Плечелопаточный периартроз

1.

2.

3.

Стандартное определение плечелопаточного периартроза звучит как болезнь,
которая влечет воспаление тканей плечевого сустава: связок, сухожилий и
связанных с ними мышц.
Плечелопаточный
периартроз
это
нейродистрофическое воспалительное внесуставное
заболевание
мягких
тканей,
непосредственно
окружающих плечевой сустав
Плече-лопаточный
периартроз
—
синдром,
характеризующийся болями и скованностью в
плечевом суставе, связанн с различными по природе
заболеваниями. При болях в плечевых суставах
обычно ставят диагноз артрит. Но при детальном
обследовании выясняется, что до 80% всех болезней
плечевого сустава является именно плечелопаточным
периартрозом.
Преобладающий
возраст
—
старше
40
лет. Преобладающий пол — мужской.

4.

5.

Акромиально-ключичный
сустав
Акромиально-ключичный
сустав соединяет ключицу
с
лопаткой.
Форма
суставных поверхностей
обычно
плоская.
Возможны превращения
сустава в синхондроз.
Сустав
укреплен
клювовидно-ключичной
связкой,
идущей
от
клювовидного
отростка
лопатки
к
нижней
поверхности ключицы.
Лопатка относительно ключицы может производить вращение вокруг сагиттальной оси,
проходящей через сустав, а также небольшие движения вокруг вертикальной и поперечной
осей. Таким образом, небольшие движения в аркомиально-ключичном суставе могут
совершаться вокруг трех взаимно перпендикулярных осей. Поскольку сустав имеет
плоскую форму, подвижность в нем довольно незначительна и возможна благодаря
эластическим свойствам суставного хряща.
К собственным связкам лопатки относится клювовидно-акромиальная, которая идет
от акромиона лопатки к ее клювовидному отростку. Она образует так называемый свод
плечевого сустава и принимает участие в ограничении подвижности в нем при отведении
плеча.

6.

Плечевой сустав
Плечевой сустав связывает верхнюю конечность с плечевым поясом. Головка
плечевой кости в форме шара сочленяется с плоской суставной впадиной лопатки.
Хрящевая суставная губа увеличивает объем суставной поверхности,
обеспечивает амортизационную защиту сустава. Окружен сустав свободной
суставной сумкой, в качестве вспомогательной имеется клювовидноакромеальная связка. В общем же плечевой сустав не имеет настоящих связок и
укрепляется мышцами плечевого пояса. Это обеспечивает обширные движения в
плечевом поясе. Топографически мышцы разделены на дорзальную и
вентральную группы.

7.

Плечевой сустав
Суставная капсула тонкая и большая по
размеру. Она начинается около суставной
губы и прикрепляется к анатомической
шейке плечевой кости. Внутренний слой
капсулы перекидывается через борозду
между бугорками плечевой кости, образуя
вокруг сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча межбугорковое
синовиальное влагалище. Капсула сустава
укреплена клювовидно-плечевой связкой,
которая в капсулу сустава. Помимо этого, в
капсулу вплетаются волокна тех мышц,
которые проходят около плечевого сустава.
К их числу относятся: надостная,
подостная, подлопаточная и малая круглая
мышцы. Эти мышцы не только укрепляют
плечевой сустав, но при движениях в нем
оттягивают
соответствующие
части
капсулы, предохраняя ее от ущемления.

8.

МЫШЦЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧА
Мышцы пояса
верхней
конечности
дельтовидная мышца
надостная мышца
подостная мышца
малая круглая мышца
большая круглая
мышца
подлопаточная мышца
Мышцы плеча
ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА:
клювовидно-плечевая
мышца,
плечевая мышца
двуглавая мышца плеча
ЗАДНЯЯ ГРУППА:
трехглавая
мышца
плеча
локтевая мышца.

9.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА
Располагается над плечевым суставом. Она
начинается от ости лопатки, акромиона и
акромиального конца ключицы, а прикрепляется на
плечевой кости к дельтовидной бугристости.
При сокращении передней (ключичной) части рука
поднимается
кпереди,
сокращение
задней
(лопаточной)
части
производит
обратное
движение. Сокращение средней (акромиальной)
части вызывает отведение руки до горизонтального
уровня.
Дальнейший подъем руки (elevatio) совершается
при содействии мышц плечевого пояса и спины,
прикрепляющихся к лопатке.
Иннервируется подмышечным нервом (n.axillaris)
из плечевого сплетения, образованным передними
ветвями пятой и шестой пары шейных
спинномозговых нервов (C5 и C6)

10.

