Догмы

1.

Александровская больница
Санкт-Петербург
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОГМЫ,
КОТОРЫЕ МЫ ВСЕ ВЫПОЛНЯЕМ
Плетнев А.В., Завацкий В.В.,
Кудрявцев О.И., Сусанин Н.В.
Городская Александровская
больница. Санкт-Петербург

2.

Александровская больница
Определение
Санкт-Петербург
Догма (др.-греч. δόγμα, δόγματος «мнение,
решение, постановление») - утверждённое
(церковью) положение вероучения,
объявленное обязательной и
неизменяемой истиной, не
подлежащей сомнению1.

3.

1
Лапаротомия
Александровская больница
Санкт-Петербург
Leif Israelsson. MD, PhD.
Кафедра хирургии и периоперационной
медицины, Университет Умео, Швеция
2
3
1.Small stitches with small suture distances increase laparotomy closure strength. 2009 Sep; Joris J Harlaar 1, Gabrielle H van Ramshorst, Jeroen
Nieuwenhuizen, Joost G Ten Brinke, Wim C J Hop, Gert-Jan Kleinrensink, Hans Jeekel, Johan F Lange. Department of General Surgery, Erasmus University
Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.
2. Prevention of incisional hernias: how to close a midline incision. 2013 Oct. Leif A Israelsson 1, Daniel Millbourn. Department of Surgery and
Perioperative Science, Umeå University, SE-901 87 Umeå, Sweden; Department of Surgery, Sundsvall Hospital, SE-851 86 Sundsvall, Sweden.
3. Abdominal incision closure: small but important bites. 2015 Sep. Leif A Israelsson 1.Department of Surgery and Perioperative Sciences, Umeå
University, S-902 34 Umeå, Sweden.

4.

Александровская больница
Лапаротомия
Санкт-Петербург
Incisional hernia was present in 49 of 272
patients (18.0%) in the long stitch group and in
14 of 250 (5.6%) in the short stitch group (P <
.001). In multivariate analysis, a long stitch
length was an independent risk factor for both
surgical site infection and incisional hernia.1
At 1 year follow-up, 57 (21%) of 277 patients in
the large bites group and 35 (13%) of 268
patients in the small bites group had incisional
hernia (p=0·0220, covariate adjusted odds
ratio 0·52, 95% CI 0·31-0·87; p=0·0131).2
1. Millbourn D , Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized
controlled trial. Arch Surg2009;144:1056–1059;
2. Deerenberg EB , Harlaar JJ, Steyerberg EW, Lont HE, van Doorn HC, Heisterkamp Jet al. Small bites versus large bites for closure
of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet2015;386:1254–1260

5.

Лапаротомия
Александровская
больница
Санкт-Петербург
1. Updated guideline for closure of abdominal wall
incisions from the European and American Hernia
Societies. Eva B. Deerenberg, Nadia A. Henriksen,
George A. Antoniou, Stavros A. Antoniou, Wichor M.
Bramer, John P. Fischer, Rene H. Fortelny, Hakan Gök,
Hobart W. Harris, William Hope, Charlotte M. Horne,
Thomas K. Jensen, Ferdinand Köckerling, Alexander
Kretschmer, Manuel López-Cano, Flavio Malcher, Jenny
M. Shao, Juliette C. Slieker, Gijs H. J. de Smet, Cesare
Stabilini, Jared Torkington and Filip E. Muysoms.
Утверждение: В доступных исследованиях приемлемого качества не удалось
продемонстрировать превосходство одного конкретного шовного материала
или метода непрерывного шва над методом узлового шва. Сочетание метода
непрерывного шитья малыми байтами с использованием медленно
рассасывающегося шва снижает риск развития послеоперационной
грыжи.
Рекомендация : Для закрытия плановых срединных разрезов предлагается
техника непрерывного наложения швов малыми байтами с
использованием медленно рассасывающейся нити.

6.

Удаление волос
Александровская больница
Санкт-Петербург
Всемирная
организация здравоохранения. Европейское региональное
бюро. (2023). Глобальное руководство по профилактике инфекций в области
хирургического вмешательства, 2-е изд.
1. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Judith Tanner, Kate Melen. 2021

7.

Александровская больница
Санкт-Петербург

8. Адгезивные пленки

Александровская
больницапленки
Адгезивные
Санкт-Петербург
• Основной источник контаминации ран – кожа пациента. Цель обработки
операционного поля состоит в элиминации транзиторной флоры и подавлении
резидентной флоры на максимально длительный период;
• Применение содержащих хлоргексидин спиртовых антисептиков уничтожает
до 90% флоры кожи;
• Оставшимися очагами контаминации остаются только волосяные фоликулы;
• При использовании разрезаемых пленок создается эффект «парника».

