Повреждения и заболевания плечевого сустава

1. Повреждения и заболевания плечевого сустава

Переломы проксимального отдела плеча
Вывих плеча
Повреждение вращательной манжеты плеча (ВМП)
КМН. Баракат Моэз
ДМН профессор Р.И. Мельцер

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. Переломы проксимального отдела плечевой кости

Эпидемиология
Переломы проксимального отдела плечевой
кости составляют 4-5% всех костных
повреждений. Более подвержена этому типу
повреждений возрастная группа пациентов
старше 60 лет. У женщин переломы
проксимального отдела плечевой кости
встречаются примерно в 2 раза чаще, чем у
мужчин.

10. Переломы проксимального отдела плеча .

Переломы проксимального
отдела плеча
Переломы проксимального отдела плеча возникают при
прямом ударе по наружной поверхности плечевого
сустава, либо при падении на локоть или кисть.
Среди переломов проксимального конца плечевой кости
наиболее часто встречаются переломы хирургической
шейки. Частые переломы в данной области объясняются
тем, что кортикальный слой этого участка тоньше, и
хирургическая шейка является местом перехода
фиксированной части плеча (места прикрепления мышц,
связок)
в менее фиксированную.- резкое сокращение мышц
(спортивная травма, электротравма).
.

11.

Надбугорковые
- Перелом головки
- Перелом анатомческой
шейки
Чрезбугорковые
Подбугорковые
- Эпифизиолизы
- Переломы хирургической
шейки
. Абдукционные
. Аддукционные
Изолированные отрывы
бугорков

12. Классификация

Существуют
две наиболее
распространенные
классификации переломов
проксимального отдела
плеча: классификация
AO/ASIF и классификация
C.S. Neer

13. Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по АО

А- внесуставные переломы монофокальные:
А1- внесуставной монофокальный перелом большого бугорка
А2- внесуствной монофокальный вколоченный перелом метафиза
А3- внесуставной монофокальный невколоченный перелом
В- внесуставные бифокальные переломы:
В1- внесуставной бифокальный вколоченный перелом с импакцией
В2- внесуставной бифокальный невколоченный перелом
В3- внесуставной бифокальный перелом со смещением суставной
поверхности
С- внутрисуставные переломы
С1- внутрисуставной перелом с незначительным смещением
С2- внутрисуставной вколоченный перелом с заметным смещением
С3- внутрисуставной перелом со смещением

14.

15. Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer.

1- Переломы хирургической шейки
- Класс А. Вколоченные переломы с угловым смешением
- Класс Б. Переломы со смещением по ширине
- Класс В. Оскольчатые переломы
2- Переломы анатомической шейки
- Класс А. Переломы без смещения
- Класс Б. Переломы со смещением
3- Переломы большого бугорка
-Класс А. Переломы без смещения
- Класс В. Переломы со смещением
4 - Переломы малого бугорка
5- Сложные переломы (трех- и четырехфрагментарные)
5- Переломы суставной поверхности

16.

17.

18.

19.

20. Клиническая картина

При переломах без смещения
определяется местная болезненность,
усиливающаяся при осевой нагрузке и
ротации плеча, функция плечевого сустава
возможна, но ограничена.
При переломах со смещением отломков
основными признаками являются резкая
боль, нарушение функции плечевого
сустава, патологическая подвижность на
уровне перелома, укорочение и нарушение
оси плеча.

21.

ВАЖНО!
Необходимо помнить о том,
что перелом хирургической
шейки плеча может осложниться
повреждением сосудистонервного пучка как в момент
травмы, так и при неумелой
репозиции.

