Лекция ствол - студ15

1. СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА И СИНДРОМЫ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

2. Заболевания при которых поражается ствол головного мозга

Опухоли,
ЧМТ,
Острые и хронические нарушения мозгового
кровообращения,
Энцефалиты,
Вторичные поражения ствола при соматической
патологии – сахарном диабете, заболеваниях печени,
почек и др. дисметаболических состояниях и
интоксикациях
Несвоевременная диагностика этих заболеваний
быстро приводит к окклюзии путей ликвороотока и
смерти

3. Ствол включает: продолговатый мозг, варолиев мост, средний мозг.

4.

Являясь продолжением спинного мозга содержит
сегментарный аппарат – серое вещество (ядра
ЧМН, ретикулярная формация, экстрапирамидные
образования) и проводники.
Чувствительные ядра ЧМН являются аналогами
задних рогов, двигательные ядра – передних рогов
спинного мозга.

5.

Нижняя граница ствола –
отхождение корешка С1 на уровне
большого затылочного отверстия
Верхняя граница ствола - область
эпифиза. Здесь средний мозг
проходит через тенториальное
отверстие
При патологических процессах ГМ
сопровождающихся увеличением
его объема, может произойти
ущемление ствола (среднего
мозга) о край мозжечкового
намета (синдром тенториального
вклинения), или продолговатого
мозга в большом затылочном
отверстии

6.

На поперечном разрезе в
стволе выделяют:
Основание, покрышку и
крышу
Крыша - расположена
наиболее дорсально,
отделяется от покрышки
сильвиевым водопроводом и
4 желудочком
Крыша среднего мозга –
четверохолмие
Крыша моста и
продолговатого мозга –
мозжечок.

7.

Покрышка: в ее дорсальной
части (дне ромбовидной ямки
и сильвиевого водопрвода)
располагаются ретикулярная
формация, медиальный
продольный пучок, базальнее
– ядра ЧМН
В латеральных отделах моста и
продолговатого мозга –
мозжечковые пути
В вентральной части
покрышки – чувствительные
пути
В основании ствола – проходят
двигательные пути.

8.

Физиология различных отделов
ствола мозга определяется ролью
ЧМН которые находятся в этих
отделах, а также ретикулярной
формации и других образований.
Знание расположения этих
образований позволяет
определить уровень поражения.

9. Средний мозг

Ядра III, IV пары ЧМН
Экстрапирамидные образования
(красные ядра, черная субстанция)
Переднее и заднее двухолмие –
центр сложных рефлекторных
реакций в ответ на зрительные и
слуховые стимулы
(ориентировочные и защитные);
- регуляция взора по вертикали
Ретикулярная формация –
регуляция сна и бодрствования др.
функции

10. МОСТ

Ядра V, VI, VII, VIII пар
ЧМН
Регуляция взора по
горизонтали
Осуществление
безусловных
рефлексов мигания,
слезоотделения

11. Продолговатый мозг

Ядра IX, X, XI, XII пар
ЧМН, в том числе
вегетативные
парасимпатические ядра в
составе n.Vagus
Осуществление
безусловных рефлексов:
глотания, жевания, рвоты,
регуляции дыхания,
сердечной деятельности,
голосообразования

12. Симптомы и синдромы поражения ствола

Нарушения сознания (количественные)
Глазодвигательные расстройства,
парезы взора
Нистагм
Альтернирующие синдромы
Расстройства равновесия и
координации движений
Головокружение
Синдром повышения внутричерепного
давления

13. Иннервация взора

Координация содружественных
движений глазных яблок
осуществляется через систему
медиального продольного
пучка, который устанавливает
связи двигательных ядер 3, 4, 6,
11 пар ЧМН с вестибулярными
ядрами, ядрами РФ
Регуляция произвольных
движений осуществляется
корковым центром (задние
отделы средней лобной
извилины).