9. Адгезивные пленки

Александровская больница
Адгезивные пленки
Санкт-Петербург
► Рекомендация
Группа рекомендует не использовать для
профилактики ИОХВ пластиковые
адгезивные разрезаемые
хирургические покрытия с
антимикробными свойствами или без
них.
Условная рекомендация,
доказательства от низкого до очень
низкого качества.1
2
1. Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing surgical site infection. Joan Webster, Abdullah Alghamdi. Cochrane
Database Syst Rev. 2015.
2. Клинические рекомендации. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. 2018 (НП «НАСХИ» и др.)

10. Смена перчаток

Александровская больница
Смена перчаток
Санкт-Петербург
► Рекомендация
Группа решила не формулировать
рекомендацию из-за недостатка
доказательств, необходимых для
оценки того, является ли использование
двойных перчаток или смена перчаток во
время операции, или
использование конкретных типов
перчаток более эффективным в плане
снижения риска ИОХВ.1
2
3
1. Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. (2023). Глобальное руководство по профилактике
инфекций в области хирургического вмешательства, 2-е изд.
2. Zdanowski Z, Danielsson G, Jonung T, Norgren L, Ribbe E, Thorne J, et al. Intraoperative contamination of synthetic vascular grafts.
Effect of glove change before graft implantation. A prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000.
3. Клинические рекомендации. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. 2018 (НП «НАСХИ» и др.)

11. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Резекция Санкт-Петербург
печени
Evidence-based value of prophylactic drainage in
gastrointestinal surgery: a systematic review and metaanalyses. Ann Suerg. 2004
Henrik Petrowsky 1, Nicolas Demartines, Valentin
Rousson, Pierre-Alain Clavien.
Department of Visceral and Transplant Surgery, University Hospital, Raemistrasse 100,
CH-8091 Zürich, Switzerland.
Систематический обзор литературы и метаанализ с
1966 по 2004 г.

12. Дренажи

Александровская
больница
Колоректальная резекция
Дренажи
Санкт-Петербург
Evidence-based value of prophylactic drainage in
gastrointestinal surgery: a systematic review and metaanalyses. Ann Suerg. 2004
Henrik Petrowsky 1, Nicolas Demartines, Valentin
Rousson, Pierre-Alain Clavien.
Department of Visceral and Transplant Surgery, University Hospital, Raemistrasse 100,
CH-8091 Zürich, Switzerland.
Систематический обзор литературы и метаанализ с
1966 по 2004 г.

13. Дренажи

Александровская
больница
Осложненный аппендицит
Дренажи
Санкт-Петербург
Evidence-based value of prophylactic drainage in
gastrointestinal surgery: a systematic review and metaanalyses. Ann Suerg. 2004
Henrik Petrowsky 1, Nicolas Demartines, Valentin
Rousson, Pierre-Alain Clavien.
Department of Visceral and Transplant Surgery, University Hospital, Raemistrasse 100,
CH-8091 Zürich, Switzerland.
Систематический обзор литературы и метаанализ с
1966 по 2004 г.

14. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
[Drainages in abdominal surgery: (in)dispensable?]
B Globke 1, M Schmelzle 1, M Bahra 1, J Pratschke 1, J
Neudecker 2 2017 May
•1Chirurgische Klinik, Campus Charité Mitte | Campus Virchow-Klinikum, Charité Universitätsmedizin Berlin, Augustenburger Platz 1, 13353, Berlin, Deutschland.
•2Chirurgische Klinik, Campus Charité Mitte | Campus Virchow-Klinikum, Charité Universitätsmedizin Berlin, Augustenburger Platz 1, 13353, Berlin, Deutschland.
jens.neudecker@charite.de.
Систематический обзор литературы с данными по
холецистэктомии, колоректальной хирургии,
гастрэктомии и хирургии поджелудочной железы и
резекции печени. Всего было проанализировано 6
Кокрановских обзоров, включая 65 РКИ и 9
ретроспективных анализов.
Заключение: Имеются данные о том, что дренажи не
следует использовать рутинно при плановых
операциях на органах брюшной полости, таких как
холецистэктомия, резекция толстой кишки и
гастрэктомия.

15. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
Prophylactic Intra-Peritoneal Drainage After
Pancreatic Resection: An Updated Meta-Analysis.
2021 May 20
Обновленный систематический обзор литературы и
метаанализ по 2020 г. Найдено 6103 статей, из них
отобраны 15 на 16 648 пациентов.
Xinxin Liu 1, Kai Chen 1, Xiangyu Chu 1, Guangnian Liu 1, Yinmo
Yang 1, Xiaodong Tian 1
Department of General Surgery, Peking University First Hospital, Beijing,
China.
Резекция поджелудочной железы – все осложнения

16. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
Prophylactic Intra-Peritoneal Drainage After
Pancreatic Resection: An Updated Meta-Analysis.
2021 May 20
Обновленный систематический обзор литературы и
метаанализ по 2020 г. Отобраны 10 статей на 15 290
пациентов.
Xinxin Liu 1, Kai Chen 1, Xiangyu Chu 1, Guangnian Liu 1, Yinmo
Yang 1, Xiaodong Tian 1
Department of General Surgery, Peking University First Hospital, Beijing,
China.
Резекция поджелудочной железы – значимые панкреатические фистулы

17. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
Prophylactic Intra-Peritoneal Drainage After
Pancreatic Resection: An Updated Meta-Analysis.
2021 May 20
Обновленный систематический обзор литературы и
метаанализ по 2020 г.
Xinxin Liu 1, Kai Chen 1, Xiangyu Chu 1, Guangnian Liu 1, Yinmo
Yang 1, Xiaodong Tian 1
Department of General Surgery, Peking University First Hospital, Beijing,
China.
Резекция поджелудочной железы – п/о кровотечение

18. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
Prophylactic Intra-Peritoneal Drainage After
Pancreatic Resection: An Updated Meta-Analysis.
2021 May 20
Обновленный систематический обзор литературы и
метаанализ по 2020 г.
Xinxin Liu 1, Kai Chen 1, Xiangyu Chu 1, Guangnian Liu 1, Yinmo
Yang 1, Xiaodong Tian 1
Department of General Surgery, Peking University First Hospital, Beijing,
China.
Резекция поджелудочной железы – внутрибрюшные абсцессы

19. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
Prophylactic Intra-Peritoneal Drainage After
Pancreatic Resection: An Updated Meta-Analysis.
2021 May 20
Обновленный систематический обзор литературы и
метаанализ по 2020 г.
Xinxin Liu 1, Kai Chen 1, Xiangyu Chu 1, Guangnian Liu 1, Yinmo
Yang 1, Xiaodong Tian 1
Department of General Surgery, Peking University First Hospital, Beijing,
China.
Резекция поджелудочной железы – раневая инфекция

20. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
Prophylactic Intra-Peritoneal Drainage After
Pancreatic Resection: An Updated Meta-Analysis.
2021 May 20
Обновленный систематический обзор литературы и
метаанализ по 2020 г.
Xinxin Liu 1, Kai Chen 1, Xiangyu Chu 1, Guangnian Liu 1, Yinmo
Yang 1, Xiaodong Tian 1
Department of General Surgery, Peking University First Hospital, Beijing,
China.
Резекция поджелудочной железы – повторная операция

21. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
Prophylactic Intra-Peritoneal Drainage After
Pancreatic Resection: An Updated Meta-Analysis.
2021 May 20
Обновленный систематический обзор литературы и
метаанализ по 2020 г.
Xinxin Liu 1, Kai Chen 1, Xiangyu Chu 1, Guangnian Liu 1, Yinmo
Yang 1, Xiaodong Tian 1
Department of General Surgery, Peking University First Hospital, Beijing,
China.
Резекция поджелудочной железы – повторная госпитализация

22. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
Prevention of infection
in aortic or aortoiliac peripheral
arterial reconstruction
Mateus Ab Cristino 1, Luis Cu Nakano 1 2, Vladimir
Vasconcelos 1 2, Rebeca M Correia 1, Ronald Lg Flumignan 1 2
2025 Apr 22
•1Department of Surgery, Division of Vascular and Endovascular Surgery, Universidade
Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil.
•2Cochrane Brazil, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil.
Систематический обзор литературы в специализированном регистре сосудистых
заболеваний Кокрейн, базах данных CENTRAL, MEDLINE, Embase и CINAHL, а также
на Международной платформе регистрации клинических испытаний Всемирной
организации здравоохранения LILACS и ClinicalTrials.gov по состоянию на 11 ноября
2024 г. 21 РКИ с 4952 участниками.
В том числе сравнение профилактического дренирования против отказа от
дренирования. Конечные точки: частота инфицирования трансплантата и частота
ИОХВ.
Выводы авторов: …доказательства с очень низкой и
средней степенью достоверности показали
незначительную или отсутствующую разницу в
различных исходах. Мы рекомендуем интерпретировать
эти выводы с осторожностью в связи с ограниченным
числом событий во всех группах и сравнений.