22. Диагностика

Для выбора тактики лечения
повреждения и прогноза этого
лечения необходима
комплексная оценка
повреждения и комплексная
оценка пациента

23. Комплексная оценка повреждения включает в себя:

- механизм получения травмы (низко- или
высокоэнергетическая травма);
- характер травмы (исключение политравмы);
- оценка мягких тканей вокруг перелома;
- анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
- выделение доминатного перелома (повреждения);
- рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
- определение уровня перелома;
- определение типа перелома
- оценка качества костной ткани (имеется ли
остеопороз);

24. Оценка пациента включает в себя:

возраст пациента;
- социальный статус;
- наличие сопутствующей патологии;
- предшествовавшие травмы и их исходы;
- профессия до травмы и/или функциональные
требования к конечности;
- согласие больного на операцию;
- готовность к сотрудничеству (выполнение
рекомендаций и следование предписанному
режиму);

25. Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома и,
следовательно, для выбора тактики лечения
в случае травмы проксимального отдела
плеча, необходимо выполнить рентгенснимки минимум в 2-х проекциях.
Важно: Следует отметить, что задний вывих
головки плеча очень часто сочетается с
импрессионным переломом заднего края
суставной впадины лопатки и, в данном
случае, наиболее информативной будет
именно аксиальная проекция и , или
трансторакальный снимок .

26.

27.

Кроме рентген-исследования, для
диагностики повреждений
проксимального отдела плеча
используется КТ-исследование.
Данное исследование позволяет
определить вдавленные (сминающие)
переломы хряща плечевой кости или
отрывные переломы края суставной
впадины лопатки. КТ-исследование
уточняет картину перелома
бугристости.

28.

Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных
структур проксимального отдела плеча –
повреждение ротационной манжеты, повреждение
капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта,
повреждение Хилл-Сакса, повреждение SLAP,
используется МРТ-исследование.
- Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв
капсулы и суставной губы от суставной впадины
плеча.
- Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное
повреждение задненаружной части головки плеча
при ударе о край суставной впадины после вывиха.
- Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium
Anterior-Posterior lesion) – места повреждения
суставной впадины плеча.

29.

30. Повреждение Банкарта

31. лечение

1- Консервативное лечение переломов
проксимального отдела плеча включает в себя
лечение при помощи повязки Дезо и лечение
при помощи функциональной повязки.

32. Оперативное лечение переломов проксимального отдела плеча

Выбор техники оперативного лечения, а также вида
импланта, зависят от состояния кости, навыков и
оснащения хирурга, а также от самого типа перелома.
Способы оперативного лечения переломов
проксимального отдела плеча, выделяют закрытые и
открытые способы оперативного лечения.
Чрескожная фиксация перелома
Чрескожная фиксация перелома канюлированным
винтом.
Интрамедуллярный блокированный остеосинтез
Фиксация перелома пластиной

33. Реабилитация

Восстановление всех функций руки при
правильно проведенной операции полностью
зависит от желания и усилий больного.
Упражнения по реабилитации может начаться
сразу после операция или после окончательного
срастания кости.
Лечебная физкультура
Физиотерапия
массаж;

34. Ключевые моменты

- Проксимальные переломы плечевой кости
классифицируют на основании ряда смещенных или
повернутых ключевых анатомических структур
плечевой кости (анатомическая шейка,
хирургическая шейка, большая бугристость, малая
бугристость).
- Почти в 80% требуется только наложение повязки.
- Пациенты, особенно пожилые, должны как можно
скорее начать упражнения во всем диапазоне
движений.

35. Вывих плеча

Травматическим вывихом
называется полное смещение
суставных концов костей при
котором утрачивается
нормальное соприкосновение
суставных поверхностей в
области сочленения.
Вывих наступает вследствие
травмы, сопровождающейся
разрывом капсулы и связок

36. Общие сведения

- Вывих плеча – распространенная травма. Вывихи
плеча составляют более 50% от общего числа
вывихов и 3% от всех травматических повреждений.
Такая высокая частота патологии обусловлена
особенностями анатомического строения и
большим объемом движений в плечевом суставе. - - Плечевой сустав образован плоско-вогнутой
суставной поверхностью лопатки, в которую на
четверть входит шаровидная головка плечевой
кости. Головка удерживается на месте за счет так
называемой вращательной манжеты плеча –
связок, мышц и капсулы сустава.