14. Медиальный продольный пучок

Позволяет осуществлять сочетанные
движения обоих глазных яблок в различных
направлениях, а при взоре в горизонтальной
плоскости и одновременный поворот головы
Волокна пучка связывают ядра III, IV, VI, XI пар
ЧМН с вестибулярными ядрами и центрами
взора: на уровне верхних бугров
четверохолмия – вертикальный центр, на
уровне моста – горизонтальный центр

15. Корковая регуляция взора

Осуществляется задними отделами средней
лобной извилины (переднее адверсивное
поле)
Вертикальный центр взора через
кортиконуклеарный путь имеет
двухстороннюю корковую иннервацию
Горизонтальный центр взора связан только с
противоположным полушарием.

16. Медиальный продольный пучок

Иннервация
содружественных
движений глазных
яблок по
горизонтальной
плоскости влево

17. Синдромы поражения глазодвигательной системы

При поражении
ядра или корешка 3,
4 или 6 пары ЧМН –
ограничения
движений глазного
яблока, косоглазие,
диплопия.

18. Синдромы поражения глазодвигательной системы

При нарушениях в
системе медиального
продольного пучка –
дискоординация,
нарушения
содружественных
движений глазных яблок
(офтальмоплегии)
Парезы взора
Нистагм

19. Нарушения глазодвигательной системы

Поражение переднего адверсивного поля
(центр поворота головы и глаз в
противоположную сторону) - парез взора в
противоположную сторону (глаза и голова
смотрят в сторону пораженного полушария)
Поражение горизонтального центра взора
(мост), парез взора в сторону пораженного
центра (глаза и голова смотрят в здоровую
сторону)
Поражение вертикального центра взора
(средний мозг) – симптом Парино

20. Нистагм

Непроизвольные ритмичные
колебательные движения
глазных яблок при крайних
отведениях
Возникает при дисфункции
медиального продольного
пучка, а также при
дисфункции вестибулярных
структур (связей с
медиальным продольным
пучком- горизонтальный,
вертикальный)

21. Альтернирующие синдромы – при половинном поражении ствола, вовлечении в процесс ядер или корешков ЧМН и проводящих путей

На стороне поражения – признаки поражения одного
или нескольких ЧМН,
На противоположной стороне тела – центральные
парезы или проводниковые расстройства
чувствительности по гемитипу

22. Атаксии при поражении других образований нервной системы и связей с мозжечком

Корковая
Мозжечковая
Вестибулярная атаксия
Стволовая
Сенситивная атаксия

23. Головокружение

Виды головокружения:
Не системное – на фоне
соматической патологии,
колебании АД,
интоксикациях и др.
Не связано с
вестибулярной системой
Системное – при
поражении
вестибулярного
анализатора

24. Несистемное головокружение

Чувство «дурноты», слабость, потемнение в
глазах, предобморочное состояние:
◦ Ортостатическая гипотензия
◦ Гипогликемия
◦ СС заболевания
◦ Анемия и другие соматические заболевания
◦ Неврозы, психогенные причины
Неустойчивость, шаткость при ходьбе:
◦ Поражение мозжечка
◦ Заболевания спинного мозга – с вовлечением
задних столбов.

25. Системное головокружение

Характеризуется
чувством вращения,
падения, раскачивания
окружающих предметов
или собственного тела
Сопровождается
вегетативными
проявлениями, атаксией,
нистагмом

26. На уровне вестибулярных ядер имеются связи

с глазодвигательными ядрами -
через медиальный продольный пучок
С мозжечком;
С проприоцептивной, глубокой
чувствительностью,
С вегетативной нервной системой
(Х пара ЧМН),
Со спинным мозгом - через
ретикулоспинальные и
вестибулоспинальные пути
С височными долями .
Поэтому системное головокружение всегда
сопровождается вегетативными проявлениями,
атаксией, нистагмом

