикардии за счет снижения
компенсаторных способностей сердца

12.

Тактика выбора
Антикоагулянта
Антиагреганта
Тикагрелор применяется у
пациентов младше 65 лет
и/или в анамнезе ОНМК
Клопедогрель применяется
при подготовке пациента к
применению ТЛТ в дозировке
300 мг и/или возраст
пациента старше 65 лет.
Прасугрель применяется у
пациентов младше 65 лет не
имевших ОНМК в анамнезе
НМГ (гепарин, гепасан) —
4000 ЕД в/в
Фондапаринукс применяется
при ОКС с подъемом
сегмента ST при проведении
ТЛТ
Эноксапарин рекомендован
пациентам при ОКС без
подъема сегмента ST

13. Наркотические анальгетики

Морфин
Показан:
Пациентам молодого и среднего
возраста
Преимущественно ИМ передней
стенки
ИМ в сочетании с АГ, тахикардией,
застойной СН
Противопоказан:
ИМ нижней стенки
Брадикардия-гипотензия
Пациентам пожилого возраста
Фентанил
Показан:
Преимущественно пациентам
пожилого возраста,
ослабленным.

14.

Ранние осложнения
• Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк
лёгких, кардиогенный шок)
• Нарушения ритма и проводимости
• Остановка сердца
• Сухой перикардит
• Разрыв сердца
• Тампонада сердца
• Тромбоэмболические состояния
• Аневризма сердца

15.

Острая левожелудочковая недостаточность
Степень
Критерии
I ст.
Нет признаков СН
II ст.
Сухие хрипы и/или влажные хрипы над менее 50% легких
(интерстициальный отек легких)
III ст.
Влажные хрипы более 50% легких (альвеолярный отек
легких)
IV ст.
Кардиогенный шок

16.

17. Оказание помощи при ОЛЖН

Оксигенотерапия увлажненным спиртом кислородом со скоростью 4-6
л/мин
Нитраты (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат)
Фуросемид 20-40 мг в/в при необходимости повторить. Лучше применять
многократно малые дозы, чем однократно большие
Морфин 3-10 мг в/в дробно до купирования дыхательной паники, либо до
появления побочных действий
Допустимо применение бета-адреноблокаторов
При гемодинамически значимой брадикардии: Атропин 0,75 – 1 мг в/в, при
неэффективности допустимо введение эуфиллина
При кардиогенном шоке совместно с отеком легких введение допамина 520 мг/кг/мин, при достижении САД 80 мм.рт.ст., начинаем терапию.

18. Тахикардии

Нарушения ритма сердца
Тахикардии
С узким комплексом QRS
С широким комплексом QRS
Синусовая тахикардия
Желудочковая тахикардия
Наджелудочковая тахикардия
Фибрилляция желудочков
Фибрилляция предсердий
Пируэтная тахикардия

19. Брадикардии

Нарушения ритма сердца
Брадикардии
Синусовая брадикардия
СССУ
Синдром Фредерика

20. Нарушения проводимости

АВ-блокада 1 степени
АВ-блокада 2 степени
Мобитц 1
АВ-блокада 2 степени
Мобитц 2
АВ-блокада 3 степени

21.

Поздние осложнения
• Постинфарктный синдром Дресслера
• Постинфарктный коронарокардиосклероз (нарушения ритма и
проводимости)
• Аневризма сердца
• Тромбоэмболические состояния

22.

Постинфарктный синдром Дресслера
Синдром 3–ех П: Перикардит + Плеврит + Пневмонит

23.

ОНМК
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения,
характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут,
часов) появлением очаговой (двигательных, речевых,
чувствительных, координаторных, зрительных и других
нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная
боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется
более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий
промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

24.

25.

Общемозговая симптоматика
• Изменение состояния сознания
• Головокружение
• Головная боль
• Тошнота, рвота
• Судорожные приступы

26.

Очаговая симптоматика

27.

Диагностика

28.

Верхняя по Мингаццини
Руки вытянуты вперед и установлены в Паретичная рука опускается быстрее здоровой,
в локтевом, лучезапястном суставах,
горизонтальной плоскости ладонями сгибается
опускается кисть (симптом Раймиста)
книзу или внутрь
Верхняя по Барре
Руки вытянуты вперед и установлены
ладонями внутрь выше горизонтальной
линии – либо на 30-45°, либо максимально
высоко; ладони параллельны друг другу
Паретичная рука опускается быстрее
здоровой, сгибается в локтевом,
лучезапястном суставах
Автоматическая пронация по
Бабинскому
Руки вытянуты вперед и установлены в
супинированном положении (ладонями вверх)
Паретичная рука постепенно
пронируется, иногда опускается
Поза Будды (Панченко)
Руки подняты, согнуты в локтевых суставах,
установлены ладонями вверх, слегка
касаются друг друга кончиками пальцев
Паретичная рука постепенно
пронируется, иногда опускается
Ульнарный дефект по
Вендеровичу
Разогнутые пальцы кистей с силой
приведены друг к другу, врач легким
движением пытается отвести V палец от IV
поочередно на обеих руках, воздействуя на
фаланги
На стороне пареза сопротивление
отведению ослаблено вплоть до того,
что не удается удержать приведенный
мизинец
Проба «кольца» Панова
I и V пальцы образуют «колечко», которое
врач легким движением пытается разорвать
поочередно на обеих руках
На стороне пареза сопротивление
разрыву «колечка» ослаблено
Нижняя по Мингаццини
Пациент лежит на животе, его ноги согнуты в
коленных суставах под прямым углом и не
соприкасаются друг с другом
Паретичная нога опускается
быстрее здоровой
Нижняя по Барре
Пациент лежит на спине, его ноги согнуты в
коленных и тазобедренных суставах под
прямым или слегка тупым углом
Паретичная нога опускается
быстрее здоровой
Динамическая (модификация проб
Пациент повторно совершает движения,
соответствующие пробе Мингаццини или Барре
Паретичная рука или нога быстрее
утомляется

29. Симптом Бабинского

30.

Оказание помощи при ОНМК
• ЭКГ применяется с целью дифференциального диагноза с церебральной
формой ОКС
• Глюкотест применяется с целью дифференциального диагноза, при
нарушении уровня сознания, с гипогликемическим состоянием
• При повышении САД выше 180 и/или ДАД выше 100 мм.рт.ст.,
применение гипотензивных препаратов
• Введение воздуховода при нарушении уровня сознания
• Оксигенотерапия при значении SpO2<90% либо при наличии признаков
дыхательной недостаточности
• С целью купирования судорог: диазепам 0,15 -0,4 мг/кг в/в со
скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить
введение 0,1-0,2 мг/кг/час;
кислота вальпроевая в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 мин., затем
постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное
введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сут;

31.

NB! Концепция «Время-мозг»: Экстренная
транспортировка в ближайший
инсультный центр(40минут-3часа-6часов).