37. Механизм повреждения

Как правило, травматический вывих плеча
возникает в результате непрямой травмы –
падения на отведенную или поднятую руку.
Капсула плечевого сустава разрывается,
головка плеча смещается в направлении
разрыва. В отдельных случаях причиной
переднего вывиха плеча становится прямой
удар сзади, а причиной заднего вывиха –
прямой удар спереди в область плечевого
сустава.

38. Классификация

-
В зависимости от этиологии в травматологии и
ортопедии выделяют первичные (травматические),
привычные и патологические вывихи плеча.
- Привычный вывих плеча развивается в результате
недостаточного восстановления вращательной манжеты
плеча после травматического вывиха.
- Патологический вывих может возникнуть вследствие
поражения тканей плечевого сустава при опухолях,
остеомиелите, туберкулезе, остеохондропатии,
остеодистрофии и т. д.
Свежие 2-3 сут. Несвежие 3-4 нед. застарелые свыше
4 нед.

39.

Вывих плеча может сочетаться с переломом головки,
анатомической или хирургической шейки плеча,
отрывом малого или большого бугорка плечевой кости,
переломом суставной впадины, акромиального или
клювовидного отростков лопатки, повреждением
расположенных рядом сухожилий, сосудов и нервов.
При сочетании вывиха с другой травмой говорят об
осложненном вывихе плеча.
В зависимости от направления смещения головки
плечевой кости выделяют передние, задние и
нижние вывихи плеча. Чаще всего (3/4 случаев)
встречается передний вывих плеча. Второе место по
частоте занимает нижний вывих плеча (около 20%).

40. Симптомы вывиха плеча

Пострадавшие с вывихом плеча жалуются на на боль и
прекращение функции плечевого сустава, которые
наступают сразу после травмы. Потерпевший здоровой
рукой удерживает поврежденную руку, стараясь
зафиксировать ее в положении отведения и некоторого
отклонения. Плечевой сустав деформирован: уплощен в
перед незаднем размере, акромион выступает под кожей,
под ним имеется западение. Все это придает суставу
характерный внешний вид.
При нижнем вывихе плеча головка смещается в
подмышечную впадину. В подмышечной впадине
проходят сосуды и нервы. Если головка сдавливает
сосудисто-нервный пучок, возникает онемение кожи и
паралич мышц в области, которую иннервирует
сдавленный нерв.

41. Вывих плеча

42. Осмотр врача и диагноз

Диагноз вывиха плечевой кости выставляется
по результатам осмотра и дополнительных
методов исследования (рентгенологических,
компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии).
Золотым стандартом диагностики вывихов
плечевого сустава является рентгенография,
которая позволяет не только оценить
местоположение головки плечевой кости
(правильное, в переднем, заднем или нижнем
вывихе), но и повреждение самих костей.

43. Принципы лечения

Догоспитальная помощь-обезболивание
анальгетиками, иммобилизация
травмированной конечности
П е р в ы й э т а п - вправление вывиха, под
местной анестезией (новокаин, лидокаин, наропин)
проводят закрытое устранение вывиха
В т о р о й э т а п —фиксация конечности,
которую осуществляют вслед за устранением
вывиха, накладывают повязку Дезо на срок 3
недели
Т р е т и й э т а п — восстановительное
лечение.

44. 1

45. 2

46.

47. Методики закрытого вправления вивихов плеча:

Способ Джанелидзе
Способ Гиппократа
Способ Кохера
Вправление по Роквуду
Способ Мота
Способ Тарасенко
Способ Чаклина
Вправление по Гиппократу

48.