А – болевой паттерн, вызванный ТТ, локализованными в передней части мышцы;
В - болевой паттерн, вызванный ТТ, локализованными в задней части мышцы;
С – обычная локализация ТТ в мышце (вид сбоку).

11.

НАДОСТНАЯ МЫШЦА
Надостыая мышца треугольная, полностью заполняет надостную ямку лопатки,
начинаясь от её стенок. Мышечные пучки направляются кнаружи, проходят под акромион
и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. При сокращении мышца оттягивает
капсулу, отводит руку, являясь синергистом дельтовидной.
Иннервация надостной мышцы: надлопаточный нерв (n. Suprascapularis) , CV-CVI.

12.

ПОДОСТНАЯ МЫШЦА
Подостная мышца заполняет всю подостную ямку лопатки. Её пучки сходятся в
небольшое короткое сухожилие, которое прикрепляется к большому бугорку плечевой
кости.
Функция подостной мышцы заключается в приведении, супинации и разгибании плеча в
плечевом суставе.
Поднятую руку отводит назад и вращает плечо кнаружи и оттягивает капсулу сустава.
Иннервация: надлопаточный нерв (n. Suprascapularis) , CV-CVI.

13.

БОЛЬШАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА
Начинается от каудального края лопатки ближе к ее нижнему углу, мышечные пучки имеют
краниовентральное направление, а оканчивается она плоским сухожилием на
шероховатости плечевой кости, срастаясь с сухожилием широчайшей мышцы спины
Функция большой круглой мышцы заключается в приведении, пронации и разгибании
плеча.
Иннервируется подмышечным нервом (n.axillaris) (C5 и C6)

14.

МАЛАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА
Начинается от латерального края лопатки ниже подсуставного бугорка, до нижнего угла лопатки.
Направляясь латерально, срастается с задней поверхностью суставной капсулы
плечевого
сустава
и
прикрепляется
к
нижнему
краю большого бугорка плечевой кости.
Функция: супинирует плечо, несколько отводя его кзади, оттягивает суставную
капсулу плечевого сустава.
Иннервация: n. axillaris (СV-СVI).

15.

ПОДЛОПАТОЧНАЯ МЫШЦА
Заполняет всю подлопаточную ямку и представляет
собой плоскую треугольную мышцу.
В
мышце
различают
два
слоя
—
поверхностный и глубокий.
Глубокие
пучки
берут
начало
от
реберной поверхности лопатки, а поверхностные —
от подлопаточной фасции, которая прикрепляется к
краям подлопаточной ямки. Направляясь латерально,
мышца переходит в небольшое сухожилие,
срастающееся с передней поверхностью суставной
капсулы плечевого сустава, и прикрепляется к малому бугорку и гребню малого бугорка плечевой кости.
В области прикрепления сухожилия имеется небольшая
подсухожильная сумка подлопаточной мышцы, сообщающаяся с полостью плечевого сустава.
Функция: пронирует плечо и участвует в приведени
и его к туловищу.
Иннервация: n. subscapularis (CV-CVII).

16.

КЛЮВОВИДНО-ПЛЕЧЕВАЯ МЫШЦА
Начинается на верхушке клювовидного отростка лопатки, переходит в плоское
сухожилие, которое прикрепляется к плечевой кости ниже гребня малого бугорка
на уровне прикрепления сухожилия дельтовидной мышцы. Часть мышечных
пучков вплетается в медиальную межмышечную перегородку плеча.
Функция клювовидно-плечевой мышцы: сгибает плечо в плечевом суставе и
приводит его к туловищу. Участвует в повороте плеча кнаружи (если плечо
пронировано). Если плечо фиксировано, мышца тянет лопатку вперед и книзу.
Иннервация клювовидно-плечевой мышцы: мышечно-кожный нерв (CVСVIII).

17.

ПЛЕЧЕВАЯ МЫШЦА
Начинается от наружной и передней поверхностей дистальной половины плечевой кости,
(подковообразно охватывая место прикрепления m.deltoidei), а также от латеральной и
медиальной
межмышечных
перегородок
плеча.
Перебрасываясь
через
локтевой сустав, сухожилие мышцы глубокими пучками срастается с его суставной капсулой и прикрепляется к бугристости локтевой кости.
Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе и натягивает суставную капсулу локтево
го сустава.
Иннервация: n. musculocutaneus (C5-C7).