23. Дренажи

Александровская больница
Дренажи
Санкт-Петербург
Evidence-based value
of subcutaneous surgical wound
drainage: the largest systematic review and meta-analysis
Aaron M Kosins 1, Thomas Scholz, Mine Cetinkaya, Gregory R D
Evans. 2013 Aug.
Orange, Calif.; and Durham, N.C. From the Aesthetic and Plastic Surgery Institute,
University of California, Irvine, and the Department of Statistical Sciences, Duke
University.
Систематический обзор публикаций сравнивающих подкожное профилактическое
дренирование с отсутствием дренирования. 52 РКИ с 6930 участниками.
Кесарево сечение, лапаротомная рана, уменьшение груди, биопсия груди,
оперативные доступы на бедре, диссекция подмышечных лимфоузлов,
эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, бариатрическая хирургия.
Конечные точки: гематома, проблемы заживления ран, серома, абсцесс и
инфицирование раны.
Результаты: Профилактическое подкожное дренирование
обеспечило статистически значимое преимущество только в
отношении профилактики гематом при биопсии молочной железы и
профилактики сером при диссекции подмышечных лимфатических
узлов. Во всех остальных исследованных процедурах
дренирование не дало преимуществ.

24. Бандажи

Александровская больница
Бандажи
Abdominal binders after
laparotomy: review of the literature and French survey of policies.
Санкт-Петербург
2014 Aug;
A Bouvier 1, P Rat, F Drissi-Chbihi, F Bonnetain, F Lacaine, C Mariette, P Ortega-Deballon; Pour
La Federation de Recherche en Chirurgie (FRENCH).
Department of Digestive Surgical Oncology, University Hospital "Bocage Central", Dijon, France.
4 РКИ, посвященных использованию абдоминальных бандажей после лапаротомии с
небольшим количеством пациентов.
Результаты:
• Некоторые авторы предположили, что ношение бандажей принесло пользу с точки
зрения послеоперационного комфорта, но существенной разницы не было.
• Во Франции 94% хирургов назначают эластичные бандажи, как правило, по
привычке, приобретенной во время обучения хирургии.
• Основным ожидаемым преимуществом по мнению хирургов является
предотвращение расхождения краев брюшной стенки (83%), а также улучшение
послеоперационного комфорта и боли у пациентов (66%).
Заключение: Ожидаемым преимуществом является предотвращение осложнений со
стороны брюшной стенки, хотя фактических данных, подтверждающих
эффективность такой практики, нет. Бандажи могут быть полезны для облегчения
послеоперационной боли, но это требует анализа.

25.

Александровская больница
Санкт-Петербург
Is There a Clinical Benefit of Abdominal Binders After Abdominal Surgery: A Systematic
Literature Review. 2024 Oct.
Nicolas Michot 1, Pablo Ortega-Deballon 2, Elias Karam 1, Urs Pabst-Giger 3, Mehdi Ouaissi 1
•1Department of Digestive, Oncological, Endocrine, Hepato-Biliary, Pancreatic Surgery and Liver Transplantation, Trousseau Hospital, Tours
University Hospital, Chambray-Lès-Tours, France. 2Department of Digestive Surgery, François Mitterand Hospital, Dijon University Hospital,
Dijon, France. 3Fliedner Fachhochschule, University of Applied Sciences Düsseldorf, Düsseldorf, Germany.
Систематический обзор: 16 статей: 7 РКИ, 6 не-РКИ и 3 метаанализа.
• Ни в одном из исследований не сообщалось о снижении частоты развития
абдоминальной расхождения краев раны или послеоперационной грыжи.
• Было показано, что послеоперационное применение бандаж снижает
послеоперационный дискомфорт и боль на ограниченный период времени (до 48–
72 часов).
• Не было заметной разницы в частоте раневых осложнений.
40 операций в месяц = 480 операций в год х 2500 р/бандаж = 1 200 000 рублей

26.

Александровская больница Лапаротомия
Санкт-Петербург
Leif Israelsson. MD, PhD.
Кафедра хирургии и периоперационной
медицины, Университет Умео, Швеция
1013 пациентов, перенесших срединную лапаротомию в период с августа 1989 года
по июнь 1993 года.
Результаты: Опытные хирурги накладывали швы с меньшим соотношением длины
шва к длине раны, чем молодые (среднее (SD) 4,1 (1,4) по сравнению с 5,3 (2,1), p <
0,01). После коррекции на отбор пациентов у двух хирургов были значительно более
высокие показатели послеоперационной грыжи и у двух значительно более низкие.
Только один хирург значительно различался по показателю послеоперационной грыжи
после также поправки на технику наложения швов. Длительность хирургического
опыта не влияла на показатель раневых осложнений.
4 хирурга из 7 не использовали технику малых байтов!
У 3 из них достоверно чаще встречались п/о вентральные грыжи.
The surgeon as a risk factor for complications of midline incisions. 1998 May L A Israelsson. Department of Surgery, Sundsvall County Hospital, Sweden.

27.

Александровская больница
Санкт-Петербург
БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Плетнев А.В., Завацкий В.В.,
Кудрявцев О.И., Сусанин Н.В.
Городская Александровская
больница. Санкт-Петербург