Способ Кохера
Вправление с противотягой
по Роквуду

49. В т о р о й э т а п - фиксация конечности

лева – гипсовая повязка Дезо.
Справа - повязка СмирноваВайнштейна
Фиксатор - типа Дезо

50. Лечение привычного вывиха (хронической нестабильности)

К сожалению, если вывих случился во второй
раз, то он почти всегда произойдет в третий,
четвертый раз…
Определение привычного вывиха плеча: это
случаи, когда вывих происходит два раза за
месяц или три раза за год.
Если вывих привычный или, другими словами,
имеется хроническая нестабильность
плечевого сустава, то есть только один выход –
операция. Существует много вариантов
хирургической стабилизации плечевого сустава.

51. Основные патологические состояния плечевого сустава

Импинджмент-синдром
Разрывы
вращающей манжеты
Адгезивный капсулит
Кальциноз сухожилия надостной
мышцы

52. Импинджмент-синдром

улица Mårten Trotzigs gränd (Мортен Тротзигс грэнд). Это самая
узкая улица в Стокгольме - шириной всего лишь 90 сантиметров

53. Импинджмент-синдром плечевого сустава

Плечелопаточный периартрит (Duplay,
1872)
Подакромиальный бурсит
Тендинит надостной мышцы
Акромиально-бугорковый конфликт
Shoulder impingement syndrome (Neer,
1972)

54. Импинджимент-синдром

Дегенеративно-дистрофическое
заболевание плечевого сустава,
характеризующееся поражением мягких
тканей субакромиального пространства с
вовлечением в процесс поверхности
акромиального отростка, большого
бугорка плечевой кости, иногда
клювовидного отростка и акромиальноключичного сочленения, проявляющееся
болезненным отведением плеча.

55. Этиология

Предрасполагающий фактор – особая врожденная
форма акромиального отростка (изогнутый или
крючковидный)
Провоцирующие факторы:
Острая травма (падение на вытянутую руку,
неудачные манипуляции мануальных терапевтов)
Хроническая травматизация:
(манипуляции плечом в положении максимального
отведения)
– спортсмены (волейбол, теннис, гандбол)
– маляры-штукатуры, учителя, стоматологи

56. Типы строения акромиального отростка по Биглиани - Mоррисону

57. Патогенез импинджимент-синдрома

Хронический или острый конфликт (соударение)
между манжетой ротаторов плеча и коракоакромиальной дугой
В конфликте – субакромиальная сумка, большой бугорок
плеча, иногда - сухожилие бицепса и акромиальноключичное сочленение, клювовидный отросток
Травматизация
Воспаление, дегенерация,
Деформирующие изменения, рубцовый
процесс
Стеноз
Травматизация

58. Стеноз субакромиального пространства

Увеличение объема
мягких тканей за
счет
воспалительного
отека, рубцового
процесса в
субакромиальной
бурсе и вращающей
манжете)
Уменьшение
субакромиального
пространства
(остеофиты на
акроммионе,
неправильно
сросшиеся переломы
большого бугорка и
акромиального
отростка)

59. Клиника импинджмент синдрома

Жалобы на боли в плечевом суставе при отведении
Иррадиация в дельтовидную область и плечо
Постепенное либо острое начало, связанное с
травмой
Болезненность в проекции верхушки большого
бугорка (обязательно в сравнении со здоровой
рукой)
Болезненная средняя «дуга активного отведения»
Положительные тесты на импинджмент-синдром
(Neer и др.)

60. Диагностика импинджмент-синдрома

Жалобы, анамнез, пальпация, исследование
активных и пассивных движений, тесты
Рентгенография плечевого сустава (склероз
бугорка, нижней поверхности акромиального
отростка, артроз акромиально-ключичного
сочленения, остеофиты, изогнутая форма
акромиального отростка)
УЗИ
МРТ

61. Дифференциальный диагноз

ИБС
Артроз (артрит) акромиально-ключичного
сустава, плечевого сустава
Нестабильность плечевого сустава
Адгезивный капсулит (застывшее плечо)
Кальциноз сухожилия надостной мышцы
Остеохондроз шейного отдела позвоночника
Невропатия n. suprascapularis
Верхнедолевая пневмония, холецистит

62.