18.

ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Состоит из длинной и короткой головок.
Длинная головка приклепляется к верхнему краю губы
суставной ямки лопатки. Ее сухожилие размещено на
межбугорковой борозде плечевой кости.
Короткая головка прикрепляется к клювовидному
отростку лопатки.
Обе головки дистально общим
сухожилием прикрепляются к бугристости лучевой кости.
Функция:
- сгибание верхней конечности в плечевом суставе;
- сгибание верхней конечности в локтевого сустава;
— аддукция верхней конечности в плечевом суставе, когда
та находится в наружной ротации;
— супинация предплечья из положения пронации;
Иннервация
- мышечно-кожный нерв из наружного ствола плечевого
сплетения (C5-C6).

19.

ТРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА
Состоит из трёх головок:
— длинной (caput longum),
— латеральной (caput laterale)
— медиальной (caput mediale).
Латеральная
головка
трицепса
начинается
сухожильными и мышечными пучками на
наружной поверхности плечевой кости.
Медиальная головка трицепса начинается на
задней поверхности средней трети плеча.
Длинная головка трицепса начинается от
подсуставного бугорка лопатки. Образовавшаяся в
результате соединения трех головок мышца
переходит в плоское широкое сухожилие, которое
прикрепляется к локтевому отростку локтевой
кости.
Функция
За счет длинной головки происходит движение
руки назад и приведение руки к туловищу. Вся
мышца
принимает
участие
в
разгибании предплечья
Иннервация: n. radialis (C5-C8)

20.

21.

ЛОКТЕВАЯ МЫШЦА
Начинается от латерального
надмыщелка плечевой кости и от
лучевой коллатеральной связки.
Прикрепляется
к
задней
поверхности локтевого отростка,
срастаясь с капсулой локтевого
сустава
Функция разгибает предплечье в
локтевом суставе
Инервация n. radialis (CVI—
CVIII)

22.

Частота поражения
Мышцы ротаторов плеча - надостной,
подостной и подлопаточной мышцами.
двуглавая мышца плеча, дельтовидная
мышцы, а также поражение капсулы сустава.

23.

Активные движения
Для оценки движений только плечевого сустава врач фиксирует
ладонью надплечье сверху вниз, фиксируя лопатку и ключицу.
Объем движений в плечевом суставе в норме:
1. Сгибание – подъем руки вперед и вверх
90°.
2. Разгибание – отведение руки назад
65°.
3. Отведение – отведение руки от туловища
90°.
4. Приведение – заведение кисти спереди за противоположный
плечевой сустав
50°.
5. Наружная ротация
60°.
6. Внутренняя ротация – завести руку за спину и тыльной стороной
кисти дотянуться до противоположной лопатки 90°.
ПЛП характеризуется выраженными ограничениями отведения
руки от туловища, заведения руки за спину, подъема руки вперед

24.

Патоморфология
Макроскопические изменения.
Тендиниты «вращающей манжетки» плеча (сухожилия
надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц,
вплетающиеся в капсулу плечевого сустава). Наиболее часто
поражается надостная мышца, что связано с травматизацией при
движениях её сухожилия, проходящего в узкой щели между
акромионом и головкой плечевой кости.
Бурситы прилегающих серозных сумок — субакромиальной
(располагающейся между акромионом и «вращающей манжеткой»),
субдельтовидной (реже).
Микроскопические изменения.
На начальных стадиях:
— очаговый некроз или частичные разрывы сухожильных волокон.
— асептическое воспаление сухожилий и серозных сумок.
На поздних стадиях
— фиброзные изменения, ведущие к развитию контрактур.
— отложение солей кальция, чаще гидроксиапатита, в
околосуставных тканях (при кальцифицирующем периартрите).

25.