27. Причины системного головокружения

ЛОР патология: заболевания лабиринта,
внутреннего уха, болезнь Меньера
Патология ствола, мозжечка – инсульты,
хроническая ЦВП преимущественно в
вертебро-базилярной системе
Эпилепсия, мигрень – аура в виде
системного головокружения

28. Ретикулярная формация

Описана Дейтерсом в
1865г.
Физиология описана
Мэгуном и Моруцци
(1944-1946гг) – показали,
что многие реакции коры
и спинного мозга
находятся под влиянием
ретикулярной формации
Более 40 ядер,
многочисленные связи

29. Функции ретикулярной формации

Регуляция возбудимости и
тонуса всех отделов нервной
системы – отсюда регуляция
сна и бодрствования
Через активирующее влияние
на кору – участие в
формировании сознания
Участие в регуляции условных
и безусловных рефлексов
замыкающихся на уровне
ствола.

30. Функции ретикулярной формации

Через ретикулоспинальные
пути – облегчающее или
тормозящее влияние на
сегментарный аппарат
спинного мозга
Участие в регуляции
висцеральных функций –
дыхания, кровообращения,
сердечной деятельности,
обмена веществ (в составе
лимбико-ретикулярного пути).

31. Синдромы поражения ретикулярной формации

Нарушения сна и
бодрствования –
летаргия, нарколепсия
Дропп атаки -
приступообразная утрата
мышечного тонуса
(катаплексия)
Количественные
нарушения сознания

32. Сознание и его нарушения

Сознание – совокупность
психических процессов,
позволяющих человеку
ориентироваться в окружающей
среде, времени, собственной
личности, обеспечивающая
преемственность опыта, единство и
многообразие поведения.

33. Содержание сознания

2 компонента:
Содержание сознания – осмысленное
восприятие внутреннего и внешнего
мира
Активация сознания –
обеспечивается восходящей
активирующей ретикулярной
системой

34. Функциональная организация мозга (теория А.Р.Лурия)

Как единая система из трех функциональных
блоков, которые обеспечивают любые
психические процессы:
1. Энергетический - ствол, РФ, диэнцефальные
отделы
2
3
1
Функция: активация выше и нижележащих отделов,
регуляция уровня бодрствования
2. Приема, переработки и хранения информации:
Функция: анализирует и синтезирует сигналы, поступающие от
органов чувств
3. Программирования, регуляции и контроля психической
деятельности - передние отделы полушарий (лобные доли)
Функция: программирование, регуляция и контроль
поведения

35. Нарушения сознания

1. Количественные (выключения) – утрата,
угнетение сознания, связано с поражением
ствола, угнетением ретикулярной
формации:
- оглушение,
- сопор,
- кома
2. Качественные (помрачения) –
проявляются психическими нарушениями
при сохранении сознания.

36. Причины количественных нарушений сознания

2/3 причин – интоксикации,
метаболические нарушения на фоне
соматических, эндокринных
заболеваний
Неврологические причины –ЧМТ,
острые нейроинфекции, инсульты,
опухоли головного мозга,
эпилептический статус и некоторые
другие.

37. Принципы обследования больных с количественными нарушениями сознания

Следующие задачи решаются
параллельно
1. Определение функции жизненно
важных органов –АД, сердечная
деятельность, дыхание
2. Определение глубины нарушения
сознания
3. Выявление причины нарушения
сознания.

38. Обследование больного

Тщательный сбор анамнеза
Полный соматический осмотр (кожные покрова,
их цвет, запах, состояние внутренних органов)
Неврологический осмотр – выявление очаговой
симптоматики (парезы, нарушение функции
ЧМН и др.), менингеальных симптомов
Обследование (minimum) – клинич. анализ
крови; биохимические показатели – глюкоза,
мочевина, билирубин; R-граммы черепа,
легких; остальное по показаниям

39. Обследование больного

При наличии очаговой
неврологической симптоматики:
- Рентгенография черепа (minimum)
- Осмотр окулиста (глазное дно)
- Эхо-ЭГ
- КТ или МРТ
При наличии менингеальных
симптомов – люмбальная пункция,
исследование ликвора.