63. Консервативное лечение

Противовоспалительная терапия (НПВП
внутрь и местно)
Физиотерапия (лазеротерапия, ультразвук,
ИФТ, озонотерапия …..)
УВТ - Ударно-волновая терапия
ЛФК (не вызывать боли!)
PRP - терапия
Блокады с кортикостероидами
Если через 3-4 месяца нет эффекта,
показано оперативное лечение

64. Субакромиальная декомпрессия

Резекция субакромиальной
сумки
Резекция коракоакромиальной связки
Удаление передне-нижнего
края акромиона
Удаление переднего конца
акромиона, выступающего
кпереди от ключицы
Удаление около 1 см
дистальной части ключицы
( при грубом артрозе
акромиально-ключичного
сустава)

65. Повреждение вращательной манжеты плеча (ВМП)

Анатомия, клиника,
диагностика, лечение

66. Вращающая манжета плеча

комплекс мышечно-сухожильно-капсульных
структур, функционирующих как единое целое
и обеспечивающих стабильность и
нормальную функцию плечевого сустава
сухожилия коротких ротаторов плеча
подлопаточной, надостной, подостной, малой
круглой мышц, внутрисуставная часть
сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
плеча, связанные между собой и с капсулой
сустава фиброзными перемычками

67. Вращательная манжета плеча состоит из

Сухожилий и мышц, прикрепляющихся к
большому бугорку плечевой
кости(подлопаточная, надостная,
подостная, и малая круглая мышцы).
Передненаружного отдела капсулы
плечевого сустава.

68.

69. Разрыв манжеты ротаторов плеча

Внезапное
начало, травма
Прогрессирующая боль и
слабость, потеря активных
движений плеча

70. Причины:

Падение на плечо или удар в область
плечевого сустава
Вывих плеча
Перелом проксимального отдела
плечевой кости
Удержание падающего тяжелого
предмета
Перенос или подъем тяжестей

71. Падение на плечо или удар в область плечевого сустава

72. Классификация повреждений ВМП:

I. Дегенеративные: Частичные и полные.
II. Травматические: Частичные, полные и
отрывы.Изолированные(редко) и
множественные.
III. Осложненные повреждения: повреждение
плечевого сплетения, переломы
проксимального отдела плеча, вывихи
плеча.
IV. Свежие, несвежие, застарелые.

73. Симптомы:

Нарушение плечелопаточного ритма
Болевой синдром различной степени
выраженности
Боль при пальпации плечевого сустава,
особенно в подакромиальной области и
вокруг большого бугорка плеча
Полная пассивная и ограниченная
активная подвижность плеча
При полных разрывах можно нащупать
участок западения в месте разрыва

74. Специальные тесты - Импиджмент синдром

Симптом Нира
Симптом Хокинса
Смптом Джобеса

75. Импиджмент синдром Симптом Нира

76. Импиджмент синдром Симптом Хокинса

77. Импиджмент синдром Смптом Джобеса

78. Симптомы повреждения вращательной манжеты

наружная ротация – симптом Лага.
подостная / малая круглая мышца

79. Симптомы повреждения вращательной манжеты

Внутренняя ротация симптом Лага.
Liftoff test
Подлопаточной

80. Симптомы повреждения вращательной манжеты

При надавливании на живот

81. Симптомы повреждения вращательной манжеты

82. Инструментальная диагностика

Рентгенография
Артрография (отмечается затекание
контраста в место разрыва
УЗИ (находят зону нарушения
непрерывности в гиперэхогенной
структуре сухожилия)
МРТ
Артроскопия

83.

84. Консервативное лечение показано при:

Частичном повреждении
У пожилых и ослабленных больных
Отводящая шина на 3-4 недели
Массаж, электростимуляция мышц, ФТЛ,
ЛФК.

85. Показания к операции:

Явная картина псевдопаралича.
2. Неэффективность консервативной
терапии более 2-3х месяцев.
3. Осложненные случаи повреждения
ВМП.
1.

86.