ПРИЧИНЫ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО
ПЕРИАРТРОЗА
болезни шейного отдела позвоночника.
При смещениях позвонков или грыжах, происходит раздражение корешков,
иннервирующих область плечевого сустава, что приводит к спазму мелких
кровеносных сосудов (артерий, вен), кровоснабжающих капсулу плечевого
сустава, его сухожилия, связки и мышцы. Из-за недостаточного поступления
крови к данным тканям, возникает асептическое (без участия микроорганизмов)
воспаление или териартроз;
травмы плечевого сустава;
механические перегрузки;
болезни шеи;
недостаточное кровообращение в области плеча
Например, после инфаркта миокарда происходит на рефлекторном уровне спазм сосудов
левой руки, что и является причиной развития периартроза. После мастэктомии также
происходят процессы перераспределения крови в сосудах верхней части тела, в результате
создаются условия для развития данного заболевания;
воспалительные заболевания плечевого сустава;

26.

ФОРМЫ БОЛЕЗНИ
(в зависимости от выраженности симптомов)
:
Простой периартроз.
Имеет наиболее лёгкое клиническое течение. Начало
плечелопаточного периартроза связано с появлением несильных
болей, локализирующихся в области плеча, отсутствующих в
состоянии покоя и возникающие при поднятии больной конечности
вверх или заведении её за спину.
Наблюдается ограничение движений в плечевом суставе:
выполнить все манипуляции до конца при условии отсутствия боли,
не удаётся.
NB! При попытке выполнить все действия, но через
сопротивление движениям будет значительно усиливать
интенсивность болей .
На этой стадии лечение периартроза будет очень
эффективно. Неприятные ощущения могут пройти и
самостоятельно примерно в течение месяца.

27.

ФОРМЫ БОЛЕЗНИ
(в зависимости от выраженности симптомов)
:
Острый плече-лопаточный периартрит.
Является результатом отсутствия лечения простой формы заболевания.
В
60%
случаев
происходит
трансформация
простого
плечелопаточного периартроза в острый.
Симптомы: острые боли в руке, иррадиируют в предплечье, либо в шею.
Возникают не только при осуществлении движений, но и в состоянии покоя,
усиливаться в ночные и утренние часы.
Невероятно болезненными становятся движения рукой вверх и вокруг
своей оси. Пациент интуитивно старается держать конечность в согнутом
положении и ближе к груди. Характерными симптомами будут и повышение
температуры тела до 37,5 ºС, образование на передней поверхности плеча
небольшой припухлости.
В анализе крови отмечаться повышение скорости оседания эритроцитов
(СОЭ), появляется С-реактивный белок.
Данная форма заболевания может продолжаться без лечения несколько недель,
доставляя пациентам довольно интенсивные болевые ощущения.

28.

ФОРМЫ БОЛЕЗНИ
(в зависимости от выраженности симптомов)
:
Хронический плече-лопаточный периартроз.
Исходом острой формы данного заболевания является
хронический плече-лопаточный периартроз. Он возникает в том
случае, когда пациент не вовремя обратится за помощью к
неврологу или же проводится неправильная и нерациональная
терапия.
Для данной формы болезни характерно снижение
выраженности болевого симптома. Однако по причине
исчерпывания резервов тканей плеча любое неловкое движение в
этой области приводит к «прострелу» острой боли.
В покое этот симптом продолжает беспокоить пациентов, к
тому же, он может усиливаться в ночной период или в раннее
утреннее время. Поэтому у человека нарушается функция сна. На
данной стадии в шестидесяти-семидесяти процентов заболевание
может прекратиться самопроизвольно и без специального
медицинского вмешательства, однако существует вероятность
перехода в более тяжёлую форму.

29.

ФОРМЫ БОЛЕЗНИ
(в зависимости от выраженности симптомов)
:
Анкилозирующий плечевой периартроз или
капсулит.
Для анкилозирующего капсулита характерно формирование анкилоза
плечевого сустава. В результате всех патологических процессов, влиявших ранее
на область плеча, постепенно все его кости начинают сращиваться между собой.
Образуя анкилоз – сращение.
Боли при анкилозирующем плече-лопаточном периартрозе имеют низкую
интенсивность, тупые по характеру.
Анкилозирующий плечевой периартроз инвалидизирует пациента, лишая
его возможность осуществлять физиологические движения конечности.
В редких случаях боли могут быть крайне сильными и возникать при
осуществлении любого движения, которое хоть каким-либо образом затрагивает
плечевой сустав.
Пациенты на данной стадии болезни не могут вытянуть верхнюю
конечность вперёд до уровня плеч. При попытке поднять больную руку в сторону
это удаётся сделать только на двадцать-тридцать градусов (в лучшем случае).
На этой стадии пациенты вообще не могут завести за спину больную
руку, функция вращения становится невозможной.