40.

41. Псевдокоматозные состояния

Акинетический мутизм - выход из комы
при ЧМТ.
Отсутствие спонтанных, произвольных
движений у больного находящегося в
состоянии бодрствования.
Больной обездвижен, не разговаривает,
не выполняет команд, но есть смена сонбодрствование, элементарные
проявления эмоций, реакция на боль,
следит глазами за окружающими.

42. Псевдокоматозные состояния

Апаллический синдром – исход
коматозных состояний при грубом и
двухстороннем поражении структур
переднего мозга.
Полное отсутствие психической
деятельности, ориентировочных
реакций.
Сохраняется цикл сонбодроствование.

43. Синдром изоляции (синдром «запертого человека»)

Состояние, при котором сознание остается сохранным,
но наблюдается полный парез мышц лица, речевой
мускулатуры и конечностей.
Возникает в результате двустороннего обширного
поражения медиобазальных отделов ствола мозга на
уровне моста с прерыванием кортикоспинальных и
кортикобульбарных путей.
Причины: инфаркты базальных отделов ствола, реже
опухоли этой же локализации, понтинный миелинолиз.
Сохранность дорзальных отделов ствола и
ретикулярной формации с активирующим влиянием на
кору определяет нахождение пациента в сознании.

44. Синдромы поражения ствола на различных уровнях

45. Синдромы поражения продолговатого мозга

Альтернирующие синдромы:
Джексона (с вовлечением XII пары ЧМН)
Авеллиса (с вовлечением XI, XII пар
ЧМН)
Валленберга-Захарченко (с
вовлечением V, IX, X пар ЧМН, а также
за счет вовлечения проводящих путей мозжечковая атаксия, гемианестезия,
возможен центральный гемипарез)

46. Синдромы поражения продолговатого мозга

Бульбарный паралич –
двухстороннее поражение ядер
или корешков бульбарной группы
– IX, X, XII пар ЧМН
Проявляется – нарушения голоса и
глотания: дисфагия, дизартрия,
афония, атрофия и фибриллярные
подергивания мышц языка,
снижение рефлексов, свисание
мягкого неба.
Причины: инсульты, клещевой
энцефалит, БАС, миастения

47. Синдромы поражения моста

Альтернирующие:
Мийяра – Гублера
(VII пара ЧМН)
Фовилля (VI, VII
пары ЧМН)
Горизонтальный
паралич взора

48. Синдромы поражения моста

Псевдобульбарный паралич (двустороннее
поражение кортико-нуклеарных путей)
Проявляется: дисфагия, дизартрия.
Отсутствуют атрофии мышц языка, сохранены
рефлексы, появляются рефлексы орального
автоматизма.
Причины – ЦВЗ, хронические интоксикации,
БАС и др.

49. Синдромы поражения среднего мозга

Альтернирующие:
Вебера (III пара ЧМН)
Бенедикта (III пара
ЧМН, +
экстрапирамидные
нарушения)

50. Синдромы поражения среднего мозга

Синдром Парино – вертикальный
паралич взора
Синдром Аргайла-Робертсона
Децеребрационная
ригидность – при
поражении среднего
мозга ниже красных
ядер

51. Вне стволовые синдромы

Синдром мосто-
мозжечкового угла:
вовлечение VIII, VII
пар ЧМН, позже V, VI
пары ЧМН,
мозжечковая атаксия,
проводниковые
расстройства.

52. Внестволовые синдромы

Синдром верхней глазничной щели: поражение
всех глазодвигательных нервов и 1-ой ветви
тройничного нерва: офтальмоплегия, птоз,
мидриаз, боли и нарушение чувствительности в
зоне иннервации 1-ой ветви тройничного нерва.