При
частичных и локальных
повреждениях производится
ушивание дефекта или мобилизация
проксимального края манжеты и его
чрескостная реинсерция.
При простой реинсерции
рекомендуется также делать
дополнительный П-образный
чрескостный шов ( или несколько ).
( см далее рисунок)

87. Ушивание манжеты с поддерживающим швом:

88. Чрескостная реинсерция:

89. Ушивание манжеты

90.

Завершается операция декомпрессией
подакромиального пространства. Выбор
метода декомпрессии зависит от вида
повреждения.
При локальных повреждениях
рекомендуется передняя
акромионопластика по Neer - клиновидное
иссечение клювовидного отростка и
передне-нижней части акромиона с
акромиально-ключичной связкой.
Толщина клина составляет от 0,5 до 1см.

91. При обширных свежих повреждениях рекомендуют применять доступ с отсечением края акромиона и последующим его перемещением на

основание по
типу “крыши”.
( см далее рисунок)

92. Транспозиция по типу “крыши”

93.

При обширных застарелых
повреждениях следует выбирать
чрезакромиальный доступ с
последующей его фиксацией не
только в приподнятом положении,
но отведении и наружной ротации.
Ротация осуществлялась путем
иссечения костного клина в 15-20
градусов.
( см далее рисунок)

94. Декомпрессия путем поднятия, отведения и ротации акромиона:

95.

В случие, если мобилизации края
манжеты для ушивания дефекта
недостаточно, следует применить
сухожильно-мышечную пластику.
Обычно это бывает при застарелых ,
обширных повреждениях

96. Пластика дефекта манжеты:

97. Схема результата операции:

98. Послеоперационный период:

Иммобилизация
отводящей шиной
или торакобрахиальной гипсовой
повязкой в течении 4-6 недель.
ЛФК, массаж, физиопроцедуры,
механотерапия.
Полный срок лечения составляет в
среднем от 8 до 12 недель.

99. Проанализированo 119 случаев с повреждением ВМП

97 пациента пролечены консервативно
22 оперировано :
- в 8 случаях операция произведена
в течении недели
- в 14 случаях через 2-3 месяца
после травмы, из них в 3-х выполнена
декомпрессия субакромиального
пространства.

100. АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ

синдрома симпатической рефлекторной
дистрофии, в патогенезе которого основную роль
играет регионарное нарушение
нейротрофической функции вегетативной нервной
системы.
Отличается от тендинитов
отсутствием дегенеративного и воспалительного
компонентов в патогенезе, диффузностью
поражения капсулы плечевого сустава,
проявляющегося фиброзом, вовлечением костных
структур в виде регионарного остеопороза.
Главной клинической особенностью АК является
ограничение объема пассивных движений в
плечевом суставе во всех плоскостях

101. Адгезивный капсулит

Этиология:
Первичное (идиопатическое)
Вторичное (травма, микротравмы)
Предрасполагающие факторы:
Возраст 40-70 лет
Иммобилизация
Диабет
Гипертиреоидизм
Межпозвонковая грыжа шейного отдела позвоночника

102. Кальциноз сухожилия надостной мышцы

Этиология
Не ясна
Уменьшение кровоснабжения
Дегенерация
Тендинит
Хронические микротравмы
«Критическая зона» - участок
надостной мышцы рядом с большим
бугорком

103. Кальциноз сухожилия надостной мышцы

Фазы процесса:
Образования депо кальция
(фаза прекальцификации)
Покоя (импинджимент-синдром)
Резорбции –
рекальцификации - (боль!, бурсит)
Рубцевания
(посткальцификации)

104. Лечение кальциноза

Преимущественно консервативное лечение:
Аналгетики, НПВП
ЛФК, ФТЛ, УВТ.
Инъекции кортикостероидов
Пункция, аспирация и промывание под рентгенконтролем:
Более эффективна в стадии бурсита
Облечение боли заметное и быстрое
Открытое или артроскопическое иссечение депо
кальция.

105.

СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!