30.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Инфекционный артрит.
Остеоартроз.
Опухоль Панкоста. Особая форма периферического рака легких в области
верхушки легкого. Локализация: верхушка легкого, верхушка плевры (апикальная
верхняя доля). Характерна ранняя инфильтрация, метастазирование в ребра, тела
позвонков, мышцы и мягкие ткани, так называемый «бегущий» рак.
Вывих плеча.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование — умеренный остеопороз, кальцификация
связок при кальцифицирующем периартрите.
УЗИ.
КТ.
Артрограмма (введение контрастного вещества в сустав) — облитерирующие
изменения.

31.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРОЗА
Комплекс
методов,
применяемых
при
лечении
плечелопаточного периартроза, включает в себя следующие:
- симптоматическое лечение – аналгетики, миорелаксанты,
сосудорасширяющие,
а
также
нестероидные
противовоспалительные препараты. При выраженном болевом
синдроме проводятся периартикулярные блокады, внутрисуставные
инъекции.
-
процедуры
миофасциального
релиза
с
применением остеопатических техник;
- постизометрическая релаксация, позволяющая растянуть и
расслабить и мышцы и связки верхнего плечевого пояса;

32.

- иглорефлексотерапия, направленная на расслабление тканей и активизацию
процесса питания окружающих тканей;
- магнитолазеротерапия (магнитолазерная терапия) – высокоэффективный и
доступный широким массам метод физиотерапевтического лечения, в основе
которого лежит воздействие на организм пациента лазерным излучением и
магнитным полем. Сила и направление лазерного излучения и магнитного поля
задаются
врачом-физиотерапевтом
в
соответствии
с
потребностями
пациента. Лечебный эффект от магнитолазерной терапии достигается за счет
биостимуляции, то есть активизации собственных защитных сил организма.
-
после
улучшения
снятия
болевого
синдрома
микроциркуляции
и
назначается
иннервации,
курс
снятия
массажа
для
воспалительных
изменений, активизации регенерации и предупреждения мышечной гипотрофии,
развития контрактур и других дистрофических изменений.
- ЛФК для увеличения объема движений в плечевом суставе.

33.

- оперативная терапия.
Хирургическое вмешательство рекомендовано в случаях, когда консервативная
терапия неэффективна..
Обычно процедура выполняется при помощи артроскопических техник. Пациент
может быть выписан в тот же день.
Показания к оперативному лечению:
рецидивирующие боли в области плеча;
сохранение неприятных ощущений, несмотря на лечение уколами с
кортикостероидами;
дефект вращательной манжеты плеча, если имеется подтверждение в
виде МРТ исследования;
желание пациентов трудоспособного возраста (от 40 лет), чья трудовая
деятельность связана с поднятием рук.
При успешно выполненной операции и отсутствии осложнений
восстановиться трудоспособность пациента может примерно через 3 месяца.
Как правило, в 95% случаев хирургическое лечение плечелопаточного
периартроза оказывается эффективным, и недуг отступает.

34.

35.

Тесты на разрыв подлопаточной мышцы
Методика: заведение руки за спину с прижатым к пояснице тылом кисти.
Попытка оторвать кисть от спины против усилия врача: при разрыве это
невозможно, но болей нет. Если это возможно с трудом и усилением боли, речь
идет о частичном повреждении подлопаточной мышцы.
Тест на разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
Методика: врач сгибает предплечье в локте и кладет ладонь пациента на его
брюшную стенку. При разрыве сухожилия ладонь отходит от брюшной стенки, т.
к. удержать ее в положении внутренней ротации нельзя.
Тест подостной мышцы
Методика: положение пациента сидя или стоя. Руки расположены вдоль
туловища, не касаясь его, согнуты в локтях, предплечье в среднем положении
между пронацией и супинацией (первый палец смотрит вверх). Кисти пациента
не соединены. Врач фиксирует свои ладони на тыльной поверхности кистей
пациента. Пациент пытается развести (отвести) руки в стороны, преодолевая
сопротивление врача. При синдроме возникает боль и слабость.
Тест на контрактуру малой круглой мышцы
Методика: пациент стоит свободно, руки расслаблены. При контрактуре малой
круглой мышцы рука дополнительно ротируется внутрь, и если смотреть сзади,
то ладонь направлена назад, как это бывает при параличе Дюшенна-Эрба